第一篇：等級醫院評審分目錄2.3.1.2

2.3.1.2分目錄

【C】

1.急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的50%，醫師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。

4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。

5.若設急診監護室，則由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】

1.急診醫師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40%。

3.若設急診手術室，則由專職護士、或由病房手術室統一管理。【A】

1.急診科固定（1年以上）的急診醫師不少于在崗的醫師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%。支撐材料： 【C1】 · 【C2】 ·

第二篇：等級醫院評審分目錄4.5.6.3

4.5.6.3分目錄

【C】

1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。

4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。

5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。

【B】

1.有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。

【A】

甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

支撐材料：

【C】

·病歷書寫基本規范

·各年病歷質量評價

·住院病歷書寫內容及要求

·福貢縣人民醫院各類會議簽到表

第三篇：等級醫院評審分目錄2.2.3.2

2.2.3.2分目錄

【C】

1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。

2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。

【B】

1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。

2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。

【A】

1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。

2.有應急事件分析評價，持續改進應急管理。

支撐材料：

【C1】

·門診突發事件預警機制及處理預案總則

·突發公共衛生事件醫療應急處置預案

【C2】

·福貢縣人民醫院調整確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施

【B1】、【B2】

·向全院職工發放應急預案手冊

第四篇：醫院等級評審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。

一、條款目錄 【C】級材料

組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】級材料符合“C”，并

有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。

【A】級材料符合“B”，并

定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院潛在危害識別評估小組成員名單與評估報告。

符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告及整改實施方案。符合【A】級材料目錄

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫院災害易損性分析報告

災害易損性可以廣義定義為一個特定的系統、次系統或系統的成分由于暴露在災害、壓力或擾動下而可能經歷的傷害。所謂系統、次系統或系統的成分可能是一個地區、社群、社區、生態系統或個人等等。易損性分析屬于災害醫學的范疇，災害醫學是一門新興的學科，災害醫學的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環境、社會環境和經濟環境等方方面面的內容。近年來，隨著對災害醫學研究的深入，出現了一些令人耳目一新的突破，其中災害醫學的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災害易損性分析必不可少。根據我院的實際情況，我們列出公共衛生事件、醫療糾紛（事故）、火災、地震、醫院感染、供氧、供電、供水故障、信息網絡突發事件、電梯意外事件7種醫院可能存在的風險，分別從發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部反應、外部支持7方面，對行政、后勤、門診、住院等部門進行了調查，對上述風險進行了分析排序，并對應地制定了我院的各類應急預案，針對重點防范的內容進行培訓，使我院的災害風險下降。

一、突發公共衛生事件

突發公共衛生事件是指已經發生或者可能發生的、對

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業中毒，以及其他危害公共健康的突發公共事件。突發公共衛生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經濟和社會發展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴重受損。

2、事件引發公眾恐懼、焦慮情緒等對社會、政治、經濟產生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區形象受損及政治影響。

預防與控制：

1、提倡廣大醫護人員認真學習《國家突發公共事件總體應急預案》、《鳳慶縣人民醫院突發事件應急預案》等；

2、加強突發事件應急演練和培訓考核。

二、醫療糾紛（事故）

醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區，與醫務人員發生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫院正常工作的進行；

3、給患者及醫務人員造成深遠的心理影像；

4、給醫院帶來嚴重的社會負面影像和財務負擔。

預防與控制：

1、提高服務質量，增強醫務人員的醫療技術；

2、對醫務人員進行醫德醫風教育，樹立良好的職業道德；

3、加強入院宣教和溝通交流；

4、加強醫務人員的法律觀念，增強醫務人員防范醫療糾紛的意識；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發生沖突，及時上報相關科室，尋求解決途徑。

三、火災

醫院因為“四多”（建筑多，人多，弱勢群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發生火災，勢必造成重大財產損失和人員傷亡。

危害：

1、內部可燃物資多，火災隱患嚴重 ；

2、疏散人數多，撲救難度大，火勢很容易蔓延擴大；

3、電氣線路易老化、用電超負荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫療設備繁多，財產損失嚴重。

預防與控制：

1、加強排查，對醫院的建筑、線路定期進行排查；

2、配備必要的消防設備；

3、認真學習有關火災應急預案和火災應急常識。

4、定期舉行應急演練和安全知識培訓；

四、地震

地震又稱地動、地振動，是地殼快速釋放能量過程中造成振動，期間會產生地震波的一種自然現象。全球每年發生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡，能引起火災、水災、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質擴散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災害。

預防與控制：

1、加強宣傳教育，學習有關地震逃生知識；

2、認真學習我院的地震應急預案。

五、醫院感染

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。

危害：

醫院感染的危害不僅表現在增加患者發病率和病死率，增加患者的痛苦及醫務人員工作量，降低病床周轉率方面，還給患者及社會造成重大的經濟損失。

預防與控制：

1、增強醫務人員無菌操作的意識；

2、加強醫院感染的管理、加強感染源的管理，開展醫院感染的監測；

3、加強臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監督管理；加強醫務人員手的清潔與消毒，加強醫院衛生學監測，加強醫源性傳播因素的監測與管理；

4、嚴格探視與陪護制度；加強臨床使用一次性無菌醫療用品的管理；

5、加強重點部門、重點環節、高危人群與主要感染部位的醫院感染管理，；對易感人群實行保護性隔離；

6、及時總結與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性，開展醫院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫院就診過程中因外部條件和醫院內部管道、線路發生障礙后導致的供電、供氧、供水發生中斷的現象。

