第一篇：衛生部二級醫院評審標準

縣級綜合醫院評審標準

(征求意見稿)

2010年5月

目 錄

第一章 醫院功能與任務....................................5

一、組織實施公立醫院改革有關工作........................5

二、體現公立醫院的公益性................................6

三、為群眾提供優質、便捷的醫療服務.....................6

四、開展教學科研活動....................................7 第二章 科室設置..........................................7

五、專業科室設置.......................................7 第三章 人力資源配置......................................8

六、人員配置...........................................8 第四章 醫院運行管理......................................9

七、依法執業...........................................9

八、職能管理...........................................9

九、人力資源管理......................................10

十、財務與價格管理....................................11

十一、醫療器械管理....................................12

十二、后勤保障管理....................................12

十三、建筑管理........................................13

十四、信息管理........................................13 2

第五章 醫療質量與安全...................................14

十五、組織管理........................................14

十六、管理制度........................................15

十七、“三基、三嚴”培訓與管理..........................16

十八、落實病人安全目標.................................16

十九、臨床醫學、醫技技術能力...........................17

二十、急診管理........................................18 二

十一、門診管理......................................19 二

十二、住院管理......................................20 二

十三、手術管理......................................20 二

十四、重癥醫學科管理.................................21 二

十五、麻醉管理......................................21 二

十六、感染性疾病科管理...............................22 二

十七、醫院感染管理...................................23 二

十八、臨床用血管理...................................24 二

十九、藥事和藥物臨床使用管理.........................24 三

十、臨床實驗室管理...................................25 三

十一、病理科管理....................................26 三

十二、醫學影像科管理.................................27 三

十三、血液透析管理...................................27 三

十四、病案管理.....................................28 三

十五、介入診療管理...................................28 3

第六章 護理管理.........................................29

三

十六、護理管理組織體系...............................29 三

十七、護理管理制度...................................30 三

十八、護理服務質量...................................30 第七章 對口支援工作.....................................31

三

十九、與三級醫院建立對口關系.........................31 四

十、業務工作管理....................................31 四

十一、發揮對鄉鎮衛生院的輻射作用....................32 第八章 社會監督評價.....................................31

四

十二、患者滿意度調查.................................33 四

十三、社會監督評價...................................33 四

十四、醫院職工的滿意度調查...........................34 四

十五、投訴與糾紛管理.................................34 第九章 統計指標.........................................35

四

十六、統計指標......................................35 附件一 縣級綜合醫院臨床醫學技術要求.....................39 附件二 縣級綜合醫院醫技科室技術要求.....................50 附件三 患者滿意度調查表.................................52 附件四 職工滿意度調查表.................................57

縣級綜合醫院評審標準

(征求意見稿)

為貫徹落實醫藥衛生體制改革意見和公立醫院改革試點指導意見，加強縣醫院建設與發展，提高縣醫院能力與水平，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，保障人民群眾的身體健康，根據《醫療機構管理條例》,制訂《縣級綜合醫院評審標準》。

本標準適用于政府舉辦的縣級綜合醫院，其他二級綜合醫院評審可參照執行。

第一章

醫院功能與任務

縣醫院是縣域內的醫療衛生服務中心，主要負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

一、組織實施公立醫院改革有關工作

1.充分發揮縣醫院的龍頭作用，建立完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。

2.積極實施住院醫師、全科醫師培訓制度。3.穩妥推行臨床路徑管理，提供規范化醫療服務。4.按規定配臵和使用基本藥物，減輕群眾醫藥費用負擔。

二、體現公立醫院的公益性

1.建立縣醫院與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作機制，實行分級醫療、雙向轉診。

2.承擔緊急醫療救治工作，完成群體傷病員院內急救或轉診、調配任務。

3.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。

三、為群眾提供安全、有效的醫療服務

1.承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病。

2.在綜合性醫療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、提高專科服務能力。

3.開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救的救治任務。

4.逐步開展預約診療服務，建立預約診療工作制度和操作流程，不斷提高患者預約就診比例。

5.調整門診布局結構，完善門診管理制度，優化門診流程。公開門診信息，提供咨詢服務，減少就醫等待。

6.不斷改進患者入院、出院、轉科服務流程，為患者提供連續醫療服務；對出院患者應提供疾病醫療、居家護理及康復保健的健康指導和隨訪的服務。

7.與醫療保障管理機構協作配合，逐步推行持卡就診結算，減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。

四、開展教學科研活動

1.承擔中等及以上衛生專業學校臨床教學任務。

2.具有與醫院醫療技術水平相適應的選題、立項、設計、開展相關課題的研究能力。

3.可參與各級各類外來科研課題組研究任務，有能力完成所分工負責的臨床資料收集、現場調研或其他相關任務。

第二章

科室設置

根據醫療機構設臵規劃，確定縣醫院的布局和規模。加強急診科、手術室、重癥監護室的建設，同時，根據當地的疾病譜和重點疾病情況，確定至少5個以上臨床專科進行重點建設。一級科室為必設科室，有條件的地方二級專業應獨立設科，規模較小的醫院，可以由專業組或由專職人員分工負責。

五、專業科室設置

1.一級科室：內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科。

2.二級科室或專業組：

（1）內科：消化、心血管、呼吸、神經內科、內分泌科、腎內科等專業科室（專業組）。

（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神經外科、胸外科等專業科室（專業組）。

（3）婦產科：婦科、產科、計劃生育科等專業科室（專業組）。（4）兒科：兒內、新生兒等專業科室（專業組）。

第三章

人力資源配置

六、人員配置

醫院配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員。

1.工作人員：床位數之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。

2.衛生技術人員數與床位數之比不低于0.88:1。

3.實際從事臨床護理工作的護理人員數不少于衛生技術人員總數的50%，病房護士與床位數之比不低于0.4:1，重癥監護室護士與床位數之比不低于2.5:1，手術室護士與手術臺之比不低于3:1。

4.各重點臨床科室主任應具有副主任醫師以上技術職稱。

第四章

醫院運行管理

七、依法執業

1.遵守相關法律法規，經登記取得《醫療機構執業許可證》，按核準的診療科目執業，杜絕無證行醫、超范圍執業，定期申請校驗。

2.各診療崗位的衛生專業技術人員具備法定的執業資格，不得超范圍執業。醫師多地點執業應經批準，未取得執業證書的不得獨立執業。

3.醫院制定并實行醫療技術人員操作準入制度；各診療崗位應由具備法定資質的衛生專業技術人員提供診療服務，禁止超范圍執業和技術操作。

4.有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

5.醫院冠名、科室命名、診療科目及醫療廣告應與執業許可證核準的內容全部一致。

八、職能管理

1.實施院長負責制，根據醫院的規模設臵負責綜合、人事、醫務、門診、護理、醫院感染控制、預防保健科、醫療質量管理、科教、信息、設備管理、財務、審計和后勤服務等職能的管理部門。其組成、任務、名稱由醫院決定。

2.醫院應設臵學術委員會、醫療質量與安全管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床用血管理委員會、病案管理委員會，積極參與管理活動，發揮相關作用。

