第一篇：文檔二級中醫醫院評審細則所需規章制度和材料

等級醫院評審細則所需資料第一部分 中醫藥服務功能第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施1.醫院發展戰略 要求：體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。2.中長期發展規劃 要求：體現以中醫為主方向，能提供原始資料，發揮中醫藥特色優勢的措施得到落實。有中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。3.醫院年度工作計劃（3 年）要求：能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。并按年度定期評價。有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。有中醫對口支援工作相關內容及相關鼓勵措施。有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。4.發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度 要求：制度完善、系統，單獨列出。5.科室綜合考核目標、績效工資管理、科室分配方案 要求：科室綜合考核目標中有中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效指標并且實施落實，績效工資管理將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。6.中醫對口支援工作計劃及制度 要求：納入院長目標責任制或納入醫院年度工作計劃，有確定的對口支援單位，有具體的鼓勵措施，有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構中醫藥業務指導。開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作；按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作第二章 隊伍建設

1、各科人員配備情況 要求：中醫藥人員占 602、中醫藥人員隊伍建設規劃 要求：制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

3、重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制 要求：醫院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

4、師承教育計劃和具體措施。要求：開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。

5、醫師定期考核工作計劃及制度 要求：根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。開展中醫住院醫師規范化培訓。開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。

6、中醫藥繼續教育與培訓制度 要求：中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100。開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。

7、中醫藥專業技術人員技術檔案 要求：建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整，考評有中醫藥內容。第三章 臨床科室建設

1、醫院臨床科室列表 要求：臨床科室≥5 個內科、外科等，醫技科室≥3 個，醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三??，不得出現其他命名。醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

2、門診、急診、病房設置、設施清單 要求：門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

3、各科人員結構表 要求：人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

4、各科中醫特色服務項目清單 要求：按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求開展中醫特色服務項目。

5、各科中醫優勢病種診療方案 要求：在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少 3 個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。

6、各科中醫優勢病種診療方案實施情況分析報告、年度總結、評估報告、優化方案。要求：定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施，總結、分析、評估到位，優化方案可行。

7、各科臨床路徑實施方案、路徑表單、定期統計分析報告 要求：醫院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。醫師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t優勢病種臨床路徑。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

8、中醫病歷每月檢查記錄 要求：按照病歷相關評分表進行

9、門診處方每月檢查記錄 要求：門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。門診中成藥使用劑量、用法正確。中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30。中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50。

10、各科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷 要求：中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確

性不斷提高?？剖邑撠熑?、學科帶頭人必須 100掌握。

11、醫院中醫診療設備清單 要求：中醫診療設備配置達 8 類，20 種，設備正常使用，至少分屬 3 個科室

12、醫院開展的中醫診療項目清單 要求：開展中醫醫療技術項目≥40 種。

13、各科采用非藥物治療門診人次表 要求：采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10。

14、開設中醫綜合治療室科室名單 要求：設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50，門診設立中醫綜合治療區。

15、使用醫療機構中藥制劑名單 要求：常年應用的醫療機構中藥制劑≥5 種。第四章 重點專科建設

1、醫院重點專科情況（床位、設備、人員情況、統計數據）列表 要求：地市以上中醫重點專科（專?。? 個。?？拼参粩担ú缓哟玻?0 張。按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。中醫治療率≥60，優勢病種中醫治療率≥70。?？品樟吭谙鄳墑e中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。

2、重點專科建設發展規劃 要求：按照要求制定?？平ㄔO發展規劃，內容完整

3、重點專科年度工作計劃（3 年）要求：制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。內容與發展規劃相符。

4、重點?？瓢l揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施（3年）要求：制定本?？瓢l揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。并有落實措施的相關證據

5、各重點?？苾瀯莶》N列表 要求：確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。

6、各重點專科優勢病種和常見病種診療方案 要求：不低于 3 個病種診療方案，方案體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）齊全。醫師掌握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應用。

7、優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價報告（3 年）要求：定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。

8、?？茖W術經驗繼承工作計劃 要求：有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。

9、重點專科名老中醫學術思想、實踐經驗材料 要求：?？茖W術繼承人掌握名老中醫學術經驗，能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料。名老中醫的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用。

10、?？圃\療技術及特色療法列表、各項技術、療法操作規范 要求：至少有 3 項?？萍夹g及特色療法操作規范，并在臨床應用。醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。

11、?？浦兴幹苿┭芯坑媱?要求：制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。第五章 中藥藥事管理

1、醫院藥事委員會成員名單、會議記錄（前 3 年）要求：醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

2、中藥房基本情況表 要求：設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。

3、中藥房人員列表 要求：中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

4、中藥房在職教育培訓制度和培訓計劃 要求：制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。

5、中藥飲片采購制度 要求：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，采購制度完善。

6、對飲片供應商的定期評估報告 要求：供應商資質檔案、評估記錄完善

7、中藥飲片驗收管理制度 要求：中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。

8、中藥飲片儲存管理制度 要求：中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。中藥飲片無變質、霉變、生蟲、串藥等現象；設施條件完善，養護記錄完整。

9、毒性中藥飲片管理制度 要求：毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。按規定實行雙人雙鎖管理，賬

物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑符合規定。

10、中藥飲片處方調劑制度和操作規范 要求：建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率 100，每劑重量誤差應在±5以內。

11、小包裝中藥飲片規格名錄 要求：按要求積極使用小包裝中藥飲片，不少于 300 種，臨床實際使用。

12、煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序 要求：有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

13、煎藥質量控制、監測記錄 要求：質量控制、監測工作到位

14、煎藥室清潔消毒規程和每日清潔記錄 要求：煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。消毒記錄和每日清潔記錄完整。

15、煎藥操作規范流程及煎藥操作記錄 要求：煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。

16、中藥飲片處方用名和調劑給付表 要求：中藥飲片調劑給付符合規定，中藥房工作人員全部掌握

17、中藥安全性監測管理制度 要求：建立中藥安全性監測管理制度和，定期對中藥安全性進行監測評估

18、中藥不良反應事件報告制度、記錄本 要求：建立中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。

19、中藥處方評價制度及記錄 要求：定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。評價內容完善，并公布評價結果。20、中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育材料 要求：對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。第六章 中醫護理

