第一篇：關于二級甲等中醫醫院評審工作的實施方案

關于二級甲等中醫醫院評審工作的實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據根據《醫療機構管理條例》、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級甲等中醫醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準及省中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫醫院等級評審領導小組（見附件1），各分管領導主抓，職能科室及各科室按照工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與上級主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.成立“二甲”中醫醫院等級評審工作辦公室（見附件2），負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技、宣傳協調等六個督導工作組（見附件3），每組由一名院領導牽頭負責，按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各督導工作組、職能科室、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各科室（組）在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的人員作為科室資料員。

三、目標任務

1.順利通過省中醫藥管理局對我院二級甲等中醫醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2012年7-8月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》落實到相關科室責任人。

2.各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室要重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。4.各醫技科室，要認真按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各專業委員會要認真按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，在本院內網建立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能科室要結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2012年8月—2012年12月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”、“醫乃仁術”的傳統醫德。相關科室記錄完善、文檔齊全。（責任科室：院辦公室）

⑵嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛生技術人員單獨執業行為。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科、人事科）

⑶認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科）

⑷發揮醫院質量管理組織作用，嚴格按照綜合目標考核管理。充分發揮醫院管理委員會以及醫療質量、護理質量、病案、藥事、院感、檢驗、輸血等管理委員會的職能和作用。院科兩級質量管理組織要充分履行職責，按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》認真開展相應工作。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科、）

⑸加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行整理規范，確保知情告知落到實處。（責任科室：醫務科、護理部）

⑹加強重點學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。（責任科室：醫務科、科教科、護理部）

⑺加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。（責任科室：財務科、后勤科）

⑻強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。（責任科室：醫務科、護理部、科教科）

⑼開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。（責任科室：護理部）

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。⑴各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2012年11月20日前報分管職能部門，職能部門2012年11月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

⑵各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2012年法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。⑷強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4．各職能部門、各科室按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至2012年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.各督導組按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》，由組長親自組織對各科室評審工作進行督導和全面自查，2013年1月10日前完成自查及督促整改。

6.醫院統一組織，邀請有關專家，模擬評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2013年1月20日前完成。7.評審工作辦公室收集、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向省中醫醫院評審委員會遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2013年2月20日前完成。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2013年2月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報省中醫醫院評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省中醫醫院評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》為準。各科室要將2010年至2012年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2012年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各科室配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。㈡對傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等違規情況實行倒扣分。各督導工作組、各職能科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能科室為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據實施方案和《國家中醫藥管理局中醫醫院等級評審標準（2012年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的負責人為委員會評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。㈤評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

附件：1.醫院等級評審工作領導小組 2.等級評審工作辦公室 3.等級評審工作督導組

高要市中醫院 二0一二年七月二十日

1、醫院等級評審工作領導小組： 組 長：鄭衍昌院長

副組長：朱光政 李順佳副院長 譚英姿副書記 成 員：孔令強 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 何錦華 張橫堅 莫永潔

2、等級評審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強

成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 何錦華 鐘偉成 李朝輝 張橫堅

3、等級評審工作領導小組：（1）管理督導小組： 組 長：朱光政 李順佳 副組長：孔令強

成 員：譚英姿 袁淑萍 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 王 萍 梁 亮 何錦華 謝東攀 張橫堅 廖大隆 鐘偉成 李朝輝

（2）醫療及藥劑督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強

成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國慶（3）門診及護理督導小組：

組 長：李順佳 副組長：盧少貞

成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導小組： 組 長：李順佳

副組長：孔令強 盧少貞

成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫技督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強

成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導小組： 組 長：譚英姿 副組長：蘇月媚

成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄

第二篇：關于二級甲等中醫醫院評審工作的實施方案(精)

