第一篇：永福縣中醫醫院二級中醫醫院等級評審工作整改方案 (1500字)

永福縣中醫醫院

二級中醫醫院等級評審工作整改實施方案

2013年8月30日-31日，廣西壯族自治區衛生廳專家組對我院進行二級中醫醫院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，及時整改存在問題，確保整體醫療質量和醫療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標

通過廣西壯族自治區二級中醫醫院評審工作的開展及我單位在評審過程中發現的存在問題限期整改，促進了我院進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效，確保中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1.專項資金管理欠規范（對口支援方面）。2.文件下發不規范，沒有執行文件簽發制度。

（二）、專科組存在問題： 1.部分學科帶頭人不符合條件，（內科好，外科差）

2.對優勢病種的療效評價、優化及難點分析的認識不到位，首先是疾病的療效評價，對疾病的癥候、體征、檢驗、理化指標缺乏，難點分析提出的問題應當是通過中醫中藥可以解決，而非病人的依從性。

3.部分病例、處方的中成藥辨證使用不合規范。4.部分中藥片處方書寫不合規范。

（三)、藥事組存在問題：

1.抗菌藥物領導小組成員責任分工不明確（具體到各個成員）以及相關人員的職稱，職務沒有詳細記錄。業務學習缺席人員沒有后續培訓記錄，要求培訓率達到100%。2.抗菌藥物責任狀應該根據各個科室具體制定，才具有可施實性。醫師處方簽名留樣率應達到100%。缺少處方點評小組成員（藥劑科中級以上職稱成員）3.藥品采購流程最好用箭頭式表示。缺少過期及破損藥品后期處理記錄。藥庫要求有藥品品名活動標簽。煎藥室要求有不銹鋼攪拌棍。每劑中藥要求寫上煎煮日期。加強煎藥室人員業務培訓。

（四）、護理組存在問題： 1.中醫理論知識欠缺。表現在健康宣教和護理記錄方面，給患者進行健康指導方面體現中醫特色養生方面內容太少。

2.護理記錄中大部分不體現中醫特色。3.護士實踐應用能力較差。

4.護理不良事件上報流程欠規范。

5.部分護理質量標準不規范，檢查內容太陳舊。6.護士長對上級下發的制度、規范、考核標準等，由于本身不主動學習，因此欠理解，護士沒得到培訓，造成護士在臨床實踐工作中對很多制度、規范、考核標準不掌握，7.責任護士包干制護理落實還不規范，患者沒體現得到連續的護理。

（五）、檢驗、輸血組存在問題： 1.個別試劑三證不在有效期范圍內。

2.實驗室安全方面，無實驗室安全操作流程。3.個人防護方面，無職業暴露的隨訪記錄。4.沒有開展poct（微量血糖室間質評），要求開微量血糖檢查的科每天要進行室間質評。

（六）、影像組存在問題：

大部分ct檢查病人，特別是腹部掃描，沒有開展ct增強掃描。

（七）、感控組存在問題：

⒈重點科室，手術室、消毒供應室布局流程不合理。供應室無軟水設備、醫用封口機、快速生物閱讀器等，植入性器械在生物監測結果出來前發放不合要求。

⒉目標性監測方法和分析有待進一步加強。

⒊胃腸鏡室清洗消毒槽不能滿足胃腸鏡清洗消毒工作。

⒋消毒供應室缺部分具體操作流程、自查標準、質控工作、高壓鍋檔案、安全管理。

⒌醫院簡介總結沒有將院感工作納入。⒍多重耐藥菌沒有定期匯總分布情況分析，高發感染率的科室無風險評估。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

1.中醫診療方案難點分析及優化總結不到位。2.辨證使用中成藥部分不夠正確。

3.門診部分中成藥處方書寫不完整、辨證不準確。4.門診部分處方書寫不規范。

（九）、感染性疾病管理方面存在問題

⒈感染性疾病門診防護用品不足，抽查防護用品穿戴流程不熟練，護目鏡不合用。2.常見傳染病以及重點傳染病宣傳教育知識只有圖片，沒有文字歸納總結資料。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1.從2013年9月起，醫院下發的所有文件全部執行實名簽發制度。2.加強專項資金管理，預防專項資金被挪用。

