第一篇：二級中醫醫院評審細則2013年版資料目錄

二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）

藥械科資料目錄（完整版）

第一部分 中醫藥服務功能（650分）

第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（2分）

①2016-2018年共7次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2016-2018年藥事管理委員會7次對醫院使用的中藥評價后審批繼續按目錄進行采購和使用的資料。

5.2中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。（26分）

5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。

①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2016-2018年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2016-2018年培訓的課件和簽到表

5.3嚴格執行《中藥飲片管理規范》。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。

①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2016-2018年中藥入庫清單

④2016-2018年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2018年中藥飲片采購質量管理制度 ②2018年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。

①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單

5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2016-2018年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖

②2016-2018年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。

①煎藥操作記錄 ②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。（3分）①中藥調劑給付規定

②現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。

①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。

①2016-2018年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2016-2018年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第四章 藥事管理（35分）資料目錄

4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。

①藥品采購供應管理制度 ②藥品采購供應流程圖 ③供應商資質：三證

④藥品存儲管理：通風、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施 ⑤藥品處方集 ⑥醫院基本用藥目錄

4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。

①藥品效期管理制度 ②處理流程圖 ③處理記錄

④高危藥品目錄：藥庫、各藥房

⑤高危藥品統一的警示標志：藥庫、各藥房

⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示 4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。

①麻醉藥品管理制度 ②精神藥品管理制度 ③放射性藥品管理制度 ④醫用毒性藥品管理制度 ⑤有防盜、防火等措施 4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實到位。

①急診、急救、手術及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度 ②領用和補領流程圖

③抽查3個科室﹙含急診科、手術室﹚

4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定 ②退藥的流程及管理 ③退藥的記錄

4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。

①醫師處方簽名或簽章留樣：醫療管理部門、藥劑科存放 ②2016年10張處方的簽字與留樣要一致

4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。

①2016-2018年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚ ②3份使用麻醉藥的門診病歷

4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。

①醫院處方點評制度：組織健全、責任明確 ②處方點評實施細則 ③執行記錄 ④發布結果

⑤對不合理處方進行干預（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（11分）

★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

①（藥事委員會下設）抗菌藥物管理小組：人員結果合理、責任明確 ②醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓：資料及簽到（課件、考核及結果、培訓相片）

③對醫務人員進行抗菌藥物合理應用知識考核試卷及成績

4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。

臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理及績效考核指標的具體措施

4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

①抗菌藥物臨床應用和管理實施細則 ②抗菌藥物分級管理制度 ③20張合格的抗菌藥物處方

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。

①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2018年門診抗菌藥物處方統計情況 ②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：

③Ⅰ類切口﹙手術時間≤2小時﹚預防性抗菌藥物使用率≤30：醫院感染管理科提供數據。

4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

①醫院抗菌藥物目錄上報：衛生、中醫藥管理局備案 ②抗菌藥物品種目錄：35種

③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序 4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分）4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。

①藥品不良反應報告制度與程序 ②藥害事件監測報告管理制度與程序 ③藥品不良反應報告記錄

④查3份有關藥品不良反應報告的病歷 4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理程序。藥害事件調查、處理程序

第二篇：二級中醫醫院評審細則資料目錄(2013年版)

二級中醫醫院評審標準實施細則

（2013年版）

資

料

目錄 二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）

資料目錄（完整版）

第一部分 中醫藥服務功能（650分）

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施（50分）材料目錄

1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。（3分）

①?***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃?文件，要求體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；

②措施落實材料：2011、2012及2013上半年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。（12分）

1.2.1 醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①醫院中長期發展規劃；

②2010、2011、2012醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥特色優勢具體措施；

③2010、2011、2012工作總結

1.2.2 有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。

①2010、2011、2012年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入情況；

②2010、2011、2012中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工 作總結。

1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。

①?***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析?，有對策措施（每年一次分析，共3份）；

②應對措施實施記錄或總結材料。

1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（13分）

1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。

①?醫院績效考核方案? 1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）②相關人員要知曉以上內容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。

①科室綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。

1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。

①醫院績效工資方案； 1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標； 2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012每的醫院院長目標責任制、醫院工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構中醫藥業務指導。

1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。1）2010年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012年對口支援工作計劃、對口支援工作總結

4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關材料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。

①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓內容、參加人員、人數、相片、簽到表

第二章 隊伍建設（95分）材料目錄 2.1.嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。

①2012全院中醫類別執業醫師人員統計，分析（比例≥60%）②相關人員個人證明材料

2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。

①2010、2011、20112度各科中醫類別執業醫人員統計分析（≥60%）②2010、2011、2012各年的招聘人員一覽表

2.1.3 中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。①2012中藥專業人員統計分析 ②相關人員個人證明的材料

2.1.4 護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。

①護理人員接受中醫知識和技能培訓計劃（方案）

1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄

2）學時統計； 3）達標分析； 4）函授證書； 5）進修結業證

6）個人培訓材料 →復印放入技術檔案

2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。

①相應科室建設與管理指南文件

②對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業人員檔案

2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。①院領導中醫比例、西學中證明材料 2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案

2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。

①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫負責人中醫培訓證明材料

2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。

①建立科主任人事檔案材料： 1）專業、執業年限統計分析；

2）西醫主任中醫培訓證明材料（函授證明）； 3）對照指南調配

2.2制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。

另成文→?***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案? 1）實施相關資料：a、引入中醫藥人材統計

b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料 c、中醫藥人員晉員情況 2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。

①工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。

?總結?：落實完成情況

2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案

②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據?中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容?要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。

①?***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案?→下發→ 1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內容為主）；

2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。

①?***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案? 1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業技術培訓表

2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。

“三基”培訓計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片 2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。

①各類人員學分統計表：每個（以2012年為主）②學分證復印件

2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。

①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。

②選擇6個西醫醫生應考。

2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）

第三章 臨床科室建設（170分）材料目錄

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設臵臨床科室，科室命名規范。（21分）

3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。

①醫院臨床科室設臵紅頭文件

②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換；

3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）

3.2.1 門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設臵與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規范）

