第一篇：醫院等級評審資料目錄2.4.4.1[本站推薦]

資料目錄

（條款代碼：2.4.4.1）

加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

一、條款目錄 【C】級材料

1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

2.經治醫師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。

4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】級材料符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】級材料符合“B”，并 持續改進轉診轉科服務有成效。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科流程。2.轉診、轉科患者知情同意書。

3.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科病情和病歷等資料交接制度。

4.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科流程培訓考核登記表。5.病人轉診、轉科交接記錄本。符合【B】級材料目錄

醫務科轉診、轉科督導工作記錄本。符合【A】級材料目錄

醫務科轉診、轉科督導工作記錄本。

鳳慶縣人民醫院留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內可治愈者。

(三)符合入院條件病區暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應由經診醫師開具留觀通知單，辦理收住手續后，送入急診觀察室或監護室。

4、需留觀的患者，醫生應向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規范下達醫囑，完成病歷書寫。護士應隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護理工作，發現病情變化及時報告醫

生，及時、準確完成護理記錄。對危重患者，護士應做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標和心理狀態。

5、留觀患者根據病情需要由值班醫生或護士長商定陪伴人員，人數不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內逗留。

6、留觀病人應遵守本院各項有關規章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監護室，應有醫師的醫囑，護士根據醫囑為患者辦理出院、轉科、轉院手續，做好費用結算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續（患者或家屬要保存好有關收據）。

2、接診新入院病人的病房護士將病人帶到準備好的病床及用物的病室內，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人安置好后，醫護人員應主動熱情向病人介紹住院規則和有關事項，并簽字。同時協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定整體護理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經治醫師下出院醫囑，經上級醫師或科主任同意，方可辦出院手續。辦理出院手續可在下發醫囑的當天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責任護士及主管醫師告知出院后注意事項，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續并領取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續時患者要認真核對清單，發現問題及時與護士聯系解決。

4、責任護士主動征求患者對醫療、護理等各方面的意見及建議，并協助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

四、轉科制度及流程：

1、病人因病情需要轉科，須經主管醫生開出病人轉科醫囑。

2、責任護士根據醫囑與轉入科室聯系，完成本病區應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉科準備。

3、電腦護士核對長期、臨時醫囑，結算病人在本病區所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送病人至轉入病區。

5、責任護士與轉入科室的護士交接病歷及藥物，待轉入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

五、轉院制度及流程：

1、我院因限于技術和設備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經管主治提出，分管上級醫師和科主任同意，上報醫務科或總值班，征得同意后方可轉院。

2、轉院時須同時辦好費用結算，有關手續與出院相同。

3、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情導致生命危險者，應暫留院處理，待病穩定后轉院。重癥病人轉院，病人家屬及單位應解決好有關護送問題，必要時應由經管科室派醫護人員護送，并與被轉醫院有關人員做好患者病情及病歷資料交接手續。

4、轉院時由住院醫師寫好詳細病歷摘要隨病員轉去，也可按照相關規定復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，按自動出院處理。相關事宜應請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

鳳慶縣人民醫院轉診(轉院)患者交接制度

1．需要轉院的患者由主管醫生提出、科主任批準，醫務處備案，患者所在科室與轉入醫院聯系，征得轉入醫院同意后方可轉院。

2．確?；颊咿D院安全，轉院前主管醫師須認真檢查、評估患者病情，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定后，方可轉院。并將風險及注意事項告知患者。

3．危重患者轉院時原則上派醫務人員護送；根據病情準備相應急救物品及藥品。

4．患者轉院時，應將患者病情和相關病歷資料隨同轉出，以保障診療的連續性。

5．社區衛生服務機構上轉患者，醫療事務中心提前與相關科室聯系落實安排，做好轉診患者相關信息登記，并將雙向轉診上轉單轉交給接診醫生：接診醫師根據轉診醫生的病情介紹及提供的相關檢查和治療資料對患者進行評估、檢查和診療。

6．符合下轉條件患者轉回社區衛生服務機構時，主管醫生填寫雙向轉診下轉單，注明治療經過和目前病情狀況及下一步康復計劃，由轉診患者轉交社區衛生服務機構；醫療事務中心電話通知社區衛生服務機構并做好轉診患者相關

信息登記。

第二篇：醫院等級評審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。

一、條款目錄 【C】級材料

組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！綛】級材料符合“C”，并

有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。

【A】級材料符合“B”，并

定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院潛在危害識別評估小組成員名單與評估報告。

符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告及整改實施方案。符合【A】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告

災害易損性可以廣義定義為一個特定的系統、次系統或系統的成分由于暴露在災害、壓力或擾動下而可能經歷的傷害。所謂系統、次系統或系統的成分可能是一個地區、社群、社區、生態系統或個人等等。易損性分析屬于災害醫學的范疇，災害醫學是一門新興的學科，災害醫學的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環境、社會環境和經濟環境等方方面面的內容。近年來，隨著對災害醫學研究的深入，出現了一些令人耳目一新的突破，其中災害醫學的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災害易損性分析必不可少。根據我院的實際情況，我們列出公共衛生事件、醫療糾紛（事故）、火災、地震、醫院感染、供氧、供電、供水故障、信息網絡突發事件、電梯意外事件7種醫院可能存在的風險，分別從發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部反應、外部支持7方面，對行政、后勤、門診、住院等部門進行了調查，對上述風險進行了分析排序，并對應地制定了我院的各類應急預案，針對重點防范的內容進行培訓，使我院的災害風險下降。

一、突發公共衛生事件

突發公共衛生事件是指已經發生或者可能發生的、對

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業中毒，以及其他危害公共健康的突發公共事件。突發公共衛生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經濟和社會發展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴重受損。

2、事件引發公眾恐懼、焦慮情緒等對社會、政治、經濟產生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區形象受損及政治影響。

預防與控制：

1、提倡廣大醫護人員認真學習《國家突發公共事件總體應急預案》、《鳳慶縣人民醫院突發事件應急預案》等；

2、加強突發事件應急演練和培訓考核。

二、醫療糾紛（事故）

醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區，與醫務人員發生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫院正常工作的進行；

3、給患者及醫務人員造成深遠的心理影像；

4、給醫院帶來嚴重的社會負面影像和財務負擔。

預防與控制：

1、提高服務質量，增強醫務人員的醫療技術；

2、對醫務人員進行醫德醫風教育，樹立良好的職業道德；

3、加強入院宣教和溝通交流；

4、加強醫務人員的法律觀念，增強醫務人員防范醫療糾紛的意識；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發生沖突，及時上報相關科室，尋求解決途徑。