責任人：唐春林院長，白剛書記，周利副院長，巨善鼎辦公室主任、秦艷財務科主任。

整改期限：2013年10月31日前。

（二）、專科建設方面：

1.加強人才培養，尤其是外科系列科室。責任人：莫貴國副院長、黃與沖副院長、張雪峰醫務科長、陳貽樂外科主任、漆令各骨科主任、莫萬緒婦科主任。整改期限：2013年10月31日前，外科系列科各科派1人到上級醫進修。

2.根據專家提出的意見修改優勢病療效評價、難點分析、優化方案。

責任人：莫貴國副院長，張雪峰醫務科長、莫萬緒婦科主任、熊繼發針推科主任、肖群杰心肺科主任、張霜脾胃病科主任。

整改期限：2013年10月31日前，各科室完成重新修訂中醫診療方案工作，對方案內容、格式、療效評價按標準要求持續進行。

3.加強對中成藥的辨證使用及中藥處方書寫的檢查，違者按相關規定處罰。

責任人：莫貴國副院長、黃與沖副院長、張雪峰醫務科長。整改期限：立即整改

（三)、藥事方面：

1.按照相關要求重新制定抗菌藥物領導小組成員制度，使其責任分工明確，使其制度更健全完整。

針對業務學習有缺席人員，力爭做到相關人員的后續培訓，使得培訓率達到100%。2.根據要求制定完善處方點評小組成員制度。3.加強科內員工的業務知識培訓，特別是煎藥人員的理論知識和實際操作能力方面的加強。

責任人：周利副院長、李韋甫藥劑科主任、張雪峰醫務科長。整改期限：2013年10月31日前。

（四）、護理方面：

1.請中醫師給護士上課、科內多收集養生保健相關知識制定成冊，組織護士學習，在臨床護理工作中能夠運用到患者的宣教上。2.通過專家的指導，掌握體現中醫特色的記錄方法。3.把護理工作重點放在抓服務態度上，在服務態度已得到患者的高度認可后，下步護理工作重點培訓護士在臨床實踐中的應用能力，抓對制度、常規、流程、路徑等的落實。4.不斷完善質量標準。

5.要求護士長讀懂“廣西制度匯編中的護理差錯分類”，對上報的資料護理部要認真檢查指導。

6.要求護士長加強學習，對于醫院或護理部發的制度、規范、各類考核標準等，首先本身要學習理解，才以在臨床護理實踐工作中指導護士工作。

7.要求所有護士向醫師學習，盡量對分管的患者責任護理到位，科學排班。

責任人：潘潔珍護理部主任。

整改期限：從現在起，持續進行。

（五）、醫學檢驗和臨床輸血方面：

1.每隔一個季度定期檢查試劑三證，保證所開展項目的三證在有效期內。2.制定實驗室安全操作流程。3.做好職業暴露的隨訪記錄。

4.開展微量血糖檢測的臨床科室每天要做好室內質控，并由醫務科定期檢查，由內四科每年參加區臨檢中心或衛生部臨檢中心舉辦的微量血糖室間質評活動。

責任人：梁丹麗檢驗、輸血科主任。

整改期限：立即整改。

（六）影像方面：

要求放射科對臨床醫師進行培訓，使其了解腹部ct增強掃描的意義。

責任人：唐功成整改期限：立即整改

（七）、醫院感染管理方面：

⒈購買快速生物閱讀器，規范植入性器械使用管理。⒉感控科專職人員加強學習，完善相關資料。

⒊購買新的清洗槽。

⒋供應室護長加強專科知識學習，提高專業知識水平。并根據科內工作要求，健全各項操作流程，裝訂成冊，自查標準，切實做好消毒供應室質控工作。感控科進行指導、督查、協助。

⒌感控科聯合檢驗科做好耐藥菌相關知識培訓，每季度匯報多耐菌匯總分布情況。⒍感控科根據近三年的各科室院感發生率，選擇部分科室高發的院感病種進行風險評優，建立預警機制。

責任人：唐春林院長，莫貴國副院長，莫艷春感控科主任。整改期限：2013年10月31日前完成整改

（八）臨床科室建設方面：

1.加強醫務人員診療方案的學習，提高認識，把診療方案的整理及優化落到實處，與科室年終績效考核掛鉤。

2.加強三級醫療質量管理，進一步完善三級醫療質理管理人員的工作職責與權利，讓醫療質理管理人員有足夠的時間來認真履行工作職責，建立考核制度。

3.配備藥劑科等醫療輔助科室質控員，明確工作職責，把好處方書寫質量第二關，對每日存在問題的處方及時登記次日上報醫務科，對存在問題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。責任人：莫貴國副院長、黃與沖副院長、張雪峰醫務科長 整改期限：2013年10月31日前完成整改

