評審規(guī)章制度

評審規(guī)章制度1

1目的

為了明確評審和修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的時機(jī)和頻次,定期進(jìn)行評審和修訂,確保其有效性和適用性,保證崗位所使用的為最新有效版本。

2適用范圍

本程序適用于加油站范圍內(nèi)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的評審和修訂。

3職責(zé)

3.1安全領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)負(fù)責(zé)組織相關(guān)單位組成評審組對安全生產(chǎn)管理制度進(jìn)行評審和修訂。

3.2相關(guān)單位負(fù)責(zé)本單位安全操作規(guī)程的編制,由安全領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

4控制程序

4.1評審和修訂的時機(jī)

4.1.1當(dāng)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)廢止、修訂或新頒布時;

4.1.2當(dāng)企業(yè)歸屬、體制、規(guī)模發(fā)生重大變化時;

4.1.3當(dāng)生產(chǎn)設(shè)施新建、擴(kuò)建、改建時;

4.1.4當(dāng)工藝、技術(shù)路線和裝置設(shè)備發(fā)生變更時;

4.1.5當(dāng)上級安全監(jiān)督部門提出相關(guān)整改意見時;

4.1.6當(dāng)安全檢查、風(fēng)險評價過程中發(fā)現(xiàn)涉及到規(guī)章制度層面的問題時;

4.1.7當(dāng)分析重大事故和重復(fù)事故原因,發(fā)現(xiàn)制度性因素時;

4.1.8其它相關(guān)事項。

4.2評審和修訂的頻次

應(yīng)每兩年組織相關(guān)部門進(jìn)行一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的適用性評審工作。

4.3評審和修訂

4.3.1制度評審和修訂的原則;

a.制度評審的區(qū)別包括:目的、適用范圍、術(shù)語、責(zé)任、控制要點及方法、相關(guān)/支持文件、相關(guān)記錄。

b.注意把上級制度評審與部門制度評審相結(jié)合,將上級制度和部門制度評審結(jié)合起來,做到“審點帶面”,從而推動制度的健全有效和經(jīng)營管理手段的科學(xué)完善。

c.注意制度評審意見的建設(shè)性,不僅要找出制度制定、執(zhí)行中的漏洞,更關(guān)鍵的是要提出客觀、科學(xué)的建設(shè)性意見,要體現(xiàn)遵守相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、及其他要求。

d.注意制度評審的.科學(xué)性。評審組成員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識和理論水平,要根據(jù)國家法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、及其他要求進(jìn)行評審,完善制度。

4.3.2評審組的組成

評審組應(yīng)由相關(guān)管理人員、技術(shù)人員、操作人員和工會代表參加。

4.3.3評審組根據(jù)評審結(jié)果對本單位相關(guān)制度出具修訂草案,提交領(lǐng)導(dǎo)審批。

4.3.4領(lǐng)導(dǎo)審批后,評審組將相關(guān)制度制定成冊,注明生效日期,并下發(fā)各部門。

4.3.5安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程修訂后,應(yīng)及時組織相關(guān)管理人員和操作人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

5相關(guān)文件

無。

6相關(guān)記錄

6.1 《安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程評審修訂記錄》 aqbzh-jl/4-1

6.2關(guān)于《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》的發(fā)布文件aqbzh-wj/4-1

6.3關(guān)于《操作規(guī)程》的發(fā)布文件aqbzh-wj/4-2

評審規(guī)章制度2

1目的

為了加強(qiáng)對安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的管理，及時評審和修訂，確保公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程持續(xù)合規(guī)性、充分性、有效性、適用性和可操作性，保證崗位所使用的為最新有效版本，制定本制度。

2適用范圍

本制度適用于公司范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程的評審和修訂管理。

3引用文件

《公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》

4職責(zé)

（1）安保部負(fù)責(zé)組織公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度的編制、評審、修訂工作。

（2）公司主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程的審批工作。

（3）安保部負(fù)責(zé)組織公司安全操作規(guī)程的發(fā)布工作。

（4）各部門、班組負(fù)責(zé)制定本部門、班組相關(guān)的安全操作規(guī)程并適時修訂。

（5）公司安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織負(fù)責(zé)對相關(guān)制度、規(guī)程評審、修訂的參與與監(jiān)督。