3.醫院與科室領導層管理人員的管理崗位職責明確，執行“三重一大”集體決策制度，各部門關系協調，整體運行良好。

4.醫院建立健全醫院管理規章制度和各級各類人員的崗位職責體系，并認真落實。

5.醫院制定中、長期發展規劃和年度工作計劃，實行目標管理。

6.建立健全和落實院務公開制度。

7.制定并完善醫院內外突發公共事件應急預案，做到人員、設備、工作制度配套，開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員應急能力。

8.加強醫德醫風建設，狠剎醫藥購銷中的不正之風，醫院要有嚴格要求，嚴厲措施，取得實效。

九、人力資源管理

1.建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能、任務、規模和管理的需要，各級各類衛生專業技術人員院內調配合理。

2.嚴格審核院內專業技術人員的資質，建立聘用、考核、評價管理體系，建立個人專業技術檔案，外來短期工作人員的技術資質管理嚴格執行有關規定。

3.貫徹落實衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓和繼續教育制度。

4.醫院中層干部和院級管理人員要參加管理崗位知識與技能培訓，管理人員要了解和掌握相關法律法規和規章制度。

5.建立醫務人員科技成果檔案管理制度和相應的獎勵機制。6.維護職工合法權益，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度。

十、財務與價格管理

1.規范與健全醫院內部各項財務管理制度；嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。

2.建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，建立醫院的內部控制制度與監督體系，對重大的投資項目應有可行性報告和投資效益分析；有效控制醫院資產、收入、效益的增長與個人消費資金增長比例，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

3.財務機構設臵合理、人員配臵到位；財務管理體制合規，經濟核算規范，實行醫院成本核算，降低運行成本，控制醫院資產負債率。

4.加強預算管理和監督，按照有關規定科學合理編制預算，嚴格執行預算，按零基預算編制方法，編制年度預算表；正確執行預算，按季分析預算執行情況；預算管理工作結合相關指標進行分析、評價財務管理成效，為醫院決策提供信息并指導實踐。

5.執行采購制度，嚴格履行政府招標采購程序，建立藥品及高值耗材采購流程，做到公開、公正、透明，對政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應有嚴格的管理和審批程序。

6.嚴格執行醫療服務收費標準和藥品價格的規定，實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準；提供便捷的費用結算方式；采取價格查詢、費用清單等方式，提高收費透明度；及時答復病人的費用查詢，處理價格投訴。

十一、醫療器械管理

1.健全醫療器械管理保障組織、規章制度和人員崗位職責。2.按規定配備醫院常規與大型醫用設備裝備；對醫療器械、醫療耗材、一次性用品按規定實行政府采購或招標采購。

3.建立大型、貴重儀器設備購臵計劃論證和應用分析制度。醫院購臵設備、器材、耗材、一次性用品應驗證有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證及經營許可證。

4.建立健全醫療器械保養、維修、報廢、更新制度，以及設備操作規程和使用技能培訓，大型設備的使用保養應進行單機管理，保證設備良好技術狀態，建立全院應急調配機制。

5.使用的計量設備應有有效的計量合格證，專人負責計量管理，根據計量法對強制性計量設備應建立計量檔案，按規定進行定期檢測。

十二、后勤保障管理

1.健全醫院安全管理組織、規章制度和人員崗位職責，特種作業人員應有資格證書，按國家有關規定嚴格管理。

2.水、電、氣、物資供應等后勤保障應滿足醫院運行需要，制定并落實節約能源的措施。

3.對涉及生命危險的特種設備包括鍋爐、高壓氧艙、氧氣瓶、液氧站、制氧站、配電室、壓力管道等，應有專人負責，定期安檢，建立緊急事件處理預案。

4.貫徹執行《醫療機構消防要求》。

5.為員工提供餐飲服務，為病人提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足病人治療需要，保障飲食衛生安全。

7.醫院環境衛生符合愛衛會的相關要求，醫院內的外圍環境達到美化、凈化、綠化標準，服務環境和設施清潔、舒適、整潔。

8.醫療廢物、污水、放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合環保及防疫部門有關規定，管理措施嚴密，檢查、監督到位。設污水處理站，院內污水、廢水、雨水分流，水質處理符合要求。

十三、建筑管理

1.新建醫院應符合2008《醫療衛生機構建設和裝備標準》。2.對醫院建筑有總體規劃，改建、擴建應進行可行性論證，論證應請相關專家參加，完成可行性報告、擬定“任務書”向中標設計單位下達，資料應保存完整。

3.醫院對建筑有定期維修保養計劃，并認真執行，做好維修保養記錄；不得在危房中從事醫療活動。

4.醫院的門診部、住院部各病房(區)、醫技各科室(部)、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理，符合有關原則、規范。

十四、信息管理

1.醫院成立以主管院長為核心的醫院信息化建設領導小組和負責信息管理的專門組織，建立各部門間的協調機制，制訂信息 13

化發展規劃與年度工作計劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

2.醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供信息技術支撐。醫院應建立醫院信息管理系統、有條件的可以建立檢驗信息系統和影像傳輸系統。

3.實行信息系統操作權限分級管理，切實保障網絡信息安全，對網絡運行進行監控、防病毒、防入侵；建立數據備份/恢復機制；系統運行維護實行規范化管理，落實突發事件響應機制，制定應急預案，保證業務的連續性；注意保護病人隱私。

4.醫院應有醫院信息系統建設規劃和人力資源配臵，開展全員培訓，建立考試合格上崗制度。

5.醫院應有與醫院功能任務相適應的醫學圖書館/室，根據臨床、教學和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻；保持藏書數量(包括電子圖書)，提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務；開展定題檢索、課題查新及最新文獻報導等信息服務工作，提高信息資源的利用率。

第五章

醫療質量與安全

十五、組織管理

1.建立健全院、科二級醫療質量與安全管理組織。院長為醫院醫療質量與安全管理的第一責任人，指定專人和專職部門開展 14

醫療質量與安全的監管及持續改進工作。科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任人。

2.醫院內部應建立多部門協調及溝通機制，嚴格遵守、落實醫院醫療質量與安全管理的各項制度，確保醫療質量與安全管理組織有序運轉，保證醫院工作平穩、有序地運行。

3.醫療質量與安全管理組織實施全面醫療質量管理，制定質量管理方案，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，提出改進建議，及時反饋，動態跟蹤，不斷完善。

十六、管理制度

1.建立健全各項醫療制度，并形成長效機制監控和落實。制定切實可行的全院醫療業務工作計劃、醫療質量與安全管理和持續改進方案，并組織實施。

2.嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、手術分級管理制度、分級護理制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、醫患溝通制度。

3.認真執行病歷書寫基本規范及管理制度；建立健全病歷質量檢查考核制度。

4.嚴格執行衛生部相關技術準入制度。5.開展全員醫療質量和安全教育。

6.建立健全醫療安全報告制度和醫療風險防范措施。尤其針對關鍵醫療質量的環節、崗位和部門，建立安全管理標準和措施。

7.建立應對突發醫療事件的應對措施或預案。

十七、“三基、三嚴”培訓與管理

1.醫院制定開展全體業務人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓和考核的整體計劃，以嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（簡稱“三嚴”）的作風組織實施，有完整的培訓和考核記錄。

2.醫院全體業務人員“三基”培訓與考核的達標率應為100%。3.醫院應建立醫護個人業務檔案，將“三基”培訓與考核結果，以及臨床工作中的主要事件記入業務檔案，以促進臨床質量和服務的不斷提升。

