第一篇：超聲科等級醫院評審材料

超聲室人員編制

主

任： 副主任： 工作人員 副主任醫師： 主治醫師：

醫

師 ： 實習醫師 ： 合同制護士： 臨時護士：

超聲科主任（副）職責

一、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、行政管理。

二、制定本科年度計劃，組織實施并經常督促實施過程中存在的問題，按時向院長匯報。

三、根據本科現有人員情況和工作任務，做的合理分工，以保證對病人進行及時檢查。

四、經常與臨床科室聯系隨訪以及改進工作。

五、向院長提出外出進修計劃，督促科內人員加強業務學習，做好資料積累與統計工作，鼓勵大家總結經驗寫文章。

六、參加教學，組織好對進修實習人員的培訓。

七、組織本科人員認真執行醫院的各項規章制度和技術操作規程，提高業務技能，嚴防差錯事故。

八、根據本科現有人員情況，盡力做到對各類人員合理輪轉、日常班、值班和休假。

九、審簽本科耗材和報銷，經常檢查消耗品、機器使用和 保管維修情況。

十、副主任協助科主任做好相應工作。

超聲科主任醫師（副）職責

一、在醫務處、門診部及科主任的領導下，負做好相應工作。

二、指導下級醫師進行檢查、診斷及特檢工作。

三、參加值班，負責超聲、疑難檢查、診斷、會診工作。

四、積極開展科研，引進國內外新技術，提高本科室專業理論水平，診斷水平，嚴防差錯事故，保障醫療安全。

五、擔任教學、帶教工作。

超聲科主治醫師職責

一、在科主任領導下負責本科一定范圍的診斷、教學、預防工作。

二、幫助、指導醫師進行檢查、診斷及特殊操作。

三、參加值班、會診、出診工作。

四、認真執行醫院的各項規章制度和技術操作規程，提高業務技能，嚴防差錯事故。

五、積極學習和應用國內外先進技術，開展新技術、新方法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

六、擔任教學工作，指導進修、實習醫師工作。

超聲科醫師職責

一.在科主任和主治醫師領導下負責本科一定范圍的診斷、教學、預防工作。

二.對病員進進行檢查、診斷，并書寫超聲報告，要求在30分鐘內完成。檢查并改正進修醫師和實習醫生的報告記錄。三.向主治醫師報告診斷上的困難，提出相應意見。

四認真執行醫院的各項規章制度和技術操作規程，提高業務技能，嚴防差錯事故。

五積極學習和應用國內外先進技術，開展新技術、新方法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。六.指導進修、實習醫師工作。

超聲科主管護師、護士職責

一.在科主任領導下負責本科接診及超聲報告的書寫，服裝整齊，儀表端莊大方。

二.熱情接待病人，認真做好接待窗口的登記、劃價、統計、咨詢等服務，保持各診室清潔整齊，就診次序良好，分診、咨詢服務便捷、周到，經常進行衛生及健康教育宣傳。

三.組織好患者的候診與就診，對病員進行合理分診，開具收費單；書寫超聲報告，要求在30分鐘內完成，保護患者隱私，對患者態度和藹，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不頂”。四.認真執行醫院的各項規章制度和技術操作規程，提高業務技能，嚴防差錯事故。

五.預防醫院感染，嚴格執行消毒滅菌。

六..維持病人檢查秩序，本科室嚴禁吸煙、嚴禁高聲喧嘩、嚴禁使用移動手機。沒有檢查單的病人及閑雜人員一律不得進入檢查室，以免影響病人的檢查。

七.搞好科室環境清潔衛生、消毒等工作，更換科室工作床單、被套，保證檢查室清潔干凈。

八.主管護師負責本科室醫療用品、日常消耗品的領取、發放，并記錄好。

超聲科工作流程要求

1.每日交接班，認真交接所有儀器及配套設備。

2.開機前先啟動穩壓器電源，電壓穩定后再開機，關機時先關儀器開關，待停機后再切斷穩壓器電源。

3需行超聲檢查的患者，由臨床醫師開具申請單并注明檢查部位。患者帶著申請單到我科接診臺按順序開具收費單，交費后返回到接診臺，預約超聲檢查，出具超聲檢查號，并交代注意事項。4.患者按順序進行檢查，當天的病人當天完成，極少一部分病人，因已進食或其他原因，無法完成檢查，預約到第二天檢查。6.開通綠色通道，急、危、重病人優先。

