第一篇：二級醫院評審標準匯報材料草稿

慶云縣人民醫院二級醫院評審標準匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

在我院取得二甲醫院三年之際，今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級評審組領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

慶云縣人民醫院始建于1965年，是慶云縣規模最大、設施最齊全的集醫療、預防、保健、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫院。是全縣32萬人的醫療衛生中心、城鎮職工醫保定點醫院、城鄉居民合作醫療定點醫院，是全縣的業務指導和技術培訓中心。醫院占地面積4萬m2，建筑面積4.31萬m2，業務用房4.2萬平方米，固定資產2.3億元。編制床位569張,實際開放床位569張。現有職工總人數825人。其中衛生專業技術人員 711人，占全院總人數的86%，高級職稱32人、中級職稱 80人。醫院先后榮獲全國首批愛嬰醫院、全省首批醫療救助定點醫院、“全省衛生系統誠信建設先進單位”、“市級文明單位”、“市級衛生系統先進集體”等稱號。

醫院設院長1人、黨支部書記1人（院長兼）、副書記（副院長）1人、副院長3人、工會主席1人、院長助理2人。黨、團、工會、婦委會等組織健全。

醫院共設置職能科室20個、臨床科室23個、醫技科室12個。職能科室設院辦公室、財務科、審計科、績效辦、病案室、醫務科、護理部、院感科、門診部、醫德醫風辦、人力資源科、設備科、總務科、消防科、保衛科、網絡信息科、藥劑科、輸血科、公共衛生科、預防保健科。

臨床科室有內一科、內二科、內三科、內四科、內五科、內六科、急診科、ICU、新生兒科、普通兒科、婦產一科、婦產二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、腦外科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、康復理療科。

醫技科室有CT室、放射科、磁共振室、檢驗科、輸血科、藥劑科、手術麻醉科、B超室、高壓氧科、胃鏡室、心電圖室、肺功能室。

醫院經過近幾年的快速發展，配備有德國西門子1.5T磁共振、日本東芝多排螺旋ＣＴ、意大利百勝彩超、美國貝克曼大生化、DR、數字胃腸機、五分類血球儀、德國STORZ關節鏡系統，等離子消毒柜，奧林巴斯腹腔鏡、宮腔鏡、電子胃鏡、結腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡系統、C型臂等萬元以上的大型現代化設備150余臺（件）。美國GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端設備40余臺套。同時還擁有設備先進的現代化智能潔凈手術部、潔凈消毒供應室及全市首家靜脈用藥集中調配科。目前我院醫院規模、科室設置、人員結構、設備設施等相關指標均已達到二級甲等醫院標準要求。

自2014年3月份至今，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了二級甲等醫院復審的各項工作，取得了較好的成績。在這22個月的時間里，全院上下齊心協力，不斷深入理解評審標準相關內容，深抓內涵，注重落實，依照PDCA管理模式，不斷修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各項工作得到了明顯提高。2015年門（急）診286968人次，住院26067人次，急診20784人次，手術5175臺次，全年業務收入15937.48萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

經過三輪全院自查自評，我院無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固二甲成果，依據標準常抓不懈，領導重視，穩步推進。

2012年我院被評為二級甲等醫院，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進入同級醫院的先進行列，院領導集體號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，鞏固二甲成果，努力躋身同行業的先進水平。為此，我院自2014年3月即正式啟動二甲復審準備工作，目的就是以復審標準為抓手，全面提高醫院的管理、質量、安全、技術、保障、服務水平。為確保復審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

一是成立了以院長為第一責任人的二甲醫院評審領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責的工作機制。

二是制定了二級甲等醫院評審實施方案，將“二甲評審”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人。

三是召開全院干部職工動員大會，統一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取印制《慶云縣人民醫院二甲評審應知應會手冊》、院刊、橫幅、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與二甲評審活動的熱烈氛圍。為確二甲評審工作穩步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論二級甲等醫院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。

1、針對我院實際，采取了“走出去、請進來”的學習方法。2014年5月，我院組織全體中層人員赴評審工作已經完成的濟陽縣人民醫院參觀學習，初步明確了評審工作的特點，理清了工作思路和實施目標，全院評審準備工作得到了積極推動；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院醫務科、護理部多次組織相關人員赴濱州市人民醫院、省立醫院、無棣縣人民醫院、德州市人民醫院學習評審工作先進經驗，不斷提高工作能力與管理水平；2014年9月19日，醫院邀請濱州人民醫院專家團一行7人來我院指導“醫院標準化建設”準備情況，專家團提出了中肯和富有建設性的意見和建議，為我院的相關工作提供了指導。2015年10月，我院邀請德州市人民醫院專家團蒞臨我院指導工作，這次學習，既是對以往工作的檢查總結，也是對今后工作的指導，全院二甲評審工作得到了有效的肯定。