4.醫護全員應掌握徒手心肺復蘇術等急救技術。

十八、落實病人安全目標

1.以提高醫療質量為主題，以病人為中心，建立健全患者安全目標和相關管理制度。

2.嚴格執行查對制度，準確識別病人的身份。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的病人識別措施，健全轉科交接登記制度。

3.嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效的溝通程序，做到正確執行醫囑。

4.嚴格執行手術安全核查，防止手術病人、手術部位及術式發生錯誤。

5.嚴格執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

6.規范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。

7.落實重大疾病診療規范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫療安全與質量，提高診治效率。

8.建立臨床“危急值”報告制度。根據醫院情況設立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標）。

9.防范病人（特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者）跌倒、墜床等意外事件的發生,防范病人壓瘡的發生。

10.認真執行醫療安全（不良）事件報告制度。11.加強病人健康教育。

十九、臨床醫學、醫技技術能力

醫院應具有與其功能和任務相適應的臨床醫學、醫技技術能力。

1.縣級綜合醫院臨床醫學技術要求（見附件一）2.縣級綜合醫院醫技科室技術要求（見附件二）

至少能夠開展75%以上附件一所列臨床醫學技術和75%以上附件二所列醫技科室技術。

開展新技術、新業務要符合國家關于醫療技術分級管理的規定。

二十、急診管理

1.醫院急診科應設立為獨立的醫療區域，提供24小時全年無休的服務。兒童與成人急診應分設或有專門的兒童診間，急診設預檢分診，搶救室、觀察室和治療室。導向標志和標識應醒目、具有夜間識別功能，以方便病人。

2.急診科室設臵合理，藥劑、檢驗、醫學影像、掛號收費等醫技和輔助部門應具備與急診相適應的服務能力。標化配臵急救設備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。

3.加強與鄉鎮衛生院急診、急救轉介服務，建立與120聯動協調制度，實行并確保急診“綠色通道”暢通，方便救護車輛出入。

4.急診專科醫護人員相對固定并經過專門培訓和考核，能夠勝任急診搶救工作。急診固定人員應≥75%，非固定人員輪轉時間不得少于半年。

5.制定急診質量全程監控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負責制、會診制度和病歷規范書寫和管理制度，健全和完善急診服務流程與規范，開展急診服務質量的持續改進。

6.建立和完善重點病種、重癥（創傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產、腦挫傷等）的急診服務流程與規范，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處臵能力。

二十一、門診管理

1.落實門診管理職能，指定專人負責，開展門診服務質量管理，制定門診質量管理制度與質量控制指標。

2.按一級和二級分科設立門診，可設有專病門診和專家門診。根據患者需求和疾病診治需要，宜配臵年資相對較高、相對固定的專業技術人員開展門診診療，以確保門診服務質量，提高確診能力。

3.門診科室布局合理，服務流程規范。加強門診信息公開和咨詢服務，提升窗口服務水平和效率，減少就醫等待。設立便民服務措施，方便病人，改善患者就醫體驗。

4.建立、規范、做好門診診療記錄，門診病歷書寫符合規范和質量控制要求。

5.對門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應制定具體的監控和管理措施，門診處方應符合有關規定和要求。

6.建立和完善門診預約制度。根據各類門診的實際開放情況，開展不同形式的預約掛號服務，對門診和出院復診病人實行中長期預約。作為區域性門診預約平臺的構建主體或重要參建單位，與鄉鎮衛生服務機構建立有效的門診預約協作機制，加強與鄉鎮衛生服務機構間的門診預約和雙向轉診，不斷提升門診服務效率，提高就診患者的預約比例。

7.積極創造條件實行院間檢查、檢驗結果互認。

二十二、住院管理

1.住院病區規劃科學、合理，床位設臵應與醫院規模及區域衛生服務需求相適應。

2.住院患者收治依據應符合有關規定，診療計劃和病案記錄詳實、準確、規范，診治方案安全、有效。應在確保醫療質量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數。

3.建立患者轉院、轉科工作制度，確保患者相關臨床信息有效交接，提供鄉鎮衛生服務機構與縣級醫院的標準化連續服務。有效開展出院患者健康教育和隨訪預約，提升患者對出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

4.落實醫療不良事件報告制度和醫護人員臨床診療和操作常規。應及時將國家頒布的各類診療規范和臨床路徑落實于臨床診治過程。

5.按照有關規定，做好患者住院期間的各類告知、健康教育和指導。

二十三、手術管理

1.制定醫院手術管理總體方案。

2.嚴格執行手術分級管理制度，根據各級專業人員技術和資質情況，界定其手術范圍，并建立能力評價與再授權機制。

3.嚴格執行手術前討論制度，建立手術過程管理規范，開展手術質量的持續改進。

4.建立和落實手術患者安全管理制度。

5.建立和落實患者圍手術期管理制度及流程規范。

二十四、重癥醫學科管理

1.醫院設立重癥監護室，500張床位以上的縣級綜合醫院設立獨立建制的重癥醫學科，具備及時救治常見急危重癥患者的能力。

2.重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設臵及其醫院感染控制應符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的要求，設臵規模應與醫院規模相適應。對重癥監護病人的收治、轉出應實行 “危重程度評分”，制訂患者收治和轉出重癥監護病房的標準并能有效實施.3.從事重癥醫學專業的執業醫師與注冊護士應經過專業培訓，并實行資格、技術能力準入管理，逐步達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，病人診療活動由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責。

4.嚴格病歷的監控和管理，做好病情記錄、搶救記錄和病情告知等工作。

5.設備、藥品配臵應達到《重癥醫學科基本設備》的要求，應保證每日24小時均連續處于備用完好技術狀態。

6.醫護人員能熟練、正確使用各種搶救設備。定期評價對緊急事件處理的反應性。

二十五、麻醉管理

1.嚴格執行有關管理規定，明確界定各級麻醉醫師的技術權限。

2.嚴格執行麻醉技術操作常規。

3.建立手術麻醉前、鎮痛治療前病情評估制度及與其對應的風險評估。

4.落實患者麻醉與鎮痛前的知情同意制度，包括治療風險、優點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術后鎮痛管理的規范與程序。二

十六、感染性疾病科管理

1.設立獨立建制的感染性疾病科。嚴格執行相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

2.有效應對與傳染病有關的突發公共衛生事件，建立領導小組，制定應急預案，及時組織和培訓、演練應急處理專業隊伍，達到實戰要求。

3.科室建設應符合衛生行政部門規定，清潔區、半污染區、污染區劃分合理，隔離標識醒目。

4.認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病人轉診制度等。有專門部門或員負責傳染病及疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。能配合相關部門開展流行病學調查和樣本采集工作。

5.定期對醫護人員進行傳染病防治知識和技能培訓，使之正確掌握傳染病診斷標準，有效開展預防控制。

6.單設發熱門診、腸道門診等感染門診及入口，并有隔離診療區或專室，嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

二十七、醫院感染管理

1.建立醫院感染管理組織,結合當地情況，制定和落實具有科學性、可操作性的醫院感染預防控制制度（監測、分析及報告）和工作計劃,開展全院醫務人員醫院感染防控知識的培訓，及時報告醫院感染暴發事件。

2.按照《醫院感染監測規范》的要求，開展目標性監測，尤其是重點環節、重點人群與高危險因素的監測，采用監控指標來管理、控制、減低醫院感染風險和醫院感染暴發，并保存醫院感染有關資料。