5內(nèi)容與要求

5.1安全生產(chǎn)管理制度的制訂

（1）安保部組織有關(guān)的專業(yè)部門制訂公司級的安全生產(chǎn)規(guī)章制，并送達(dá)相關(guān)部門進(jìn)行會簽，征求修改意見。

（2）安保部根據(jù)會簽提出的修改意見，對初稿進(jìn)行修改，形成審批稿。

（3）審批稿經(jīng)分管安全的領(lǐng)導(dǎo)審核后，由總經(jīng)理審批，發(fā)布實施。

5.2安全生產(chǎn)規(guī)章制度的評審與修訂

5.2.1評審

（1）評審的頻次

正常情況下，每三年組織評審一次；當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，可隨時組織評審。

①適用的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求廢止、修訂或新頒布時；

②公司的`管理機(jī)構(gòu)或體制發(fā)生重大調(diào)整時；

③公司的生產(chǎn)活動、服務(wù)發(fā)生重大變化時；

④當(dāng)安全檢查、風(fēng)險評價或其他情況下發(fā)現(xiàn)涉及到規(guī)章制度的缺陷時；

⑤當(dāng)上級管理部門提出相關(guān)整改意見時；

⑥當(dāng)分析重大事故和重復(fù)性事故原因時，發(fā)現(xiàn)制度性因素時；

⑦采用新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新材料時；

⑧當(dāng)生產(chǎn)設(shè)施新建、改建、擴(kuò)建時；

⑨其他相關(guān)事項。

（2）評審組織

安全生產(chǎn)規(guī)章制度評審，本著制訂部門組織相評審的原則。

（3）評審內(nèi)容：

①與法律、法規(guī)符合性；

②與公司發(fā)展總體水平的相適應(yīng)性；

③與工藝流程和裝置變化的相適應(yīng)性；

④安全管理制度之間的相容性和匹配性。

（4）評審輸出

①評審結(jié)果作為安全生產(chǎn)制度修訂的主要依據(jù)之一。

②評審結(jié)果要形成書面材料，反饋給參加評審的人員和審批人。

5.2修訂

5.2.1修訂頻次

正常情況下，每三年組織修訂一次。當(dāng)出現(xiàn)以下情況，可隨時組織修訂。

1)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)廢止、修訂或新頒布時；

2)當(dāng)公司歸屬、體制、規(guī)模發(fā)生發(fā)生重大變化；

3)當(dāng)生產(chǎn)設(shè)施新建、擴(kuò)建、改建時；

4)當(dāng)工藝、技術(shù)路線和裝置設(shè)備發(fā)生變更時；

5)當(dāng)上級安全監(jiān)督部門提出相關(guān)整改意見時；

6)當(dāng)安全檢查、風(fēng)險評價過程中發(fā)現(xiàn)涉及到規(guī)章制度層面的問題時；

7)當(dāng)分析重大事故和重復(fù)事故原因，發(fā)生制度性因素時；

8)其它相關(guān)事項；

5.2.2修訂組織

安全生產(chǎn)規(guī)章制度修訂，本著制訂部門組織修訂的原則，當(dāng)制訂部門發(fā)生職能變化時，由該職能的后續(xù)承接部門組織。必要時，需了解該制度的制訂的原始背景。

5.2.3安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的發(fā)放、使用、保管和回收，嚴(yán)格執(zhí)行公司文件控制程序，保證各相關(guān)崗位和人員所使用的為最新有效版本。

5.2.4修訂依據(jù)

（1）國家行業(yè)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、條例。

（2）安全生產(chǎn)規(guī)章制度評審結(jié)果。

（3）制度執(zhí)行過程中，員工提出其它合理建議。

5.2.5修訂后的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，要履行會簽手續(xù)，最后由安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組主任審批后，修訂版發(fā)布實施。