三、火災

醫院因為“四多”（建筑多，人多，弱勢群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發生火災，勢必造成重大財產損失和人員傷亡。

危害：

1、內部可燃物資多，火災隱患嚴重 ；

2、疏散人數多，撲救難度大，火勢很容易蔓延擴大；

3、電氣線路易老化、用電超負荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫療設備繁多，財產損失嚴重。

預防與控制：

1、加強排查，對醫院的建筑、線路定期進行排查；

2、配備必要的消防設備；

3、認真學習有關火災應急預案和火災應急常識。

4、定期舉行應急演練和安全知識培訓；

四、地震

地震又稱地動、地振動，是地殼快速釋放能量過程中造成振動，期間會產生地震波的一種自然現象。全球每年發生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡，能引起火災、水災、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質擴散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災害。

預防與控制：

1、加強宣傳教育，學習有關地震逃生知識；

2、認真學習我院的地震應急預案。

五、醫院感染

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。

危害：

醫院感染的危害不僅表現在增加患者發病率和病死率，增加患者的痛苦及醫務人員工作量，降低病床周轉率方面，還給患者及社會造成重大的經濟損失。

預防與控制：

1、增強醫務人員無菌操作的意識；

2、加強醫院感染的管理、加強感染源的管理，開展醫院感染的監測；

3、加強臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監督管理；加強醫務人員手的清潔與消毒，加強醫院衛生學監測，加強醫源性傳播因素的監測與管理；

4、嚴格探視與陪護制度；加強臨床使用一次性無菌醫療用品的管理；

5、加強重點部門、重點環節、高危人群與主要感染部位的醫院感染管理，；對易感人群實行保護性隔離；

6、及時總結與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性，開展醫院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫院就診過程中因外部條件和醫院內部管道、線路發生障礙后導致的供電、供氧、供水發生中斷的現象。

危害：

供電故障可導致醫院的大型設備發生故障，造成醫院財產損失。供氧故障可導致重癥患者、氧飽和度低患者發生休克，甚至死亡。

預防與控制：

1、加強排查，對醫院的管道、線路定期進行檢查；

2、做好氧氣瓶、發電機等備用物資儲備。

七、信息網絡突發事件

信息網絡突發事件是指醫院由于停電、交換器故障、服務器故障或線路問題引起的全院計算機數據丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網絡癱瘓或數據丟失，會給醫院和病人帶來巨大的災難和難以彌補的損失，會給醫院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預防與控制：

1、加強醫院網絡的監管，安裝殺毒軟件，定期升級；

2、經常更新備份，安裝應急電源；

3、制定應急預案，做好數據備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統、蹲底或沖頂等引發的人員傷亡的意外事件。

預防與控制：

1、加強維保和日常維修；

2、加強安全知識宣教。

第三篇：醫院等級評審資料目錄2.4.2.2

資料目錄

（條款代碼：2.4.2.2）

為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫組。

一、條款目錄 【C】級材料

辦理入院、出院、轉院手續便捷，可分時段或床邊辦理出院手續，提供24小時服務?！綛】級材料符合“C”，并

有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施 【A】級材料符合“B”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.患者入院、出院管理制度及流程。2.住院收費處管理規定。3.住院收費處排班表。4.門診收費處排班表。

5.門診收費崗位日常操作流程圖。符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院特殊人群辦理入院、出院的便民措施。符合【A】級材料目錄 1.患者滿意度調查表。

2.鳳慶縣人民醫院黨政辦診療服務流程督導工作記錄本。

鳳慶縣人民醫院出入院管理制度

一、入院管理制度

1.經門診醫師診斷后需住院治療的病人，將持門診病歷、醫師填寫《入院通知單》、職工（居民）醫?？?、離休干部證、新型農村合作醫療就診卡、身份證或戶口簿到出入院結算大廳辦理入院手續。

2.住院病人需交付預交金，出入院結算大廳出具預交金臨時收據，并提供住院病歷、住院號、住院證、職工（居民）醫保病人《住院申請表》。

3.患者持入院通知單、住院病歷和住院證、職工（居民）醫保病人《住院申請表》前往相關病區。

4.病區主班護士分配床位，并帶領病人入住，并核實證件，確認人證合一。

5.職工（居民）醫保病人入住后持臨床醫師填寫《住院申請表》、病人醫?？ǎǎ桑每ǎ┑匠鋈朐航Y算大廳醫保窗口刷卡。次日持住院證到出入院結算大廳醫保窗口查詢醫保中心是否審批通過病人住院。審批通過方可執行本院相應的基本醫療保障預付措施。

二、出院管理制度

1.臨床醫師根據病人病情或者要求，為病人辦理出院醫囑，并書寫住院病歷和《出院記錄》，開具《出院通知結賬單》。2.護士核對、執行出院醫囑，護士站電腦結算，并在《出院通知結賬單》上蓋章、簽字。

3.病人（或病人家屬）持《出院通知結賬單》、科室蓋章的《出院記錄》、住院預交金臨時收據、職工（居民）醫保卡、新型農村合作醫療就診卡、身份證或戶口簿到出入院結算大廳相應窗口辦理出院手續。

4.在辦理職工（居民）、離休干部醫保病人出院結算時，將醫保病人相關信息錄入電腦，嚴格按照社會醫療保障科提供的該病人醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。在用藥、檢查、治療中要嚴格按照醫療保險有關規定執行。統籌基金部分的款項由我院墊付，自費部分的款項個人承擔。

5.職工（居民）、離休干部醫保病人審核結算后，醫保收費窗口收回病人預交金臨時收據，按出院發票多退少補，并提供住院費用清單。

6.新農合審核結算窗口在辦理新農合病人出院結算時，收取《出院通知結賬單》、收回住院證和病人預交金臨時收據，辦理出院、新農合即時結報手續，病人領取出院退預交金和新農合補償金。并提供病人住院費用清單。