1、落實《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》工作計劃 要求：制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作計劃中）。措施切實落實。

2、護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責 要求：護理管理部門的職能明確；主管院長、護理部主任、護士長的職責明確。

3、病房護理人員總數與病區實際開放床位數情況表 要求：病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到 0.4:1 的要求。

4、護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃 要求：制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，計劃中體現中醫藥內容。

5、護理人員技術檔案 要求：護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃得到落實，原始資料記錄全面，培訓內容與學時符合要求。

6、護理人員中醫藥知識與技能考核成績表 要求：按照護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃定期考核。

7、各科室開展的中醫護理技術名稱列表、操作規范及相關記錄 要求：科室開展中醫護理技術項目不少于 2 項。護士掌握中醫護理技術操作。

8、中醫特色護理質量評價工作制度及相關評價記錄 要求：開展中醫特色護理質量評價工作，記錄完整

9、護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調制度及會議記錄 要求：建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，協調機制落實到位，并定期（至少每年 1 次）召開會議。

10、各科常見病、多發病、中醫特色優勢病種中醫護理常規 要求：制定中醫護理常規并組織實施。每個病區中醫護理常規不少于 2 個，護士掌握本科常見病的中醫護理常規。

11、?？浦嗅t特色護理常規 要求：積極開展?？浦嗅t特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

12、?？茷榛颊咛峁┚哂兄嗅t藥特色的康復和健康指導的相關材料。要求：護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，患者切實知曉。（需要做患者訪談）

13、各科入院評估表 要求：在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。

14、護理人員中醫護理技術考核成績表 要求：按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分必須≥90 分。第七章 文化建設

1、醫院中醫藥文化建設會議記錄 要求：貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。

2、醫院中醫藥文化建設實施方案 要求：制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。

3、醫院宗旨 要求：醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。

4、醫院發展戰略 要求：醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。

5、醫院院訓 要求：院訓體現中醫醫院的宗旨。

6、醫師診療行為規范 要求：醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維，體現中醫藥理論和技術方法的運用。

7、醫院員工言語儀表規范 要求：醫院員工言語儀表符合規范要求。

8、醫院特定禮儀 要求：具有體現中醫藥文化的特定禮儀。

9、醫院規章制度 要求：制定體現中醫醫院特點的規章制度并開展培訓。

10、醫院員工手冊 要求：制定體現中醫醫院特點的醫院員工手冊并開展培訓。

11、醫院環境形象體系建設實施方案 要求：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。第八章 “治未病”服務

1、發展“治未病”服務工作

計劃 要求：醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

2、“治未病”服務平臺建設方案 要求：具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

3、“治未病”科人員配備情況列表 要求：人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于 4人，中醫類別人員≥70，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

4、“治未病”科設備清單 要求：設備配置滿足“治未病”服務需要。

5、“治未病”科工作制度、服務規范和技術操作規范。要求：建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。制度、規范齊全。

6、“治未病”科工作流程表 要求：提供規范化“治未病”服務，服務流程合理。

7、健康管理數據庫相關材料 要求：建立健康管理數據庫，能提供原始材料。

8、中醫體檢技術規范 要求：開展中醫體檢和評估，體檢和評估到位

9、“治未病”干預服務相關材料 要求：提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）

10、“治未病”服務技術列表及技術規范 要求：積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5 項。技術應用符合相關規范。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

1、醫院服務宗旨、管理理念和管理措施 要求：醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

2、醫院完成的社會公益性項目及公益性活動相關資料 要求：參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目，開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等。

3、醫院基本情況表 要求：醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本標準。

二、醫院服務

1、醫院改善診療環境、提高服務質量管理制度 要求：改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

2、保護患者的隱私管理制度 要求：有保護患者的隱私設施和管理措施。

3、支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的相關規定 要求：有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施

4、患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 要求：完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.5、雙向轉診制度、工作流程 要求：制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執行得力

6、平均住院日統計資料（前 3 年）要求：評審前 3 年，醫院平均住院日呈下降趨勢。

7、首診負責制、急危患者搶救制度、會診制度 要求：有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。需急診會診患者在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、心內科、腦病科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）?？茣\的比例達到 95以上。

8、急診綠色通道管理規范 要求：建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”

9、重點病種服務流程與規范 要求：建立重點病種的急診服務流程與規范

10、急危重癥優先診治的相關規定 要求：有急危重癥優先診治的相關規定

11、病情告知制度、自費藥品、自費項目告知制度 要求：建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t療保障制度支付項目的知情同意權利。

12、尊重患者的民族習慣及宗教信仰的相關規定 要求：尊重患者的民族習慣及宗教信仰

13、首訴負責制度 要求：實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。

14、營養指導、配餐、煎藥等相關服務技術性文件 要求：為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

15、院內禁煙相關規定 要求：執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。有相關計劃和具體措施，設立禁止吸煙的醒目標識，三、應急管理

1、主管部門對傳染病管理定期監督檢查記錄及總結分析 要求：根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，門診、住院診療信息登記完整。

2、持續改進傳染病管理的相關措施 要求：持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

3、突發公共衛生事件應急處理預案 要求：遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的.

第二篇：二級中醫醫院評審細則所需規章制度和材料

等級醫院評審細則所需資料

第一部分 中醫藥服務功能 第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施

1.醫院發展戰略

要求：體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。2.中長期發展規劃

要求：體現以中醫為主方向，能提供原始資料，發揮中醫藥特色優勢的措施得到落實。有中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。

3.醫院工作計劃（3年）

要求：能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。并按定期評價。有發展中醫重點?？?、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。有中醫對口支援工作相關內容及相關鼓勵措施。有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。4.發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度 要求：制度完善、系統，單獨列出。

5.科室綜合考核目標、績效工資管理、科室分配方案

要求：科室綜合考核目標中有中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效指標并且實施落實，績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。6.中醫對口支援工作計劃及制度

要求：納入院長目標責任制或納入醫院工作計劃，有確定的對口支援單位，有具體的鼓勵措施，有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構中醫藥業務指導。開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作；按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作