7.病人檢查時，輕拿輕放探頭，減少病人痛苦。檢查時仔細，認真，規范化操作，保護病人隱私。

8.每次檢查結束，及時按凍結鍵，避免不必要的損耗。之后應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔，30分鐘之內出具報告，并由患者自己帶著檢查報告返回臨床醫生那里續診。一項檢查，從開始檢查至報告完成，95%以上不會超過半個小時，特殊情況例外。易感染部位應用無菌手套包扎探頭（如：皮膚潰爛處，外傷傷口處等）。

9.結束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。

10.每周五下午徹底清潔儀器及除塵網一次，做定期保養并登記。

超聲科工作制度

一、實行院長領導下的科主任負責制，健全科室管理，加強醫德教育，牢記全心全意為人民服務的根本宗旨，一切以病人為中心。

二、工作室內保持清潔、整齊和安靜，嚴禁在診室內吸煙談笑會客，各級人員愛護儀器，工作時應穿整齊的工作服，并佩戴工作牌。

三、各項超聲檢查必須由臨床醫師詳細填寫申請單，包括病史體征及有關檢查資料，并說明檢查目的、要求及部位，并預約登記繳費后方可檢查。

四、急診病例，臨床醫師在申請單上注明“急”字后隨到檢查，急、危、重患者應有臨床醫師陪同，離休干部及70歲以上患者應盡量照顧，提前檢查。

五、超聲檢查時，必須嚴肅認真，工作人員應具有高度的責任心，檢查前詳細了解病情、檢查部位、目的要求，遇有疑難病例或可疑病變，應向上級醫師請示，必要時請臨床醫師共同研究或短期隨訪觀察。

六、診斷報告應及時發出，書寫報告要求超聲術語規范，字跡清楚，超聲所見描述詳細，陽性者應有圖像保留，并提出超聲診斷意見供臨床參考。

七、對超聲檢查的病例進行必要的隨訪登記，對漏診、誤診病例應進行討論分析，總結經驗。

超聲科報告審核制度

一、超聲科報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有

價值部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關系，也應用必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議： 1.由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； 2.暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3.需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查； 4.其他一些原因。

五、進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

超聲科工作管理規章制度

第二部分 業務部分

一、根據院部的考核細則指示和要求，超聲科結合科室工作特點、超聲科嚴格執行醫務人員準入制度，切實貫徹（中

華人民共和國職業醫師法），醫師持有（醫師資格證），護士持有（護士執業證書），持有大型醫療設備上崗證，做到依法執業，規范執業，保護患者基本權益。

二、科室旨在培養一批專業技術水平高、熱愛專業、熱愛醫院、熱愛本職工作、與時俱進，科學觀念強的優秀人才。根據各檢查室設備特點、性能、制訂相應的規章制度及職責，并要求嚴格遵守。

三、超聲科根據現有條件、設置、環境及工作的需求，重點設置六個檢查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管檢查為主。彩超2、3主要以心臟、血管、淺表小器官檢查為主。B超室主要以門診B超及床旁檢查為主，心電圖室及活動平板室；全科實行醫院無節假醫院，應對急診做超聲檢查的患者，隨到隨檢。開機前做好一切準備工作，并仔細檢查一遍設備情況，了解是否存在故障隱患，杜絕人為造成的設備損壞，如發生故障或損壞，應在兩小時內寫好發生故障的原因及過程的詳細報告，并寫出設備運轉過程的詳細資料，由科主任上報院部、設備科。

四、為了嚴把醫療質量關，嚴防錯漏及不準確檢查信息的出現，減少醫療差錯，醫療事故，醫療糾紛。加強管理，科室調骨干人才把關，以更好的為病人服務，具體措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一