2、我院擬制了中長期發展規劃，以二級甲等醫院為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了醫院制度匯編，制定了醫療質量和安全考核標準，如醫務科、護理部、院感科、藥劑科分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理、抗生素管理、院感監測等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核領導小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每月開展1次醫療、護理、院感、門診、醫德醫風的全面質量考核，并將考核結果以簡報形式及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，危急值登記本、轉科交接登記本、會診記錄本、疑難病例討論本、業務培訓學習記錄、交接班本、醫療缺陷登記本、輸血登記本、激素使用登記本、住院30天分析記錄本等原始資料記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄，做到數據及時準確，可查、可追溯。醫療技術水平、醫療設備正確使用、制度規范嚴格執行是基礎質量的根本，為此醫院每年組織學術講座20余次，各科室每月開展業務學習1--2次。投資20余萬元建設臨床實踐技能教室和電子圖書閱覽室，方便醫護人員技能操作訓練和文獻查閱。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值管理制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血管理制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：如病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成制度匯編，方便臨床每位醫務人員學習，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫務科制定完善的患者安全目標管理指標下發到各科室，并有考核標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。2014、2015年開展新技術新項目11項，未出現不良反應及責任事故，取得了良好的社會和經濟效益。

5、加強重點科室的監督與管理，規范重點學科建設。急診科獨立設置，急診科醫師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫師和護士，制定了規范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備到位，醫護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到進一步重視。手術科室是醫療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、麻醉訪視制度得到良好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規范恰當、藥物使用合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規范；手術、麻醉、有創檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執行衛生行政部門規定的單病種質量控制。

建立了規范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根據衛生部《醫療機構血液透析管理規范》的要求，我院血透室通過驗收達標。這兩個科室設置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業化，醫務人員進行了專業培訓，設備設施配備齊全，服務功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執行診療操作規程，執行患者入、出標準，院感措施到位。血透室現有透析機13臺，2015年前三季度收治血透患者58人，累計完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。

加強輸血管理，規范臨床用血。醫院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發生。

6、夯實護理基礎，提升護理質量和患者滿意度。

我院在崗護理人員371人（其中高級職稱7人，中級職稱47人，初級職稱315人，助理護士2人）。護理是醫療工作的基礎，為提高患者滿意度和護理質量，護理部做了大量的工作。

目前，我院開展優質護理服務示范病房總數為12個，占全院病房總數的75%（12/16）。其中內一科、內三科、普外一科、骨外二科為市級優質護理服務示范病房，骨外二科為省級優質護理服務示范病房。上半年優質護理服務示范病房住院病人滿意度調查（每季度一次），共發放優質護理滿意度調查問卷271份，患者對護理服務滿意度為97.6%。護理部制定并落實人性化服務措施26條，如各科為年老體弱患者提供坐便椅，為病人備有助行器，自制肢體墊，提供微波爐熱飯，代繳住院費，推行了24字服務方針等等。對病人的稱呼由原來的床號、姓名改為社會尊稱，并且實行了反問式的核對方式，拉近了護患距離。做到“四有”服務：入院有人接、手續有人辦、檢查有人陪、出院有人送。

護理質量安全管理委員會，充分調動護士長的積極性，共同參與質控管理。護理部對照評審標準，完善二甲資料，修改制度流程，規范質控標準，重新修訂2015年護理質量考核評價標準12項，完善規范交接查檢表6項；進一步補充、完善了各項規章制度66項，修訂了星級護理服務管理模式實施方案和護士分層級管理方案。加大護理督導檢查力度，每月仍由護理部進行全院護理質量檢查，及時發現和杜絕護理工作中存在的問題，檢查結果匯總排名，網上公示，并報核算辦參與績效。并且對條款中涉及的內容進行了專項質控檢查，對存在的問題與缺陷有評價、分析、改進措施有追蹤和成效評價。對存在的問題用《慶云縣人民醫院質量與安全持續改進記錄單》給予反饋，科室制定整改措施，進行效果評價，護理部追蹤評價，不斷持續改進護理質量。

各科室成立質控小組，按照分工定期開展活動，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。堅持護士長夜查房，每周兩次，由護理部和護士長兩人次組成巡查小組，以保證夜間護理安全。加強了各科室急救車的管理，統一標識，規范了急救藥品、物品基數，效期核查，交接班，確保急救完好率為100%。強化護士長的管理意識，深入科室指導護士長，要求各科護士長做好月計劃、周重點與月工作總結，利用管理工具進行質控分析。完善護理核心制度6項，并嚴格核心制度的落實。全員培訓，嚴格考核，采用下科室現場提問與定期考核等形式，使護理人員真正理解了核心制度的內涵，從根本上認識到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各項護理指標完成情況：（1）臨床護理質量合格率為87%。（2）病區環境合格率93%；（3）急救藥品完好率97%；（4）護理文書書寫合格率97.5%；（5）消毒隔離合格率99%；（6）護理人員理論考試合格率97.1%；（7）護理技術操作考核合格率97.2%。