3.嚴格執行WS/T313－2009《醫務人員手衛生規范》的要求，提高醫務人員手衛生的依從性，并有效地實施依從性的監管與改進活動。

4.制定和落實多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，并有效地實施監管與改進活動，并能用感染管理的信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

5.消毒工作應符合《醫院消毒技術規范》及WS 310.1《醫院消毒供應中心 第1部分 管理規范》、WS 310.2《醫院消毒供應中心 第2部分 清洗消毒及滅菌技術操作規范》和WS 310.3《醫院消毒供應中心 第3部分 清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合WS/T 311－2009《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員在需要時能獲得及正確使用符合國家標準的消毒及防護用品。

二十八、臨床用血管理

1.嚴格執行獻血、用血找血等相關規定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。

2.建立健全輸血工作制度、技術規范和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統，做好質量控制，開展持續改進。

3.嚴格執行臨床用血管理。落實用血登記制度和用血報批手續，輸血前執行輸血前的檢驗和核對制度。嚴格執行受血者的治療同意制度。

4.嚴格掌握輸血適應癥，制定合理用血和成份輸血的管理辦法。

5.建立和落實控制輸血感染的方案及管理制度，落實輸血不良反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6.血庫（輸血科）的設臵、人員資質和技術要求管理應按衛生部有關規定執行。

二十九、藥事和藥物臨床使用管理

1.醫院的所有藥事管理活動均應符合有關法律、法規、規章的規定。

2.根據衛生部《醫療機構藥學部門建設與管理指南》，配備能夠滿足醫院實際工作需要的硬件和軟件，藥學部門布局、設施和工作流程合理。

3.成立醫院藥事管理委員會，明確職責，建立藥品遴選、采購、驗收、儲存、使用等管理制度，保證藥品供應，確保藥品質量。

4.醫院藥學部門負責人應由具有藥學專業技術人員擔任，可嘗試建立專業化的臨床藥師隊伍，定期開展醫院臨床用藥情況的分析和評估，指導臨床的合理用藥，并為病人提供安全用藥指導。

5．建立藥物臨床應用質量控制制度，對開具處方、用藥醫囑和處方審核及抄錄有規章制度和程序，實行處方點評與超常預警，對臨床用藥實行動態監測。

6．制定處方核對、藥品調配與校對發藥制度和相關崗位人員的標準操作規范，藥師應依法執行處方適宜性審核，向病人作好用藥交待。

7．嚴格執行高危藥品、危害藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒藥品）管理規范，建立和落實藥物不良反應、藥害事件和用藥錯誤監測報告制度和處臵程序，并有自查制度和持續改進措施。

8．抗菌藥物使用應遵守衛生部公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定組織實施，并對醫務人員定期進行合理用藥知識培訓及考核。

三

十、臨床實驗室管理

1.按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等法律法規和技術規范，建設和配臵臨床實驗室,并制定相應的工作制度。

2.科學設計流程，應符合醫院感染控制的要求，滿足臨床工作的需要，方便病人，提高工作效率。

3.按照衛生部規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。符合衛生行政部門的規定和要求，能提供24小時急診檢查服務。

4.臨床實驗室專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

5.認真開展臨床檢驗項目的室內質量控制，參加衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間評價，對床旁檢驗項目定期進行比對和質量控制，按衛生部規定妥善保管質量管理記錄。

6.制定并執行臨床實驗室管理和安全程序（醫療安全、生物安全、化學安全、防火安全、廢物處理等），落實職業防護措施。

三

十一、病理科管理

1.病理科建設和配臵符合《病理科建設與管理指南（試行）》，所有病理服務項目符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求，能滿足醫院臨床業務的需要。

2.落實醫院感染控制與環境安全管理程序與措施并記錄在案，環境保護及人員防護符合國家規定。

3.制定和落實病理標本簽收、核對、報告等工作流程，常規組織技術和特殊染色、廢物處理等操作和質量管理符合相關規定，并有專門記錄。

4.病理科應認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理，按規定參加室間質評。

5.病理專業人員熟悉相關制度、技術規范和管理規定，及時提供病理診斷報告，有嚴格的審核簽發制度。快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。按有關規定做好病理檔案資料的保存和管理。

三

十二、醫學影像科管理

1.醫學影像所有服務項目及人員資質符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2.醫療機構開展放射診療工作，應取得放射診療技術和醫用輻射機構許可（以下簡稱放射診療許可）。環境保護及人員職業防護安全應符合規定。

3.執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評審。

4.根據醫院規定應及時提供醫學影像診斷報告，嚴格審核簽發制度，建立疑難病例分析與讀片制。

三

十三、血液透析管理

1.專業設臵、人員配備及其設備、設施合理應符合醫院功能任務要求，符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2.制定、落實質量管理制度，確保安全。

3.嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

4.血液透析機與水處理設備應符合要求。

5.透析液的配制應符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

6.落實《血液透析器復用操作規范》。三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復印或復制制度。

3.保護病案及信息的安全性，制定安全防護制度，配臵相應設備，指定專人負責管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。

4.宜由病案管理專業的衛生技術人員從事專業化的病案管理，應經過培訓和考核，規范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼。并按照有關規定，準確統計、上報相關報表。

6.建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

7.建立病案質量評估機制，定期提供質量評估報告。三

十五、介入診療管理

對已開展介入診療的縣醫院，提出下列要求：

1.醫院設臵的臨床專科應能滿足介入診療項目開展的需要，尤其在建筑布局、安全防護、設備設施、監測急救等方面具備與之相適應的條件。

2.開展介入診療項目的醫師，在執業資質、工作經歷、系統培訓、完成臨床病例數、專家推薦等方面，應符合獨立從事介入診療的規定要求。

3.按照規定的工作程序和申報材料要求，在指定評價機構和組織提出介入診療項目專業技術評價申請，在正式獲得資質后，方能開展相應介入診療項目。

4.所開展的介入診療項目嚴格掌握臨床適應癥，按時完成規定數量和要求的臨床病例數，確保醫療安全。通過制定有效措施，完備臨床記錄，防范醫療事故的發生。

5.從具有相應資質、能提供良好培訓和售后服務、嚴格執行不良反應監測報告制度的生產經營企業，采購和使用經國家食品藥品監督管理局批準的介入診療器材，不得重復使用一次性介入診療器材。并應制定介入診療器材管理制度，建立數據庫，實施動態監管。

6.制訂和認真落實介入診療項目的知情同意制度。

第六章

護理管理

三

十六、護理管理組織體系

1.醫院必須建立健全與縣級綜合醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系，設立護理部，實行院長領導下的護理部主任

負責制，負責全院護理工作。實行護理部、護士長二級管理，并保證其行使職權。

2.護理部主任應聘用具有較高護理業務水平和管理能力，從事過護士長工作，具有主管護師以上技術職稱，德才兼備的人員擔任。護士長應聘用具有一定的臨床護理經驗，熟練護理業務技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。