關于二級甲等中醫醫院評審工作的實施方案 各科室: 為進一步加強醫院內涵建設, 發揮中醫藥特色優勢, 提升醫院服 務能力和管理水平, 更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求, 根據 根據《醫療機構管理條例》、《國家中醫藥管理局二級中醫 醫院評審標準(2012年版》要求,我院將正式啟動二級甲 等中醫醫院等級評審工作,為確保創建工作有序、有力、有 效推進,結合我院實際情況,特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導,深入貫 徹落實科學發展觀,認真按照國家中醫藥管理局二級中醫醫 院評審標準及省中醫藥管理局工作要求,注重發揮中醫特色 優勢,切實做好各項工作,促進醫院管理、醫療質量、醫院 服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提 升;持續推進學科建設,構建和諧醫院。通過等級評審,進 一步確立中醫醫院發展方向,不斷完善醫院科學管理長效機 制,提高醫院整體實力和醫院服務質量,促進醫院全面、協 調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫醫院等級評審領導 小組(見附件 1,各分管領導主抓,職能科室及各科室按 照工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領

導、組織及督查工作,做好與上級主管部門及各相關單位的 請示協調運作工作。

2.成立“二甲”中醫醫院等級評審工作辦公室(見附件 2,負責等級評審的具體工作,制定全院實施方案、各階 段工作安排和工作要求,督促、指導、檢查、考核等級評審 工作,收集整理、匯總分析各類資料信息,做好上下反饋, 完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫 技、宣傳協調等六個督導工作組(見附件 3,每組由一名 院領導牽頭負責,按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評 審標準(2012年版》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動 的要求及專家組督導意見,做好組織實施、自查整改、評審 迎檢工作。

4.各督導工作組、職能科室、各科室要根據醫院創建實 施方案中各階段的工作安排和要求,及時進行部署、落實, 加大督促指導、檢查考核力度,做好資料收集整理、建冊歸 檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各科室(組在醫院的統一部署下,成立各科室 的等級評審工作小組,在科主任和護士長的具體負責下,責 任到人,有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫 院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的 人員作為科室資料員。

三、目標任務

1.順利通過省中醫藥管理局對我院二級甲等中醫醫院 的評審。

2.通過評審達標,進一步明確中醫發展方向,發揮中醫 藥特色優勢, 完善醫院科學管理的長效機制, 規范醫院管理, 建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合 理的人才梯隊,促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段(2012年 7-8月

1.召開全院動員大會,制定實施方案,明確各階段工作 安排和工作要求,成立評審達標工作領導小組、辦公室及督 導組,明確責任人,將《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評 審標準(2012年版》落實到相關科室責任人。

2.各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方 案、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準(2012年 版》,結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及 專家提出的意見和建議,逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法,迎接等級評審。

3.各臨床科室要重點落實關鍵性醫療制度,落實病歷書 寫規范,加強三基訓練。4.各醫技科室,要認真按照《國家中醫藥管理局二級中 醫醫院評審標準(2012年版》和相關法律法規、準入管理 的規定,逐條對照、逐條落實。

5.各專業委員會要認真按照《國家中醫藥管理局二級中 醫醫院評審標準(2012年版》要求,及時進行回顧性的補 充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容,利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,在本院內網建立 專門欄目,及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況,營 造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導 組、各職能科室要結合階段性工作及具體情況,及時召開各 種會議,研究分析、制定工作落實方法,總結分析工作開展 情況。

㈡自查準備、自評整改階段(2012年 8月— 2012年 12月

1.各督導工作組、各職能科室按照《國家中醫藥管理局 二級中醫醫院評審標準(2012年版》及近幾年中醫管理年 活動反饋意見,結合醫院具體情況,加大管理力度,按照職 能抓好、落實好以下工作,每周有工作重點,每周有檢查考 核。

⑴全面建設醫院文化, 推行“以人為本”服務理念,建立充 分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系, 建立并不斷完善行為規范體