同時，我院成立專科護理小組7個（糖尿病護理小組、壓瘡護理小組、輸血安全護理小組、靜脈輸液護理小組、PICC護理小組、急危重癥護理小組、細節管理護理小組），按計劃培訓和考核，激發、培養我院護理人員的創新思維意識和自主學習能力，充分發揮專科護士所學的專業知識和技能，促進護理專科知識的推廣和應用。

7、嚴格院感工作管理，確保醫療安全。醫院感染科獨立設置，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，組織健全、強調全員培訓。院感科每月組織專項檢查，每年召開兩次全院工作會議，及時發現問題及缺陷，保障醫院感染管理工作落實，問題得到持續改進。依照培訓計劃、培訓大綱開展醫院感染防控知識的培訓與教育。編制了專業教材，考核有記錄和追蹤評價。院感科按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。目標性監測制備目錄清單，及時記錄及分析，及時追蹤評價；醫院信息系統能夠提供院感工作需要的支持；三大管監測到位，手術部位、重點人群監測完整，分析及時；醫院感染暴發得到了認真的演練，提高了應對突發事件的能力。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進。醫務人員手衛生知識知曉率100%，隨機抽查醫務人員手衛生規范性100%。制定了多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與持續改進。細菌耐藥性監測能及時反饋，多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物合理應用。消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。對全體醫務人員進行消毒與隔離技術的教育與培訓，并作考核；為醫務人員提供合格的防護用品； 醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

四、強化醫院服務保障系統建設，務求醫療安全高效，患者安心滿意，職工無后顧之憂。

1、關于醫院信息化建設：近幾年來，我院累計投資近1000萬元建設醫院數字信息化系統，現已建成HIS系統、LIS系統、PACS系統、門診電子病歷系統，住院電子病歷系統，另外我院還有無線查房、OA辦公自動化、健康體檢、社區管理、院感管理、電子病歷質控系統、醫院信息呈報、靜配中心管理等模塊。以電子病歷為核心的一體化醫院信息管理平臺初步建成。2015年主要完成了機房容災備份系統、重癥監護系統、數字病理系統、臨床路徑系統、合理用藥系統、處方點評系統、藥品知識庫系統更新、電子病歷系統升級、HIS系統升級、PACS系統升級等工作。目前，我院正在積極籌備參加國家醫院信息化建設評級工作，此項工作將是德州市同級別醫院中的首例。

2、關于設備管理：我院目前購入的設備、耗材均通過公開招標進行采購，2014-2015年度，我院共購進10萬元以上設備25臺套，填補了我院醫療領域多項空白，開展了如肺功能、骨密度測量、沖擊波碎石、眼底掃描、無痛分娩等多項新業務，更好的服務于廣大人民群眾。我院于2014年配合德州市、慶云縣計量檢測機構對院內計量設備進行校驗，至2015年底，計量設備檢測率已達100%。每次購入新設備，或廠家工程師來我院進行維修、校驗、保養時，我院都要求工程師對我院設備使用科室及設備科維修保養人員進行全面培訓，提高我院設備使用人員和維修維護人員的技術實力。2014年秋季我院四名選手參加德州市醫學工程人員競賽，獲得團體二等獎，個人二等獎二名，三等獎二名。截至2015年底，我院設備科有固定式壓力容器操作證2人，電梯機械維修證3人，電梯電氣維修證3人，電梯管理證1人，CT、MRI工程技術人員證各1人。開展了對全院設備的巡檢工作；每周一次設備查房，查看各科室設備使用狀況和保養情況，并對使用科室提出技術指導和建議；每季度對臨床科室進行一次臨床醫療器械使用安全考核，極大的方便了各臨床科室設備維護維修，保障科室工作正常開展。加強內部管理，制作了完善的電子版設備檔案，并詳細填寫設備驗收記錄、固定資產檔案卡、設備維修記錄、設備報廢記錄等。招標過程、合同簽訂也均有詳細記錄。建立危險品管理制度，將危險品單獨存放，并雙門雙鎖，明確指出必須雙人發貨。結合我院實際情況，將酒精也歸入危險品類別。