第二章 隊伍建設

1、各科人員配備情況

要求：中醫藥人員占60%

2、中醫藥人員隊伍建設規劃

要求：制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

3、重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制

要求：醫院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

4、師承教育計劃和具體措施。

要求：開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。

5、醫師定期考核工作計劃及制度

要求：根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求,開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。開展中醫住院醫師規范化培訓。開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。

6、中醫藥繼續教育與培訓制度

要求：中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。

7、中醫藥專業技術人員技術檔案

要求：建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整，考評有中醫藥內容。

第三章

臨床科室建設

1、醫院臨床科室列表

要求：臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個，醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三??，不得出現其他命名。醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

2、門診、急診、病房設置、設施清單

要求：門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

3、各科人員結構表

要求：人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

4、各科中醫特色服務項目清單

要求：按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求開展中醫特色服務項目。

5、各科中醫優勢病種診療方案

要求：在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。

6、各科中醫優勢病種診療方案實施情況分析報告、總結、評估報告、優化方案。

要求：定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施，總結、分析、評估到位，優化方案可行。

7、各科臨床路徑實施方案、路徑表單、定期統計分析報告

要求：醫院至少3個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。醫師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t優勢病種臨床路徑。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

8、中醫病歷每月檢查記錄

要求：按照病歷相關評分表進行

9、門診處方每月檢查記錄

要求：門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。門診中成藥使用劑量、用法正確。中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。

10、各科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷

要求：中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高?？剖邑撠熑?、學科帶頭人必須100%掌握。

11、醫院中醫診療設備清單

要求：中醫診療設備配置達8類，20種，設備正常使用，至少分屬3個科室

12、醫院開展的中醫診療項目清單

要求：開展中醫醫療技術項目≥40種。

13、各科采用非藥物治療門診人次表

要求：采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

14、開設中醫綜合治療室科室名單

要求：設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。

15、使用醫療機構中藥制劑名單

要求：常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。

第四章 重點?？平ㄔO

1、醫院重點?？魄闆r（床位、設備、人員情況、統計數據）列表

要求：地市以上中醫重點?？疲▽２。?個。專科床位數（不含加床）≥20張。按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。?？品樟吭谙鄳墑e中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。

2、重點專科建設發展規劃

要求：按照要求制定?？平ㄔO發展規劃，內容完整

3、重點?？乒ぷ饔媱潱?年）

要求：制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。內容與發展規劃相符。

4、重點?？瓢l揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施（3年）

要求：制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。并有落實措施的相關證據

5、各重點專科優勢病種列表

要求：確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。

6、各重點?？苾瀯莶》N和常見病種診療方案

要求：不低于3個病種診療方案，方案體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）齊全。醫師掌握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應用。

7、優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價報告（3年）

要求：定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。

8、?？茖W術經驗繼承工作計劃

要求：有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。

9、重點?？泼现嗅t學術思想、實踐經驗材料

要求：?？茖W術繼承人掌握名老中醫學術經驗，能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料。名老中醫的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用。

10、專科診療技術及特色療法列表、各項技術、療法操作規范

要求：至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。醫師熟練掌握本?？萍夹g及特色療法。

11、?？浦兴幹苿┭芯坑媱?/p>

要求：制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?/p>

第五章 中藥藥事管理

1、醫院藥事委員會成員名單、會議記錄（前3年）

要求：醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

2、中藥房基本情況表

要求：設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。

3、中藥房人員列表

要求：中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

4、中藥房在職教育培訓制度和培訓計劃

要求：制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。

5、中藥飲片采購制度

要求：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，采購制度完善。

6、對飲片供應商的定期評估報告

要求：供應商資質檔案、評估記錄完善

7、中藥飲片驗收管理制度

要求：中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。

8、中藥飲片儲存管理制度

要求：中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。中藥飲片無變質、霉變、生蟲、串藥等現象；設施條件完善，養護記錄完整。

9、毒性中藥飲片管理制度

要求：毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。按規定實行雙人雙鎖管理，賬物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑符合規定。

10、中藥飲片處方調劑制度和操作規范

要求：建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

11、小包裝中藥飲片規格名錄

要求：按要求積極使用小包裝中藥飲片，不少于300種，臨床實際使用。

12、煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序

要求：有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

13、煎藥質量控制、監測記錄

要求：質量控制、監測工作到位

14、煎藥室清潔消毒規程和每日清潔記錄

要求：煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。消毒記錄和每日清潔記錄完整。

15、煎藥操作規范流程及煎藥操作記錄

要求：煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。

16、中藥飲片處方用名和調劑給付表

要求：中藥飲片調劑給付符合規定，中藥房工作人員全部掌握

17、中藥安全性監測管理制度

要求：建立中藥安全性監測管理制度和，定期對中藥安全性進行監測評估

18、中藥不良反應事件報告制度、記錄本

要求：建立中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。

19、中藥處方評價制度及記錄

要求：定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。評價內容完善，并公布評價結果。

20、中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育材料

要求：對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。第六章 中醫護理

1、落實《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》工作計劃

要求：制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。措施切實落實。

2、護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責

要求：護理管理部門的職能明確；主管院長、護理部主任、護士長的職責明確。

3、病房護理人員總數與病區實際開放床位數情況表

要求：病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。

4、護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃

要求：制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，計劃中體現中醫藥內容。

5、護理人員技術檔案

要求：護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃得到落實，原始資料記錄全面，培訓內容與學時符合要求。

6、護理人員中醫藥知識與技能考核成績表

要求：按照護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃定期考核。

7、各科室開展的中醫護理技術名稱列表、操作規范及相關記錄

要求：科室開展中醫護理技術項目不少于2項。護士掌握中醫護理技術操作。

8、中醫特色護理質量評價工作制度及相關評價記錄

要求：開展中醫特色護理質量評價工作，記錄完整

9、護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調制度及會議記錄

要求：建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，協調機制落實到位，并定期（至少每年1次）召開會議。