②中醫特色服務項目的收費項目表

3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

①各科準備201210份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現中醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科室業務學習相關材料）

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。（21分）

★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定3個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫優勢病種9個診療方案）

3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①各種準備優勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體實施行優勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。

3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中醫藥配合手術治療的方案

②各手術科室準備10份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（13分）

3.4.1 醫院至少3個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②婦科、內科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。①各科至少2個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執行?中醫病歷書寫基本規范?，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（25分）

各科準備20份2012年病歷體現如下內容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4 ④中醫方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規范?要求。

3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規范?要求。準備2012年40張門診飲片處方，經審核格式書寫已符合?規范?要求

3.6 嚴格執行?中成藥臨床應用指導原則?（12分）3.6.1 ④首程及病程體現辨證使用中成藥 3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備50張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

①各科（主任1名、中醫主治1名、中醫住院醫1名）做中醫基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備

②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備。（10分）中醫診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分）3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

②2012年針灸科、推拿科、康復科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。

①婦科、內科、外科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）②針推門診懸掛中醫綜合治療區

3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（12分）

3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第四章 重點專科建設（100分）資料目錄

4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（33分）

4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2個。① ② ③

4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20張。①**科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）②**科編制床位數文件

4.1.3、按照?中醫醫院醫療設備配臵標準?要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。

??中醫醫院醫療設備配臵標準?（國中醫藥醫政發?2012?4號）?根據?二級中醫醫院醫療設備配臵標準?合理調配、制定我院各科中醫診療設備表

4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人在學術團體任職。

?*科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ?**科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ③**科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ④**學科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ⑤確立**科、**學科學術帶頭人的院部文件

4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。

?*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論治準確率達到100% ?**學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論 治準確率達到100% 4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。?2012年內一科中醫治療率統計表 ②2012年腫瘤科科中醫治療率統計表

③2012年內一科各個優勢病種中醫治療率統計表 ④2012年腫瘤科各個優勢病種中醫治療率統計表

4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。

?2010年內一科門診量、出院人數統計資料 ?2010年腫瘤科門診量、出院人數統計資料 ?2011年內一科門診量、出院人數統計資料 ④2011年腫瘤科門診量、出院人數統計資料 ⑤2012年內一科門診量、出院人數統計資料 ⑥2012年腫瘤科科門診量、出院人數統計資料

4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。（17分）

4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。①? ?文件

②? 項目建設三年實施計劃與考核指標?文件 ③?***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案? ④***中醫醫院***科建設發展規劃 ⑤***中醫醫院**學科建設發展規劃 ⑥***中醫醫院**科建設三年實施計劃 ⑦***中醫醫院**學科建設三年實施計劃

4.2.2、制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。

?2010年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）?2011年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）?2012年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）④2010年**學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）⑤2011年**學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）⑥2012年**學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）

4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。

? 2010年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；

2010年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

? 2010年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；

2010年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

? 2011年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）

2011年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

④2010年**學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；

2010年**學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

⑤2010年**學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；

2010年**學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

⑥2011年**學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；

2011年**學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施 的資料

4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。

?*科優勢病種診療方案 ②**學科優勢病種診療方案

③統計2013年1-8月*科住院病區各病種的診療人數 ④統計2012年*科住院病區各病種的診療人數 ⑤統計2011年*科住院病區各病種的診療人數

⑥統計2013年1-8月**學科住院病區各病種的診療人數 ⑦統計2012年**學科住院病區各病種的診療人數 ⑧統計2012年**學科住院病區各病種的診療人數

4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。（28分）

4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

?國家中醫藥管理局醫政司?22個專業95個病種中醫診療方案（合訂本）?

②*科3個優勢病種中醫診療方案 ③*科常見病中醫診療方案診療

診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全

④**學科4個優勢病種中醫診療方案 ⑤**學科常見病中醫診療方案

診療方案反映中醫學科特色，診療方案的基本要素（中醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全

4.3.2、醫師掌握本科診療方案

①*科主任及全科中醫類別醫師掌握*科優勢病種診療方案 ②**學科主任及全科中醫類別醫師掌握優勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。

?*科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

?**學科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。

?2010年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料

?2011年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料

?2012年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料

④2010年**學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料

⑤2011年**學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料

⑥2012年**學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料

4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。

?*科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②**學科學術經驗繼承工作計劃和措施 ③確定名老中醫繼承人的院部文件 ④***中醫醫院師承協議書

4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。?***名老中醫學術經驗 ②***名老中醫學術經驗 ③學術繼承人跟師筆記

④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）

4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。?應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料 ?體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的2份病歷

4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。4.5.1、至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。?*科專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）

②*科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）③**學科專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）④**學科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。?*科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）?**學科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）

4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。①制定“***”的研發計劃 ②“***”課題申報書

第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（2分）

①2010-2012年共7次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會7次對醫院使用的中藥評價后審批繼續按目錄進行采購和使用的資料。5.2中藥房設臵達到?醫院中藥房基本標準?。（26分）

5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。

①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2011-2013年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2011-2013年培訓的課件和簽到表

5.3嚴格執行?中藥飲片管理規范?。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。

①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012年中藥入庫清單

④2010-2011年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2011年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。

①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單

5.5嚴格執行?醫療機構中藥煎藥室管理規范?。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2010-2012年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表 5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖

②2010-2012年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。

①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。（3分）①中藥調劑給付規定

②現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。

①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。

①201-2013年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第六章 中醫護理（60分）資料目錄

6.1參照?中醫醫院中醫護理工作指南（試行）?開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。

①?中醫醫院中醫護理工作指南（試行）? ②10—12年工作計劃 ③10—12年工作總結

6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責

6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。

①臨床各層級護理人員名單

②2013年近三個月護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。

①10—12年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結

②護理人員技術檔案

★6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。①中醫護理技術操作標準

②11—13年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資料）

6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會

②2012年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結

6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

①制定?中醫護理工作協調管理辦法?，有定期召開協調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄

6.2執行?中醫護理常規 技術操作規程?，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規

②各科中醫護理常規，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①2013年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單