人，抽調人員一定要業務能力強，在病人、院內、院外、社會公認其能力，有一定社會影響力，有能力帶動大家學習，培養后繼人員，帶培養進修、學習人員的科學人才，熱愛本職工作，盡職盡責，具備無私奉獻精神，有一定服務技巧和能力，與大家、與病人和諧相處的人員，以把我科的業務管理推向一個新的更高水平。

五、超聲科工作人員要嚴格按照科室規章制度工作，認真做好工作人員履行崗位職責考核登記工作，嚴格履行工作職責，全心全意為臨床服務，隨叫隨到，絕不能出現頂班、換班，更不能出現遲到、早退現象，不得為難臨床科室，拖延檢查時間，耽誤病人。科室要形成工作大家干，互相監督，互相學習，互相約束的管理機制，以點帶面，遇事舉一反三，自查自糾，工作人員要團結一心、互相關心、互相照顧、互相尊重，這是科室每個工作人員必須具備的最基本的個人素養，要與社會、醫院各科室和諧發展，達到全面發展，共同進步。為了更好的落實科室的規章制度，考核每個人的工作效率、工作能力，需建立嚴格的獎懲制度，并嚴格執行。

六、嚴把醫療質量關，絕不能出現一例醫療責任事故，報告發送時，要嚴格檢查，報告單由檢查者、記錄人員共同簽發，在登記本登記存檔。發現嚴重影響醫療質量的報告單，要嚴肅處理。檢查者負主要責任，其它人員負連

帶這兒，標準按（超聲醫學）評定，出現醫療質量問題及誤診病例時，檢查者要組織全科人員宣講，說明檢查的標準、依據、診斷、鑒別診斷、病例、臨床結果等內容。必要時上報醫務辦公室、主管院長及院長。

七、科室人員要不斷的加強業務學習，每月組織一次全科人員的業務學習，或組織科室人員進行網絡學習；部分工作人員省內外進修學習、提高業務水平，不斷的開展新的業務、新技術，并制定進行學習的登記制度，制定病人隨訪登記制度、疑難病例分析討論制度。

八、超聲科業務專一，比較特殊，需要檢查醫師其具有豐富的臨床經驗，在檢查患者前要認真閱讀檢查申請單，超聲診斷的標準需要：1.結合臨床；2.化驗、X線、CT、核磁；3.超聲圖像具備這三項，綜合分析才是一個準確的超聲診斷。為了科室人員充分發揮自己的才能，提高診斷準確率，與；臨床醫師及時溝通，互相學習，做好與臨床科室溝通登記工作。及時反饋臨床提出的各種要求，科室不能解決者及時上報院部，以促進超聲工作的不斷提高，更進一步開拓創新業務。

九、科室要以“三甲”標準要求自己，規范化管理。

十、嚴抓勞動紀律，不遲到、不早退、不串崗、不脫崗，如有發現者，按院辦的規定細則執行，按院辦的請假制度執行，病假、事假（累計）、帶薪休息（服從科室安排的時間）等各種請假超過三天以上，在院部辦理請假手續，不享有當月獎金，臨時請假：2小時者按半天計算，4小時者按1天計算。并按院部的規定扣發工資（病、事假），科室安排的節假日帶薪休息者，如不休，科室不再安排，期間按休息對待，由于工作需要不能休帶薪休假者，按院部規定處理。

十一、工作人員要積極服從院部及科主任的安排，在抽調人員下鄉、醫療質量萬里行相關科室的配合、協調，社會的重大應急事件的處理等，要周到前沿。

十二、對服務態度惡劣，服務上存在生、冷、硬、頂、推的象的工作人員，科室安排待崗，待崗期間正常上班，扣發績效工資及當月獎金，情節嚴重惡劣者，取消年終獎，除完成自己的本職工作外，認真學習服務的概念及服務意識，學習的結果向科室工作人員宣講，促進大家的學習，待崗期間，取消績效工資、本月及全年獎金。對于屢教不改，無理取鬧者，科室不在留用，自找科室調離。