3、關于后勤保障：我院醫療區、宿舍區配備兩套供水系統，尤其是醫療區供水能夠保障24小時供水；飲用水供水，是在病房樓17樓、門診樓8樓分別安裝2噸、1噸反滲透制水機各1臺，在病房每層安裝了熱水鍋爐。門診、餐飲樓、辦公樓均設置了熱水鍋爐提供24小時熱水供應。我院供電采用雙線保障，縣電業公司供電線路108線、109線能同時提供用電，當一路故障或停電時，另一路將同時啟動供電以保障院內正常醫療過程。如果二路供電均停止供電，我院還備有發電機3臺，將自動啟動，保障全院科室的正常用電。總務科配備24小時電工值班手機一部和24小時水、暖維修值班手機一部，保障全院的水、電、暖維修及時到位。同時堅持下收、下送、下修、下巡，把臨床醫技科室的需求，當成總務科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲復審以來，總務科各方面工作更加規范化、制度化。

4、關于績效考核與財務核算：2015年對《績效分配方案》進行改進，完善了績效考核，突出了醫療服務質量、護理服務質量、醫德醫風服務質量和工作績效取酬的分配機制，醫生、護理、行管后勤人員分別核算，按崗位系數、工作量、護理分級核算，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配方法。醫務人員收入分配與醫療服務收入不直接掛鉤；藥品不計入科室收入；未向科室下達創收指標；無“開單提成”。

逐步規范醫院內部成本核算及相關制度，制度了明確的崗位職責，建立了以院級領導牽頭的成本核算管理小組，設置單獨的成本核算人員。確保基礎數據的準確記錄和會計資料的真實完整。繼續完善經濟運作及分析體系，建立了完整的科室成本匯總、比較、分析表。制定了科室領用物品公示表的措施，有效控制了成本費用的支出，降低了醫院的運行成本。

2015年信息化預算300萬元有效支持我院信息化建設。財務管理制度健全，財務管理體制機構設置合理。我院嚴格執行國家的《新醫院財務制度》，《新醫院醫院會計制度》等法律法規，建立有內部控制制度、票據管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支結余管理制度、財務管理崗位定期輪換制度、會計檔案管理制度、會計電算化管理制度、會計人員交接制度、成本核算管理制度、流動資產管理制度、負債管理制度。施行“統一領導，集中管理”的財務管理體系，年度財務報告經過注冊會計師審計，相關人員知曉本部門、本崗位的制度要求。定期開展財務管理制度、知識培訓學習，并保存記錄，財務活動有事前、事中、事后監督，配合上級有關部門監督。如2015年10月8日下發的中共慶云縣委關于落實《省委第七巡視組關于慶云縣巡視情況的反饋意見》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票據管理、賬戶管理、津補貼發放三個方面，效果明顯。財務負責人從事會計工作5年以上，有重要崗位輪崗機制。我院經濟活動如藥品、耗材的采購由采購還款計劃、建立與重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，設定權限，分級負責保證有序進行。重大立項如磁共振、CT的采購有跟蹤評價，我院實行總會計師制，具有總會計師資格證。流動資產、固定資產、收支結余的管理的制度。我院無對外投資，有固定資產的監管機制并確保資產負債率、流動比率、速動比率在合理范圍。

5、關于門診服務：優化服務流程，提高醫療服務水平，門診有就醫咨詢及便民服務設施，設有導醫臺、分診處，各種服務標識醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，縮短了患者等候時間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫保人員等，我院提供“先診療后結算”的服務流程。醫院保潔社會化，確保了全院各病房、各區域清潔、衛生、溫馨。

五、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點專科建設。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房血、ICU、消化內科、體檢科，并將耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫院各專業設置較齊，標志著醫院服務不斷向專科專業方向深化發展。

二是積極開展市級臨床重點專科建設，醫院制定了中長期市級臨床重點專科建設與發展規劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院婦科被評為市級臨床重點專科，從而帶動了全縣醫療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一方面抓住三級醫院幫扶二級醫院的契機，接受山大二院、濱州市人民醫院6年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。另一方面加大投入，醫院每年派出10余名技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。再者就是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業生69人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人員的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

四是依法開展新技術新業務，我院通過選派骨干人員到上級醫院進修深造等途徑，自2011年以來，相繼開展了婦科腔鏡術、腹腔鏡手術、膝關節腔鏡術、白內障超乳術、七氟醚麻醉術、支氣管鏡檢查術、經尿道前列腺電切術、TCT檢查技術、快速病理診斷技術等20余項新技術新業務，取得了較好的社會效益和經濟效益。

六、開展創優爭先，推進文明建設，重視醫德，狠抓醫風。

我院始終把精神文明建設、醫德醫風教育、行風建設納入年度工作目標。一是加強糾風工作和專項治理及醫德醫風建設。建立院長一崗雙責制度，定期召開醫藥購銷和醫療服務突出問題整治會議，邀請糾風辦、檢查院領導來院講授《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》及糾風和廉政課程。二是制定適合醫院發展的醫德醫風獎懲辦法。定期對全院職工進行醫德醫風考核，杜絕集體觀念不強、服務態度差、收受或索要“回扣”、“紅包”等問題。三是狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，開展醫德醫風考評，落實醫師定期考核制度，建立科室和個人醫德醫風檔案，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