系。加強職工職業道德教育和行風建設,弘揚“大醫精誠”、“醫乃 仁術”的傳統醫德。相關科室記錄完善、文檔齊全。(責任科 室:院辦公室

⑵嚴格依法執業,規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法 律法規、診療護理規范與常規,認真落實《各級各類人員崗 位職責》及《醫院工作制度》,認真進行排查和調整,杜絕 非衛生技術人員單獨執業行為。(責任科室:醫務科、護理 部、藥劑科、人事科

⑶認真落實院科兩級管理責任制,院長是醫院質量與安 全管理第一責任人,科主任是科室質量與安全管理的第一責 任人,護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人,充 分發揮各級管理干部和全院職工的積極性,加強協作和協 調,充分發揮醫院整體管理效能。(責任科室:醫務科、護 理部、藥劑科

⑷發揮醫院質量管理組織作用,嚴格按照綜合目標考核 管理。充分發揮醫院管理委員會以及醫療質量、護理質量、病案、藥事、院感、檢驗、輸血等管理委員會的職能和作用。院科兩級質量管理組織要充分履行職責,按照《國家中醫藥 管理局二級中醫醫院評審標準(2012年版》認真開展相應 工作。(責任科室:醫務科、護理部、藥劑科、⑸加強醫患溝通,提高服務質量。加強基礎醫療護理質 量和安全,不斷提高溝通技巧,要把缺陷管理作為最基礎的 管理手段,以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標,強化零

缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行整理規范,確保知 情告知落到實處。(責任科室:醫務科、護理部

⑹加強重點學科建設,提升技術水平。加大新技術的引 進、應用和推廣,切實做好科研工作,各專業獨立開展的診 療技術項目達到標準要求。(責任科室:醫務科、科教科、護理部

⑺加強財務管理,改善基礎保障設施。認真按照二級醫 院財務管理和信息管理的要求,進一步加強住院環境、后勤 配套實施的改造,不斷優化門診急診工作流程,著力為病人 及工作人員營造良好的就醫和工作環境。(責任科室:財務 科、后勤科

⑻強化培訓, 提高職工整體素質。認真落實 “三基三嚴” 培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培 訓工作,進一步強化法律法規知識的培訓學習,切實抓好行 風整治和民主評議工作,要求全體醫護人員嚴格執行法律法 規,依法行醫。(責任科室:醫務科、護理部、科教科 ⑼開展優質服務和誠信服務,提高服務質量。以愛崗敬 業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為, 改進服務作風, 做細、做實、做嚴各項工作,持續改進服務質量,保證醫療安全, 為患者提供優質安全醫療服務。(責任科室:護理部 2.各職能科室、臨床醫技科室對照《國家中醫藥管理局 二級中醫醫院等級評審標準(2012年版》,逐項分析,查 找存在問題,認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。

⑴各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工 作方案,對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標 準(2012年版》,把本科室、本專業要求的全部標準排項 分析,逐條落實,責任到人。尤其對差距較大的項目,要有 相應的整改措施、改進方案。

科室有條件能完成的項目, 要指派專人負責, 限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目,要列出問題或項目的名稱 及解決的意見建議 2012年 11月 20日前報分管職能部門, 職能部門 2012年 11月 30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

⑵各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位 職責及醫院工作制度,重點抓好 2012年法律法規、崗位職 責、核心制度及操作規程的執行,切實按照核心制度,把科 室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全 管理等情況立即進行補充和完善,各類記錄本要書寫質量 好、有一定內涵、記錄及時規范,基本反映了科室管理的真 實性、連續性和持續性。

⑶各級質量管理組織要充分履行職責,認真開展質量管 理活動, 2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控 制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環節質量的 控制過程、質量的持續改進過程。

⑷強化“三基三嚴”培訓,加強繼續教育培訓,衛生技 術人員三基考核及心肺復蘇 100%達標,每年的考核要有試 卷,科室有計劃,考核結果有反饋和處理意見。

⑸各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外,還要負責分管范圍內科室、專業 達標工作,加強指導和支持,幫助解決實際困難。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況,要有計 劃的多次組織自查,不斷地查漏補缺,必須得到的分值堅決 不丟失。