十三、聘用人員三證齊全，嚴格執行科室的規章制度，達不到本科要求者隨時辭退，科室組織聘用人員培訓學習，盡快勝任自己的本職工作。聘用人員帶培老師要認真負責，在醫療質量上負完全的連帶責任。

十四、要認真做好實習、進修人員的接待工作，安排專業人

帶培、講課、考核、嚴禁實習、進修人員私自上機、頂班等。

十五、科室工作人員要愛護檢查設備及公共設施，定期保養、除塵。學習期間出現醫療設備等方面的問題由帶培人員負完全責任，各檢查室的進修、學習人員要在院部的統一安排下進行，帶教人員根據學習計劃，技術熟練程度安排學習，并保證進修人員完成學習任務和質量。

十六、科室要嚴格按國家規定物價收費標準執行，做到合理收費，決不亂收費、私自收費。任何人沒有減免費用、走后門權利，發現可按私自開機處理，按國家收費標準，以全腹部價格的10倍處罰，處罰費用交門診收費處，開具發票，對于特別困難及其它原因需要減免者，一定要取得科主任、院領導批準，處于人道主義給予減免。

十七、全科人員認真學習（非醫學需要胎兒性別鑒定及性別選擇終止妊娠規定）文件精神及法律法規，禁止非醫學需要鑒定胎兒性別，如有違反將依法懲處。嚴禁出示虛假醫學證明報告。

十八、為強化值班人員的職責和范圍，制定以下制度：1.值班人員值班時間必須在崗，保持電話、手機的暢通，脫崗者，凡是科主任和院部接到舉報電話無論任何理由決不姑息。2.值班人員要認真記錄好急診工作的登記情況；3.值班期間嚴禁閑雜人員在科室逗留，不準干私活，不準

串崗，為了科室設備安全，超聲科所有房間鑰匙，只由值班人員交接保管，其它任何人不得隨意配置。4.科室工作人員如遇醫院、臨床科室需要會診檢查時，通知后必須及時趕到，不得推諉。

十九、為增強工作人員服務意識，完善科室服務質量，制定接診臺工作人員職責：1.熱情接待病人，認真做好接待窗口的登記、劃價、統計、咨詢、發送超聲檢查報告單及患者預約，讓患者了解本科室的部分規章制度和要求及相關服務工作。并做好技術疏導病人，向各檢查室分診病人。2.維持病人檢查秩序，本科室嚴禁吸煙、嚴禁高聲喧嘩、嚴禁使用移動手機。無關人員一律不得進入檢查室，以免影響病人的檢查。3.搞好科室環境清潔衛生、消毒等工作，更換科室工作床單、被套，保證檢查室清潔干凈。4.根據科室工作需要，隨時調整工作崗位。

二十、全科工作人員要認真學習（三級綜合醫院評審標準）具體內容，科室管理與院部管理相配套，考核與扣分辦法嚴格按照院部的具體規定執。

超聲科報告審核制度

一.超聲科報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。

二檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值

部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關系，也應用必要的描寫。

三超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。

四通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議： 1.由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； 2.暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3.需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查； 4.其他一些原因。

五.進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。六.要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

超聲檢查報告單發放管理制度

一、對需要做超聲檢查的病人，由接診或經管理醫生填寫申請單，超聲醫生檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否安要求做好準備，急、危、重病人檢查時應有醫護人

員護送或到床邊檢查，需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現有患傳染病的患者，應安排最后檢查，檢查完畢后嚴格消毒儀器探頭和用具。

二、及時準確報告檢查結果，遇到疑難問題應與臨床醫生聯系，共同研究解決。

三、報告要認真的查對姓名、性別、年齡等一般項目，嚴格察看報告內容，是否有差錯，是否有遺漏，然后簽上全名。

四、報告要親手交到病人及家屬中，必要時由患者及家屬簽名方可發出。

五、各種檢查紀錄應保管好，建立檔案，經過醫務科批準和 /或辦理登記手續后才能借出。

超聲科危機值報告制度

為進一步強化病人為中心的服務理念和安全醫療服務意識，促進醫療服務質量再上新的臺階，特制定超聲檢查危機值報告管理制度。

一、“危機值”慨念：是指超聲及相關醫技檢查結果的極度異常，如不及時處理隨時可能會及時危及病人生命的結果。

二、診斷人員發現“危機值”時，在排除偽差的情況下，第一時間將“危機值”通知相關臨床科室及本科室負責人，發出臨床診斷報告：必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。