七、建立對口支援，積極承擔政府指令性任務。醫院把政府指令性任務作為一項重要工作來抓，積極參與各種政府公益事業，并全力完成。按照慶云縣政府通知要求，醫院選派具有豐富臨床經驗的醫務人員，為縣里舉辦大型活動起到安全保障作用，“120”救護車現場隨時待命，并配備十余種常用藥品，特別是用于治療外傷的藥品、繃帶。建立周密的救護程序，制定應急預案，以便發生意外情況及時進行現場救治。對活動進行全程跟蹤服務，隨時為廣大參與活動者提供優質服務，全力保障活動圓滿成功。

醫院同時積極貫徹落實縣委抓黨建促精準扶貧工作，從醫院抽調109位醫術精湛的醫護人員，共分成11個小組，分別對張馬郎社區進行入戶走訪，尤其是對貧困戶、黨員戶進行重點走訪。截止目前，各小組已全部完成各自項對接工作，并贏得村民們一致好評。

我院與東辛店鄉衛生院、崔口鎮衛生院建立對口支援關系，長期幫扶，通過對其進行人員培訓、技術指導、物資幫扶等，不斷提高基層醫療機構的診治能力。

八、重視醫院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫院文化是醫院精神凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院的觀念、宗旨與定位。共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫院領導高度重視醫院文化建設，近年來，醫院根據文化建設相關要求，制定實施方案，確立院徽標識、醫院愿景、院訓、醫院精神、宗旨等價值理念體系，制定了《員工守則》、《醫院文化建設知識問答》、文化建設總結等，有力的增強了全院職工的凝聚力及主人翁精神。醫院每年定期選派數10名具有豐富臨床經驗的專家及醫務人員，深入學校、老年服務中心開展健康體檢及健康講座，并在愛牙日、重陽節等特殊日子為學生和老人進行義診，同時每年定期在各個鄉鎮開展“走基層送溫暖，服務百姓健康”大型巡回義診活動，截至目前共義診約1500余人次，發放宣傳資料6000余份，進行健康教育講座10余次。我院長期開展糖尿病健康教育大講堂，并邀請專家進行糖尿病知識講座，教會患者如何控制血糖，使各項指標全面達標，延緩糖尿病并發癥的發生和發展，著實減輕患者的痛苦，為糖尿病患者點燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正風行動工作方案》，與全體醫務人員簽訂承諾書，有效解決基層群眾看病不方便、醫院工作人員帶熟人插隊加塞、掛人情號等問題，確保患者公平、便捷就醫。通過這些活動，展現了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫務工作者愛崗敬業、求實創先、無私奉獻，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛生人的風采。

九、推行院務公開，創建平安醫院，綜合治理，堅持維穩。

切實推進和規范院務公開工作，建立和諧醫患關系，不斷滿足群眾的就醫需求。

1.向社會和患者公開：在醫院門診大廳設置大顯示屏，每日播放，介紹醫院的基本情況、設備、醫療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、網站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫院基本信息，醫療服務信息，行業作風建設情況。通過價格滾動、專家值班公開、主要醫務人員介紹、醫院布局圖、流程圖展示等為患者提供更為滿意的服務。

2.向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發放各類資料等形式，向院內部職工公開醫院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過OA網向各級衛生行政部門提供所需信息，嚴格使用統一醫療服務上報軟件，統一統計口徑，由醫務科、信息科、財務科等科室及時做好醫療服務上報工作。如：醫療服務信息綜合指標、單病種指標、病案首頁信息上報等。

醫院始終以創建平安醫院為目標，堅持在已有的成績上抓鞏固，在薄弱的環節上抓落實，在新增的目標上抓創新，在日常工作上抓規范，在措施落實上抓督辦，較好的完成平安醫院創建各項目標任務，實現治安程序良好、黨員無違紀、職工無犯罪、醫院無火災和醫療安全責任事故的目標。

（一）切實改善醫療服務。加強醫德醫風和醫療法律法規、規章制度的宣傳教育，使廣大職工進一步樹立“以病人為中心”的服務理念，不斷提高醫療服務水平。創新服務流程優化診療環境，建立醫療費用公開透明制度。

（二）強化“三基三嚴”訓練。每年兩次舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。全面提高了醫務人員業務素質，為創建平安醫院打下堅實的業務基礎。

（三）妥善處置醫患糾紛。依據有關法律法規把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，建立健全醫患糾紛預防處置機制，周密落實相關防控措施并運用綜合手段努力化解各類醫患糾紛，防止因醫患糾紛引發群體性事件和惡性事件，嚴肅查處和打擊嚴重影響醫療秩序、危害醫務人員人身安全的違法犯罪行為。