3.護士按照規定取得護士執業證書。急診、ICU、血液透析、手術室等專業崗位護士經過專業培訓。

三

十七、護理管理制度

1.結合醫院實際，制定和嚴格執行以下制度：各級各類護士崗位責任制、分級護理制度、查對制度、值班、交接班制度、執行醫囑制度、消毒隔離制度、護理文件書寫制度、護理差錯和安全事件登記報告制度、特殊藥品和急救物品管理制度、衛生宣教制度、病房及門診、急診室、手術室、消毒供應等部門管理制度

2.有相應的疾病護理常規、護理技術操作規程、護理服務規范，并認真執行。

三

十八、護理服務質量

1.加強環境管理（包括門診、急診、病房等），保持環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序；要求布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放臵；基本設備齊全、適用；病房的患者有病號服，床單位物品齊備。

2.強調重點部門護理管理，手術室、ICU、血液透析室、消毒供應部門、新生兒室護理管理符合衛生部要求。

3．落實服務質量管理。護士要具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范；對實施圍手術期護理的患者，有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序；提供適宜的康復和健康指導；各種醫技檢查護理措施到位；密切觀察患者病情變化，及時與醫師溝通。

4．規范臨床護理服務，實施整體護理模式。臨床護理工作體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護；提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與等級護理的措施到位。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫院建立對口關系

1．成立以醫院主要負責人為組長的專門機構，確定專人負責“萬名醫師支援農村衛生工程”項目和對口支援的日常工作。

2．與三級醫院建立緊密的對口支援和協作關系，確定對口支援的工作目標和年度計劃。

3.根據當地疾病譜，確定對口幫扶的重點科室及其年度任務和具體措施，定期會商工作情況。

四

十、業務工作管理

1.在支援醫院的指導與幫扶下，組織開展重點專科建設。2．組織支援人員開展查房、會診、手術示范、病例討論、專題講座、技術培訓等，提高疾病診治水平。

3、選派醫務人員赴三級醫院進修培訓，培養技術骨干和領軍人才。

4.按照醫療技術分類分級管理的規定，開展適宜技術和新技術、新業務，拓展服務范圍。

5．與三級醫院建立病理、影像等遠程診斷、會診系統，發揮現代信息技術的作用。

6．完善醫院管理制度，加強對醫療活動的管理，規范臨床診療行為。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，對工作績效進行評估。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負責對支援人員日常管理和考核。

四

十一、發揮對鄉鎮衛生院的輻射作用

1．統籌和協調對鄉鎮衛生院、村衛生室進行業務技術指導，幫助開展適宜技術，參與和指導基層預防保健工作

2.承擔鄉鎮衛生院衛生人員的專業培訓任務，強化“三基、32

三嚴”知識和技能。

3.選派技術和管理人員，完成對口支援鄉鎮衛生院的工作任務。

第八章

社會監督評價

建立社會醫療服務結果評價體系和持續改進制度，不斷改善病人就醫體驗，提升社會滿意度。

四

十二、患者滿意度調查

1.采取出院隨訪和出院后追訪方式對所有住院病人進行滿意度調查。

2.每1-3個月對住院病人進行一次滿意度問卷調查。3.滿意度調查中的內容患者能獨立判斷完成，內容包括醫療質量、服務態度、服務流程、診療環境、尊重保護患者的隱私權、醫療價格是否公開并符合國家規定等。

4.評審時選擇調查對象的數量不少于出院病人數的3%，不低于50人。

5.每年至少召開一次醫患溝通座談會。四

十三、社會監督評價

1.醫院應邀請有代表性的醫療服務社會監督員10名左右。2.鼓勵和支持社會監督員對醫院工作進行監督，提出意見和建議。

3.每年至少召開1次社會監督員會議，聽取意見建議，共商整改措施。

4.每年進行一次社會滿意度調查，有政府主管部門牽頭，有人大、政協、媒體和社區居民代表參加。

5.每年至少兩次征詢鄉鎮衛生院等業務聯系單位的工作意見和醫療保險辦事機構、新農合部門的醫療服務意見。

四

十四、醫院職工滿意度調查

1.建立定期和不定期、綜合和專題相結合的職工滿意度調查制度。

2.調查內容包括：職工對工作環境（辦公環境和勞動保護）和生活條件滿意度，職工對醫院領導的工作作風和對醫院管理與發展的滿意度，職工對個人職業發展規劃的滿意度等。

3.每年召開一次職代會，聽取院級領導述職述廉和進行民主評議；匯報上年度職工意見整改情況；研究通過醫院管理與發展的重大事項。

4．評審時選擇醫院職工（不少于20人）進行醫院職工的滿意度調查。

四

十五、投訴與糾紛管理

1．醫院實行 “首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和群眾的投訴，及時處理并答復投訴人。

2．醫院設有公開的投訴電話和投訴信箱，電話有記錄，信件可查詢。

3．重視病人的投訴信息，充分利用社會和病人的意見、建議，進行醫院管理和醫療服務的持續改進。

4．積極支持醫療糾紛人民調解工作。

5．積極參加醫療責任保險，保障醫患雙方的合法權益。

第九章

統計指標

四

十六、統計指標

1.實際開放床位、重癥醫學床位、急診留觀床位

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人員數）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數，出院病人實際占用總床日 5.年手術例數、死亡例數 6.每醫師擔負門急診人次 7.每醫師擔負住院床日數 8.急診科危重搶救、死亡例數 9.住院危重搶救例數、死亡例數 10.醫院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率

16.臨床與影像診斷符合率

17.院內感染發生率（呼吸機相關肺炎感染率、血管導管所致血行感染率、留臵導尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術切口感染率）

18.重大醫療過失行為和醫療事故發生例數和如實報告率 19.年醫療服務投訴事件數 20.抗生素處方數/百張門診處方

21.住院重點疾病質量指標：總例數、死亡例數、平均住院日、平均住院費用、一月內再住院例數、轉歸、并發癥發生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 36

21.13白內障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術質量指標：總例數、死亡例數、平均住院日、平均住院費用、術后一月內非預期再住院例數、轉歸、并發癥發生率

22.1胃切除術 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，22.4子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關節臵換術ICD-9-CM-3：81.5 22.6乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4 23.護理技術操作合格率、心肺復蘇技術合格率≥95% 24.基礎護理合格率 25.特級、一級護理合理率 26.急救物品完好率

27.常規器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發生次數 29.護士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）

74.99

36.醫院業務收入藥費比例

37．百元業務收入的業務支出 38．資產負債率

39．百元固定資產收益率 40．職工平均業務收入 41．職工分配占收入比例42．年結余率

附件一 縣級綜合醫院臨床醫學技術要求

一、內科

【呼吸內科專業】

1.急性上呼吸道感染 15.肺血栓栓塞癥（需配肺動脈造影）2.急性氣管-支氣管炎 3.慢性支氣管炎 4.阻塞性肺氣腫 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性肺源性心臟病

7.呼吸衰竭（急性、慢性）8.肺炎

9.支氣管哮喘 10.支氣管擴張 11.肺膿腫 12.肺結核病 13.胸腔積液 14.自發氣胸

【消化內科專業】 1.胃食管返流病 2.食管癌 3.急性胃炎 4.慢性胃炎 5.消化性潰瘍 6.胃癌 7.急性病毒性肝炎 8.慢性病毒性肝炎 9.自身免疫性肝炎 10.藥物性肝炎 11.酒精性肝病 12.脂肪肝 13.原發性肝癌 14.肝性腦病 15.急性胰腺炎 16.慢性胰腺炎 17.胰腺癌