三、送檢查臨床科室在接到“危機值”報告時，應立即通知管床醫師或值班醫師，并報告上級醫師或科主任，在確定患者無誤后立即對病人進行處置，必要時應復查確認。

四、如“危機值”與病人病情不相符，診斷人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以確保診斷結果的真實性。

五、心電圖、B超室及臨床科室應建立“臨床危機值結果登記本”，對報告情況作詳細紀錄。

六、臨床醫師如對診斷結果有疑問，應及時與相關部門溝通。

超聲科感染控制制度

一、室內環境衛生要達到整齊、干凈等要求，定期進行室內通風換氣。

二、各檢查室每周至少用紫外線燈照射消毒2－3次，消毒時間＞或＝30分鐘。

三、檢查傳染病人使用一次性床單，檢查完后及時更換。

四、普通病人每周定期更換床單2－3次，特殊情況下隨時更換。

五、嚴格按照感染控制要求實行醫療與生活廢棄物分裝，封閉運送，感染性垃圾裝入黃色專用塑料袋內，進行專門處置并登記。

六、引導介入診斷及時治療的器具應嚴格執行無菌操作規程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分鐘后方能使用，使用的耦合劑應保持密閉，開啟后使用時間不得超過24小時。

七、發現有醫院感染科危險因素或環境有嚴重病原污染時要及時上報醫院感染管理科。

超聲科與臨床科室聯系管理制度

一、各科指定一人負責醫技聯系工作、二、每月25－30日下科室收集臨床意見。

三、對收集意見與建議分類予以整理，上報科主任。

四、對臨床提出問題，應積極整改，屬本科問題應及時整改落實，因條件限制無法落實的應及時上報分管院長，爭

取領導支持

五、對所有臨床提出意見，應在下月中旬前向相關科室反饋，對不能落實的應說明理由。

六、每極度對收集意見與落實，反饋情況作一次總結。對不能按時落實的問題說明及下一步打算。

疑難病例討論制度

一、對疑難病例應及時組織討論，由科主任或副主任醫師以上職稱主持，有關人員參加，必要時請醫務科參加。

二、住院病人一周未能明確診斷，應組織科內討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好紀錄。

三、經科內討論，仍然不能明確診斷，而且治療效果不佳，應組織全院討論。由主治醫師提出，科主任同意，報醫

務科批準，并組織有關科室專家參與討論。

四、凡參加全院性會診的醫師必須是科主任或副主任醫師以上人員，主管醫師應詳細紀錄會診意見了，并將會診結果及下一步處理意見向患者或家屬交待，并取得患者及家屬同意。

五、病人住院二周以上，已組織科內及全院性討論，仍不能明確診斷者，可以請上級醫院教授會診或轉上級醫院治療。但必須報醫務科備案，并經分管院長批準。

超聲科緊急意外處理預案

為規范超聲科遇到緊急突發事件時，醫療搶救能快速，有序、高效、嚴格的組織措施，制定超聲科緊急意外處理預案。

1嚴格把握檢查及治療的適應癥，與病人或病人家屬做好檢查或治療的危險性的解釋工作。

2一切搶救藥品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3及時核對一次性物品、檢查藥品有效期、氧氣瓶及氧氣量，無菌物品需注明滅菌時間，超過一周時重新滅菌。4如在檢查或治療時發現并發癥，如：暈厥、休克或突然呼吸心臟驟停等并發癥，應立即終止檢查。

5.立即給病人以緊急處理搶救措施，如讓病人平臥、吸氧、吸痰，建立靜脈通道，人工呼吸，心外按壓。6.立即通知上級醫生、科主任、醫務處或主管院長，請急診科或專科醫生到現場搶救。