（四）狠抓隱患排查治理。成立“人民醫院警務室”，安裝一鍵報警系統，配備6名協警，加大巡視力度，確保醫院治安安全和正常醫療秩序；針對醫院干部職工進行“全員消防、生命至上”的全員消防安全培訓活動，營造全員重視消防安全的良好氛圍。

（五）切實轉變工作作風。一是加強糾風工作和專項治理及醫德醫風建設。建立院長一崗雙責制度，定期召開醫藥購銷和醫療服務突出問題整治會議，邀請糾風辦、檢查院領導來院講授《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》及糾風和廉政課程。二是制定適合醫院發展的醫德醫風獎懲辦法。定期對全院職工進行醫德醫風考核，杜絕集體觀念不強、服務態度差、收受或索要“回扣”、“紅包”等問題。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫院管理年、創建二級甲等醫院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫院正處發展期，醫院業務用房面積仍顯不足，高學歷、高職稱衛生專業人才不足，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫院等級評審，經過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

慶云縣人民醫院 2015年11月21日

第二篇：二級醫院評審標準匯報材料

二級醫院評審標準匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

在我院取得二級優秀醫院四年之際，今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級評審組領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院位于美麗的澴河河畔，原為孝感市第二人民醫院，1993年孝昌建縣后更名為孝昌縣第一人民醫院。醫院于2003年12月整體搬遷，新址位于孝昌縣站前一路107國道旁。

新醫院占地面積60余畝，綠化面積達50%。業務用房面積22000余平方米，固定資產九千萬元，醫療設備總值四千萬元，編制床位220張，開放床位300張。是集醫療、科研、教學、體檢、預防保健為一體的綜合性二級優秀醫院，肩負著全縣及鄰近轄區近70余萬人的醫療重任及基層的轉診任務。

醫院現有在崗職工551人，專業技術人員463人。高級職稱25人、中級職稱192人，各級醫師計180人、各級護士185人、醫技科室主管技師30人、主管藥師20人，衛生專業技術人員占84%。醫院設有內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復科、急診科、體檢中心等13個臨床一級科室，下設有普外科、骨外科、腦胸泌外科、神經內科、心血管、呼吸、消化內科、產科、婦科、血液凈化室、ICU等11個二級科室。

醫技科室有：藥劑科、檢驗科、輸血科、放射科、病理室、手術室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、內鏡室、消毒供應室等11個必設科室，各科室具備開展正常工作的條件和設備。

醫院經過近幾年的快速發展，先后投資3000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、西門子數字化攝影DR機和CR機、GE全自動化乳腺鉬靶攝影機、500MA電視透視機、GE800MA數字化胃腸機、C臂X光機；東芝120及東芝40大型全自動生化分析儀、日本XT1800全自動血球五分類計數儀；GE730、GES5型、日立550彩超，長程心電工作站、心電監護系統、腦血管多普勒（TCD）；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀、尿沉渣分析儀；電子胃鏡、結腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡、蔡司眼科顯微鏡、蔡司手術顯微鏡；史賽克及XTORZ腹腔鏡、蛇牌膝關節鏡、強生全自動超聲手術刀、MTT白內障超聲乳化儀、科伊人鈥激光機、歐美達麻醉機等60余臺大中型設備。

2010年門（急）診202153人次，住院20424人次，急診搶救13203人次，手術8526臺次，全年業務收入10400萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到215200人次，住院21450人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業務收入超過1.2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固“創優成果”，開展創建“二甲”，領導重視，穩步推進。2007年我院被評為二級優秀醫院，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進入同級醫院的先進行列，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，鞏固二優成果，開展創建二級甲等醫院，今年將我院申報二級甲等醫院評審工作列入縣人民政府、縣衛生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創二級甲等醫院實施方案，將創建“二甲”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創建“二甲”職責圖發到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創二甲活動的熱烈氛圍。為確保創二甲活動穩步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創二級甲等醫院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發展規劃，以創建二級甲等醫院為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務科、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座10余次，各科室每月開展業務學習1--2次。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫務科制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監督與管理，規范重點科室建設。

急診科獨立設置，急診科醫師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫師和護士，制定了規范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫生能勝任急診搶救工作。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。手術科室管理得到重視。手術科室是醫療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規范；手術、麻醉、有創檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執行衛生行政部門規定的單病種質量控制。建立了較為規范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根據衛生部《醫療機構血液透析管理規范》的要求，我院2010年對血液透析室進行了整改，2010年省衛生廳開展“血液透析質量安全專項督導檢查”，血透室通過驗收達標。這兩個科室設置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業化，醫務人員進行了專業培訓，設備設施配備齊全，服務功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執行診療操作規程，執行患者入、出標準，院感措施到位。2010年血透室有透析機10臺，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加強輸血管理，規范臨床用血。醫院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發生。