6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（21分）

6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料 備考人員準備

6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范 備考人員準備 6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備

第七章文化建設（55分）資料目錄

7.1醫院重視中醫藥文化建設。（6分）

7.1.1 貫徹執行?關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見?及?中醫醫院中醫藥文化建設指南?等相關文件要求。

1）醫院中醫文化建設方案

2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄

7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。（10分）7.2.1醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。

1）有?醫院發展戰略及中長期發展規劃?，定位要結合我縣實際體現發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。

7.2.3院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）

7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入?員工手冊?，有中醫特色 ②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2醫院員工言語儀表規范。

1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）

7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。?員工手冊?編有中醫接待室禮儀內容。

7.3.4制定體現中醫醫院特點的規章制度和?員工手冊?，并開展培訓。?員工手冊?有體現中醫醫院特色的醫德規范，有?手冊?培訓記錄。7.4參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。（23分）

7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵

★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。

門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。（中醫病名、或中醫術語正確，與所在區域或科室相結合，中藥侯藥區必須有中醫藥宣傳內容）。

第八章 “治未病”服務（40分）資料目錄

8.1為發展：治未病”服務提供支撐。（6分）

8.1.1醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。

①醫院中長期發展規劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）

②醫院2010工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）

③醫院2011工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展 目標）

④醫院2012工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）

8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2按照要求，合理設臵和建設“治未病”服務平臺的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

①設臵“治未病”服務場所，配臵“治未病”設備 ②健康狀態辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

①關于成立“治未病”診室的通知。②關于成立“治未病”領導小組的通知。

③2012“治未病”服務醫務人員的人事檔案（高年資中醫師）④治未病科人員基本信息表。（中醫類別人員比例）8.2.3設備配臵滿足“治未病”服務需要。①“治未病”服務設備清單

②“治未病”醫務人員要掌握設備的操作

8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。

①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級指導制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中 心專家出診工作制度、治未病中心護士工作制度、體質辨識室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統療法室工作制、檔案管理制度、物品、器材管理制度、醫德教育和醫德考核制度)②“治未病”服務規范

③“治未病”技術操作規范(1.針灸技術操作規范,2.艾灸技術操作8.3按照要求規范提供“治未病”服務服務的資料目錄（10分）8.3.1提供規范化“治未病”服務，服務流程合理。①“治未病”服務內容 ②“治未病”服務流程

③2010“治未病”服務數據統計、日志資料 ④2011“治未病”服務數據統計、日志資料 ⑤2012“治未病”服務數據統計、日志資料 8.3.2建立健康管理數據庫。①2010健康管理數據庫資料 ②2011健康管理數據庫資料 ③2012健康管理數據庫資料 8.3.3開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案 ②中醫體檢和評估的內容 ③中醫體檢和評估的流程

④2010中醫體檢和評估的數據統計、日志資料 ⑤2011中醫體檢和評估的數據統計、日志資料 ⑥2012中醫體檢和評估的數據統計、日志資料

8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。

①“治未病”干預服務內容 ②中醫健康教育和指導內容 規范,3.拔罐技術操作規范。4.刮痧技術操作規范。5.熏蒸技術操作規范。）③中醫技術方法干預內容

④2010“治未病”干預服務的數據統計、日志資料 ⑤2011“治未病”干預服務的數據統計、日志資料 ⑥2012“治未病”干預服務的數據統計、日志資料

8.4積極應用“治未病”技術，技術應用符合相關規范的資料目錄 8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。

①***中醫醫院“治未病”操作規范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）

②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數統計表（2010-2012）8.4.2技術應用符合相關規范。

①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規范

第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）資料目錄

一、醫院設臵、功能和任務（7分）

1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

1）醫院辦院性質相關證件 ?醫院發展戰略及中長期發展規劃?

3）“以病人為中心” 的?中醫醫院管理年活動方案? 4）開展惠民活動等相關方案 5）每年義診活動等相關資料

1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛生、中醫藥管理部門各類指令性任務文件及執行相關資料，總結。

2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執行情況有關資料，總結。

3）2010年、2012年手足口病我院接受任務和完成情況資料。4）收集和總結近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結。

★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥100張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本（設臵）標準。

醫院床位數、科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資料備齊。

二、醫院服務（17分）資料目錄

1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的資料目錄。（9分）

1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。

①保持就診、住院環境清潔

②合理放臵候診椅，設臵患者飲水處，并有標識 ③洗手間要有標識

④急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等設有明顯、易懂的標識 ⑤有保護患者隱私的管理措施

1.2.1.2支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.①晚間門診與節假日門診管理制度

②患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉診工作制度與流程 ②雙向轉診登記資料

1.2.1.4醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務流程圖

②采取叫號機及導醫疏導等措施維持醫院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序

1.2.1.5評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。①2010年醫院平均住院日統計資料 ②2011年醫院平均住院日統計資料 ③2012年醫院平均住院日統計資料

1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治.(3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。①***中醫醫院急診科首診制度

②***中醫醫院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料

1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。

①***中醫醫院住院和手術急危重癥 “綠色通道” ②***中醫醫院重點病種急診服務流程與規范

③***中醫醫院急危重癥診療規定、診室有“急危重癥優先診治”的明顯標識

1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度，其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。

①多部門、多科室協調機制 ②急診會診制度

1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理（3分）

1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。①公開醫療價格收費標準 ②公開基本醫療保障的支付項目

1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。

①***中醫醫院患者知情同意書 ②***中醫醫院大型檢查項目同意書

③***中醫醫院醫療保險、新農合自費項目同意書 ④尊重患者的民族習慣及宗教信仰的規定

1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。

①***中醫醫院首訴負責制

②設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件 ③門診、急診及各病區設臵投訴意見箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3年來處理患者投訴記錄資料

1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。①“營養食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），護理人員掌握飲食指導

1.2.5 執行?無煙醫療機構標準（試行）?及?關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?。

①?無煙醫療機構標準（試行）?文件

②?關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定?文件 ③***中醫醫院禁煙工作實施方案 ④院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。

三、應急管理（9分）

1.3.1、根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發公共衛生事件應急

條例?等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分）??中華人民共和國傳染病防治法? ②?突發公共衛生事件應急條例?