10、各科常見病、多發病、中醫特色優勢病種中醫護理常規

要求：制定中醫護理常規并組織實施。每個病區中醫護理常規不少于2個，護士掌握本科常見病的中醫護理常規。

11、?？浦嗅t特色護理常規

要求：積極開展?？浦嗅t特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

12、?？茷榛颊咛峁┚哂兄嗅t藥特色的康復和健康指導的相關材料。

要求：護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，患者切實知曉。（需要做患者訪談）

13、各科入院評估表

要求：在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。

14、護理人員中醫護理技術考核成績表

要求：按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分必須≥90分。

第七章 文化建設

1、醫院中醫藥文化建設會議記錄

要求：貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。

2、醫院中醫藥文化建設實施方案

要求：制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。

3、醫院宗旨

要求：醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。

4、醫院發展戰略

要求：醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。

5、醫院院訓

要求：院訓體現中醫醫院的宗旨。

6、醫師診療行為規范

要求：醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維，體現中醫藥理論和技術方法的運用。

7、醫院員工言語儀表規范

要求：醫院員工言語儀表符合規范要求。

8、醫院特定禮儀

要求：具有體現中醫藥文化的特定禮儀。

9、醫院規章制度

要求：制定體現中醫醫院特點的規章制度并開展培訓。

10、醫院員工手冊

要求：制定體現中醫醫院特點的醫院員工手冊并開展培訓。

11、醫院環境形象體系建設實施方案

要求：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。

第八章 “治未病”服務

1、發展“治未病”服務工作計劃

要求：醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

2、“治未病”服務平臺建設方案

要求：具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

3、“治未病”科人員配備情況列表

要求：人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

4、“治未病”科設備清單

要求：設備配置滿足“治未病”服務需要。

5、“治未病”科工作制度、服務規范和技術操作規范。

要求：建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。制度、規范齊全。

6、“治未病”科工作流程表

要求：提供規范化“治未病”服務，服務流程合理。

7、健康管理數據庫相關材料

要求：建立健康管理數據庫，能提供原始材料。

8、中醫體檢技術規范

要求：開展中醫體檢和評估，體檢和評估到位

9、“治未病”干預服務相關材料

要求：提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）

10、“治未病”服務技術列表及技術規范

要求：積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。技術應用符合相關規范。

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

1、醫院服務宗旨、管理理念和管理措施

要求：醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

2、醫院完成的社會公益性項目及公益性活動相關資料

要求：參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目，開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等。

3、醫院基本情況表

要求：醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本標準。

二、醫院服務

1、醫院改善診療環境、提高服務質量管理制度

要求：改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

2、保護患者的隱私管理制度

要求：有保護患者的隱私設施和管理措施。

3、支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的相關規定

要求：有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施

4、患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準

要求：完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.5、雙向轉診制度、工作流程

要求：制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執行得力

6、平均住院日統計資料（前3年）

要求：評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。

7、首診負責制、急危患者搶救制度、會診制度 要求：有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。需急診會診患者在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、心內科、腦病科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）?？茣\的比例達到95%以上。

8、急診綠色通道管理規范

要求：建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”

9、重點病種服務流程與規范

要求：建立重點病種的急診服務流程與規范

10、急危重癥優先診治的相關規定

要求：有急危重癥優先診治的相關規定

11、病情告知制度、自費藥品、自費項目告知制度

要求：建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t療保障制度支付項目的知情同意權利。

12、尊重患者的民族習慣及宗教信仰的相關規定

要求：尊重患者的民族習慣及宗教信仰

13、首訴負責制度

要求：實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。

14、營養指導、配餐、煎藥等相關服務技術性文件

要求：為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

15、院內禁煙相關規定

要求：執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。有相關計劃和具體措施，設立禁止吸煙的醒目標識，三、應急管理

1、主管部門對傳染病管理定期監督檢查記錄及總結分析

要求：根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，門診、住院診療信息登記完整。

2、持續改進傳染病管理的相關措施

要求：持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

3、突發公共衛生事件應急處理預案

要求：遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共衛生事件防控工作。

4、突發公共事件的醫療救援應急預案

要求：醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。

5、參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料

要求：參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料完整，記錄規范。

6、醫院總值班職責及應急處理流程

要求：有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

7、各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務

要求：有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、醫院應急工作領導小組名單

要求：醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。

9、醫院院內、外和院內各部門、各科室間的應急協調機制

要求：有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。

10、應急技術專家隊伍成員名單

要求：有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。

11、院需要應對的主要突發事件策略及各類應急預案

要求：明確醫院需要應對的主要突發事件策略，（火災、地震、醫鬧等）建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

12、醫院的應急指揮系統組成

要求：建立醫院的應急指揮系統，應急響應機制完備

13、安全知識及應急技能培訓及考核計劃

要求：醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。

14、各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練記錄

要求：醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。

四、臨床醫學教育及科研

1、基層醫療機構中醫藥人才培訓制度、培訓方案、保障措施

要求：承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

2、醫學院校學生中醫臨床教學和實習相關資料

要求：承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫全科醫師培養任務，或承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務，有專（兼）職人員負責教學管理工作。

3、衛生技術人員繼續醫學教育工作制度

要求：有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

4、鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法

要求：有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。

第二章 患者安全

1、查對制度

要求：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2、就診患者唯一標識制度

要求：對就診患者施行唯一標識（醫?？?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。病歷信息準確

3、轉科交接登記制度及患者識別措施 要求：完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。明確交接程序和身份識別措施，交接記錄完整。

4、手術安全核查制度

要求：確立手術安全核查制度，切實執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

5、手術風險評估制度與工作流程。

要求：制定手術安全、風險評估制度與工作流程，記錄完整，6、手術部位識別標示制度、手術部位標示工作流程

要求：建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。醫生必須了解相關制度和流程，7、臨床“危急值”報告制度

要求：根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

8、臨床“危急值”處理記錄

要求：嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。

8、醫療安全（不良）事件報告制度、工作流程

要求：建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。醫師熟悉相關制度和工作流程。

9、患者意外事件報告制度、處理預案和工作流程

要求：制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。

10、患者壓瘡風險評估與報告制度

要求：制定壓瘡風險評估與報告制度，防范與減少患者壓瘡發生。

11、壓瘡診療及護理規范

要求：有壓瘡診療及護理規范，每個護士必須了解掌握。

第三章 醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

1、醫院、科室的醫療質量管理責任體系

要求：院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。查閱評審前3年相關資料。

2、醫院質量管理組織名單、質量管理記錄

要求：建立醫院質量與安全管理委員會，各質量管理相關小組（醫療質量、藥事管理與藥物治療學、醫院感染、病案、輸血、護理質量）定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程。