（九）、感染性疾病管理方面：

整改措施：

1.按相關要求備齊防護用品并加強防護用品的穿戴操作流程。2.按要求完善資料。

責任人：呂月珍感染性疾病科主任

整改期限：2013年10月31日前完成整改

四、成立我院二級中醫醫院等級評審整改領導小組

為保證我院二級中醫醫院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫醫院等級評審整改領導小組。

組 長：唐春林院長

副組長：白剛黨支部書記

周利副院長

成 員：巨善鼎（院辦主任）

莫貴國副院長 黃與沖副院長 張雪峰（醫務科長）潘潔珍（護理部主任）莫艷春（院感科科長）秦 艷（財務科主任）李韋甫（藥劑科主任）彭代偉（設備科主任）張 情（總務科主任）沈淑蓮（人事科主任）肖群杰（心肺科主任）張 霜（脾胃病科主任）黃啟宣（腎病科主任）覃立華（糖尿病科主任）何立強（腦病科主任）陳貽樂（外科主任）漆令和（骨科主任）莫萬緒（婦科主任）熊繼發（針推科主任）

蒙俏麗（治未病科主任）

蘇世振（急診科主任）

呂月珍（感染性疾病科主任）

梁丹麗（檢驗、輸血科主任）

唐功成（放射科主任）

歐曉華（功能科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由周利副院長兼。

我院二級中醫醫院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內容，促進醫院全面、協調、可持續發展。

本整改方案從下發之日起實施。

永福縣中醫醫院 2013年9月10日

第二篇：中醫醫院二級中醫醫院等級評審工作整改方案

**侗族自治縣中醫醫院

二級中醫醫院等級評審工作整改實施方案

2016年5月6日--7日，**省中醫藥管理局專家組對我院進行二級中醫醫院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，及時整改存在問題，確保整體醫療質量和醫療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標

通過**省中醫藥管理局二級中醫醫院評審工作的開展及我單位在評審過程中發現的存在問題限期整改，促進了我院進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效，確保中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

2、沒有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施。

3、醫院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫院的業務發展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫院發電機房比較臟亂。

5、醫院中醫藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創文明衛生宣傳、政策宣傳沒有固定的區域、風格與醫院宣傳沒有統一。

（二）、專科組存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統康復治療，無現代康復設備、技術及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關資料，并抽查上處方10張，有醫生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫生開具處方沒有使用規定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

1、中醫特色護理質量評價工作記錄欠完整，具體表現在：科室執行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質量評析會上獨缺專項質量討論內容。

2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內容不突出。

3、護理人員的職稱職責與醫院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

4、科室護理人員對科室本優質護理服務工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

2、實驗室儀器及配套設施配備不齊，二級醫院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施。

3、微生物培養標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養標本必須占全院使用抗菌素人數的30%，就我們目前的細菌培養標本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數缺質量優良的室內質控品。

5、檢驗單雙簽名執行不符合，為LIS默認設臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機房面積小，不達標。

2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫師大型醫療設備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細的操作規范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫院的績效考核。

2、醫療廢物管理不規范，科室醫療廢物登記本項目設臵不規范，重量與暫存點不一致。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

4、醫務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創包內剪刀有黑色污漬。

6、醫院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續教育做得不夠。

3、西醫院校畢業的醫務人員中醫診療方案、辨證論治、中醫特色治療等中醫知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫院財務科成立醫院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調整優化醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強與縣委、縣政府的聯系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設臵要科學化，不宜大而全，突出中醫特色科室的建設，建設風格要將中醫文化、侗族文化及**的和平文化有機的結合起來，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設方面：

一、搬遷新院時，醫院建設一棟獨立中醫針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫醫院針灸專科為我科設計、布局。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉變思想觀念，走出去請進來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫醫院針灸結成幫扶科室，懷化市中醫醫院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業技術指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術，并為我科培養一名合格的小針刀治療醫生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關學術會議，學習先進的治療技術及管理經驗。