7.新農合掃描窗口對新農合病人的出院發票、新型農村合作醫療就診卡、身份證或戶口簿進行掃描，并提供復印件。

鳳慶縣人民醫院門診、住院收費處工作制度

1、遵守醫院規章制度、勞動紀律、準時上班。

2、堅守崗位,不擅離職守,上班不做私事,有事需先請假,待組長同意后方可離去。

3、堅持交接班,交接清楚,責任明確,保證窗口服務不中斷。按排班表按時上下班,需要調班者,必須提前向組長報告,經同意后方可調班。

4、自覺遵守交接班制度,按時開窗口,不能無故關窗口。

5、嚴格執行交接班制度,未能按時交接班時,交班者必須保持正常工作程序,發生脫崗的責任由交班者承擔。

6、堅持佩牌上崗,衣帽整潔、端莊大方,態度熱情和藹使用文明禮貌用語。

7、認真落實首問責任制,優先照顧老弱病殘,盡量縮短病人等候排隊時間。

8、工作認真負責,交付現金唱收唱付,當面點清,開具收據,不得由他人代收現金或代填收據。

9、對所收的現金按貨幣資金管理辦法規定,按時結帳交帳,做到日清日結。

10、對所填寫的交款日報表,應根據項目逐一填報,字跡清楚、大小寫相符、數據準確完整,收據交帳聯按序號裝訂整齊、經辦人核收簽章。

11、各種會計數據發生錯誤時,應按有關規定予以更正不得涂改。

12、妥善保管好收費印章及其他證明章,不準交與他人使用。

13、妥善保管好現金,保證資金的安全。

14、妥善保管好各種票據,收據按規定使用、核銷。

15、熟練掌握好運用電腦操作技術,提高工作效率和質量。妥善使用、保管好本室的電腦及打印用品,做好節約,減少浪費。

16、發揮團隊協作精神,在組長的安排下,完成領導交給的各項工作。

17、違反上述規定,造成經濟損失或不良影響,應追究個人責任或予以處罰。

鳳慶縣人民醫院留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內可治愈者。

(三)符合入院條件病區暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應由經診醫師開具留觀通知單，辦理收住手續后，送入急診觀察室或監護室。

4、需留觀的患者，醫生應向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規范下達醫囑，完成病歷書寫。護士應隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護理工作，發現病情變化及時報告醫

生，及時、準確完成護理記錄。對危重患者，護士應做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標和心理狀態。

5、留觀患者根據病情需要由值班醫生或護士長商定陪伴人員，人數不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內逗留。

6、留觀病人應遵守本院各項有關規章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監護室，應有醫師的醫囑，護士根據醫囑為患者辦理出院、轉科、轉院手續，做好費用結算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續（患者或家屬要保存好有關收據）。

2、接診新入院病人的病房護士將病人帶到準備好的病床及用物的病室內，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人安置好后，醫護人員應主動熱情向病人介紹住院規則和有關事項，并簽字。同時協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定整體護理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經治醫師下出院醫囑，經上級醫師或科主任同意，方可辦出院手續。辦理出院手續可在下發醫囑的當天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責任護士及主管醫師告知出院后注意事項，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續并領取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續時患者要認真核對清單，發現問題及時與護士聯系解決。

4、責任護士主動征求患者對醫療、護理等各方面的意見及建議，并協助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

四、轉科制度及流程：

1、病人因病情需要轉科，須經主管醫生開出病人轉科醫囑。

2、責任護士根據醫囑與轉入科室聯系，完成本病區應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉科準備。

3、電腦護士核對長期、臨時醫囑，結算病人在本病區所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送病人至轉入病區。

5、責任護士與轉入科室的護士交接病歷及藥物，待轉入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

五、轉院制度及流程：

1、我院因限于技術和設備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經管主治提出，分管上級醫師和科主任同意，上報醫務科或總值班，征得同意后方可轉院。

2、轉院時須同時辦好費用結算，有關手續與出院相同。

3、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情導致生命危險者，應暫留院處理，待病穩定后轉院。重癥病人轉院，病人家屬及單位應解決好有關護送問題，必要時應由經管科室派醫護人員護送，并與被轉醫院有關人員做好患者病情及病歷資料交接手續。

4、轉院時由住院醫師寫好詳細病歷摘要隨病員轉去，也可按照相關規定復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，按自動出院處理。相關事宜應請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

第四篇：等級醫院評審臺賬資料參考

等級醫院評審臺賬資料 Ⅰ 醫院管理

（一）組織機構和管理

序號

目錄

備 注

院領導任命及分工調整材料

見院辦臺賬 2

院科室組織架構圖

各類委員會

2005年版各級各類人員職責

2007年版規章制度合訂本

2008年制定的規定性文件

2009年制定的規定性文件

2007年黨政聯席會、職代會、院周會等材料

2008年黨政聯席會、職代會、院周會等材料

2009年黨政聯席會、職代會、院周會等材料

2010年黨政聯席會、職代會、院周會等材料

院領導培訓證書

相關中層干部培訓證書

內審員培訓記錄

“十一五”規劃

2007年工作計劃及總結

2008年工作計劃及總結

2009年工作計劃及總結

2010年工作計劃

2007-2009年綜合目標指標及考核自評材料

領導班子任期目標及屆中、屆滿考核總結材料

中藥飲片使用率和中醫治療率考核辦法2007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件

中醫（中西醫）規劃

見醫務處臺賬

關于09開展具有中西醫特色工作計劃

關于“開展中醫醫療機構保持發展中醫特色”工作總結

保持發揮中醫藥特色考評細則自評表

中醫“治未病”工作實施方案

關于提高中藥飲片使用率的規定

藥占比考核方案

中藥飲片使用率考核

（二）依法執業

序號

目錄

備 注 1

《臨床操作規范》（人民軍醫出版社）

見醫務處臺賬 2

《臨床診療指南》（人民衛生出版社）

《疾病流程治療策略》（科學出版社）

《醫院管理常用法律法規選編》

《醫院規章制度匯編》

省衛生廳關于下發《江蘇省血液凈化技術管理規范（試行）》的通知

省衛生廳辦公室關于指定江蘇省醫院協會為全省醫療技術臨床應用能力技術審核機構的通知

關于申請心血管疾病介入準入的請示

省衛生廳關于公布規劃醫院準予正式開展心血管疾病介入診療技術項目的通知

醫院會診工作制度

醫院院外會診管理制度

醫院門急診會診實施細則

病房會診實施細則

院內科間會診實施細則

臨床科室設置

（三）人力資源管理 說明

全院職工810人，衛技人員671人，占總人數的82.8%，院領導中中醫藥人員比例80%。全院中醫醫生數134人，醫生總數271人，比例為49.4%。低年資醫藥人員35人，占全部新進醫藥人員75人的46.6%。