3、醫療質量與安全管理持續改進方案

要求：建立醫療質量管理和持續改進實施方案，醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。建立考核標準、考核辦法、質量指標等，有詳實考核評價記錄。

二、醫療技術管理

1、醫療技術服務管理資料、審批管理流程。

要求：依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。

2、醫療技術分級分類管理制度

要求：制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，臨床應用新技術按規定報批，無未經批準或已經廢止和淘汰的技術。一類技術經醫院審核、二類醫療技術經上級部門審核和衛生部門批準。

3、醫療技術監督評價與檔案管理制度

要求：制定監督評價與檔案管理制度，二、三類醫療技術提交臨床應用情況報告；建立二、三類醫療技術管理檔案。

4、醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案

要求：有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案。

5、新技術保障患者安全措施和風險處置預案。

要求：在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

6、新技術、新項目準入管理制度、新技術檔案資料

要求：制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1、臨床檢驗部門設備設施、服務項目清單

要求：臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。

2、醫院之間的委托服務協議、質量保證條款

要求：對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫院提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。

3、微生物檢驗項目開展情況資料

要求：微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥能夠提供充分支持

4、實驗室24小時急診檢驗服務制度

要求：提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

5、實驗室安全管理制度和流程、安全記錄

要求：有實驗室安全管理制度和流程，有相關安全記錄。

6、實驗室安全培訓記錄

要求：開展實驗室安全管理制度和流程的相關培訓

7、檢驗項目、設備、試劑及校準品管理制度

要求：檢驗項目符合衛生行政部門準入范圍，檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

8、檢驗設備、試劑、校準品相關證件資料

要求：檢驗設備、試劑三證齊全，在有效期內，校準品符合法規規定的標準

9、實驗室生物安全分區平面示意圖

要求：驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染，分區合理，有明確的實驗室生物安全等級標志

10、實驗室標準操作流程

要求：有符合實驗室安全程序、制度的相應的標準操作流程，工作流程合理，避免交叉污染。

11、根據不同工作性質制定的防護方案

要求：實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。

12、各種傳染病職業暴露后的應急預案

要求：實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施。

13、職業暴露處置登記及隨訪記錄。

要求：登記記錄完備，詳細記錄處理過程。

14、針對不同情況的消毒措施列表及消毒記錄。

要求：實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。

15、各種消毒用品有效性的定期監控記錄

要求：定期監控各種消毒用品的有效性。

16、化學危險品管理制度

要求：有化學危險品管理制度并落實。

17、實驗室廢棄物、廢水處理流程和登記記錄

要求：實驗室廢棄物、廢水處理流程符合要求，登記記錄完善。

18、檢驗質量控制活動人員名單

要求：由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。

19、檢驗報告審核制度

要求：按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，及時、準確、規范，檢驗報告單經審核并執行雙簽字（急診除外）。

20、室內質控、室間比對或室間質評工作資料

要求：必須開展室內質控或參加室間比對或室間質評工作、所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

21、臨床檢驗質量與安全管理小組名單

要求：成立質量與安全管理小組，開展質量管理工作。

22、質量與安全管理計劃和質量控制指標

要求：制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。

23、實驗室poct項目列表

要求：開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。

（二）醫學影像質量管理

1、醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施平面示意圖

要求：醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》。

2、醫療機構執業診療科目、《放射診療許可證》

要求：醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》。

3、醫學影像科值班制度

要求：X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務。

4、醫學影像科人員名單

要求：根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理，科主任具備主治醫師以上專業技術任職資格，其他人員資質合格。

5、醫學影像科服務項目列表、臨床科室聯系資料

要求：服務項目滿足臨床診療需要。

4、緊急意外搶救預案

要求：科室緊急意外搶救預案。

5、臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程

要求：有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

6、緊急意外搶救藥品器材清單

要求：科室有必要的緊急意外搶救藥品器材。

7、科室人員緊急搶救能力培訓考核資料

要求：科室相關人員具備緊急搶救能力。

8、醫學影像科工作制度、崗位職責

要求：建立健全各項規章制度，落實崗位職責，員工知曉本崗位職責。

9、醫學影像科技術操作規范

要求：執行技術操作規范。

10、質量控制記錄

要求：開展質量控制。

11、定期校正和維護記錄、設備運行完好率

要求：定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。

12、圖像質量評價活動相關記錄

要求：采用多種形式，開展圖像質量評價活動。有評價結果與改進措施。

13、醫學影像診斷報告審核制度與流程

要求：醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程符合要求。

14、疑難病例分析與讀片制度

要求：定期召開疑難病例分析與讀片會，并有相關會議記錄

15、重點病例隨訪與反饋制度

要求：有重點病例隨訪與反饋制度并落實。

16、醫學影像設備定期檢測制度及檢測記錄

要求：制定醫學影像設備定期檢測制度并定期檢測。

17、放射安全管理制度

要求：制定放射安全管理制度并落實

18、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護制度

要求：有受檢者和工作人員防護措施。

19、環境評估合格資料

要求：醫學影像科通過環境評估。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1、手術醫師資格分級授權管理制度與程序

要求：制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2、患者病情評估制度、病情評估表

要求：根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。

3、術前討論制度

要求：根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃或方案記錄明確；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄齊全。

3、患者知情同意管理制度與程序

要求：落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。制度（談話對象、內容、方式、時限等）完善。

18、重大手術報告審批制度。

要求：有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度。在需報告審批的手術目錄中的手術做到100%通過審批。

19、需要報告審批的手術目錄

要求：制定需要報告審批的手術目錄。

19、急診手術管理制度、急診手術流程圖、急診手術綠色通道示意圖

要求：有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。

20、手術抗菌藥物應用管理制度。

要求：手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。預防使用抗菌藥物規范。

21、手術后標本的病理學檢查規定與流程

要求：手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程，腫瘤手術離體組織必須100%做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。