3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業生，為明年搬遷新醫院儲備人才。

4、根據我院中醫重點專科的需求添臵必要的現代化中醫診療設備。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設計劃中，醫院已將中藥房調劑室面積定為80平米以上，中成藥調劑室面積定為40平米以上。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發現未記錄或記錄不完整情況按相關績效考核方案進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫生在開具處方和藥師在調配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發現有此類簽名模糊的處方要及時上報醫院對相關人員進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權醫生和藥師進行處方規范化學習。重新梳理醫院系統藥品字典，將醫院現有的藥品名稱全部規范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調劑過程認真把關，拒絕調劑不規范的處方，并將此類處方打回原處。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據內容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

1、及時召開二級甲等中醫醫院評審驗收總結會議，討論分析存在問題的原因及持續整改方案。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內容，將二者內容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強中醫護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執行相關健康教育內容。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強對中醫特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質量管理程序，不斷改進護理工作質量。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫學檢驗和臨床輸血方面：

1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細菌培養標本量少，檢驗科首先做好室內質量控制各個環節，申請參加室間質量控制，保證細菌培養結果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫院醫務科等領導職能部門規范抗生素使用細菌培養要求，加強宣傳管理，提高細菌培養檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質量控制我院檢驗科今年已經申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質量控制要求。血液細胞計數室內質控品已經申請質量和穩定性都很好的室內質控品，按要求做好所有項目的室內及室間質量控制。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規定的問題，10

請LIS工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗科向醫務科申請能多派人員到上級醫院學習進修，及時掌握新興檢驗技術及技能，積累經驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機房面積因受場地限制短期內以無法解決，在搬遷新院時按中醫醫院建設標準設計改善。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫院積極引進人才，重視人才梯隊建設，督促現有工作人員積極學習考證。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫師參與影像科疑難病例討論。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質的但尚未取得大型醫療設備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進一步強化監督管理及日常工作檢查讓操作規范嚴格落實。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫院感染管理方面：

1、醫院按照《醫院感染管理辦法》《**省醫院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫療廢物登記本眉欄設臵按照醫療廢物五 12

大分類設臵。醫院在醫療廢物暫存間添臵稱重設施，對醫療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強院科兩級培訓，加強手衛生培訓，增加醫務人員院感應知應會知識提問環節并納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強科室器械清洗質量自查，手術器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫院時，重點部門建筑設計圖必須經過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設方面：

1、加強人才培養和引進，優化人員結構。對醫院現有人員每年開展不少于4次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫院進修，積極參加省、市乃至全國學術會議及繼續教育培訓班，交流經驗，向別人學習，不斷提高醫院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛技人員積極申報評審晉升高級專業技術職稱，刻苦鉆研業務技術。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強對西醫人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發病能夠進行辨證論治。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求，做到面積、流程合理。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫醫院等級評審整改領導小組 為保證我院二級中醫醫院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫醫院等級評審整改領導小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫務科長

尹先平副院長、內一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫醫院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內容，促進醫院全面、協調、可持續發展。

本整改方案從下發之日起實施。

**侗族自治縣中醫醫院

2016年5月10日

第三篇：二級中醫醫院等級評審臨床部分

二級中醫醫院等級評審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫藥服務功能

第三章

臨床科室建設（170分）第四章

重點專科建設(100分)第二部分

綜合服務功能

第三章

醫療質量（170分）幾點注意事項

1、所有科室都要參與。

2、所有醫師都要參與。

3、全面準備，以評促建。

4、材料詳實，支撐有力。

5、業務技能，反復強化。

6、對照細則查缺補漏，逐項落實。

7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫師考核 核心指標

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

核心指標

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

核心指標

★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。

臨床科室的準備

1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。

2、中醫診療設備及其應用記錄。

3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備 病歷準備：

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（科室2份運行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準備

4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行病歷）醫師培訓

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。

熟練掌握中醫診療技術、專科特色技術操作規范。

重點專科名老中醫經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章 醫療質量

逐項建立完善、翔實的資料檔案

相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。

第四篇：中醫醫院等級評審申請書

中醫醫院

二 級 甲 等 醫 院 評 審 申 報 書

二甲醫院申報情況介紹

一、醫院簡介：

醫院編制床位張,實際開放床位張

醫院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業務用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫院設職能科室個,臨床科室個,醫技科個。

二、人員情況

全院現有編制人數人,在職人數人,其中醫技人員人，占職工總數的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫類別執業醫師人,中醫類別執業醫師占執業醫師總總數64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數85.7%