5.2.6安全生產(chǎn)制度終止執(zhí)行

因特殊原因，終止執(zhí)行的安全生產(chǎn)制度，按原審批程序申請批準(zhǔn)終止執(zhí)行。

6表單記錄

（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程修訂記錄

評審規(guī)章制度3

1目的

為了明確公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程的評審和修訂的時機(jī)和頻次,定期進(jìn)行評審和修訂,確保其有效性和適用性并保證從業(yè)人員獲得最新有效版本的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,特制訂本制度。

2適用范圍

本規(guī)定適用于公司范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)及安全操作規(guī)程的評審和修訂。

3引用的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》(aq 3013-20xx)

4職責(zé)

4.1公司總經(jīng)理每年組織一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程符合性評審會議;負(fù)責(zé)公司級不符合項的檢查、糾正措施和驗證;負(fù)責(zé)制訂公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程版本更新、修訂計劃。

4.2公司副總負(fù)責(zé)協(xié)助總經(jīng)理做好組織評審及安全規(guī)章制度的更新、修訂計劃的'實施工作。

4.3評審管理職能部門為生產(chǎn)、安環(huán)質(zhì)監(jiān)部,每年一次或需要組織評審,編制評審報告,提供評審會議所需的文件和資料。負(fù)責(zé)執(zhí)行過程不符合項的檢查、糾正措施和驗證。負(fù)責(zé)公司安全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程版本更新、修訂計劃的實施。

5文件的評審和修訂程序

5.1在發(fā)生以下情況時應(yīng)及時對相關(guān)的規(guī)章制度或操作規(guī)程進(jìn)行評審和修訂;

5.1.1當(dāng)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)廢止、修訂或新頒布時。

5.1.2當(dāng)公司歸屬、體制、規(guī)模發(fā)生重大變化時。

5.1.3當(dāng)生產(chǎn)設(shè)施新建、擴(kuò)建、改建時。

5.1.4當(dāng)工藝、技術(shù)線路和裝置設(shè)備發(fā)生變更時。

5.1.5當(dāng)上級安全監(jiān)督部門提出整改意見時。

5.1.6當(dāng)安全檢查、風(fēng)險評價過程中發(fā)現(xiàn)涉及規(guī)章制度層面的問題時。

5.1.7當(dāng)分析重大事故和重復(fù)發(fā)生事故原因、發(fā)現(xiàn)制度性因素時。

5.1.8其他相關(guān)事項。

5.2文件修訂的形式

5.2.1根據(jù)文件修改通知單(內(nèi)容),持有文件者進(jìn)行手改(直接在文件上修改),并填寫修改記錄。

5.2.2根據(jù)發(fā)放的文件修改頁,持有文件者進(jìn)行換頁,并填寫修改記錄。

5.2.3根據(jù)新發(fā)放的修改、改版文件,持有文件者憑原文件進(jìn)行更換。

5.3修訂文件的受控或有效

5.3.1修訂的文件可以受控或不受控,但文件必須有效。

5.3.2修訂文件的有效要求

5.3.2.1對于手改修訂,對修改條款進(jìn)行修改前后說明,發(fā)放修改通知單。

5.3.2.2對于換頁修訂,發(fā)放換頁(增頁),發(fā)放修改通知單。

5.3.2.3對于改版、發(fā)放新文件,原文件收回。

5.3.2.4文件修訂的形式可以不同,但修改文件必須包括:編制人、審核人、批準(zhǔn)人、發(fā)布日期、實行日期等標(biāo)識。

5.3.2.5文件修訂的形式可以不同,但必須建立文件發(fā)放清單。

5.4安環(huán)質(zhì)監(jiān)部、生產(chǎn)部應(yīng)及時組織相關(guān)管理人員和操作人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)修訂后的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

5.5安環(huán)質(zhì)監(jiān)部、生產(chǎn)部應(yīng)及時將新的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程的有效版本發(fā)放到相關(guān)部門和人員,并同時廢止舊版本的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。

6記錄

6.1公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程版本更新、修訂計劃書

6.2文件修改通知單

6.3文件更改記錄

6.4文件發(fā)放登記表

6.5安全規(guī)章制度和操作規(guī)程清單

6.6安全規(guī)章制度和操作規(guī)程

評審規(guī)章制度4

第一條為切實履行財政職能，強(qiáng)化財政支出預(yù)算管理，規(guī)范財政投資評審行為，依據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》及財政部《財政投資評審管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條財政投資評審是財政職能的重要組成部分，是財政部門對財政性資金投資項目的工程概算、預(yù)算和竣工決（結(jié)）算進(jìn)行評估與審查的行為。財政投資評審工作由財政部門委托財政投資評審機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