6、夯實護理基礎，規范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優質護理服務示范工程”創建活動，2010年優質護理示范病房2個，2011年增加到5個。在護理工作中做到“四個堅持”：堅持加強晨晚間護理工作，落實對每日轉入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度；堅持加大護理和督導檢查力度，每月召開護士長例會，對督導檢查發現的問題及時加以整改；堅持為患者提供全程、無縫隙的護理服務，基礎護理合格率達98%，專科護理合格率達97%，病人滿意率超過95%；堅持開展護士崗前培訓及在崗教育培訓工作，三基三嚴培訓率達100%。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的目的。強化院感各項規章制度。每月派專人對重點科室和醫療器械進行細菌監測。規范醫療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集并由孝感市醫療廢物處理中心進行處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優化，通過在科室張貼手衛生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內感染的發生。

四、加強投資建設，優化服務流程，重視投入，提供保障。近幾年來，我院每年投資近1000萬元，用于購買醫療設備及基礎設施建設，自2009年以來醫院購置100萬元以上設備6臺，購置50萬元以上設備4臺，20萬元以上設備20余臺，滿足了臨床輔助檢查需要，為臨床醫務工作者提供了可靠的診療手段。二是投資100余萬元修建了內科簡易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴重不足的突出問題。投資100萬元修建了車庫、醫保藥劑樓，方便醫院職工車輛的存放，方便了患者進行醫保、農合結賬報銷。三是投資數十萬元為所有病房安裝了空調，改善了住院環境，每個病區及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時有開水供應及使用。四是購置了500kw大功能發電機，解決了醫院應急用電，后勤保障下收下送，落實水電氣“三通”，確保臨床需要。五是優化服務流程，提高醫療服務水平，門診有就醫咨詢及便民服務設施，設有導醫臺、分診處，各種服務標識醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，縮短了患者等候時間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫保人員等，我院提供“先診療后結算”的服務流程。醫院保潔社會化，確保了全院各病房、各區域清潔、衛生、溫馨。

五、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點專科建設。一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內科、體檢中心，并將婦科與產科分開，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫院有13個一級科室，10個二級科室，各專業設置較齊，標志著醫院服務不斷向專科專業方向深化發展。

二是積極開展市級臨床重點專科建設，醫院制定了中長期市級臨床重點專科建設與發展規劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經內科、骨外科、耳鼻喉科、護理等5個專科被先后評為市級臨床重點專科，從而帶動了全縣醫療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是抓住“萬名醫師支援農村衛生工程”的機遇，通過孝感市中心醫院近6年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫院每年投資30-50萬元，先后派出100余名技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人員的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。四是依法開展新技術新業務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創術、血透、ICU等新技術新業務之后，我院通過請同濟、協和醫院教授來院手術示范指導、孝感市中心醫院下派醫師支援、選派人員到上級醫院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了婦科腔鏡術、經皮腎鏡取石術、膝關節腔鏡術、鈥激光碎石術、白內障超乳術、腦膜瘤切除術、支氣管鏡檢查術、經尿道前列腺電切術、腹水濃縮回輸術等20余項新技術新業務，取得了較好的社會效益和經濟效益。

六、開展創優爭先，推進文明建設，重視醫德，狠抓醫風。我院始終把精神文明建設、醫德醫風教育、行風建設納入工作目標。自2009年以來，相繼開展了行風評議、創先爭優、三好一滿意、治庸問責活動，采取多種形式組織實施。1.嚴格執行衛生部八不準規定，把八不準內容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監督員長期進行監督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，開展醫德醫風考評，住院醫師規范化培訓，落實醫師定期考核制度，建立科室和個人醫德醫風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業賄賂、倡導廉潔行醫”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

七、建立對口支援，開展技術協作，服務基層，便民利民。為貫徹落實省市“萬名醫師支援農村衛生工程項目工作”，孝感市中心醫院對口支援孝昌縣醫院，對口支援6年，孝感市中心醫院共計35名支援醫師來院支援醫療工作，在我院開展學術講座100余次，業務培訓2500余人次，教學查房1600余次，開展新技術新業務近20項，建立特色專科6個，接受進修人員15人。通過支援，提高了我院的醫技水平，提高醫院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進了二個效益的提高。2008--2010年我院與協和醫院建立了技術協作單位，開展了雙向轉診。2010年在市縣衛生局的統一部署下，我院對口支援孝昌縣花西鄉衛生院、小悟鄉衛生院。派出一名外科醫師、一名婦產科醫師、一名公衛醫師分別到每個受援衛生院支援醫療工作，2011年又對口支援周巷中心衛生院護理項目，使受援衛生院服務能力和管理水平有進一步提高，衛生技術人員診療水平有所提高，農村居民能夠就近獲得安全有效、方便快捷的醫療衛生服務，受到當地群眾的好評。