4.各職能部門、各科室按照《國家中醫藥管理局二級 中醫醫院等級評審標準(2012年版》要求,進一步規范、完善各類資料,時間涵蓋為 2010年至 2012年,應有詳實的 原始材料做支撐,完成評審材料的準備。匯報材料和評審工 作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準 確、數據真實,及時上報。

5.各督導組按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等 級評審標準(2012年版》,由組長親自組織對各科室評審 工作進行督導和全面自查, 2013年 1月 10日前完成自查及 督促整改。

6.醫院統一組織,邀請有關專家,模擬評審方式,進 行一次全院性評審達標內審,對醫院評審達標工作進行全面 考評驗收,于 2013年 1月 20日前完成。

7.評審工作辦公室收集、整理全套評審達標自查資料, 報醫院評審領導小組審閱,并向省中醫醫院評審委員會遞交 評審請示書及相關材料,此項工作于 2013年 2月 20日前完 成。

㈢持續改進、評審迎檢階段(2013年 2月

1.根據內審評分情況,持續改進。填寫好相關材料報省 中醫醫院評審委員會。2.改善就醫環境、完善服務設施, 實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨,營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技 術、扎實的評審達標匯報材料,迎接省中醫醫院評審委員會 的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作,聯絡人員 和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《國家中醫藥管 理局二級中醫醫院評審標準(2012年版》為準。各科室要 將 2010年至 2012年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準(2012年版》,需要書面分析材料的必須完善,需要統計 數據說明的必須以規范格式準備,需要各科室配合完成的, 由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡對傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻 醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等違規情況實行倒扣分。各督導工作 組、各職能科室要嚴加管理,加強督導,認真排查,嚴禁以 上行為發生。

㈢將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理, 加大考核獎懲力度,各督導組、職能科室為院級考核單位, 科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將 根據實施方案和《國家中醫藥管理局中醫醫院等級評審標準(2012年版》加大管理考核力度,及時進行布置、落實、指導,不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦 公室統一安排的督查,督查結果必須以書面形式或專題會議 形式分析報告,報告要反映出復評達標工作的專項內容與進 展情況。各質量委員會的負責人為委員會評審達標第一責任 人,相應的工作報告由其負責上報。

㈣醫院等級評審達標工作,事關醫院發展,凡是對評審 工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范,醫院將嚴格實行責任 倒查和責任追究。

評審達標工作結束后,醫院將對工作成績顯著、有突出 貢獻,具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院 表彰獎勵;也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗 的重要依據。

㈤評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工 作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科 室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事 宜報領導小組決定。評審達標具體工作按《國家中醫藥管理局二級中醫醫院 等級評審標準（2012 年版）》中明確的責任科室和科主任負 責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要 在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要 全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《國家中醫 藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2012 年版）》和實施 方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從 我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際 行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為 等級評審達標作出貢獻。附件：1.醫院等級評審工作領導小組 2.等級評審工作辦公室 3.等級評審工作督導組

高要市中醫院 二 0 一二年七月二十日

1、醫院等級評審工作領導小組： 組 長：鄭衍昌院長 副組長：朱光政 李順佳副院長 譚英姿副書記 成 員：孔令強 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 劉偉雄 何錦華 張橫堅 莫永潔

2、等級評審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強 成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 鐘偉成 李朝輝 張橫堅 何錦華

3、等級評審工作領導小組：（1）管理督導小組： 組 長：朱光政 李順佳 副組長：孔令強 成 員：譚英姿 梁 亮 袁淑萍 何錦華 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 張橫堅 廖大隆 王 萍 鐘偉成 李朝輝（2）醫療及藥劑督導小組：

組 長：朱光政 副組長：孔令強 成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國慶（3）門診及護理督導小組： 組 長：李順佳 副組

長：盧少貞 成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導小組： 組 長：李順佳 副組長：孔令強 盧少貞 成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫技督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強 成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導小組： 組 長：譚英姿 副組長：蘇月媚 成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄

第三篇：創建二級甲等中醫醫院工作實施方案

雙江自治縣民族中醫院等級醫院評審工作

實施方案

為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，充分發揮中醫藥特色優勢，提高中醫療效，更好地滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》要求，結合我院創建二級乙等中醫醫院的目標，為確保創建目標的實現，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，認真按照《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》及省中醫藥管理局工作要求，加強醫院管理，優化執業環境，改進服務作風，保障醫療安全。充分發揮中醫藥特色優勢，提高中醫療效，促進醫療質量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構建和諧醫患關系，逐步建立科學化、規范化、制度化的醫院管理長效機制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長，副院長、黨支部書記為副組長，醫務、護理、各科室主任、護士長為成員的等級醫院

創建工作領導小組，指明一名人員主抓創建工作，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責創建工作的組織及督查指導，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調工作。

2.成立中醫院創建工作辦公室，負責等級醫院創建的具體工作，制定全院實施方案、按實施方案的要求做好督促、指導、檢查、考核等創建工作，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為醫院管理組、醫療組、護理組、藥事組、影像檢驗和感控組等五個創建工作組。每組由組長負責，實行“誰主管、誰負責”原則，按照《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》要求，認真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各個創建組、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、工作目標

全面規范醫院管理，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全；順利通過等級醫院評審。

四、實施步驟

（一）學習動員階段（2012年9月-10月中旬）

召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫藥管理局關于《中醫醫院評審暫行辦法》有關精神，全面部署二級中醫醫院等級創建工作。

1、制定《創建二級中醫院等級評審工作實施方案》，明確目標和任務。

2、成立領導小組，設立等級醫院評審辦公室，負責日常工作組織與協調，對醫院等級創建工作進行全面部署，分解細則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》的精神實質和要求，切實做好創建工作。

4、各職能部門、各科室按照醫院制定的創建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標任務，逐項抓落實，注重完成質量，做到每月有完成任務的計劃和措施。

（二）組織實施階段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對工作高度負責，全面提高醫院各項工作質量，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

2、根據《二級中醫醫院等級評審實施細則（2012年版）》要求，所有評審標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應的達標措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報院長審批。

3、持續醫療質量改進，確保醫療安全。健全醫院規章制度和人員崗位職責，嚴格落實各項醫療質量和醫療安全管理制度，強化醫務人員“三基三嚴”訓練，實施《醫師定期考核管理辦法》；加強醫護質量管理，保障醫護安全；加強急診急救工作管理，確保“綠色通道”暢通；加強醫院感染管理；加強運行病歷、醫學影像、醫學檢驗及用藥安全等環節質量管理。

4、嚴格費用控制，規范財務管理。完善惠民措施，健全完善醫療服務項目、全面落實價格公示制度，規范醫用藥品耗材集中招標采購制度及醫學裝備管理制度。

5、轉變行業作風，加強文化建設。加強職業道德教

育，強化醫院文化建設，改進服務作風，落實醫德醫風考評制度。

6、組織部分科室主任、護士長到上級醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

（三）自查自糾階段（2013年5月）

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現狀，有計劃、有步驟地根據《二級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應得到的分值，就堅決不能丟失。

2、醫院邀請省中醫醫療集團專家，對我院創建工作進行實地考評指導。根據專家的意見和建議，進一步補漏補缺。

（四）整改落實階段（2013年5月下旬-6月下旬）

1、各職能部門按照省級專家指導意見和建議，認真落實整改。

2、各科室按照建議和意見認真進行改進。

3、邀請市醫院專家，對醫院的創建工作再次進行指導和評價。

（五）自評階段（2013年7月）

根據《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》的要求，嚴格按照實施細則進行自查評分。

（六）迎評階段（2013年8月上旬）

全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領導。

為加強醫院管理，提高醫療服務質量，確保創建等級中醫院工作順利開展，各部門在不斷總結中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，克服松懈思想，充分認識開展二級醫院評審活動的重大意義，確保二級醫院創建成功。