序號

目錄

備 注

全院人員名單

見人事科臺賬

院領導、醫務、護理、教育、科研部門負責人基本情況

全院醫生名單

近三年新近醫藥人員名單

新職工崗前培訓制度及培訓記錄

重點學科帶頭人選拔制度

省衛生廳委托的醫師定期考核機構名單

見醫務處臺賬 8

醫師定期考核方案

醫師定期考核檔案

科教管理制度

見科教處臺賬 11

2007-2009年繼續教育工作計劃

2007-2009年舉辦繼續教育項目列表

2007-2009年臨床各科室進修人員列表

2007-2009年各類學術講座

住院醫師規范化培訓

2007-2009年青苗工程學習情況列表

2007-2009年西學中培訓情況列表

2007-2009年人才培養情況

（四）應急管理

序號

目錄

備 注

突發公共事件醫療應急救援預案

見醫務處臺賬 2

醫療質量應急預案與流程

防范和處理醫療中受試者損害預案

不良事件處理操作規程

突發事件應急預案

門診部緊急災害處理流程

急危重癥處理預案

突發意外傷害事件搶救應急預案

群傷及突發事件中的醫療工作的搶救程序與原則

（五）信息系統

序號

目錄

備 注2007、2008、2009年工作總結及計劃

見信息中心臺賬 2

信息化發展遠期規劃及分布實施計劃

計算機信息點配置表

網絡拓撲圖

規章制度

人員職責

軟件升級記錄表

硬件維修記錄表

機房巡查記錄表

（六）財務與價格管理

詳見財務科臺賬

（七）后勤保障管理

序號

目錄

備 注

采購員制度

見總務科臺賬 2

衛生工作制度

綠化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水電維修制度

總務科“三下”巡回服務工作制度

物資采購管理制度

物資管理制度

食堂管理及采購制度

食堂衛生及操作制度

食堂安全制度

營養室工作制度

治療飲食管理制度

集體宿舍管理制度

污水處理站工作制度

醫療廢物管理制度

醫療廢物分類收集、運送、暫時儲存管理制度

配電房工作制度及操作規程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化鋰機組工作制度

太平間管理制度

基建辦工作職責

基建辦工作范圍

基建辦廉政建設制度

工程簽證規定

工程變更規定

見總務科臺賬 30

基建辦付款規定

基建材料設備的采購程序和規范

（八）醫療儀器設備管理

序號

目錄

備 注 1

設備管理委員會工作制度 見設備科臺賬

醫療、科研設備采購管理制度

儀器設備申請及審批管理制度

醫療器械項目前期論證工作情況說明

儀器設備招標采購辦法

簽訂合同管理辦法

招標采購辦法實施細則

儀器設備入庫管理制度

儀器設備驗收管理制度

儀器設備出庫發放管理制度

儀器設備操作使用管理制度

儀器設備報損、報廢管理制度

儀器設備維修、保養管理制度

儀器設備固定資產管理制度

科研、醫療儀器計量管理制度

專管共用設備管理制度

設備科工作職責

科主任職責

采購人員職責

維修技術人員職責

專職計量員職責

兼職計量員職責

50萬元以上設備論證記錄

設備分類分戶賬目

設備分類檔案

三級保養維修制度、日常維修記錄、維護保養記錄

甲乙類大型設備配置許可證

應急調配機制

計量臺賬

見設備科臺賬

醫用耗材管理小組工作制度

見采購中心 臺賬

醫用耗材申請及審批管理制度

醫用耗材采購管理制度

采購中心倉庫管理制度

一次性無菌醫療用品管理制度

采購中心工作職責

采購中心主任（副主任）職責

采購中心采購員職責

采購中心保管員職責

計劃：工作計劃、月工作計劃

總結：季度工作總結、工作總結

衛生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標合同

省衛生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標合同

院內招標合同

供貨單位《企業法人營業執照》

供貨單位《醫療器械經營企業許可證》

供貨產品《注冊證》、《衛生許可批件》

供貨產品銷售授權書、銷售人員法人委托書及身份證復印件

醫用耗材招標（議價）評審表

醫用耗材招標（議價）項目安排表

衛生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄

省衛生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類采購目錄

特殊醫用材料目錄（08版、09版）

醫用耗材首次采購申請表

醫用耗材管理小組會議安排表

醫用耗材管理小組會議紀要

（九）文化建設

序號

目錄

備 注 1

見黨辦臺賬 2

醫院建設方案

具體實施方法（中管局2009年信息報送總結）

時間安排

院歌院訓院徽的征集材料

院報

中管局2009年信息報送總結

衛生廳建國六十周年歌詠比賽

建黨88周年征文與演講比賽

建國六十周年征文與演講比賽

最佳黨日活動

開展《我與中醫藥》征文活動

衛生健康教育

09對外宣傳目錄

《江蘇中醫藥信息》稿件

拓展訓練（圖片心得）

中醫健康養生保健書籍

專項經費發票和用途

（十）院務公開

序號

目錄

備 注

院務公開工作制度

見紀檢行風辦臺賬 2

院務公開工作領導小組