22、送外院病理協議和工作機制

要求：送外院病理有協議和工作機制完善

（二）麻醉治療管理（15分）

1、麻醉醫師資格分級授權管理制度及規范

要求：制定麻醉醫師資格分級授權管理制度。

2、定期能力評價和再授權制度、工作記錄

要求：對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制，定期開展能力評價和再授權工作。

3、麻醉科人員組成名單

要求：手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格。

4、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

要求：有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。

5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意書

要求：有麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，有麻醉知情同意書，履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。

6、麻醉過程中的意外與并發癥處理規范

要求：有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

7、麻醉效果評定規范與規程。

要求：有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。

（三）感染性疾病管理

1、傳染病防治與醫院感染管理組織成員名單、崗位職責

要求：執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構、有傳染病防治與醫院感染管理職能部門，有相關崗位職責。

2、傳染病防治管理制度

要求：完善管理制度并組織實施。

3、醫院感染管理制度

要求：完善管理制度并組織實施。

4、醫院感染診療規范

要求：有相關診療規范。

5、傳染病診療規范

要求：有相關診療規范。

6、傳染病防治與醫院感染管理制度、規范培訓記錄

要求：開展相關制度、規范培訓。

7、門、急診預檢分診制度

要求：落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，報告疫情信息完整

8、標準防護措施、消毒與防護用品名單

要求：為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

9、醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范

要求：按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。

10、傳染病監測和疫情報告制度

要求：報告制度完善，有疫情報告部門和專職人員，實行網絡直報，無傳染病漏報、不及時、不完整情況。

11、傳染病報告責任獎懲制度

要求：落實傳染病報告責任獎懲制度。

12、全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓記錄

要求：定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

13、傳染病處置演練記錄

要求：定期對全體工作人員進行傳染病處置演練。

14、常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢相關材料

要求：開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。

（四）輸血管理

1、與指定供血單位簽訂供血協議

要求：具備為臨床提供24小時服務的能力，明確應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障。

2、臨床醫師輸血知識的教育與培訓記錄

要求：開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。

3、輸血前臨床用血管理制度、相關檢測規定

要求：執行輸血前相關檢測規定，進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測。輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。

4、輸血適應癥管理規定

要求：嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。醫務人員全面掌握輸血適應癥。

5、血液貯存質量監測規范與信息反饋制度

要求：開展血液質量管理監控。

6、臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程

要求：醫務人員熟悉相關制度與流程；輸血全過程信息記錄于病歷中。

7、控制輸血感染的方案與實施情況記錄

要求：有輸血感染、不良反應及處置預案；相關部門按規定流程調查輸血不良反應并記錄。

8、輸血申報登記和用血報批制度。

要求：用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。

9、輸血前的檢驗和核對制度

要求：相關人員熟悉核對制度；有實施記錄、規范。

10、緊急用血預案

要求：有緊急用血的應對預案；相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

11、輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。

要求：有檢測管理制度；規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）。

12、相容性檢測實驗質量管理流程。

要求：做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，有室內質量控制記錄，參加輸血相容性檢測室間質評記錄。

（五）醫院感染管理

1、醫院感染管理組織成員名單、崗位職責、會議記錄

要求：設置獨立的醫院感染管理部門；職責明確；感染管理部門負責人具有中級以上專業技術職務任職資格；定期召開工作會議并記錄。

2、醫院感染制度及工作流程。

要求：在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。按照制度和流程落實監督檢查并記錄；有持續改進措施。

3、開展醫院感染防控知識的培訓與教育記錄

要求：開展全員培訓，在職職工知曉相關知識。

4、醫院感染專職人員和監測設施配備清單

要求：醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求。

5、目標性監測、全院綜合性監測記錄與分析報告

要求：醫院感染監測符合要求，有監測記錄與分析報告

6、重點環節、重點人群與高危險因素的監測記錄

要求：開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。

7、對感染較高風險的科室與感染控制情況進行的風險評估報告

要求：對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，制定針對性的控制措施。

8、重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局平面示意圖

要求：重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。

9、主要部位院感預防控制措施

要求：對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。

10、醫院感染暴發報告流程與處置預案

要求：制定醫院感染暴發報告流程與處置預案，按要求上報醫院感染暴發事件。

11、手衛生知識與技能的培訓記錄

要求：執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動，全員了解手衛生知識，洗手方法正確。

12、手衛生設施種類、數量、安置的位置規范、手衛生用品記錄。

要求：手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合要求。

13、手衛生規范執行情況監督檢查報告。

要求：院科兩級對手衛生規范執行情況監督檢查報告。

14、多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管記錄與改進措施

要求：制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。

15、手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施

要求：手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施合格。

16、多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度、會議記錄

要求：建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，有牽頭部門，分工明確。查閱評審前3年相關資料。

17、開展預防多重耐藥感染措施培訓記錄

要求：開展預防多重耐藥感染措施培訓。查閱評審前3年相關資料。

18、全院和不同部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）的消毒與隔離制度

要求：根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。向醫務人員提供的消毒與防護用品符合國家標準。

19、醫院消毒設備、設施與消毒劑清單資料

要求：設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑符合消毒規范。

20、消毒供應中心清洗消毒及滅菌規范與標準

要求：醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求

21、清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告

要求：有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。

22、醫院感染監測指標體系

要求：建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作。

23、醫院感染監測工作記錄

要求：按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，查閱評審前3年相關資料。

24、醫院感染管理組織定期對監測信息進行的分析討論記錄

要求：醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，定期發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。

25、上報醫院感染監測信息記錄

要求：按照要求上報醫院感染監測信息。

五、病歷（案）質量管理（20分）

1、病案科/室人事檔案資料

要求：從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室。

2、病案科/室相應的設施、設備清單

要求：病案科/室配備相應的設施、設備。

3、未歸檔病歷追蹤記錄

要求：患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。

4、病歷書寫質量的評估機制

要求：建立病歷書寫質量的評估機制。

5、病歷書寫質量評估報告

要求：定期提供病歷質量評估報告。

6、、病歷書寫質控管理目標

要求：制定病歷書寫質控管理目標

7、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練記錄。

要求：新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，8、病歷書寫質控管理制度及記錄

要求：制定病歷書寫質控管理制度及記錄。

9、病歷質量控制與評價組織人員名單。

要求：醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。

10、病歷書寫質控管理持續改進措施。

要求：定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施。

第四章 藥事管理

1、藥品采購供應管理制度與流程

要求：有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，供應商資質齊全，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。