（二）突出管理重點，狠抓措施落實。

圍繞持續改進醫療質量，確保醫療安全這個重點，嚴格督導檢查，強化整改責任，創建過程中嚴格實施責任追究制，各負其責，團結協作，獎懲分明。

（三）加強督導檢查，保持信息暢通。

各科室根據評審標準，制定計劃，認真落實，做好資料整理與收集，保證資料的準確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認真分析解決，及時向分管領導或院長匯報。

雙江縣民族中醫院縣中醫院 2013年7月9日

附件1：

余慶縣中醫院

關于成立創建二級甲等中醫醫院領導小組的通知

組 長：吳本鄂（院長）副組長：陳普慶（副院長）

金宣菊（副院長）

成 員：殷文銀（創建辦主任）

陸永江（辦公室主任）陳虹年（醫務科主任）

陳高美（護理部主任）

王德平（院感科主任）張 勁（財務科主任）

安國富（藥劑科主任）

附件2：

余慶縣中醫院

創建二級甲等中醫醫院工作辦公室（職責分工）

主 任：吳本鄂（負責全面創建工作）

副主任：陳普慶（主抓創建工作。負責臨床科室建設、“治未病”

服務、重點專科建設、醫療質量、安全等工作）

金宣菊（負責護理、藥事管理、院感等工作）

專職人員：

殷文銀（負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料等工作）

陸永江（負責發揮中醫藥特色優勢的措施、隊伍建設、醫院管理，文化建設，醫院設置、功能和任務，醫院服務等工作、“治未病”服務）

陳虹年（負責發揮中醫藥特色優勢的措施、隊伍建設、應急管理、臨床醫學教育及科 研、病歷質量管理等工作）

陳高美（負責護理管理等工作）

王德平（負責感染性疾病管理、醫院感染管理等工作）

附件3：

余慶縣中醫院

關于成立二級甲等中醫醫院創建工作組的通知

為加強二級甲等中醫醫院創建工作的開展，按照二級甲等中醫醫院創建任務。經院辦公會研究，成立七個創建工作組。

1.醫院管理組 組長: 吳本鄂

成員：陳普慶 金宣菊 殷文銀 陸永江 張勁

主要負責：組織機構和體制、依法執業、各項規章制度、人力資源和財務管理、應急管理、信息管理。

2.醫療組 組長:陳普慶 副組長：陳虹年

成員：郭明福 蔡輔貴 尹玉平余通漢 蒲尚喜 鄒吉軍 主要負責：醫療質量、醫療安全、技術水平、應急管理、病歷管理、處方規范、持續改進。

3.護理組 組長:金宣菊 副組長：陳高美

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：護理管理、護理安全、技術水平、應急管理、護理文書、健康教育。

4.院感質控組 組長：金宣菊

副組長：王德平韓天祿

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：醫院感染管理、消毒藥械管理、醫院感染監測、醫院感染應急管理、傳染病管理。

5.藥事組 組長： 金宣菊 副組長：安國富 成員：吳平英 王發瑜

主要負責：藥劑管理、制劑管理、臨床藥學等。6.醫技檢查組 組長：陳普慶

副組長：仇家權 韓天祿

主要負責：臨床檢驗、醫學影像、內窺鏡、輸血管理等。7.后勤安全組 組長：席大明 成員：鄧子健 金明洲

主要負責：總務后勤管理、物資管理、基建管理、安全生產、基礎設施等。

備注：各督導小組具體職責按照《貴州省二級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》執行。

第四篇：創建二級甲等中醫醫院工作實施方案

余慶縣中醫醫院

創建二級甲等中醫醫院工作的實施方案

為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，充分發揮中醫藥特色優勢，提高中醫療效，更好地滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》要求，結合我院創建二級甲等中醫醫院的目標，為確保創建目標的實現，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，認真按照《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》及省中醫藥管理局工作要求，加強醫院管理，優化執業環境，改進服務作風，保障醫療安全。充分發揮中醫藥特色優勢，提高中醫療效，促進醫療質量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構建和諧醫患關系，逐步建立科學化、規范化、制度化的醫院管理長效機制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫醫院創建領導小組（見附件1），明確一名副院長主抓創建工作，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責創建工作的組織及督查指導，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調工作。