③專門部門（公共衛生科）負責傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度

⑤對傳染病管理定期監督檢查、總結分析資料（2011-2013年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料

1.3.2、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分）1.3.2.1、醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。?應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務 ?2012年上級部門設立我院為手足口病防治點的文件 ③2012年我院臨時設立手足口病防治點的文件 ④2012年我院手足口病防治實施方案 ⑤2012年手足口病防治人數統計表

1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。?應急預案

?應急預案執行的流程

③公共衛生科（醫務科？）負責應急管理工作的院部文件 ④醫院總值班應急管理的職責和流程

⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務 ⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責

1.3.3、加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分）

1.3.3.1、設立有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。①醫院應急工作領導小組

1.3.3.2、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。

①院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制（有明確的協調部門和協調人）

1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。①應急隊伍結構 ②應急隊伍的職責

③建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍

1.3.4、明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。?醫院應急指揮系統 ?各類應急預案 ?應急響應機制 ④各種專項預案

⑤不同突發公共突發事件的標準操作程序

1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1.3.5.1、醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。?2010年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

②2010年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單 ③2011年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

④2011年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單

⑤2012年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

⑥2012年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單 ⑦應急技能 ⑧防災技能

⑨醫務人員掌握應急技能及防災技能

1.3.5.2、醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。

?2010年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

?2011年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

?2012年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

四、臨床醫學教育及科研（7分）資料目錄

1.4.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）?***中醫醫院中醫藥人員培訓制度 ②2010年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案 ③2011年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案 ④2012年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案

1.4.2承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫全科醫師培養任務。（2分）

?***醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務聯系函 ②***中醫醫院教學保障制度

③任命***等同志負責教學管理工作的文件 ④***中醫醫院實習教學管理手冊

⑤2010-2012年實習生花名冊、實習輪科表

1.4.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。（1分）?***中醫醫院衛生技術人員的繼續醫學教育工作保障制度。

1.4.4有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。（2分）?制定鼓勵醫務人員參與常見病、多發病相關調查研究工作的制度和辦法 ??***?科研資料 ③?***?論文

第二章 患者安全（30分）資料目錄

2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）

2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

①患者身份標識管理制度

②內、外、*科各準備5份2012年的歸檔病歷

★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

①查對制度

②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度

③模擬醫囑開具與執行、發藥、手術等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份

2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

①急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程 ②轉科交接登記制度

③轉科交接程序和身份識別措施 ④轉科交接記錄本

2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度 ②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者

2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤的資料目錄（6分）

★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。

①手術安全核查制度 ②手術風險評估制度 ③手術工作流程

④準備5份手術安全核查記錄

⑤醫務人員掌握手術安全核查、風險評估制度及工作流程

2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

①手術部位識別標示制度及工作流程

②對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術有規范統一的標記制度

③不同科室的手術醫生了解相關制度和流程

2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件的資料目錄（8分）

2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

①醫院“危急值”項目表

② “危急值”管理制度與工作流程

③醫師、護士、醫技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫技部門知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處臵并記錄。

① “危急值”報告制度與工作流程

②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。

2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ②醫師熟悉醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ③2010年醫療安全（不良）事件報告登記本 ④2011年醫療安全（不良）事件報告登記本 ⑤2012年醫療安全（不良）事件報告登記本

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。

①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度

②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄

2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。①壓瘡風險評估表 ②壓瘡報告制度 ③壓瘡診療及護理規范

④護士熟悉壓瘡風險評估內容、壓瘡報告制度及診療護理規范 ⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料

第三章 醫療質量（170分）資料目錄

一、醫療質量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（3分）

①2010年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

②2011年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

③2012年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

④2010年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑤2011年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑥2012年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件

3.1.2合理設臵醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）

①2010-2012年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會成立、調整的文件

②2010-2012年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會會議記錄資料

3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）

①2010年醫療質量管理和持續改進實施方案 ②2011年醫療質量管理和持續改進實施方案 ③2012年醫療質量管理和持續改進實施方案 ④2010年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑤2011年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑥2012年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑦醫療質量考核標準、考核辦法、質量指標

⑧護理質量考核標準、考核辦法、質量指標 ⑨2010年醫療質量考核評價記錄 ⑩2011年醫療質量考核評價記錄 ⑾2012年醫療質量考核評價記錄 ⑿2010年護理質量考核評價記錄 ⒀2011年醫療質量考核評價記錄 ⒁2012年醫療質量考核評價記錄

二、醫療技術管理（15分）資料目錄

3.2.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。（7分）

①醫務科負責醫療技術管理工作的文件 ②醫療技術審批、管理流程 ③2010年醫療技術管理資料 ④2011年醫療技術管理資料 ⑤2012年醫療技術管理資料

3.2.2醫療技術管理符合?醫療技術臨床應用管理辦法?規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（3分）

①?醫療技術臨床應用管理辦法? ② 醫療技術管理制度

③ 醫療技術分級分類管理、監督評價與檔案管理制度 ④ 臨床應用新技術報批表

⑤ 二、三類醫療技術臨床應用情況報告 ⑥ 二、三類醫療技術管理檔案資料

3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險的資料目錄。（5分）

3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處臵預案。

①醫療技術風險預警機制 ②醫療技術損害處臵預案

③新技術準入風險管理（有保障患者安全措施和風險處臵預案）3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。