7.當病情穩定時，將患者轉入急診科或相關科室繼續治療。

附：突然發生猝死應急預案及程序

[預案] a.值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅守崗位，發現急危病癥，盡快采取搶救措施。

b.急救物品做到固定安放，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，急用時可隨時投入使用。c.醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程。

d.發現患者猝死，應迅速做出準確判斷，第一發現者不要離開患者，應立即進行心臟按壓，人工呼吸等急救措施，同時請有關人員呼叫其它醫務人員。

e.增援人員到達后，立即根據患者情況，依據心肺復蘇搶

救程序配合醫生采取各項搶救措施。

f.在搶救過程中，應注意隨時清理環境，為120急救的進入騰出空間，利于搶救。

g參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項紀錄。并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。

h.搶救無效死亡，協助家屬將尸體運走，向上級匯報搶救過程結果；在搶救過程中；要注意對患者家屬或陪同人員進行解釋及安慰。[程序] 防范措施到位－發生猝死，立即搶救－通知醫生－繼續搶救－告知家屬－紀錄搶救過程

急救電話：急診科

ICU

總值班

醫務處

麻醉科 搶救應急演練

以下相關人員必須迅速到位，操作熟練，配合默契，有序順暢

科主任或指定負責人：現場指揮調度，下達電話呼叫臨床科室指令。

護士：推搶救車、測生命體征、接氧氣、開通靜脈通路，按醫囑用藥。

主搶醫生甲：按心肺復蘇標準程序搶救，必要時除顫。

主搶醫生乙：使用呼吸囊搶救，必要時下達口頭醫囑。

醫生丙：維持現場次序；查漏補缺，糾正失誤；記錄口頭醫囑。

醫生丁：設備故障或網絡故障，電話向設備科保修；電力故障，使用應急燈。

接診臺人員：接指令后，電話通知相關科室；電話通知電梯間相關人員待命；疏通病人，維持就診次序，解釋溝通。

注意：一個循環后，必須輪換；口述響亮、清晰；口頭醫囑2遍，確認2遍；安瓿保存好。

嚴禁：做逃兵！

超聲科設備管理制度

一、實行儀器使用管理責任制度，每次使用時看儀器情況及使用登記本，儀器使用登記本必須如實登記，如發現弄虛作假，后果自負。

二、非科室人員嚴禁開機操作，出現故障時要承擔一切責任。

三、上機操作人員未經允許不能轉達其他非檢查操作開關等，不得隨意拆開設備，否則后果自負。

四、所有設備未經科主任同意一律禁止外借，特殊情況，報醫院批準后，送換前后要檢查儀器使用情況，登記清楚，分清責任。

五、使用人員要了解各項儀器設備的構造、性能、使用方法、檢查項目后方可單獨使用，未熟悉機器者不得擅自操作。

六、使用人員要嚴格按照配套說明書操作，使用前判斷其運行狀態，使用完畢后切實切斷電源，填寫使用登記本，并清潔探頭，放回原位后方可離開。

七、不準隨意挪動機器，通電運行過程中，操作人員不得擅自離開，發現異常后，切斷電源并報科主任和維修科室，嚴禁帶故障超負荷運行。

八、儀器設備主機及附件探頭，說明書等保管完善，不得丟失。

九、相關特殊檢查的貴重設備的使用，要經科主任同意和安排，無特殊原因或請示，禁止私自使用或進行非相關的檢查。

超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細致，周到認真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患者等候報告時間。

二、遵紀守法，廉潔奉公，不以醫謀私。

三、嚴謹求實，一絲不茍。在工作中嚴禁弄虛作假、編造數據與結果；嚴禁發放虛假報告。

四、嚴格遵守操作規程和規章制度；認真執行質量控制方案；對可疑結果應認真復查，并與經治醫師取得聯系；不隱瞞工作中的問題和差錯，以使及時糾正。

五、嚴格工作紀律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時間不聊天，不干私活。

六、努力學習，不斷掌握行理論，新技術，并主動和臨床相關科室聯系，介紹新開展的項目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對患者及自身保護。