八、舉辦多種文體活動，促進醫院文化建設，外塑形象，增加活力。醫院文化是醫院精神凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院的觀念、宗旨與定位。共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫院領導高度重視醫院文化建設，先后組建了醫院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊、老年協會等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、卡拉ok比賽、籃球賽、優質服務年演講比賽、做好身邊每一件事演講活動等，尤其是2010年5.12護士節，我院在縣廣場成功舉辦了“天使之歌”大型文藝晚會，得到了社會各界的一致好評，展現了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫務工作者愛崗敬業、求實創先、無私奉獻，找到了醫院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛生人的風采。

九、推行院務公開，創建平安醫院，綜合治理，堅持維穩。根據《湖北省醫院院務公開制度》的要求，推進和規范院務公開工作，建立和諧醫患關系，不斷滿足群眾的就醫需求。

1.向社會和患者公開：醫院投資8萬元，在縣電視臺開設“醫院之窗”，每日播放，介紹醫院的基本情況、各科醫務人員、設備、醫療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、網站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫院基本信息，醫療服務信息，行業作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫務人員上墻、醫院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發放各類資料等形式，向院內部職工公開醫院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過OA網向各級衛生行政部門提供所需信息，嚴格使用統一醫療服務上報軟件，統一統計口徑，由醫務科、信息科、財務科等科室及時做好醫療服務上報工作。如：醫療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫院醫療業務統計、社區中心信息、醫療應急月報、城鄉醫院對口支援情況等。

積極開展平安醫院創建活動，創建平安醫院，事關醫療執業環境，醫務人員的人身安全，醫院財產安全，醫患和諧關系，醫療可持續發展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創建平安醫院譜寫新篇章。醫院主要從以下幾個方面推進平安醫院的創建。

1.成立創建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫院周邊社區建立聯防關系，共建保安隊伍，自聯防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、車輛亂停亂放規范、醫鬧等現象遏制，保障了正常的醫療秩序。

2.開展醫療安全教育，舉辦經驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫療安全，防范醫療糾紛經驗交流會，會上醫務科對全年醫院發生賠償醫療糾紛進行總結分析，由醫療安全、醫療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經驗交流，提高了臨床科室處理醫療糾紛的能力。3.完善醫療糾紛協調處理機制。醫患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫療糾紛防范和應急處理預案，及時報告醫療事故，2010年7月孝昌縣成立了醫療糾紛調處中心，我院積極配合縣醫療糾紛調解中心處理醫療糾紛，成立以來共處理醫療投訴、醫療糾紛40余起。4.投資30余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計39個，及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好基礎。5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫院管理年、創建二級甲等醫院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫院正處發展期，醫院業務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，傳染病門診設置不規范，高學歷、高職稱衛生專業人才不足，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫院等級評審，經過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

孝昌縣第一人民醫院 2011年11月12日

第三篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第四篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第五篇：二級醫院評審基本標準

二級醫院評審基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一

位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼

標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。

6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。

3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。

4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。

6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫院環境

1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。

3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。

5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。

6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

二級醫院分等標準

本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。

（二）臨床科室

1.一級科室

應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）

（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。

（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。

（3）婦產科：婦科、產科專業必設。

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。

3.重點專科（組）

（1）全院至少應有1個重點專科（組）。

（2）重點專科（組）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。

（3）重點專科（組）條件：

學科帶頭人應具有副主任醫師以上職

稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊； 技術水平在衛生區域范圍內居領先地位；

有一定數量病床和必要的儀器設備；

有切實可行的專業發展規劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫技及其他業務科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。

二、人員配備

醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：

1.醫師與護士之比為1∶2。

2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數≥20%。

3.臨床營養師至少1人。

4.工程技術人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上

科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。

2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。

4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。

5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。

6.醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術水平

醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。

（二）醫技科室

1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點專科（組）

1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術。

2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。

4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：

1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。

3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。

4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。

六、教學、科研

（一）教學

1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。

2.能承擔部分大學本、專科醫學生的臨床實習任務。

3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。

6.如實被認定教學醫院，應符合《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：

1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。

2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文≥5篇。

3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫療設備

醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。

1.常規設備齊全。

2.專科設備適宜。

3.大型設備有成本效益分析。

八、各項統計指標

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內

12.細菌質控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產婦死亡率≤0.02% 20.活產新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術后十日內死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術操作合格率≥90% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規器械消毒合格率≥98% 32.責任制護理病區數≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉次數≥20次/年

39.副主任醫師以上出門診≥2次/周40.醫療儀器設備完好率80%

41.院內感染率≤8%

42.無菌手術切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0 44.傳染病登記報告漏報數0

45.年一級以上責任醫療事故發生數0

醫療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發生數＜1

47.年意外事故發生次數0

(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫療費用≤平均值

49.平均每門診人次醫藥費用≤平均值

50.衛生技術人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執行率100%