①新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料 ③新技術檔案資料

三、醫技科室質量管理（40分）資料目錄

（一）臨床檢驗質量管理（20分）

3.3.1.1臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合?醫療機構臨床實驗室管理辦法?，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）

3.3.1.1.1符合?醫療機構臨床實驗室管理辦法?的要求，全院臨床實驗室集中設臵、統一管理、資源共享。

①?醫療機構臨床實驗室管理辦法?文件 ② 科室設臵平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。

①科室儀器設備一攬表 A.生化儀采購可行性報告 a.邁瑞生化儀可行性報告 b.日立7180生化儀可行性報告

B.電解質分析儀可行性報告 C.酶標儀采購可行性報告 D.化學發光分析儀采購可行性報告 E.血流變儀采購可行性報告 F.超高倍顯微鏡采購分析報告 G..血球儀采購分析報告 H.血凝儀采購分析報告

I.液基細胞（TCT）采購分析報告 J.電泳儀采購分析報告

②本院開展的臨床檢驗項目一覽表 ②委托服務資料

*市婦幼保健院產前篩查新生兒篩查檢驗委托協議書 **臨床檢驗委托協議書 **檢驗委托協議書

③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料： 全院2010年1—4季度醫院感染控制報表 全院2011年1—4季度醫院感染控制報表 全院2012年1—4季度醫院感染控制報表 全院2013年1—3季度醫院感染控制報表

2010年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表 2011年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表 2012年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表 2013年上半年、臨床細菌耐藥情況統計報表 醫院感染控制監測原始記錄本（2010—2013年）

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

①提供院辦關于醫技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關于急診、平診檢驗的報告時間（門口設承諾書）

3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

①檢驗項目一覽表 ②所有試劑的三證 ③試劑采購申報表 ④檢驗設備一覽表 ⑤所有設備的三證

3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）

3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。①制定實驗室安全管理制度 醫療安全管理制度 實驗室危險品管理規定 預防院內感染管理制度 工作人員安全防護制度 醫務人員避免HIV感染的措施 實驗室廢物處臵管理規定 安全事故應急處理預案 菌（毒）株保管和使用制度 ②制定安全管理制度相應的流程 危險品、危險設施等意外事故預防流程

應急處理程序實驗室生物污染處理及生物防護措施 ③實驗室安全記錄資料

④實驗室安全管理培訓資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件

3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。

①實驗室的分區有明顯的標識

②實驗室入口及外候診區制作明顯的標識

③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志

④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程

3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。

①制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案

②配備相應工種的個人防護用品（如手套、口罩、帽子、護目鏡等）③完善警示標識

④職業暴露處臵登記及隨訪記錄

3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。

①做好各種消毒記錄

②各種消毒用品有效性的定期監控記錄

3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。①制定廢棄物、廢水的處理流程 ②實驗室廢棄物、廢水處臵登記記錄

3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。（1）①完善科室技術人員檔案

身份證、畢業證、資格證、聘任證復印件 ②科主任上崗培訓合格證 ③產前篩查、輸血資質證書 ④大型生化儀上崗證 ⑤DHIV培訓資質崗位培訓證 ⑥生物安全崗位合格證

3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分）①制定室內質量控制制度、室間質量評價制度 ②完善室內質控管理

A.生化室2010——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

B.免疫室2010——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

C.臨檢室2010——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

③做好室間質量評價總結、分析

A.生化室2010——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

B.免疫室2010——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

C.臨檢室2010——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

④日常工作要加強檢驗報告審核規定

3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分）

①成立科室質量管理小組文件 ②成立科室安全管理小組文件 ③成立我院床旁檢驗管理小組文件 ④制定各專業組的標準操作規程 A.制定生化組各項目的的標準操作規程 B制定免疫組各項目的的標準操作規程 C.制定臨檢組各項目的的標準操作規程 D.制定細菌組各項目的的標準操作規程 ⑤完善標準操作規程相應的表格記錄 A.完善生化組相關的記錄 B.完善免疫組相關的記錄 C.完善臨檢組相關的記錄 D.完善細菌組相關的記錄 檢驗科另需完善的資料：

危急值報告制度、流程、制定檢驗危急值 生化檢驗的制度、流程、操作規程、表格 臨床檢驗的制度、流程、操作規程、表格 免疫檢驗的制度、流程、操作規程、表格 細菌檢驗的制度、流程、操作規程、表格

（二）醫學影像質量管理（20分）

3.3.2.1醫學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設臵、布局、設備設施符合?放射診療管理規定?，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。(6分）

①?放射診療管理規定?文件

②布局圖、檢測評估報告、?放射診療許可證? ③設備清單、服務項目表

④科室人員排班表及分工（X線影像、CT能提供24小時檢查服務）⑤科室人員排班表（超聲檢查能提供24小時檢查服務）

3.3.2.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。

①科室人員相關信息及各種資格證書； ②科主任資質檔案

3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

①制訂?科室緊急意外搶救預案?及搶救措施，科室人員要掌握搶救措施（碘過敏、心肺復蘇等）

②配備急救所需藥品、血壓計、氧氣筒

③制定與臨床科室緊急呼救、支援的機制與流程，有相關人員的通訊錄。

3.3.2.2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（5分）

3.3.2.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。

①科室工作制度 ②技術操作規范 ③科主任職責 ④診斷醫師職責 ⑤技師及技術員職責 ⑥查對制度 ⑦熟知本人職責。

3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。

①CR、CT、50MA、500MAX線機操作規程（懸掛至機器旁），質量控制方案，質控記錄；

②有使用記錄、有定期保養記錄（工程師到場保養、維護及維修記錄）； 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。

①隨機抽取若干張片（含片號）進行圖像質量的評定及分析，有相關記錄、評定時間。

3.3.2.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。①診斷報告流程 ②審核制度 ③診斷報告時限規定

④抽查5份2011.09-2012.09的診斷報告 3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。