【神經內科專業】

16.呼吸睡眠暫停低通氣綜合征

17.彌漫性間質性肺疾病 18.咯血 19.呼吸困難 20.血液氣體分析 21.肺功能檢查

22.睡眠呼吸監測（初篩）

23.纖維支氣管鏡檢查 24.經支氣管鏡肺活檢 25.支氣管肺泡灌洗 26.經皮胸膜及肺活檢 27.有創機械通氣

18.腸結核

19.結核性腹膜炎 20.缺血性腸病 21.潰瘍性結腸炎 22.克羅恩病 23.大腸癌

24.腸易激綜合征 25.功能性消化不良 26.上消化道出血 27.下消化道出血 28.黃疸

29.三腔兩囊管壓迫止血術 30.消化道內鏡檢查 31.消化內鏡治療術

32.內鏡下逆行胰膽管造影術 33.肝組織活檢

34.經皮經肝膽管造影（PTCA）和引流（PTCD）39

1.腦梗死 2.腦出血 3.蛛網膜下腔出血 4.癲癇和癲癇持續狀態 5.脊髓壓迫癥 6.急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病 7.帕金森病 8.坐骨神經痛 9.三叉神經痛 10.多發性硬化

【心血管內科專業】 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭 3.常見心律失常 4.高血壓病 5.心臟瓣膜病 6.穩定型心絞痛 7.不穩定型心絞痛 8.非ST段抬高型心肌梗塞 9.ST段抬高型心肌梗塞 10.感染性心內膜炎 11.急性心肌炎 12.擴張型心肌病 13.肥厚型心肌病 14.常見成人先天性心臟病

【血液內科專業】 1.缺鐵性貧血 2.巨幼細胞性貧血 3.再生障礙性貧血 4.溶血性貧血 5.急性淋巴細胞性白血病 6.急性粒細胞性白血病 7.慢性粒細胞白血病 8.慢性淋巴細胞白血病 9.骨髓異常增生綜合征 10.淋巴瘤 11.多發性骨髓瘤

【腎內科專業】 1.急性腎小球腎炎 2.急進性腎小球腎炎

11.偏頭痛 12.重癥肌無力 13.面神經炎 14.急性脊髓炎 15.多發性神經炎 16.周期性麻痹 17.腰椎穿刺術 18.腦電圖 19.肌電圖

20.腦血管介入治療

15.主動脈夾層 16.周圍動脈疾病 17.心臟性猝死與復蘇 18.心源性休克 19.動態心電圖 20.運動負荷心電圖 21.超聲心動圖 22.心臟電復律術 23.臨時起搏術 24.植入性起搏器安置術 25.心包穿刺術 26.心電生理檢查 27.心臟核素檢查 28.心臟介入診治 12.白細胞減少及粒細胞缺乏癥 13.過敏性紫癜 14.特發性血小板減少性紫癜 15.血友病 16.彌散性血管內凝血 17.傳染性單核細胞增多癥 18.骨髓穿刺術 19.骨髓活檢術 20.常見血液疾病的骨髓象診斷 21.成分輸血及各種輸血反應的處理3.慢性腎小球腎炎 4.腎病綜合征

5.IgA腎病 6.尿路感染 7.藥物性腎損害 8.急性腎功能不全 9.慢性腎功能不全 10.繼發性腎小球疾病

【內分泌與代謝病專業】 1.糖尿病 11.腎小管間質性腎炎

12.水、電解質酸堿平衡紊亂 13.腹膜透析 14.血液透析 15.腎穿刺活檢

12.無痛性亞急甲狀腺炎 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.糖尿病高滲狀態 4.低血糖癥 5.代謝綜合征 6.血脂異常 7.痛風 8.甲狀腺功能亢進（Graves病）9.甲亢危象

10.甲狀腺功能低下 11.亞急性甲狀腺炎

【風濕免疫專業】 1.系統性紅斑狼瘡 2.類風濕性關節炎 3.強直性脊柱炎

【急診急救專業】 1.急性發熱 2.急性胸痛 3.急腹癥 4.出血（咯血、嘔血、血尿等）5.呼吸困難 6.有機磷中毒 7.鎮靜催眠藥中毒 8.急性乙醇中毒 9.急性一氧化碳中毒

【傳染病專業】 1.病毒性肝炎 2.麻疹 3.細菌性痢疾 4.病毒性腦炎（屬神內）5.細菌性食物中毒 6.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）7.流行性出血熱

13.單純性甲狀腺腫 14.地方性甲狀腺腫

15.皮質醇增多癥 16.醛固酮增多癥 17.嗜鉻細胞瘤 18.腎上腺皮質功能低下 19.甲狀腺功能測定 20.17羥、17酮皮質類固醇測定21.骨質疏松癥

4.骨關節炎 5.干燥綜合癥 6.關節腔穿刺

10.毒品中毒 11.中暑

12.致命性（惡性）心律失常 13.膿毒性休克 14.過敏性休克 15.昏迷

16.心臟呼吸驟停 17.暈厥

18.多器官功能障礙綜合征

8.傷寒 9.結核性腦膜炎 10.乙型腦炎 11.霍亂

12.阿米巴痢疾 13.瘧疾 14.血吸蟲

15.流行性腮腺炎 16.流行性腦脊髓膜炎

17.鉤端螺旋體病（地域性）

二 外科

【普通外科專業】 1.腹股溝疝修補術 2.甲狀腺惡性腫瘤根治術 3.急性闌尾切除術 4.乳房惡性腫瘤根治術 5.潰瘍病胃大部切除術 6.胃惡性腫瘤根治術 7.膽石癥膽囊炎手術術 8.結腸惡性腫瘤根治術 9.腸梗阻探查術 10.脾切除術

11.腹部臟器損傷處理

12.常見外科急腹癥的手術處理 13.膽總管十二指腸吻合術 14.肝脾破裂修補術 15.結腸造瘺術 16.肝包囊蟲手術

17.傳統（開放）膽囊切除術

18.膽囊切除膽總管切開取石(探查)T管引流術

19.甲狀腺瘤切除術

20.膽道成形術(膽腸吻合術)21.左外側葉肝切除術 22.括約肌成形術

23.胸腹聯合損傷的救治 24.直腸癌根治術

25.改良根治性乳癌切除術 26.甲狀腺次全切除術

27.門靜脈高壓癥出血斷流術

28.經皮經肝膽道造影(PTC)和引流(PTCD)技術

29.胰腺囊腫內引流術

30.皮膚及軟組織疾病（軟組織感染、常見體表腫瘤）

31.甲狀腺常見疾病（單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進外科治療、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺管囊腫）

32.乳腺疾病（非腫瘤性及腫瘤性疾病）

18.狂犬病 19.布魯氏病

33.胃十二指腸潰瘍（非腫瘤性及腫瘤性疾

病）

34.肝臟疾病（肝膿腫、包蟲病、門脈性高血

壓、肝腫瘤）

35.脾臟疾病（脾切除的適應證和并發癥）36.膽囊、膽管疾病（膽石癥、膽囊息肉、膽

管癌、膽總管囊腫、膽道蛔蟲）

37.胰腺疾病（胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺

癌、壺腹部癌）38.腹膜疾病（急性腹膜炎、腹腔和盆腔膿腫、后腹膜腫瘤）

39.小腸、結腸疾病（腸炎癥性疾病、腸息室

病、短腸綜合征、小腸腫瘤、結腸息肉、結腸癌、腸梗阻）

40.闌尾疾病（急性闌尾炎、闌尾腫瘤）41.肛管疾病（直腸脫垂、直腸炎、直腸良、惡性腫瘤、肛裂、痔病、肛瘺、肛內膿腫）42.腹股溝區疝（腹股溝疝、股疝）43.腹部外傷（常見腹內臟傷及其處理）44.血管外科疾病（下肢靜脈曲張和深靜脈血