2.成立“二甲”中醫醫院創建工作辦公室（見附件2），負

責等級創建的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為醫院管理組、醫療組、護理組、院感質控組、藥事組、功能檢查組、后勤安全組等七個創建工作組（見附件3）。每組由組長負責，實行“誰主管、誰負責”原則，按照《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》要求，認真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各個創建組、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、工作目標

全面規范醫院管理，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全；順利通過二級甲等中醫醫院評審。

四、實施步驟

（一）學習動員階段（2012年9月-10月中旬）

召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫藥管理局關于《中醫醫院評審暫行辦法》有關精神，下發工作方案，全面部署二級甲等中醫醫院等級創建工作。

1、制定《創建二級甲等中醫醫院等級評審工作實施方案》，明確目標和任務。

2、成立領導小組，設立創建二級甲等中醫醫院辦公室（附件1），負責日常工作組織與協調，對醫院等級創建工作進行全面部署，分解細則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》的精神實質和要求，切實做好創建工作。

4、組織部分科室主任、護士長到上級三甲和試評醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。并邀請上級專家來到醫院指導創建工作的開展。

5、各職能部門、各科室按照醫院制定的創建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標任務，逐項抓落實，注重完成質量，做到每月有完成任務的計劃和措施。

（二）組織實施階段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療

護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對工作高度負責，全面提高醫院各項工作質量，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

2、根據《二級中醫醫院等級評審實施細則（2012年版）》要求，所有評審標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應的達標措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報分管職能部門，職能部門報創建辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

3、持續醫療質量改進，確保醫療安全。健全醫院規章制度和人員崗位職責，嚴格落實各項醫療質量和醫療安全管理制度，強化醫務人員“三基三嚴”訓練，實施《醫師定期考核管理辦法》；加強醫護質量管理，保障醫護安全；加強急診急救工作管理，確保“綠色通道”暢通；加強醫院感染管理；加強運行病歷、醫學影像、醫學檢驗、臨床用血及用藥安全等環節質量管理。

4、嚴格費用控制，規范財務管理。完善惠民措施，健全完善醫療服務項目、全面落實價格公示制度，規范醫用藥品耗材集中招標采購制度及醫學裝備管理制度。

5、轉變行業作風，加強文化建設。加強職業道德教育，強化醫院文化建設，改進服務作風，落實醫德醫風考評制度。

（三）自查自糾階段（2013年5月上旬）

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現狀，有計劃、有步驟地根據《二級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應得到的分值，就堅決不能丟失。

2、醫院統一組織，模擬省級評委評審方式，分專業組進行一次全院達標自查，對醫院創建工作進行全面考評驗收。根據自查考評得分情況，進一步補漏補缺。

（四）整改落實階段（2013年5月下旬-6月上旬）

1、各職能部門按照職責分工進行指導、評價和監督檢查。

2、各科室按照督查結果認真進行改進。

3、邀請上級醫院管理專家，對醫院的創建工作進行指導和評價。對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

（五）自評迎檢階段（2013年6月下旬）

根據《二級中醫醫院等級評審標準（2012年版）》的要求，嚴格按照實施細則進行自查評分。

1、各工作組要深入一線，認真督導，加強溝通，嚴格檢查，狠抓落實。

2、創建辦公室采取多種形式，每月通報各創建組和各科室創建工作開展情況。

3、全院職工以良好的神經面貌、優質的服務、過硬的基本功

和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

4、安排好聯絡人員和接待人員。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領導。

為加強醫院管理，提高醫療服務質量，確保創建二級甲等中醫醫院工作順利開展，各部門在不斷總結中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，克服松懈思想，充分認識開展二級甲等中醫醫院評審活動的重大意義，確保二級甲等中醫醫院創建成功。