①疑難病例分析制度及疑難病例分析記錄（有病人的詳細病例及信息）②讀片制度及讀片記錄（有病人的實際病例信息），隨訪制度及記錄（有實際的隨訪病例及隨訪結果）。

3.3.2.4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）

3.3.2.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。

①醫學影像設備定期檢測、放射安全管理制度 ②環境評估資料

③醫學影像設備定期檢測資料

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。①受檢者防護制度及措施

②放射工作人員職業健康管理制度及措施 CRCT檢查流程（上墻）。危急值報告制度、范圍及流程。

四、其他科室質量管理（85分）資料目錄

（一）手術治療管理（20分）資料目錄

3.4.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。（2分）

①手術醫師資格分級授權管理制度與程序 ②手術醫師資格準入制分級授權管理文件 ③手術醫師對授權要知曉

3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（5分）

3.4.1.2.1、制定患者病情評估與術前討論制度。?患者病情評估與術前討論制度

?各手術科室準備3份2012.09-2013.09的手術病歷，病歷有病情評估與術前討論等記錄

3.4.1.2.2、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治

療計劃或方案。

?各手術科室準備3份2012.09-2013.09的手術病歷。手術病歷要求根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案；要求完整記錄術前診斷、擬施行的手術名稱，可能的出現的問題與對策等

3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。①知情同意制度 ②患者知情同意書

3.4.1.3、醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）

3.4.1.3.1、有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。

?重大手術（包括急診情況下）報告審批制 ?需要報告審批的手術目錄

③各手術科室準備3份2012.09-2013.09的重大手術病歷（要有報批材料）

3.4.1.3.2、有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。

?急診手術管理制度與流程 ?急診手術綠色通道管理制度與流程

3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（3分）

?手術抗菌藥物應用管理制度 ?手術預防使用抗菌藥物規范

③各手術科室準備3份2012.09-2013.09的手術病歷，要求規范預防性使用抗菌藥物

3.4.1.5、手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）

3.4.1.5.1、術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

?病歷書寫時限性規定或文件

②各手術科室準備3份2012.09-2013.09的手術病歷，要求術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄，特殊情況下，由一助書寫的主刀醫師要及時審簽

3.4.1.5.2、手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。

?術后標本病理學檢查的規定與流程 ?外院病理送檢協議和工作機制 ③腫瘤手術病人登記本

④腫瘤手術病人離體組織病理學檢查登記本，要有病理診斷記錄 ⑤各手術科室準備3份2012.09-2013.09的有病理送檢的手術病歷

（二）麻醉治療管理（15分）資料目錄

3.4.2.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。

①制定麻醉醫師資格分級授權管理制度 ②麻醉醫師定期能力評價標準、評價方法 ③麻醉醫師定期能力評價資料 ④麻醉醫師再授權機制

3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫及以上專業技術職務任職資格。

①麻醉科醫務人員表

②麻醉科主任人事檔案資料（主治醫師職稱證書、進修證書）3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

第三篇：二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄

二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施材料目錄

1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體 現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中 醫臨床療效。

①《***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃》文件，要求體現發揮中 醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效 的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；

②措施落實材料：2010、2011 及 2012 年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥 特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。

1.2.1 醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的 指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①醫院中長期發展規劃；

②2010、2011、2012 醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥 特色優勢具體措施； ③2010、2011、2012 工作總結

1.2.2 有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入 情況；

②2010、2011 中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工作總結。

1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問

題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵 問題調研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共 3 份）；

②應對措施實施記錄或總結材料。

1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總 數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲 片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。

1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和 提高中醫臨床療效作為重要指標。

1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。

①〈醫院績效考核方案（制度）〉 1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）中醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）

②相關人員要知曉以上內容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的相關指標。

①科室綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。

1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫院績效工資方案；

1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標； 2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）

4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1）證明材料、專業人員檔案

2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①院領導中醫比例、西學中證明材料

2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任 經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥 專業培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫負責人中醫培訓證明材料

2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫 專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6 年以上的中醫類別執業醫師 或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設 與管理指南的相關要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業、執業年限統計分析；2）西醫 主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配

2.2 制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內 容。

另成文→《***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案》 1）實施相關資料：a、引入中醫藥人材統計 b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料 c、中醫藥人員晉員情況

2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設的具體措施，并落實。

①工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查 看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。《總結》：落實完成情況

2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并 組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施 記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關 材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3 認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別 醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核 工作。

①《***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案》→下發→1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內 容為主）；

2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。

①《***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案》

1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業技術培訓表

2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。“三基”培訓計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片

2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比 例達到 100%。

①各類人員學分統計表：每個（以 2012 年為主）②學分證復印件

2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培 訓并考核。

①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇 6 個西醫醫生應考。

2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設材料目錄

3.1 按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規 范。

3.1.1 臨床科室≥5 個(內科、外科等)，醫技科室≥3 個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫院臨床科室設置紅頭文件 ②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件

★3.1.2 醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外

科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換；

3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設 與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充

3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人 人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要 5 個以上，制定項目 的適應癥、操作規范）②中醫特色服務項目的收費項目表

3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。①各科準備 2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上 級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各 5 份，討論中重點體現中 醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科 室業務學習相關材料）

3.3 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見 病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及 評估，優化診療方案。對中醫

優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施

★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在 國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定 2 個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫優勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①各種準備優勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體實施行優勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分 析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性 的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。

3.3.5 手術科室制定至少 1 個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術 病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有 1 個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中 醫藥配合手術治療的方案

②各手術科室準備 10 份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術 治療的病歷。

3.4 實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和 改進。

3.4.1 醫院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

①各科至少 2 個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5 嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相 關規定。

各科準備 20 份 2012 年病歷體現如下內容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4 ④中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現辨證使用中成藥

3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。準備 2012 年 40 張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合《規范》要求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對 本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性 不斷提高。