栓形成、急性動脈栓塞、動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎）45.電損傷、冷傷、咬蜇傷

46.外科病人體液平衡、營養支持 47.外科輸血 48.外科休克

49.外科急腹癥，上、下消化道出血，梗阻性

黃疸，腹部腫塊診斷、鑒別診斷和處理原則

50.腹腔穿刺術、腹腔灌洗術、胃腸減壓、導

尿術

51.原發性大隱靜脈高位結扎、剝脫術

52.肛門鏡、直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查技術及

活檢術

53.痔切除術，栓塞性外痔切開引流術、肛

瘺切除術

54.刨腹探查術小腸、結腸切除、吻合術

55.乳腺活檢術、乳腺腺瘤切除術、甲狀腺葉切除術

56.體表腫瘤切除術 57.潰瘍病穿孔修補術 58.外傷清創術

59.門脈高壓食管胃底靜脈破裂出血三腔管

【神經外科專業】 1.腦室穿刺外引流術 2.顱骨去骨片減壓術 3.開顱術 4.顱內血腫清除術 5.開放性顱腦外科清創術 6.椎板切除減壓術 7.各類外傷性顱內血腫清除術 8.顱內壓增高的內、外減壓術和分流術 9.頭皮損傷

10.顱骨骨折、顱底骨折、凹陷型骨折

【骨外科專業】 1.腰椎間盤突出癥 2.股骨骨折 3.斷肢再植術 4.長骨骨折內固定術 5.斷指再植術 6.截肢(指、趾)術 7.關節融合術 8.各種創傷骨折的急救與處理 9.四肢血管損傷修復術

10.嚴重創傷全身合并癥的診治 11.脊柱結核病灶清除術 12.腰椎間盤脫出髓核摘除術 13.胸腰椎管狹窄減壓術 14.骨質疏松癥、骨關節病

15.頸椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上髁炎

【泌尿外科專業】 1.腎損傷 2.腎結核 3.腎癌 4.腎及輸尿管結石 5.膀胱結石 6.膀胱損傷

壓迫技術

60.外科基本操作（切開、止血、縫合、結扎、引流、換藥）61.（踝）靜脈切開術

62.血流動力學監測（無創性）63.血氣分析臨床應用

11.腦損傷、腦挫裂傷、腦震蕩、硬模處和下

血腫

12.腦疝、顱內高壓 13.顱內腫瘤 14.椎管內腫瘤 15.成人腦出血 16.腰椎穿刺術

17.頭皮裂傷清創縫合術 18.神經系統檢查 19.氣管切開術

16.骨髓炎：急慢性長骨骨髓炎 17.化膿性關節炎

18.骨腫瘤概述（良、惡性腫瘤，骨轉移瘤）19.骨折概述和常見骨折（上、下肢骨折，骨

盆骨折、脊柱脊髓損傷、colles骨折）20.關節脫位概述（肩、髖、下頜關節）21.手外傷概述

22.股骨頭缺血性壞死 23.腰椎穿刺術

24.頭皮裂傷清創縫合術 25.神經系統檢查 26.氣管切開術

27.Colles骨折手法復位 28.肌腱斷裂縫合術 29.封閉注射治療

30.石膏、夾板及骨牽引術

7.膀胱腫瘤 8.良性前列腺增生 9.前列腺癌

10.慢性前列腺炎 11.陰莖癌 12.尿道損傷

13.隱睪 14.睪丸腫瘤 15.附睪炎

16.急性睪丸扭轉 17.睪丸鞘膜積液 18.精索靜脈曲張

19.膀胱惡性腫瘤切除術 20.腎結石手術

21.腎惡性腫瘤切除術 22.輸尿管結石手術 23.腎修補術

24.經尿道膀胱腫瘤電切術

【胸外科專業】 1.液氣胸 2.胸腔穿刺術 3.后外側切口開胸關胸術 4.心肺腦復蘇技術 5.肺惡性腫瘤切除術 6.胸腔閉式引流術 7.賁門括約肌成形術 8.賁門、食道下段腫瘤切除術 9.各種氣胸的急診處理

10.胸部嚴重創傷的緊急處理（包括多發性肋

【心臟大血管外科專業】 1.各種血管創傷的急救與處理 2.心包部分切除術

【整形外科專業】 1.切(削)痂植皮術 2.頭皮撕脫傷 3.燒傷 4.皮膚游離移植 5.并指（趾）分離術

三 婦產科

【婦科專業】 1.前庭大腺膿腫 2.前庭大腺囊腫 3.滴蟲性陰道炎 4.霉菌性外陰陰道炎

25.精索靜脈高位結扎術 26.膀胱損傷修補術

27.交通性鞘膜積液高位結扎術 28.腎切除術 29.附睪切除術 30.腎上腺切除術 31.經尿道膀胱碎石術 32.腎活組織檢查 33.輸尿管腫物切除術 34.腎部分切除術 35.輸精管吻合術 36.逆行性尿路造影

骨骨折）11.肺葉切除術

12.胸部外傷及心臟、大血管外傷 13.非特異性肋軟骨炎 14.胸壁結核 15.胸壁腫瘤 16.膿胸 17.肺癌

18.賁門失弛緩癥 19.食管癌

3.人工心臟起博器置入術

6.尿道下裂修復術 7.唇裂修復術 8.面部痣切除 9.全厚植皮術

10.中厚皮片移植術

5.老年性陰道炎

6.細菌性陰道病 7.急性宮頸炎 8.宮頸息肉 9.急性盆腔炎

10.慢性盆腔炎 11.生殖器結核 12.宮頸上皮內瘤變 13.子宮腫瘤 14.卵巢囊腫 15.葡萄胎

16.功能失調性子宮出血 17.異位妊娠

【產科專業】 1.自然流產 2.早產

3.妊娠高血壓疾病 4.胎盤早剝 5.前置胎盤 6.羊水過多 7.羊水過少 8.多胎妊娠 9.過期妊娠 10.妊娠劇吐 11.胎膜早破

12.妊娠合并心臟病

13.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病14.妊娠合并貧血

15.妊娠合并急性腎盂腎炎 16.妊娠合并急性闌尾炎

17.妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥 18.妊娠合并急性胰腺炎 19.妊娠合并腸梗阻 20.妊娠合并肝炎 21.妊娠急性脂肪肝