2、藥品效期管理相關制度與處理流程

要求：有藥品效期管理相關制度與處理流程

3、藥品效期管理控制措施和記錄

要求：有藥品效期管理相關控制措施和記錄

4、高危藥品目錄及管理制度

要求：有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。

5、特殊管理藥品管理制度

要求：執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。

6、急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程

要求：有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。

7、藥品辦理退藥的相關規定

要求：有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

8、醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案

要求：醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。

9、醫院基本用藥供應目錄

要求：醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。

10、醫院處方點評制度、實施細則、點評小組成員名單、執行記錄

要求：按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。

11、抗菌藥物管理小組成員名單及職責

要求：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。

12、抗菌藥物合理應用培訓及考核記錄

要求：藥事管理組織對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

13、抗菌藥物臨床應用和管理實施細則

要求：醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，并檢查落實情況。

14、抗菌藥物分級管理制度

要求：醫院制定抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

15、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、防性抗菌藥物使用率統計資料（前一年；每月）

要求：門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。

16、醫院抗菌藥物采購目錄

要求：醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。

17、抗菌藥物臨時采購程序

要求：有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

18、藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序、記錄

要求：制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。有不良反應報告記錄

19、藥害事件調查、處理程序

要求：建立有效的藥害事件調查、處理程序。

第五章 護理質量管理

1、護理管理組織體系成員名單

要求：有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，護理管理組織體系健全。

2、護理人員分級管理制度

要求：實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。

3、護理工作實施目標管理制度

要求：對護理工作實施目標管理。

4、各層次護理管理崗位職責、工作規范

要求：明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。

5、各層次護理管理崗位職責考核記錄

要求：各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。

6、護理垂直管理體系示意圖及工作方案

要求：逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。

7、各護理單元人員配置表

要求：護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。

8、護理單元護理人員的配置依據和原則

要求：有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。

9、各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定、執行方案

要求：有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。

10、分級護理制度

要求：制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。

11、各科室對分級護理落實情況進行定期檢查的記錄。

要求：科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。

12、護理質量評價標準

要求：有護理質量評價標準，并定期評估。

13、主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析的記錄

要求：主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。不少于每月1次，14、優質護理服務規劃、目標及實施方案

要求：醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案。

15、推進開展優質護理服務的保障制度和措施、考評激勵機制。

要求：醫院有推進開展優質護理服務的保障制度和措施、考評激勵機制。措施得到落實。

16、優質護理實施護理單元情況列表

要求：優質護理服務病房覆蓋率≥30%。

17、責任制整體護理實施方案

要求：根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。

18、危重患者護理常規

要求：有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。

19、護士基本護理技術考核記錄

要求：護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。

20、手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規、考核及記錄

要求：建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄，記錄完整。

21、手術室護理質量管理標準與監測措施

要求：有手術室、護理質量管理標準與監測措施。

22、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施

要求：有消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。

23、消毒供應中心（室）的規章制度、工作職責、工作流程

要求：消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程。

第六章 醫院管理

1、《醫療機構執業許可證》校驗記錄

要求：1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記，實際提供服務的診療項目與登記的內容一致，根據規定按時進行醫療機構校驗。

2、醫療技術準入及監督管理制度

要求：在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內，根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，開展的診療活動符合國家相關法律法規及規范要求，有醫療技術準入及監督管理的相關制度，評審周期無群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故。

4、衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定

要求：制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，由具備法定資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。

5、衛生技術人員執業證書備檔資料

要求：衛生技術人員執業資格管理資料完整，6、醫院信息化建設中長期規劃和工作計劃

要求：醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定中長期規劃和工作計劃。措施得到落實。

7、醫院信息化建設領導小組、信息中心成員名單、小組會議記錄

要求：成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，領導小組定期召開信息化建設會議。

8、醫院信息化建設組織協調機制、工作記錄

要求：建立各部門間的組織協調機制。（如聯席會議）

9、信息化建設相關管理制度

要求：有與信息化建設配套的相關管理制度。

10、醫院信息化系統情況列表

要求：醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）并逐步完善。

11、醫院信息管理系統逐步完善的計劃和措施

要求：有醫院管理信息系統（HMIS），并有逐步完善的計劃和措施。

12、信息系統安全措施和應急處理預案

要求：制定信息系統安全措施和應急處理預案。

13、信息系統操作權限分級管理制度

要求：實行信息系統操作權限分級管理。

14、國家信息安全等級保護制度實施細則

要求：實施國家信息安全等級保護制度。

15、信息系統安全監管記錄

要求：保障網絡信息安全，保護患者隱私。安全監管記錄完整。

16、信息系統運行維護相關記錄

要求：加強信息系統運行維護，信息系統運行維護相關記錄完整。

17、經濟活動決策機制和程序

要求：建立規范的經濟活動決策機制和程序。

18、重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度

要求：制定并實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。

19、成本核算制度、實施方案和流程

要求：制定成本核算制度、實施方案和流程。

20、成本核算員崗位職責

要求：設置專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算。

21、價格公示制度

要求：全面落實價格公示制度，提高收費透明度，價格公示及時更新。

22、院內部醫藥價格監管規范、價格監管自查記錄

要求：建立醫院內部醫藥價格監管規范，有價格監管自查記錄。

23、收費投訴記錄

要求：完善醫藥收費復核制度，對收費投訴有完整記錄。

24、藥品及高值耗材采購制度和流程、審批資料

要求：執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定。制定并執行藥品及高值耗材集中采購制度和流程。執行相關價格政策，審批程序規范，主管部門對招標采購進行全程管理。