①各科（主任 1 名、中醫主治 1 名、中醫住院醫 1 名）做中醫基礎理 論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備 ②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。中醫診療設備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40 種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復科、壯醫科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總 數的 50%，門診設立中醫綜合治療區。①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）

②中醫綜合治療區

3.10 研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中 藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規 定要求。

3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5 種。①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥

60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章 重點專科建設資料目錄

4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2 個。①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科建設項目工作手冊（2010 年第 1 版）》

②廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀

4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20 張。重點專科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）4.1.3、按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。

c《中醫醫院醫療設備配置標準》（國中醫藥醫政發〔2012〕4 號）d根據《二級中醫醫院醫療設備配置標準》合理調配、制定我院各科中醫診療設備表

4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人 在學術團體任職。

c重點專科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ②重點專科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ③確立重點專科學術帶頭人的院部文件 4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。重點專科準備 10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫辨證 論治準確率達到 100% 4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。c2012 年重點專科中醫治療率統計表

②2012 年重點專科各個優勢病種中醫治療率統計表 4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加2010、2011、2012 年重點專科門診量、出院人數統計資料 4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。

4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。

①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設三年實施計劃 與考核指標》文件

②《***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案》 ③***中醫醫院***科建設發展規劃 ④***中醫醫院**科建設三年實施計劃

4.2.2、制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。2010、2011、2012 年重點專科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。c 2010、2011、2012 年重點專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的具體措施（可體現在工作計劃中）； 2010、2011、2012 年重點專科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效 突出，居本專科收治病種前列。c重點專科優勢病種診療方案

②統計 2010、2011、2012 年重點專科住院病區各病種的診療人數 4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科 優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

c國家中醫藥管理局醫政司《22 個專業 95 個病種中醫診療方案（合訂 本）》

②重點專科 2 個優勢病種中醫診療方案

③重點專科常見病中醫診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫師掌握本科診療方案

重點專科主任及全科中醫類別醫師掌握婦科優勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。

重點專科準備 2 份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份），準備 的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫 臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。2010、2011、2012 年重點專科 2 個優勢病種的診療方案實施情況和中 醫臨床療效的分析、總結和評價材料 4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工 作，培養專科學術繼承人。

4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學 術繼承人。

c重點專科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫繼承人的院部文件 ③***中醫醫院師承協議書

4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。c***名老中醫學術經驗 ②***名老中醫學術經驗

③學術繼承人跟師筆記

④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）

4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。

c應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料

d體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

4.5.1、至少有 3 項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。c重點專科專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以上）

②重點專科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。

重點專科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以 上）

4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。

①制定“***”的研發計劃 ②“***”課題申報書

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1 醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合 理遴選醫療機構內使用的中藥。①2010-2012 年共 6 次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫院使用的中藥評價后審批繼續 按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。5.2.1 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑 室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相 適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。

①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單

②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊

②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小 包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負 責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業 人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2010-2012 年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓的課件和簽到表 5.3 嚴格執行《中藥飲片管理規范》。

★5.3.1 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單

④2010-2011 年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關法律法規。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調 劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率 100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標 準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2010-2012 年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程

②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。

①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操 作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。

①中藥調劑給付規定

②現場查 10 個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規 定報告中藥不良反應。①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審 核、調配、核發、用藥指導等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第六章 中醫護理資料目錄

6.1 參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。

①《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計劃 ③10—12 年工作總結

6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責，各層級管理人員職責。

6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級護理人員名單

②2012 年護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人 員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到 表、相片、個人筆記、總結

②護理人員技術檔案

★6.1.5 積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少 于 2 項。①中醫護理技術操作標準

②10—12 年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資 料）

6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會

②2012 年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總 結

6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工 作的協調機制，并定期（至少每年 1 次）召開會議。

①制定《中醫護理工作協調管理辦法》，有定期召開協調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄

6.2 執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規

②各科中醫護理常規，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）

6.2.2 積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色 的康復和健康指導。健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①2012 年出、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單

6.3 護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提 供具有中醫藥特色的康復和健康指導。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范備考人員準備

6.3.3 護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備

第七章文化建設資料目錄 7.1 醫院重視中醫藥文化建設。

7.1.1 貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及 《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。

1）醫院中醫文化建設方案

2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。

1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄 7.2 醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

7.2.1 醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2 醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定 位。

1）有《醫院發展戰略及中長期發展規劃》，定位要結合我縣實際體現 發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。

7.2.3 院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3 建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文 化和管理文化。

7.3.1 醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入《員工手冊》，有中醫特色 ②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2 醫院員工言語儀表規范。

1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤 接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）

7.3.3 具有體現中醫藥文化的特定禮儀。《員工手冊》編有中醫接待室禮儀內容。

7.3.4 制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。《員工手冊》有體現中醫醫院特色的醫德規范，有《手冊》培訓記錄。7.4 參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。7.4.1 庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵

★7.4.2 門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病 名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫 藥相關知識。

門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中 醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關 知識。（中醫病名、或中醫術語正確，以所在區域或科室相結合，中藥侯藥 區必須有中醫藥宣傳內容）。

第八章 預防保健資料目錄

8.1 為發展中醫預防保健服務提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容，有明確的發展目標。

①醫院中長期發展規劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展 目標）

②醫院 2012 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

③醫院 2011 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

④醫院 2010 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

8.1.2 醫院制定發展中醫預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求，合理設置和建設中醫預防保健服務平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫預防保健服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險 評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

①設置中醫預防保健服務場所，配置中醫預防保健設備

②健康狀態辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料

8.2.2 人員配備滿足中醫預防保健服務功能的需要，專職醫護人員不 少于 4 人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業 技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

①2012 中醫預防保健服務醫務人員的人事檔案 ②中醫類別人員比例

③一名中醫類別高年資主治醫師人事檔案 8.2.3 設備配置滿足中醫預防保健服務需要。①中醫預防保健服務設備清單

②中醫預防保健醫務人員要掌握設備的操作

8.2.4 建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。①中醫預防保健工作制度 ②中醫預防保健服務規范