八、工作時著裝工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。

九、尊重同行，團結協作，互相幫助，共同提高。

第二篇：超聲科三甲醫院等級評審工作總結

超聲科三甲醫院等級評審工作總結

2014年11月22日，是一個特殊的日子，會銘記在每一位中心醫院職工的心中，四年時間的努力，為的就是這一刻，當評審專家用洪亮的聲音宣布：“xx醫院三甲醫院等級評審復審通過”時，頓時響起了如雷般的掌聲，經久不息，高興，激動，淚水，委屈都凝聚在了這一刻，四年，說長很長，但是對于我們經歷過這場戰爭的人來說，卻是轉瞬即逝。

四年前，醫院提出了要進行三甲醫院等級評審，就像是一個“發令槍”，隨之院領導，等級評審辦公室帶領我們進行了一次長跑。我作為科主任，帶領我的科室團隊緊跟醫院的步伐，一步不落，對于每一次的醫院通知都認真執行，認真整改。通過這次三甲醫院等級評審我們學到了很多，使我們不論從管理到業務都有了很大的提高。2014年3月我們醫院進行了三甲醫院等級醫院評審的初審，在專業組的評審中，評審專家給我們提出了很多寶貴的意見和建議，如1：超聲科需配備一名護士2：病例隨訪的例數相對不足3：緊急意外搶救培訓不足等問題，通過8個月時間我們認真進行了整改，都達到了要求。在復審中，專家查看了科室資料，走訪了現場，都很滿意，較初審大有改觀，但是提出了影像檢查未能實現一人唯一編碼，超聲科專業分組不合理，職稱相對較低等問題。我們會進一步加強整改。醫德醫風檢查組在初審和復審都到了我么科室，對我們科室的提問都表示滿意。在等級評審的工作中，超聲科參照等級評審標準，一條一條整改，一條一條達標，從中受益匪淺。

1：超聲科每月進行科室質量與安全會議，進行了6個質控指標的監測，每月進行檢查，討論，整改，反饋，通過這個形式加大了超聲報告質量的監管，不斷的提高報告質量。同時還運用魚骨圖進行問題的分析，進行整改。

2：每人每月至少5份的病例隨訪，定期召開疑難病例討論會，由副主任醫師以上人員主持，大家各抒己見，分析討論，使業務水平不斷的提高。

3：完善了各種緊急意外預案和流程，并定期進行培訓，對于各種突發事件大家都行及時有效的處理。

4：完善和修訂超聲科各項規章制度，加強了管理。

5：加強了設備管理，各種設備標識清楚，定期進行設備巡檢，每個設備配有設備運行記錄本和維修本，定期對設備進行維護保養。6：規范了診療常規，減少差錯事故的發生。

7：增強了手衛生的意識，加強了感染相關知識的培訓。8：還有對于不良事件的上報，人員替代的程序都有了規范。三甲醫院等級評審教會了我們很多東西，使我們累并快樂著，在以后的工作中，我們會一直這樣堅持下去，使我們無論是管理還是專業技術都會不斷的提升，能更好的為患者服務，使xx醫院的明天更美好！

第三篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第四篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第五篇：超聲科二級醫院評審材料資料盒

超聲科二級醫院評審材料資料盒

資料盒1：科室概況 1.超聲科簡介 2.超聲科就診流程 3.超聲科設備清單 資料盒2：人力資源管理 1.超聲科人員一覽表

2.資格證，醫師證，職稱證，畢業證進修證復印件 3.繼續醫學教育學分登記 資料盒3：值班.交接班管理 1.超聲科值班表 2.交接班記錄本 資料盒4：應急管理 1.緊急意外搶救預案

2.與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程 3.應急演練記錄

資料盒5：超聲科管理制度及職責 1.超聲科人員職責、制度、技術操作規范 2.超聲科圖像質量評價

資料盒6：各種登記 1.超聲科疑難病例討論記錄 2.超聲科隨訪記錄表 3.超聲科陽性率統計 4.超聲科設備定期校正記錄 5.超聲維護使用記錄表 資料盒7：培訓考核 1.培訓計劃，總結 2.三基培訓資料，簽到表 3.業務學習記錄，簽到表