院務公開工作監督小組

深化院務公開工作實施意見

院務公開工作目錄和責任科室

院務公開工作會議記錄

院務公開工作督查小組工作會記錄

院務公開工作登記表

院領導下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總

Ⅱ 醫療質量管理與持續改進

（一）醫療質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整院醫療質量管理委員會成員的通知

見醫務處臺賬 2

醫療質量管理委員會制度

醫療質量管理委員會工作制度

醫療質量管理委員會職責

醫療質量教育制度

督導管理制度

醫療核心制度匯編（2007修訂版）

醫療核心制度實施細則（試行）（2007-11）

醫療、醫技質量管理方案

華電醫院院區醫療管理方案

醫療質量獎懲考核方案

2008年醫療質量具體獎懲情況

2009年醫療質量具體獎懲情況

醫療質量重點環節控制方案

醫療質量管理與考核細則

臨床科室工作考核暫行辦法

關于印發《醫療質量管理持續改進方案（2008年8月修訂）》的通知

醫療質量責任追究制度

關于進一步規范醫療行為暫行規定

群傷及突發事件中醫療工作的搶救程序與原則

關于印發醫務人員違反醫療制度、操作規范處理辦法的通知

關于建立診斷、治療等流程規范的通知

手術室工作規范

見醫務處臺賬

2007年醫療質量管理委員會工作計劃

2007年醫療質量管理委員會活動記錄

2007醫療質量管理委員會工作總結

2008年醫療質量管理委員會工作計劃

2008年醫療質量管理委員會活動記錄

2008醫療質量管理委員會工作總結

2009年醫療質量管理委員會工作計劃

2009年醫療質量管理委員會活動記錄

2009醫療質量管理委員會工作總結

2010年醫療質量管理委員會工作計劃

2010年醫療質量管理委員會活動記錄

（二）醫療技術管理

序號

目錄

備 注

醫療技術管理委員會

見醫務處臺賬 2

醫療技術分級管理制度

醫師資質及技術準入管理規定

手術及有創操作準入管理規范

新技術開展后的評估制度

2007—2009年開展的新技術、新項目

醫療技術標準

各科開展醫療技術目錄

中醫臨床診療技術項目

各科常見病、多發病中醫或中西醫結合診療規范

醫療技術風險預警機制

開展新技術項目應急處置預案

醫療風險防范應急處理預案

急危重癥患者處理應急預案

母嬰保健技術服務許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質評證書實驗室認可證書

臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收合格證書

省中醫藥局關于批準XX醫院開展三項醫療技術項目的批復（介入放射學專業、醫療美容科、性傳播疾病專業）

科研管理制度

見科教處臺賬

2007-2009年中標的科研課題列表

2004-2009年獲獎成果列表

2007-2009年取得新藥臨床批件列表

2007-2009年申請取得專利列表

2007-2009年科技成果轉化列表

2007-2009年科技成果驗收列表

見科教處臺賬 28

2007-2009年承擔藥物臨床試驗列表

2007-2009年發表論文情況列表

（四）特色?？瀑|量管理

序號

目錄

備 注

國家中醫藥管理局關于公布“十一五”重點?？平ㄔO項目名單的通知（國中醫藥發〔2007〕57號）

見醫務處臺賬

關于授予省中醫院針灸科等18個?？啤敖K省中醫重點臨床專科”稱號的通知（蘇中醫政〔2006〕31號）

關于同意省中醫院腎內科等14個科列為省中醫示范專科建設計劃的通知（蘇中醫政〔2007〕58號）

關于同意省中醫院肛腸科等14個科列為省中醫示范專科建設計劃的通知（蘇中醫政〔2007〕58號）

省中醫藥局關于確定第三批省中醫重點臨床建設單位的通知（蘇中醫政[2003]18號）

關于成立院學科建設領導小組的決定（省中西醫[2005]5號）

關于調整院學科建設領導小組的決定

院學科建設質控網絡

學科建設工作辦公室

學科建設管理辦法

醫院重點專科建設實施方案

學科建設檢查與評估指標體系

重點?？平ㄔO經費使用暫行辦法

各重點?？瀑|量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

各重點專科2009年工作總結和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

（五）門診工作質量管理

序號

目錄

備 注

門診就診流程圖

見門診部臺賬 2

門診部緊急災害處理流程

門診工作制度

門診部工作制度

門診部例會制度

門診部醫療質量管理制度

門診處方點評制度

門診處方質量點評分析

專家門診管理制度

門急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負責制

門診病人自主擇醫制度

門診護理工作制度

體檢中心工作制度

門診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門診日志登記及傳染病報告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預檢分診制度