③中醫預防保健技術操作規范

8.3 按照要求規范提供中醫預防保健服務服務的資料目錄 8.3.1 提供規范化中醫預防保健服務，服務流程合理。①中醫預防保健服務內容 ②中醫預防保健服務流程

③2010 中醫預防保健服務數據統計、日志資料④2011 中醫預防保健服務數據統計、日志資料⑤2012 中醫預防保健服務數據統計、日志資料8.3.2 建立健康管理數據庫。①2010 健康管理數據庫資料 ②2011 健康管理數據庫資料 ③2012 健康管理數據庫資料 8.3.3 開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案 ②中醫體檢和評估的內容 ③中醫體檢和評估的流程

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第四篇：中醫醫院二級評審材料目錄——重點專科

重點專科建設

4.1 重點專科建設 4.1.1 重點專科設置

1.重點專科科室設置（腦病科、腎病科、疼痛科）2.醫院基本情況統計表（專科）3.重點專科申批材料

腦病科（省級重點專科，建設中）

（1）XX省中醫管理局 XX省財政廳《關于開展2013全省公立中醫醫院“十二五”重點專科建設項目考核工作的通知》

附件1：2013全省公立中醫醫院“十二五”重點專科建設項目考核細則

附件2：全省公立中醫醫院“十二五”重點專科服務能力報表

（2）XX省中醫藥管理局《關于補充申報XX省“十二五”重點中醫專科建設單位的通知》（3）XX省公立中醫醫院“十二五”重點專科建設項目庫名單（縣級中醫醫院，擬定）

（4）附件3：XX省公立中醫醫院“十二五”重點專科建設項目申報表（腦病科申報表）腎病科、疼痛科

（1）XXX市衛生局《關于對XXX市第一醫院等17家醫療機構血液透析室審核情況的通報》

（2）XXX市衛生局《關于命名市級中醫專科治療中心的通知》

（3）XXX市上衛生局《關于對XX區中醫市級重點專科復審結論的通知》 4.1.2 床位編制

重點專科床位編制表 4.1.3 設備配置

1.重點專科必配設備配置表 2.重點專科醫療設備登記本 3.設備操作規范 4.設備使用登記本 5.維修保養登記 6.發票 4.1.4 人員配置

1.重點專科人員花名冊

2.腦病科專科帶頭人——XXX資質證書（復印件）XXX市名中醫證書（復印件）

XXX市中醫學會第八屆理事會副理事長證書（復印件）高級專業技術職務任職資格證書（復印件）XX中醫院學院本科畢業證書（復印件）其他榮譽證書、論文證書等

3.腎病科專科帶頭人XXX資質證書（復印件）4.專業技術職務任職資格評審材料——XXX 4.1.5 中醫診療水平

運行病歷（10份）

醫院工作月報表（2013年）4.1.6 中醫治療率（上）

見：醫院工作月報表（2013年）4.1.7 專科服務量（前3年）

門診月統計表（2011、2012、2013年）

4.2 重點專科建設發展 4.2.1 制定專科建設發展規劃

重點專科建設發展規劃 4.2.2 制定專科工作計劃 4.2.3 制定具體措施

內科、腦病科工作計劃（2011-2014年）內科、腦病科工作總結（2011-2013年）

腦病科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（2011-2014年）腎病科工作計劃（2011-2014年）腎病科工作總結（2011-2013年）疼痛科工作計劃（2011-2014年）疼痛科工作總結（2011-2013年）4.2.4 確定優勢病種

重點專科優勢病種月統計表（2014年）

4.3 優勢病種和常見病種中醫診療方案

★4.3.1 制定優勢病種和常見病種中醫診療方案

4.3.4 診療方案的實施和臨床療效

腦病科優勢病種中醫診療方案（2011-2013）腦病科優勢病種中醫診療方案分析總結評估、優化方案（2011-2013）

腎病科優勢病種中醫診療方案（2011-2013）腎病科優勢病種中醫診療方案分析總結評估、優化方案（2011-2013）

疼痛科優勢病種中醫診療方案（2011-2013）疼痛科優勢病種中醫診療方案分析總結評估、優化方案（2011-2013）

4.3.2 訪談

★4.3.3 病歷執行優勢病種診療方案

運行病歷3份 4.4 名老中醫學術經驗繼承

4.4.1 開展名老中醫學術經難繼承工作

XXX市中醫名醫協會《關于評定“中醫名醫”的通知》

附：XXX市上科學技術協會、XXX市衛生局、XXX市人事局《關于評定“中醫名醫”的通知》 XXX市名中醫工作室實施方案

XXX市名中醫工作室申請書（XXX、XXX）名老中醫學術經驗繼承工作計劃和措施 中醫藥師承教育繼承人績效考核表

學術繼承人資質證書（復印件）——XXX、XXX、XXX

師帶徒，文件、合同、拜師照片 4.4.2 名老中醫學術經驗傳承

XXX主任醫師學術思想及臨床經驗總結——XXX、XXX 中風腦病專科之名老中醫學術傳承工作總結 論文：醒腦開竅針刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙68例（《山東中醫藥大學學報》）

XX省科學技術成果證書：“促紅生血湯劑”（自擬方）治療維持性血液透析尿毒癥貧血的臨床研究——XXX（第三完成人）

論文：促紅生血湯聯合促紅細胞生成素治療腎性貧血52例（中國醫學論壇2008年5月第6卷第5期）

跟師原始筆記

4.4.3 名老中醫學術經驗應用

名老中醫學術思想應用典型病歷（2份）

4.5 開展專科診療技術及特色療法 4.5.1 專科技術及特色療法

專科技術及特色療法操作規范（腦病科）4.5.3 專科中藥制劑研究

專科中藥制劑研究計劃（腦病科）

第五篇：二級中醫醫院評審實施方案

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院