為使醫院順利通過二級甲等中醫院等級評審，醫院將開展“二甲”創建工作先進科室和先進個人評比活動，被評選出的先進科室和先進個人，按照醫院有關規定給予表彰獎勵。

（二）突出管理重點，狠抓措施落實。

圍繞持續改進醫療質量，確保醫療安全這個重點，嚴格督導檢查，強化整改責任，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員。創建過程中嚴格實施責任追究制，各司其職，團結協作，獎懲分明。

（三）加強督導檢查，保持信息暢通。

各科室根據評審標準，制定計劃，認真落實，做好資料整理與收集，保證資料的準確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認真分析解決，及時向分管領導匯報。創建工作領導小組每月聽取各組工作匯報，了解工作進度，提出指導意見。

余慶縣中醫院 2012年10月10日

附件1：

余慶縣中醫院

關于成立創建二級甲等中醫醫院領導小組的通知

組 長：吳本鄂（院長）副組長：陳普慶（副院長）

金宣菊（副院長）

成 員：殷文銀（創建辦主任）

陸永江（辦公室主任）陳虹年（醫務科主任）

陳高美（護理部主任）

王德平（院感科主任）張 勁（財務科主任）

安國富（藥劑科主任）

附件2：

余慶縣中醫院

創建二級甲等中醫醫院工作辦公室（職責分工）

主 任：吳本鄂（負責全面創建工作）

副主任：陳普慶（主抓創建工作。負責臨床科室建設、“治未病”

服務、重點專科建設、醫療質量、安全等工作）

金宣菊（負責護理、藥事管理、院感等工作）

專職人員：

殷文銀（負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料等工作）

陸永江（負責發揮中醫藥特色優勢的措施、隊伍建設、醫院管理，文化建設，醫院設置、功能和任務，醫院服務等工作、“治未病”服務）

陳虹年（負責發揮中醫藥特色優勢的措施、隊伍建設、應急管理、臨床醫學教育及科 研、病歷質量管理等工作）

陳高美（負責護理管理等工作）

王德平（負責感染性疾病管理、醫院感染管理等工作）

附件3：

余慶縣中醫院

關于成立二級甲等中醫醫院創建工作組的通知

為加強二級甲等中醫醫院創建工作的開展，按照二級甲等中醫醫院創建任務。經院辦公會研究，成立七個創建工作組。

1.醫院管理組 組長: 吳本鄂

成員：陳普慶 金宣菊 殷文銀 陸永江 張勁

主要負責：組織機構和體制、依法執業、各項規章制度、人力資源和財務管理、應急管理、信息管理。

2.醫療組 組長:陳普慶 副組長：陳虹年

成員：郭明福 蔡輔貴 尹玉平余通漢 蒲尚喜 鄒吉軍 主要負責：醫療質量、醫療安全、技術水平、應急管理、病歷管理、處方規范、持續改進。

3.護理組 組長:金宣菊 副組長：陳高美

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：護理管理、護理安全、技術水平、應急管理、護理文書、健康教育。

4.院感質控組 組長：金宣菊

副組長：王德平韓天祿

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：醫院感染管理、消毒藥械管理、醫院感染監測、醫院感染應急管理、傳染病管理。

5.藥事組 組長： 金宣菊 副組長：安國富 成員：吳平英 王發瑜

主要負責：藥劑管理、制劑管理、臨床藥學等。6.醫技檢查組 組長：陳普慶

副組長：仇家權 韓天祿

主要負責：臨床檢驗、醫學影像、內窺鏡、輸血管理等。7.后勤安全組 組長：席大明 成員：鄧子健 金明洲

主要負責：總務后勤管理、物資管理、基建管理、安全生產、基礎設施等。

備注：各督導小組具體職責按照《貴州省二級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》執行。

第五篇：二級中醫醫院評審實施方案

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院