危害：

供電故障可導致醫院的大型設備發生故障，造成醫院財產損失。供氧故障可導致重癥患者、氧飽和度低患者發生休克，甚至死亡。

預防與控制：

1、加強排查，對醫院的管道、線路定期進行檢查；

2、做好氧氣瓶、發電機等備用物資儲備。

七、信息網絡突發事件

信息網絡突發事件是指醫院由于停電、交換器故障、服務器故障或線路問題引起的全院計算機數據丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網絡癱瘓或數據丟失，會給醫院和病人帶來巨大的災難和難以彌補的損失，會給醫院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預防與控制：

1、加強醫院網絡的監管，安裝殺毒軟件，定期升級；

2、經常更新備份，安裝應急電源；

3、制定應急預案，做好數據備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統、蹲底或沖頂等引發的人員傷亡的意外事件。

預防與控制：

1、加強維保和日常維修；

2、加強安全知識宣教。

第五篇：醫院等級評審資料目錄2.4.4.1

資料目錄

（條款代碼：2.4.4.1）

加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

一、條款目錄 【C】級材料

1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

2.經治醫師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。

4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】級材料符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】級材料符合“B”，并 持續改進轉診轉科服務有成效。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科流程。2.轉診、轉科患者知情同意書。

3.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科病情和病歷等資料交接制度。

4.鳳慶縣人民醫院轉診、轉科流程培訓考核登記表。5.病人轉診、轉科交接記錄本。符合【B】級材料目錄

醫務科轉診、轉科督導工作記錄本。符合【A】級材料目錄

醫務科轉診、轉科督導工作記錄本。

鳳慶縣人民醫院留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內可治愈者。

(三)符合入院條件病區暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應由經診醫師開具留觀通知單，辦理收住手續后，送入急診觀察室或監護室。

4、需留觀的患者，醫生應向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規范下達醫囑，完成病歷書寫。護士應隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護理工作，發現病情變化及時報告醫

生，及時、準確完成護理記錄。對危重患者，護士應做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標和心理狀態。

5、留觀患者根據病情需要由值班醫生或護士長商定陪伴人員，人數不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內逗留。

6、留觀病人應遵守本院各項有關規章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監護室，應有醫師的醫囑，護士根據醫囑為患者辦理出院、轉科、轉院手續，做好費用結算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續（患者或家屬要保存好有關收據）。

2、接診新入院病人的病房護士將病人帶到準備好的病床及用物的病室內，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人安置好后，醫護人員應主動熱情向病人介紹住院規則和有關事項，并簽字。同時協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定整體護理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經治醫師下出院醫囑，經上級醫師或科主任同意，方可辦出院手續。辦理出院手續可在下發醫囑的當天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責任護士及主管醫師告知出院后注意事項，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續并領取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續時患者要認真核對清單，發現問題及時與護士聯系解決。

4、責任護士主動征求患者對醫療、護理等各方面的意見及建議，并協助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

四、轉科制度及流程：

1、病人因病情需要轉科，須經主管醫生開出病人轉科醫囑。

2、責任護士根據醫囑與轉入科室聯系，完成本病區應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉科準備。

3、電腦護士核對長期、臨時醫囑，結算病人在本病區所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送病人至轉入病區。

5、責任護士與轉入科室的護士交接病歷及藥物，待轉入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

五、轉院制度及流程：

1、我院因限于技術和設備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經管主治提出，分管上級醫師和科主任同意，上報醫務科或總值班，征得同意后方可轉院。

2、轉院時須同時辦好費用結算，有關手續與出院相同。

3、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情導致生命危險者，應暫留院處理，待病穩定后轉院。重癥病人轉院，病人家屬及單位應解決好有關護送問題，必要時應由經管科室派醫護人員護送，并與被轉醫院有關人員做好患者病情及病歷資料交接手續。

4、轉院時由住院醫師寫好詳細病歷摘要隨病員轉去，也可按照相關規定復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，按自動出院處理。相關事宜應請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

鳳慶縣人民醫院轉診(轉院)患者交接制度

1．需要轉院的患者由主管醫生提出、科主任批準，醫務處備案，患者所在科室與轉入醫院聯系，征得轉入醫院同意后方可轉院。

2．確保患者轉院安全，轉院前主管醫師須認真檢查、評估患者病情，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定后，方可轉院。并將風險及注意事項告知患者。

3．危重患者轉院時原則上派醫務人員護送；根據病情準備相應急救物品及藥品。

4．患者轉院時，應將患者病情和相關病歷資料隨同轉出，以保障診療的連續性。

5．社區衛生服務機構上轉患者，醫療事務中心提前與相關科室聯系落實安排，做好轉診患者相關信息登記，并將雙向轉診上轉單轉交給接診醫生：接診醫師根據轉診醫生的病情介紹及提供的相關檢查和治療資料對患者進行評估、檢查和診療。

6．符合下轉條件患者轉回社區衛生服務機構時，主管醫生填寫雙向轉診下轉單，注明治療經過和目前病情狀況及下一步康復計劃，由轉診患者轉交社區衛生服務機構；醫療事務中心電話通知社區衛生服務機構并做好轉診患者相關

信息登記。