第三條財政投資評審的范圍包括：

（一）財政預(yù)算內(nèi)各項建設(shè)資金安排的建設(shè)項目；

（二）政府性基金安排的建設(shè)項目；

（三）納入財政預(yù)算外專戶管理的預(yù)算外資金安排的建設(shè)項目；

（四）政府性融資安排的建設(shè)項目；

（五）其他財政性資金安排的項目支出。

財政部門根據(jù)預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行的要求，確定每年的評審重點和任務(wù)。

第四條財政投資評審的內(nèi)容包括：

（一）項目基本建設(shè)程序和基本建設(shè)管理制度執(zhí)行情況；

（二）項目招標(biāo)標(biāo)底的合理性；

（三）項目概算、預(yù)算、竣工決（結(jié)）算；

（四）建設(shè)項目財政性資金的使用、管理情況；

（五）項目概、預(yù)算執(zhí)行情況以及與工程造價相關(guān)的.其他情況；

（六）財政部門委托的其他業(yè)務(wù)。

對財政性投資項目評審，可以采取以下兩種方式：

1，對項目概、預(yù)、決（結(jié)）算進(jìn)行全過程評審。

2，對項目概、預(yù)、決（結(jié)）算單項評審。

第五條財政投資評審機(jī)構(gòu)開展財政投資評審的程序是：

（一）接受財政部門下達(dá)的委托評審任務(wù)；

（二）根據(jù)委托評審任務(wù)的要求制定評審計劃，安排項目評審人員；

（三）向項目建設(shè)單位提出評審所需的資料清單并對建設(shè)單位提供的資料進(jìn)行初審；

（四）進(jìn)入建設(shè)項目現(xiàn)場踏勘，調(diào)查核實建設(shè)項目的基本情況；

（五）對建設(shè)項目的內(nèi)容按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、定額、規(guī)定逐項進(jìn)行評審，確定合理的工程造價；

（六）審查項目建設(shè)單位的財務(wù)、資金狀況；

（七）對評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，向項目建設(shè)單位進(jìn)行核實、取證；

（八）向項目建設(shè)單位出具建設(shè)項目投資評審結(jié)論，項目建設(shè)單位應(yīng)對評審結(jié)論提出書面意見；

（九）根據(jù)評審結(jié)論及項目建設(shè)單位反饋意見，出具評審報告；

（十）在規(guī)定時間內(nèi)，按規(guī)定程序向委托評審的財政部門報送評審報告。如不能在規(guī)定時間完成投資評審任務(wù)，應(yīng)及時向委托評審的財政部門匯報，并說明原因。

第六條財政投資評審機(jī)構(gòu)開展財政投資評審項目的要求是：

（一）應(yīng)組織專業(yè)人員依法開展評審工作，對評審結(jié)論的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

（二）應(yīng)獨立完成評審任務(wù)，不得以任何形式將投資評審任務(wù)再委托給其他評審機(jī)構(gòu)。確需與其他評審機(jī)構(gòu)合作完成委托評審任務(wù)的，須征得委托評審的財政部門同意，并且自身完成的評審工作量不應(yīng)低于60％。

（三）應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)向財政部門出具評審報告。評審報告的主要內(nèi)容有：項目概況、評審依據(jù)、評審范圍、評審程序、評審內(nèi)容、評審結(jié)論及其他需要說明的問題。其中評審結(jié)論的內(nèi)容主要包括：

1，該項目是否符合基本建設(shè)程序；

2，該項目是否符合項目法人制、招投標(biāo)制、合同制和工程監(jiān)理制等基本建設(shè)管理制度；

3，該項目是否嚴(yán)格執(zhí)行基本建設(shè)財務(wù)會計制度；

4，確定建設(shè)項目的投資額。對建設(shè)項目概、預(yù)、決（結(jié)）算投資的審減（增）投資額，應(yīng)說明審減（增）的原因，如發(fā)生政府有關(guān)部門批準(zhǔn)的概算外投資審增情況，應(yīng)與概算內(nèi)投資的審定情況分別表述。