關于門診病人退費處理的規定

方便門診管理暫行規定

關于建立健全診斷、治療等流程規范的通知

院內突發猝死病人急救程序

群發及突發事件中醫療工作的搶救程序與原則

醫技缺陷質控方案

醫療環節質量監控要點

預約掛號指南

預約掛號之專家停診流程

見門診部臺賬 30

門診專科專病及特色門診一覽表

（六）急診質量管理

序號

目錄

備 注

關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規定

見醫務處臺賬 2

急診科重大醫療或突發事件應急預案

急危重癥患者處理應急預案

急診病人?？圃\治細則

急診工作流程

急診會診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

急診應用中醫藥技術項目

（七）病房質量管理

序號

目錄

備 注

患者病情評估及治療方案修改制度

見醫務處臺賬 2

關于合理用藥的管理規定

關于抗菌藥物臨床應用的通知

常見手術預防用抗菌藥物表

臨床各科常見病多發病治療用藥規范檢查表

醫院單病種質量控制方案

優勢病種推廣

病種質量控制檢查表

關于貫徹執行衛生部100個病種臨床路徑的通知

醫師告知書

拒絕診療告知書

手術及有創操作準入管理規范

關于建立健全診斷、治療等流程規范的通知

醫療質量檢查（圍手術期管理）

江蘇省“以病人為中心”百日專項檢查活動

關于建立院醫療資源共享分配有關方案

關于加強行風建設全面實施三合理方案的實施方案

醫患溝通

醫患溝通細節

麻醉科醫師工作程序規范

麻醉科醫療質量考核標準

（八）重癥監護質量管理

序號

目錄

備 注

關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規定

見醫務處臺賬 2

急診科重大醫療或突發事件應急預案

急危重癥患者處理應急預案

（九）感染性疾病和醫院感染管理

序號

目錄

備 注

醫院感染管理三級組織結構圖

見院感科臺賬 2

關于調整醫院感染管理委員會成員的通知

臨床科室醫院感染管理小組成員名單

醫院感染管理科人員名單

關于印發醫院感染暴發事件處置預案的通知

關于成立醫療廢物管理領導小組的通知

醫感染規章制度目錄—詳見規章制度匯編

醫院感染管理規范及標準目錄---詳細資料另存

2007-2009年醫院感染管理總結

2008-2010年醫院感染管理計劃

2008-2010年醫院感染病例監測結果統計

2008-2010年醫院感染管理督查結果反饋

醫院感染管理委員會活動記錄—另存

醫務人員院感知識培訓—另存

環境衛生學監測結果---另存

醫院感染病例監測原始記錄---另存

醫院感染管理考核原始記錄---另存

重點傳染病宣傳教育資料

見防?？婆_賬

（十）醫技科室的質量管理 見醫技科室臺帳

（十一）藥事質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整藥事管理委員會人員的通知

見藥劑科臺賬 2

2007藥事工作計劃

2007藥事工作總結

2008藥事工作計劃

2008藥事工作總結

2009藥事工作計劃

2009藥事工作總結

2010藥事工作計劃

醫院藥品質控小組人員組成名單

藥劑科質控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質控計劃

2008年藥劑科藥品質控計劃

2009年藥劑科藥品質控計劃

2010年藥劑科藥品控制計劃

藥劑科質控小組考核方案

十一.五藥劑科專才培養計劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續教育資料見科內臺帳

藥劑科學術講座和三基考試資料見科內臺帳

藥劑科人員體檢表見科內臺賬

藥劑科各部門工作制度、崗位職責和崗位操作規程

藥品供貨商資質文件見科內臺賬

藥品采購計劃單見科內臺賬

特殊藥品的采購、管理見科內臺賬

藥品入庫驗收制度、入庫驗收記錄及發票見科內臺賬

藥品倉庫設施、藥品儲藏和管理見科內臺賬

藥品質量查驗記錄見科內臺賬

見藥劑科臺賬 29

藥庫藥品盤點表見科內臺賬

效期藥品管理見科內臺賬

醫院制劑品種及管理見科內臺賬

調劑工作人員專業技術職務任職資格資料見科內臺賬

藥品調劑資料

現場考核

藥學服務相關資料見科內臺賬

臨床藥學資料見科內臺賬

抗感染藥物應用監測、分析和通報資料見科內臺賬

（十二）輸血質量管理

序號

目錄

備 注

輸血委員會人員名單

見血庫臺賬 2

2010年輸血委員會工作計劃

2010年輸血委員會工作記錄

輸血管理制度

血庫工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會工作流程

血庫工作量統計

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫應急預案

臨床用血申請制度

安全輸血措施及預防輸血感染制度

（十三）病案質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整院病案管理委員會的通知

見病案室臺賬 2

省衛生廳關于變更單病種醫療信息上報單位的通知

關于調整醫院死亡病例報告管理小組成員的通知

關于印發江蘇省衛生廳檔案管理相關制度的通知

省物價局省衛生廳關于公布在寧省管醫療機構單病種現價水平的通知

關于進一步加強居民死亡信息網絡報告工作的通知

關于開展居民病傷死亡信息網報工作督導檢查的通知

關于開展醫療機構傳染病管理與報告及居民死亡信息網報工作檢查的通知

死亡病例報告管理制度

病案管理委員會職責

病案管理委員會工作制度

病案管理人員職責

統計員職責

2007—2009病案管理委員會工作計劃

2007—2009病案室工作總結

病案管理暫行規定

醫療機構病歷管理規定

病案管理制度

我院病歷存在的問題

運行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運行病歷覆蓋檢查方案

運行病歷考核關鍵環節

病歷記錄書寫藥店

江蘇省住院病歷質量判定標準

運行病歷環節質量評價表

住院病歷質量考核表

住院病歷質量評審表

中西醫結合單病種質量水平評分表

（十四）護理質量管理

序號

目錄

備 注

關于調整醫院護理質量管理委員會成員的通知

見護理部臺賬 2

護理質量管理委員會章程（職責）（2010-02-10）

護理質量管理制度（2009-07）

護理質量督查制度（2007-12）

2010年護理質量管理委員會計劃（2010-01-10）

2010年護理質量控制計劃（2010-01-20）

護理質量考核指標及考核辦法（2010-03-11）

江蘇省醫院護理工作評價標準（2008-12）

衛生部綜合醫院分級護理指導原則（試行）（2009-07-01）

江蘇省中醫醫院管理評價細則（試行）（2009-04）

臨床科室護理質量評價標準（2010-01）

重點科室護理質量評價標準（2010-01）

專業小組護理質量評價標準（2010-01）

重點護理環節關鍵流程（2009）

心電監護報警界限（2010-03-11）

護理質量委員會會議紀要（2010年）

護理質量檢查、評價匯總（2010）

護理工作制度與護理人員崗位職責（2009-07）（本院）

護理安全流程與護理應急預案流程（2009-05）（本院）

中西醫結合單病種護理常規（2008）（本院）

中西醫結合護理常規（2009-07）（本院）

臨床護理技能操作流程及評分標準（2009-03）（本院）

護理工作制度與人員崗位職責（霍孝蓉2009-05）

中醫護理常規 技術操作規程（中華中醫藥學會2006-10）

關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）

2009年護理質量管理委員會計劃（2009-01-05）

護理部護理質量持續改進方案(2009-01-10)