三、設備情況

醫院診療設施齊全,中醫診療設備均在正常運行中。醫院基本設備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動生化分析儀、經顱多普勒、心電監護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。

四、核心指標“中醫藥服務功能”項目完成情況 發揮中醫藥特色優勢的措施方面：2018年年初醫院與臨床各科室簽訂有科室工作目標責任書，針對每個科室的具體

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2不同情況，制定有中醫藥相關各項考核指標。

隊伍建設方面：目前，醫院職工人，衛生技術人員總數人，衛生技術人員占職工總數比例89.9%，其中，執業醫師（含執業助理醫師）共計名，中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）名，中醫類別執業醫師占執業醫師比例為%，非中醫類別執業醫師名，未取得執業醫師資格醫師名，護理人員人，藥學專業技術人員人，中藥專業技術人員人，中藥專業技術人員占藥學技術人員比例為%，院級領導中中醫藥專業技術人員比例為57.1%，醫院主要職能科室負責人中，中醫藥專業技術人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。

臨床科室建設方面：

醫院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫婦科、中醫皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫、中醫科。

10個臨床科室中，內科開展的中醫診療方案有中醫婦科開展的中醫診療方案有痛經（子宮內膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫技術治療人數人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.59%；2017非藥物中醫技術治療人數為人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.64%；2017年比2016年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次比例上升0.05個百分點。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數比例上升2.1個百分點；

重點專科建設方面：醫院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點專科），科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫診療方案有各重點專科科室認真按照各科中醫診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫診療方案內容。

中藥藥事管理方面：醫院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質并保存留檔，并對供應商資質進行定期評估作好記錄。

中醫護理方面：中風科開展的中醫護理技術項目有拔火罐法、熏洗法；內科開展的中醫護理技術項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據每個科的具體情況設置有不同中醫藥宣傳內容，體現各科的特色，充分顯示出中醫藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區的設計體現出濃厚的中醫文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫院服務方面：我醫院根據上級衛生行政主管部門精神指導結合自身發展特點制定（2018-2023年）五年發展規劃，進一步落實了中醫藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫護人員能夠嚴格執行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查、風險評估制度，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質量管理：醫院護理部制定有2017-2022年優質護理服務規劃，有開展優質護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫院管理方面：醫院各科室按規定全部聘用具有規定執業資格的衛生技術人員，進修人員、未取得執業資格的醫師不得獨自執業。各科室嚴格按照規定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫師病歷書寫符合《病歷書寫質量管理規范》的要求。急救科室急救、生命支持系統儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養，始終保持在待用狀態。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執業

1、醫院資質方面:無或偽造,出賣,轉讓或出租《醫療機構執業許可證》。

2、衛生技術人員資質方面：無違反《醫療機構管理條例》,《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執業資格的人員獨立執業情況。

3、醫院經營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫院有相關制度,但無血庫,開展輸血業務，與縣人民醫院簽訂用血協議，由縣醫院血庫提供血源。附相關制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

6、醫療質量安全管理方面:嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫療技術項目情況。

7、設施設備方面：按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，已經申請上級衛生行政部門批準相關事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫用設備。大型醫用設備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經批準的醫院制劑。

(二)醫療安全

我院在評審期內沒有發生過負完全或主要責任一級醫療事故。也沒有發生過經調解組織判定為負完全或主要責任的醫療爭議。

(三)重大事件

財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產無自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途。沒有發生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務 醫院能夠按時完成衛生行政部門下達的衛生下鄉、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫藥衛生體制改革和公立醫院改革要求各項任務。

(五)誠信執業,醫德醫風

醫院無不良事件,無亂收費、出具虛醫療文書、發布虛假、地法醫療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉診病人回扣或提成現象。無醫德醫風醫療質量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關規定，消防已經驗收合格。襄垣縣中醫醫院“堅持“小綜合、大專科’的發展思路,建成中醫特色明顯、綜合服務功能較強的中醫醫院”。發展完善與人民群眾的中醫藥服務需求相適應的中醫藥醫療服務體系,建立和完善中醫藥預防保健服務體系。完善中醫發展管理體制和運行機制,建立中醫藥發展保障機制,推進中醫藥科教和文化建設,推進中醫藥信息化建設,促進中醫藥交流與合作,全面提升中醫藥服務能力和水平,為創建二級甲等中醫院努力奮斗。

第五篇：二級中醫醫院評審實施方案

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院