（四）不得向項目建設(shè)單位收取任何費用。

（五）應(yīng)建立嚴(yán)格的項目檔案管理制度，完整、準(zhǔn)確、真實地反映和記錄項目評審的情況，做好各類資料的歸集、存檔和保管工作。

第七條財政部門是財政投資評審工作的行政主管部門，履行下列職責(zé)：

（一）制定財政投資評審規(guī)章制度，指導(dǎo)財政投資評審業(yè)務(wù)工作；

（二）確定財政投資評審項目；

（三）向財政投資評審機(jī)構(gòu)委托評審任務(wù)，提出評審的具體要求；

（四）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)財政投資評審機(jī)構(gòu)在財政投資評審工作中與項目主管部門、建設(shè)單位等方面的關(guān)系；

（五）審查批復(fù)財政投資評審機(jī)構(gòu)報送的評審報告，并會同有關(guān)部門對經(jīng)確認(rèn)的評審結(jié)果進(jìn)行處理；

（六）加強(qiáng)對財政投資評審工作的管理和監(jiān)督，并根據(jù)實際需要對委托財政投資評審項目的評審結(jié)論進(jìn)行抽查復(fù)核；

（七）按照“誰委托、誰付費”的原則，向承擔(dān)財政投資評審任務(wù)的機(jī)構(gòu)支付評審費用，財政部門委托財政投資評審機(jī)構(gòu)評審的付費辦法按照財政部財建[20__]512號文件執(zhí)行。

第八條項目建設(shè)單位在接受財政投資評審機(jī)構(gòu)對建設(shè)項目進(jìn)行評審的過程中，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）應(yīng)向財政投資評審機(jī)構(gòu)提供投資評審所需相關(guān)資料，并對所提供資料的真實性、合法性、完整性負(fù)責(zé)；

（二）對評審中涉及需要核實或取證的問題，應(yīng)積極配合，不得拒絕、隱匿或提供虛假資料；

（三）對于財政投資評審機(jī)構(gòu)出具的建設(shè)項目投資評審結(jié)論，項目建設(shè)單位應(yīng)在自收到日起5個工作日內(nèi)簽署意見，并由項目建設(shè)單位和項目建設(shè)單位負(fù)責(zé)人蓋章簽字；若在評審機(jī)構(gòu)送達(dá)建設(shè)項目評審結(jié)論5個工作日內(nèi)不簽署意見，則視同同意評審結(jié)論。

項目建設(shè)單位應(yīng)積極配合財政投資評審機(jī)構(gòu)開展工作，對拒不配合或阻撓投資評審工作的，財政部門將予以通報批評，并根據(jù)情況暫緩下達(dá)基本建設(shè)預(yù)算或暫停撥付財政資金。

第九條對財政投資評審中發(fā)現(xiàn)項目建設(shè)單位存在違反財政法規(guī)行為，由財政部門按《國務(wù)院財政違法行為處罰處分條例》予以處理，觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第十條本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。

評審規(guī)章制度5

1目的

為了加強(qiáng)對安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程的管理,及時評審和修訂安全生產(chǎn)規(guī)章、操作規(guī)程,確保安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程的適用性和有效性,制定本制度。

2使用范圍

本制度適用于公司范圍內(nèi)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的評審和修訂。

3職責(zé)

3.1安全生產(chǎn)制度評審由綜合管理部負(fù)責(zé)組織公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員和相關(guān)職能部門人員,對公司安全生產(chǎn)管理制度進(jìn)行定期評審。

3.2車間主任負(fù)責(zé)組織對車間作業(yè)活動安全操作規(guī)程進(jìn)行編制或修訂。

3.3公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程報審稿經(jīng)總經(jīng)理審批后,發(fā)布實施。

4控制程序

4.1評審和修訂的時機(jī)和頻次

4.1.1國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求在官方媒體公布或通過文件精神下達(dá)。