護理部質控組工作職責 護理質量檢查要求

2009年護理部質控組成員分工（2009-01-10）

見護理部臺賬 30

護理質量考核指標及考核辦法（2009-01-10）

江蘇省醫院護理工作評價標準（試行）（2008-12）

護理質量評價標準（2009-01）

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對細則及扣分標準

護理質量管理委員會活動記錄（2009）

護理質量檢查匯總（2009）

護理部督察匯總（2009）

2009年護理質量管理委員會總結（2009-12-25）

關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）

護理質量管理委員會章程、職責（2008-02-26）

護理質量管理委員會工作制度（2008-02-28）

2008年護理質量管理委員會計劃（2008-01-10）

護理質量持續改進方案（2008-02-21）

護理部質控工作職責、檢查要求、成員分工（2008-02-22）

護理質量評價標準（2008-01）

護理質量分析會活動記錄（2008）

護理質量檢查匯總（2008）

護理文件檢查反饋（2008）

綜合目標管理護理部自查匯總（2008-12-13）

護理夜查房匯總（2008）

2008年護理質量管理委員會總結（2008-12-28）

護理質量控制網絡圖（2007）

護理質量管理流程圖（2007）

護理質量指標（2007）

2007年護理質量管理委員會計劃（2007-01-10）

2007年護理部質控計劃（2006-12-06）

醫療機構保持發揮中醫特色考評細則（試行）（2007）

護理質量標準及評分方法（2007）

全院死亡病歷護理記錄質量檢查匯總（2007-06）

2007年護理質量管理委員會總結（2007-12-26）

見護理部臺賬 60

中國醫院協會《2007患者安全目標》

院感檢查反饋（2007年、2008年）

2009年CHA患者安全目標（2009-02-13）

護理缺陷、糾紛處理流程（2009）

護理事故及糾紛評定標準（2009-12-15）

護理安全目標考核評分標準（2009）

護理不良事件統計、分析、整改（2010）

護理不良事件上報表（2010）

護理不良事件、安全隱患統計、分析、整改（2009）

查對制度執行不利導致護理缺陷統計與分析（2009-12）

護理不良事件上報（2009）

護理不良事件、安全隱患統計、分析、整改（2008）

安全檢查匯總（2008）

護理不良事件上報（2008）

危重癥小組活動資料

靜脈輸液管理小組活動資料

糖尿病?？菩〗M資料

護理查房（行政、業務）（2010年、2009年）

護理部主任任命文件

護士長任命文件

護理部主任、護士長職稱證書復印件

護理部主任、護士長學歷證書復印件

護理部主任、護士長管理培訓證書（學分證）復印件2009、2010年護士在職培訓計劃

5年內護士規范化培訓手冊2007、2008年護理人員規范化培訓及繼續教育計劃

2009年西學中簽到表

2009年及之前參加西學中護士名單

大專學歷護士信息統計表

本科學歷護士信息統計表

見護理部臺賬 90

2010年三基三嚴培訓考核計劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴培訓考核計劃

2007年三基三嚴考核

全院護理人員花名冊

護士統計表

2010年病區護理人員一覽表

緊急情況下護理人力資源調配預案（第二版）

2010年護士長月備班表

關于下發《進修管理辦法》的通知

2010年護理人員外出進修登記

2009年護理人員外出進修登記2008、2007護理人員外出進修登記

護理部進修帶教計劃

2009來院進修登記2008、2007來院進修登記

2008年中西醫結合婦產科護理新進展學習班繼續教育項目批復

2008年中西醫結合婦產科護理新進展學習班課時安排

2008年中西醫結合婦產科護理新進展學習班學員登記

2008年中西醫結合婦產科護理新進展學習班資料匯編

（1）發明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）

（2）《褥瘡靈對壓力性潰瘍細胞再生的研究》項目榮獲南京市科技進步三等獎

（3）專利權轉讓合同

112

（4）省中醫藥局關于下達2009—2010中醫藥科技項目立項計劃的通知

113

PICC證書

114

2008年南京中醫藥大學外科護理學教學

115

2009年南京衛校老年護理學教學

116

2010年江蘇職工醫科大學急救護理學教學

117

臨床實習（見附六）

見護理部臺賬 118

2009年護理操作考核匯總材料

119

2009年護理操作培訓出勤登記

120

2009年三基理論、操作考核成績表

121

2009年獎罰記錄

122

2008年護理操作培訓簽到單

123

2008年三基理論、操作考核成績表

124

2008年護理操作考核匯總材料

125

2008年獎罰記錄

126

2007年護理操作培訓簽到單

127

2007年三基理論、操作考核成績表

128

2007—2010年護理業務學習安排表

129

護理實習生實習計劃（2007-03-20）

130

臨床實習護士管理制度（2009-07

131

2010年護理帶教老師名單

132

2006-2009年病區帶教臺帳匯總

133

實習護士對病區帶教考核反饋（2007—2010年）

134

護理實習生臨床實習考核表（2007—2010年）

135

護理實習生輪轉表（2007—2010年）

三級甲等中西醫結合醫院復核評審臺賬資料 Ⅲ 醫院安全

（一）醫療服務安全

序號

目錄

備注

《關于調整院領導班子分工的通知》院［2009］50號

《關于成立院醫療糾紛調解辦公室的通知》人[2006]42號

《關于醫療糾紛調解辦公室更名的通知》院［2006］81號

醫療糾紛處理制度

關于醫患糾紛處理的管理規定

醫療糾紛接待與處理程序圖

醫患溝通制度

醫療不良事件報告反饋制度

突發醫療糾紛事件應急預案

總值班突發醫療糾紛事件應急處置流程圖

醫療事故防范處理預案

醫事辦主任職責

醫療糾紛調解人員職責

醫院院投訴管理辦法（試行）

江蘇省醫院投訴管理實施細則（試行）

關于《2010 患者安全目標》的實施意見

關于《2007 患者安全目標》的實施意見

2008年患者安全目標實施方案

2009年患者安全目標實施方案

關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知

關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規定

關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關于實施并完善各類醫療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關注的管理環節

保障患者安全相關應急程序

醫療糾紛和醫療事故登記表

醫療糾紛專家聽證會目錄

危重病例報告表

關于《2007患者安全目標》的實施意見

見醫務處臺賬 30

關于印發《2009年平安醫院創建活動計劃及實施方案》的通知

2009年平安醫院創建活動計劃

2009年平安醫院創建活動實施方案

關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知

關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規定

關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關于實施并完善各類醫療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點關注的管理環節

患者墜床/摔倒時的應急程序

壓瘡預警評估表

患者發生誤吸時的應急程序

患者外出或外出不歸時的應急程序

醫院院內感染爆發應急程序

患者發生輸血反應時的應急程序

醫患溝通

醫患溝通細則

醫療安全自查工作總結

（二）建筑、設備、設施安全

序號

目錄

備注

醫院總體規劃及門急診醫技綜合樓圖

見基建辦臺賬 2

綜合醫院建設標準（征求意見稿）

綜合醫院建設設計規范

院“十一五”建設發展規劃

關于規劃設計咨詢的情況報告

省發改委關于擴建門急診醫技綜合樓工程項目建議書的批復

省中醫藥局關于擴建門急診醫技綜合樓工程項目建議書的批復

省發改委關于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省中醫藥局關于擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復