25、醫學裝備管理部門成員名單、崗位職責

要求：成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責。

26、醫學裝備管理部門工作制度

要求：成立醫學裝備管理部門，制定相關工作制度。

27、設備論證、采購制度

要求：有設備論證、采購相關制度。

28、評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料

要求：抽查設備相關資料符合要求。

29、設備使用、保養、維修、更新資產處置制度與措施。

要求：制定設備使用、保養、維修、更新資產處置制度與措施。

30、設備保養、維修記錄

要求：抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。

31、醫學裝備管理部門會議記錄

要求：管理部門會議記錄完整。

32、大型設備（CT、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證

要求：加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備。

33、醫學裝備檔案管理制度與檔案

要求：建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料

34、大型設備使用人員持證上崗制度

要求：建立大型設備使用人員持證上崗制度。

35、大型設備使用人員資質的相關資料

要求：大型設備使用人員資質符合要求。

36、醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范

要求：制定保障設備的管理制度與規范，主管部門對醫學裝備實行統一的保障管理

37、設備全院應急調配機制

要求：建立全院應急調配機制。

38、急救、生命支持類裝備監管記錄

要求：急救、生命支持系統儀器設備保持在待用狀態，有急救、生命支持類裝備監管記錄。

39、醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材管理制度與程序

要求：制定管理制度與程序。

40、醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄

要求：查閱評審前3年相關資料。

41、醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材相關不良事件監測與報告制度與程序

要求：制定相關不良事件監測與報告制度與程序。

42、醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材監管情況與不良事件的分析報告

要求：有監管情況與不良事件的分析報告，查閱評審前3年相關資料。

43、醫院“三重一大”事項集體討論、集體決策、報批與公示制度

要求：醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。

44、醫院信息公開工作制度與程序

要求：按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。

45、院務公開領導小組會議記錄

要求：查閱上相關資料。

46、院務公開工作相關資料、記錄

要求：按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。院務公開內容符合要求，有院務公開的相關記錄，有職工參與院務公開，設立院務公開投訴信箱。查閱上相關資料，并實地考查。

47、職代會民主評議領導的資料

要求：查閱上相關資料。

48、醫院社會滿意度測評指標體系

要求：按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動，定期開展（至少每年一次），對社會評價活動結果進行分析和反饋，有具體改進措施。

第三篇：二級中醫醫院評審實施方案

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點?？啤W科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、?？漆t師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院

第四篇：二級中醫醫院評審實施方案

洪澤縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照江蘇省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其 責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2013年2月8日-3月31日）

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2013年3月31日前報分管職能部門，職能部門2013年4月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

㈡、自查準備、自評整改階段（2013年5月1日—2013年5月31日）

1、各督導工作組、各職能科室按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》及近幾年中醫管理年活動反 饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。⑹、加強重點?？啤W科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條 6 落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2010年至今年法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至今，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改，2013年5月完成自查及督促整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2013年6月1日前完成。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2013年6月1日前完成。

㈢、持續改進、評審迎檢階段（2013年6月1日—2013年7月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報云南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》為準。各科室要將2010年至2013年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標 各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

第五篇：二級中醫醫院評審標準(精)

辦公室二級中醫醫院評審標準匯報情況

一、發揮中醫藥特色優勢的措施(40分

1.1依據功能與任務,確定醫院發展戰略,制定中長期發展規劃,體 現中醫藥特色優勢的醫院發展方向, 有明確的發展目標, 重在提高中 醫臨床療效。(內容包括臨床、中醫預防保健。需與醫務科、護理部、協調。

1.2.1醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃 的指導思想, 有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施(內容包括涉及臨床、中醫預防保健、信息化建設、優化中醫藥人員 結構、加強中醫藥人才隊伍建設 需與醫務科、護理部、信息科協調。1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中(內容涉及辦公室、醫務科協調。

1.3.1醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的相關指標

1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協調

1.4.1將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃,并有先關鼓勵措 施。(院長、辦公室、醫務科協調

二、隊伍建設(100分

2.1.1中醫類別執業醫師(含執業助理醫師占執業醫師比例≥ 60% 2.1.2 中醫類別執業醫師(含執業助理醫師 占執業醫師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫類別執業醫師 2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥ 60% 2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥ 100學時的比例≥ 70%

2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫類別執業醫師 占執業醫師總人數比例≥ 60%,同時應符合科室建設與管理指南的相 關要求。

2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%。

2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓?？?主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人(包括正、副職負責人中,中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%

2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統受中醫藥專 業培訓兩年以上的比例≥ 60%

2.1.10 臨床科室負責人(口腔科、麻醉科除外中應有具備中級中 醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6年以上的中醫類別執 業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符 合科室建設與管理指南的相關要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協調工作

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關 內容。(涉及醫院中長期計劃中內

2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設具體措施,并落實。(涉及醫院計劃中內

三、臨床科室建設(170分

3.2.2 人員結構合理, 科室主任、護士長、學術帶頭人或學科大頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。(辦公室與各科室協調 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事 故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等 有關法規、規范(涉及辦公室與病案室協調。

四、第四章 重點專科建設(90分

5.2.4中藥房的設備(器具應當與醫院的規模和業務需求相適應。5.2.6中藥房主任或副主任中,應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和重要飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老 藥工。中藥飲片調劑符合人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任 職資格(小包裝飲片的符合人員應具有中藥師以上專業技術職務任職 資格。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格,煎 藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

(這章涉及到辦公與中藥房協調。

五、預防保健(40 8.1.1醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容, 有明確的發展目標。(涉及第一章中長期發展規劃及年 度工作計劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要,專職醫護人員不少 于 4人,中醫類別人員≥ 70%,其中應當有一名高年資主治醫師以上 專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

(辦公室與醫教科協調。

1.1.1.1醫院管理和服務堅持“病人為中心”服務宗旨、管理理念和 管理措施體現醫院公益性,把維護人民群眾健康權放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農 村基層培養衛生人才的指令性任務,制定相關的制度、培訓方案,并 有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據醫院規模和任務配備醫療技術人員, 人員梯隊結構合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質符合要求。

6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務, 不超范 圍執業。查本人事當官抽查 5名專業技術人員資料進行現場核準。(6.5.1 醫院重大決策,重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示, 由 職工監督。

(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫務科協調.