4.1.2安全生產(chǎn)行政管理部門發(fā)放安全管理相關(guān)文件、通知時。

4.1.3公司新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新方法的投入使用時,各相關(guān)部門編制相應(yīng)的生產(chǎn)工藝和設(shè)備的安全操作規(guī)程。

4.1.4當(dāng)發(fā)生事故時,工藝、技術(shù)、材料等發(fā)生變更時,由安全環(huán)保科組織相關(guān)部門及時對管理制度進(jìn)行修訂,確保管理制度的適用性和有效性。

4.1.5當(dāng)公司安全生產(chǎn)相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)發(fā)生重大變化時,綜合管理部應(yīng)組織先骨干部門及時對管理制度進(jìn)行評審和修訂。

4.1.6公司綜合管理部每年定期進(jìn)行一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的適用性評審和修訂工作。

4.2評審和修訂

4.2.1制度評審和修訂的原則;

a.制度評審的區(qū)域包括:目的、適用范圍、術(shù)語、責(zé)任、控制要點及方法、相關(guān)支持文件、相關(guān)記錄。

b.注意把公司制度評審與部門制度評審相結(jié)合,將公司制度和部門制度評審結(jié)合起來,做到“審點帶面”,從面推動公司制度的.健全有效和經(jīng)營管理手段的科學(xué)性。

c.注意制度評審意見的建設(shè)性,不僅要找出制度制定、執(zhí)行中的漏洞,更關(guān)鍵的是要提出客觀/科學(xué)的建設(shè)性意見,要體現(xiàn)遵守相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、及其他要求。

d.注意制度評審的科學(xué)性。評審組成員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識和理論水平。要根據(jù)國家法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求進(jìn)行評審,完善制度。

4.2.2評審組根據(jù)評審結(jié)果對公司相關(guān)制度出具修訂草案,提交公司領(lǐng)導(dǎo)審批。

4.2.3公司領(lǐng)導(dǎo)審批后,評審組將行館制度制定成冊,必下發(fā)各單位。

5.附則

5.1本制度從下發(fā)之日起執(zhí)行。

5.2本制度由綜合管理部制定并負(fù)責(zé)解釋。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設(shè)

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真組織實施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。

第三章 臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第四章 重點專科建設(shè)

一、地市以上中醫(yī)重點專科達(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見病、多發(fā)病的診療能力。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。第七章 文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。（（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

二、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

三、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（四）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（二）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批管理制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

4．有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨福瑖?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章 藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護(hù)理措施。

四、實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實施。

第三部分 黨的建設(shè) 第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務(wù)公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風(fēng)險防控。

三、加強(qiáng)對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2018年版）一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”部分400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件： 1．第一部分和第二部分得分總分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分；

5．醫(yī)院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指標(biāo)全部符合要求；

7．達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。

（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件： 1．第一部分和第二部分得分總分≥750分； 2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥5；

5．達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求。

（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格： 1．第一部分和第二部分得分總分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分；

4．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜5。

二、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》核心指標(biāo) 《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：

（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)

核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上增長超過了5個百分點。

核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以

“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。核心指標(biāo)四：臨床科室（麻醉科除外）制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的4個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥3個。

核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)比例≥10%。核心指標(biāo)六：門診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例≥30%；或比例≤10%，但較上增長超過7個百分點；或10%<比例≤20%，但較上增長超過了5個百分點；或20%<比例<30%，但較上增長了3個百分點。

核心指標(biāo)七：重點專科制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的1個重點專科2個病種中醫(yī)診療方案均應(yīng)符合要求。

核心指標(biāo)八：重點專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個重點專科的3份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。

核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全；供應(yīng)中藥飲片質(zhì)量合格；醫(yī)院定期對供應(yīng)商進(jìn)行評估。核心指標(biāo)十：有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。

核心指標(biāo)十一：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項數(shù)≥4項。

核心指標(biāo)十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

核心指標(biāo)十三：治未病科功能定位準(zhǔn)確，為醫(yī)院的一級科室。

（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)

核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

核心指標(biāo)二：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等等核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

核心指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查管理制度與工作流程。

核心指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

核心指標(biāo)五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機(jī)制，并落實到位。

核心指標(biāo)六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。