省發改委關于擴建門急診樓工程初步設計及概算的批復

省中醫藥局關于擴建門急診樓工程項目初步設計概算的批復

施工圖設計文件審查合格書（基坑支護設計）

建設工程規劃許可證（基礎）

建筑工程施工許可證（基礎）

施工圖審查合格書

建設工程規劃許可證

見基建辦臺賬 17

建筑工程施工許可證

門急診醫技綜合樓各層內容及說明

關于基建材料設備的采購程序和規范

2009基建工作總結

工程建設自查情況匯報

配電維保計劃

見總務科臺賬 23

配電運行記錄

液氧檢測記錄

氧氣運行記錄

蒸汽運行記錄

電梯維保計劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報修記錄

中央空調運行記錄

（三）危險物品及要害部門安全

序號

目錄

備注

安全管理制度

見總務科臺賬 2

電梯檢測記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺帳

污水檢測臺帳

醫用放射性物質安全管理制度

見醫務處臺賬 7

放射防護管理制度

實驗室生物安全制度

易制毒化學品管理制度

放射防護應急預案

放射事故和核事故的應急處理預案

檢驗科試劑的存放、分類保管方案

職業中毒的應急處理預案

試劑管理辦法

關于實驗室化學試劑管理規定

醫院安全其他部分臺帳資料見保衛科臺賬。

三級甲等中西醫結合醫院復核評審臺賬資料 Ⅳ 醫院服務

序號

目錄

備注

關于領導干部廉政建設的規定

見紀檢監察辦臺賬 2

院領導班子黨風廉政群眾監督制度

院務公開工作制度

醫院醫德教育制度

關于廉潔行醫的規定

醫患溝通制度

行風建設督查制度

醫院社會監督制度

院行風、職業道德建設工作考核制度

院工休座談會制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛生廳領導簽訂黨風廉政和行風建設責任書

職能、業務科室與院領導簽訂廉政和行風建設責任書

2007—2009紀檢監察和行風工作總結

2007—2009各病區行風滿意度調查表

院行風查房登記本

院行風建設督查制度

院行風建設督查領導小組和分工

院行風督查領導小組會議記錄

院行風督查、記錄、登記

各病區出院病人電話隨訪情況

院對各病區出院病人電話隨訪情況抽查

院行風工作情況講評

院行風工作情況通報

各病區住院病人滿意度統計

院社會行風監督員座談會記錄

見紀檢監察辦臺賬 27

住院病人及家屬代表座談會記錄

院行風查房登記本

關于開展“弘揚白求恩精神，創優質服務”主題活動

省zhengfu關于表彰勞動模范和先進工作者的決定（謝林）

省衛生廳關于表彰全省衛生行風先進集體的決定（婦產科）

院召開黨風廉政和行風建設大會

關于開展向省先進工作者謝林同志學習的決定

警示教育

開展“民主評議百家醫院行風活動”

針對病人意見，開展行風大討論

關于開展醫德醫風教育課件學習通知

行風工作情況通報

各病區開展出院病人電話隨訪情況通報

各病區病人滿意度統計

基本文明服務用語

院醫德醫風規范

學習體會：利用典型事跡，強化行風教育

行風典型宣傳文章

關于開展“弘揚白求恩精神，創優質服務”主題活動

院簡報

藥材、設備、耗材和基建、后勤采購招標監督

信訪投訴、表揚與獎懲

醫德醫風（個人）檔案（2007～2009）

（三）服務環境和服務流程 序號

目錄

備 注

門診一站式服務

見門診部臺賬 2

門診一站式服務管理辦法

門診一站式服務工作制度

門診一站式服務導醫護士工作職責

門診一站式服務公共導醫護士工作職責

一站式服務內科導診護士工作職責

門診一站式服務非護理人員工作職責

文明服務用語

文明服務忌語

門診就診流程圖

行風投訴接待處理流程

門診專家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉運流程

總值班遇重大傷亡災害事故及公共衛生突發事件時行使的醫療應急程序

三級甲等中西醫結合醫院復核評審臺賬資料 Ⅴ 醫院績效

（一）、社會效益

序號

目錄

備 注

倫理委員會組成及相關文件

見科教處臺賬

關于成立對口支援城鄉基層醫療領導小組的通知

見醫務處臺賬 3

對口支援基層醫療衛生單位工作實施方案——棲霞醫院

關于進一步推進對口支援城鄉基層醫療機構工作細則（試行）

《關于進一步推進城市大醫院對口支援城鄉基層醫療機構工作的通知》

關于印發《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關于對2005-2009“萬名醫師支援農村衛生工程”項目工作進行評估總結通知

2005-2009“萬名醫師支援農村衛生工程”項目工作進行評估總結

2007-2008年對口支援工作總結

2010年對口支援工作重申

江蘇省城市醫師到城鄉基層醫療機構服務情況簽定匯總表

關于上報支援基層衛生有關信息的通知

2009年對口支援工作總結

省衛生廳關于進一步推進城市大醫院對口支援城鄉基層醫療機構工作的通知

關于填報《衛生支農派駐醫師情況表》的通知

衛生支農派駐醫師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010上半年對口支援人員統計表

雙向轉診協議書

轉診告知單

雙向轉診登記本

醫院健康教育領導小組

見預防保健科臺賬 22

醫院健康教育組織網絡

醫院健康教育工作計劃07—09年

健康教育經費投資發票（復印件）

病區、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內講座、社區講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊

健康教育資料發放簽名登記

報刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見科教處臺賬 33

2007-2009年接收高等院校實習生、研究生名單列表

2007-2009年來院進修人員列表

2007-2009年我院承擔臨床教學任務授課表

2007-2009年來院實習（輪訓）學生輪轉表

（二）、工作效率 見統計報表

（三）、經濟運行狀態 見統計報表

第五篇：供應室等級評審資料目錄

供應室等級評審資料目錄

5.5.2.1.1消毒供應室布局

C 1.消毒供應室布局圖

2.消毒滅菌設備設施及配套設施 3.個人防護用品

4.供應室潔污區分開流程規定與履職要求 B 感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷 A 感染控制制度與措施的執行率100%

5.5.2.2.1消毒供應室集中管理及人員配置

C 1.消毒供應室人力資源花名冊 2.消毒供應室質量控制構架圖 3.消毒供應室質量控制組織及職責 4.消毒供應室集中管理規定 5.工作人員業務技能培訓記錄 6.各種設備運轉情況及維護記錄

B 1.臨床科室可重復使用的消毒物品集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）記錄

2.物資、水電氣管理記錄

A 護理部、院感辦對制度的執行有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5.5.2.3.1消毒供應室規章制度、工作職責及工作流程

C 1.消毒供應室規章制度（包括與臨床科室聯系的相關制度）2.消毒供應室工作職責 3.消毒供應室工作流程 4.消毒供應室應急預案

B 定期征求臨床意見，改進工作有記錄

A 規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進有記錄

5.5.2.4.1消毒供應室清洗、消毒、滅菌效果監測制度

C 1.清洗、消毒、滅菌效果監測制度 2.清洗、消毒、滅菌效果監測記錄

B 清洗、消毒、滅菌效果質量控制過程記錄符合追溯要求 A 1.按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄

2.護理部、院感辦對科室落實監測制度的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄

5.5.2.5.1消毒供應室在職教育制度

C 消毒供應室崗位培訓計劃 B 對崗位培訓有考核及效果評價

A對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。