【計劃生育專業】 1.子宮穿孔 2.人工流產綜合癥 3.宮腔殘留 4.清宮術

四 兒科

【兒童保健】

1.兒科學任務、范圍 2.兒科學的基礎和臨床特點 3.年齡分期及各期特點

18.黃體破裂 19.子宮修補術 20.后穹窿穿刺術 21.子宮全切術 22.附件切除術 23.卵巢囊腫剝除術 24.子宮肌瘤剔除術 25.人工流產術

22.妊娠肝內膽汁郁積癥 23.巨大兒

24.胎兒宮內生長受限 25.胎兒宮內窘迫 26.胎兒畸形 27.死胎 28.產力異常 29.產道異常 30.胎兒異常 31.產后出血 32.羊水栓塞 33.子宮破裂 34.臍帶異常 35.晚期產后出血 36.產褥感染

37.會陰側切縫合術 38.接生

39.胎頭吸引器陰道助產術 40.產鉗術

41.急診剖宮產術 42.軟產道裂傷修補術

5.診刮術 6.藥物流產術 7.上環術 8.取環術

4.人工喂養和混合喂養

5.輔食添加的目的、原則及順序 6.生長發育的概念及基本規律

7.體格發育 8.兒科病史和體格檢查 9.液體療法

【營養性疾病】 1.蛋白質-能量營養不良 2.維生素D缺乏性佝僂病 3.維生素D缺乏性手足抽搐癥

【新生兒疾病】 1.新生兒分類、生理特點 2.新生兒窒息與復蘇 3.新生兒缺氧缺血性腦病 4.新生兒顱內出血 5.新生兒肺透明膜病 6.新生兒胎糞吸入綜合征 7.新生兒肺炎 8.新生兒肺出血 9.新生兒壞死性小腸結腸炎

【遺傳疾病】 1.21-三體綜合征

【呼吸系統疾病】 1.急性上感 2.毛細支氣管炎 3.喉軟骨軟化癥 4.小兒肺炎的分類、診斷治療方法 5.反復呼吸道感染 6.支氣管哮喘

【消化系統疾病】 1.小兒腹瀉病 2.小兒胃炎和幽門螺桿菌感染 3.胃食管返流病 4.消化性潰瘍

【內分泌系統疾病】 1.兒童糖尿病 2.先天性甲狀腺功能減低癥 3.先天性甲狀腺功能亢進癥

【心血管系統疾病】 1.胎兒血液循環及生后改變

10.常用溶液及配制

11.藥物治療

4.單純性肥胖的診斷和防治 5.晚發型維生素K缺乏癥 6.維生素A缺乏癥

10.新生兒低血糖與高血糖癥 11.新生兒敗血癥

12.新生兒化膿性腦膜炎 13.新生兒破傷風 14.新生兒宮內感染 15.溶血病及黃膽的治療 16.新生兒寒冷損傷綜合癥 17.危重新生兒監護

2.苯丙酮尿癥

7.上氣道梗阻 8.胸膜炎、膿胸、膿氣胸 9.支氣管擴張 10.支氣管異物 11.血液氣體分析

5.先天性肥厚性幽門狹窄 6.腸套疊 7.消化道出血

4.身材矮小 5.性早熟

2.小兒不同年齡心率和血壓

3.先天性心臟病 4.充血性心力衰竭 5.常見心律失常 6.病毒性心肌炎

【血液性疾病】 1.小兒造血特點和血象特點 2.貧血定義、分度、分類 3.營養性缺鐵性貧血 4.營養性巨幼細胞性貧血

【風濕性疾病】 1.風濕熱 2.幼年類風濕型關節炎 3.兒童系統性紅斑狼瘡

【免疫缺陷病】 1.兒童免疫系統發育特點 2.低丙種球蛋白血癥

【神經系統疾病】 1.腦脊液正常值 2.熱性驚厥 3.癲癇 4.腦性癱瘓 5.智力低下 6.格林巴利綜合征

【泌尿系統疾病】 1.泌尿系統輔助檢查 2.腎小球疾病臨床分類 3.急性腎小球腎炎 4.急進性腎小球腎炎 5.慢性腎小球腎炎 6.腎病綜合征

【小兒結核病】 1.原發性肺結核 2.急性粟粒性肺結核 3.結核性胸膜炎

【感染性疾病】 1.流行性感冒 2.出疹性疾病

7.心肌病

8.感染性心內膜炎 9.心包炎

10.心電圖檢查

5.再生障礙性貧血 6.溶血性貧血 7.血小板減少性紫癜 8.急性白血病

4.過敏性紫癜 5.川崎病

3.繼發性免疫缺陷病

7.瑞氏綜合癥 8.神經皮膚綜合征 9.小兒急性偏癱 10.腦白質營養不良 11.急性脊髓炎

7.血尿 8.蛋白尿 9.尿道感染 10.急性腎衰竭 11.慢性腎衰竭

4.結核性腦膜炎 5.周圍淋巴結結核 6.隱匿結核感染

3.流行性腮腺炎 4.乙腦

5.病毒性腦炎 6.脊髓灰質炎 7.病毒性肝炎 8.EB病毒感染 9.CMV感染 10.狂犬病 11.HIV感染 12.白喉 13.百日咳 14.流腦

【心理衛生】 1.小兒心理衛生

【急診/急救】 1.心肺腦復蘇 2.呼吸衰竭 3.呼吸窘迫綜合癥 4.顱內壓增高癥（腦水腫）5.感染性休克 6.彌漫性血管內凝血

五 耳鼻喉科

1.鼻內鏡下鼻息肉切除術 2.鼻內鏡下篩竇上頜竇開放術 3.鼻中隔矯正術 4.鼻內鏡下鼻腔止血術（鼻腔前部出血）5.扁桃體切除術 6.扁桃體周圍膿腫切開引流術 7.食道異物取出術 8.氣管切開術 9.耳垂或耳后皮脂腺囊腫切除術 10.先天性耳前瘺管切除術 11.鼓膜置管術 12.單純鼓膜修補術

13.耳鼻喉外傷清創縫合術

六 皮膚科

1.常見皮膚病的診治 2.常見的性病(SID)的診治 3.皮膚真菌鏡檢

15.化腦 16.霍亂

17.細菌性痢疾 18.敗血癥 19.院內感染 20.支原體感染 21.真菌感染 22.蛔蟲癥 23.蟯蟲病 24.瘧疾

2.兒童注意缺陷多動障礙

7.多器官功能障礙 8.溺水 9.低鈉血癥

10.急性中毒（有機磷、強酸、強堿、滅鼠劑、鎮靜劑、嗎啡、酒精、亞硝酸鹽中毒、氯氣中毒等）

14.鼻骨骨折復位術

15.鼓室成形術 16.乳突根治術 17.鼻內鏡下蝶竇開放術 18.鼻內鏡下額竇開放術 19.鼻內鏡下鼻腔止血術(鼻腔后部出血)20.氣管異物取出術 21.支撐喉鏡下喉部手術 22.喉裂開術 23.甲狀舌骨囊腫切除術 24.甲狀舌骨囊腫切除術 25.鼻側切開鼻腔良性腫瘤摘除術

4.蠕形螨、疥螨和陰虱檢查

5.醋酸白試驗 6.濾過紫外線檢查看（Wood燈）

7.冷凍、電灼、電解 8.激光治療 9.紫外線照射、紅外線照射治療 10.淋球菌鏡檢 11.毛滴蟲檢查

12.梅毒非特異性血清檢查

17.性病(STD)的診治 18.皮膚美容

19.皮膚真菌培養檢查 20.變態反應斑貼試驗 21.皮膚病理診斷 22.皮膚免疫病理 13.部分重癥或者較疑難皮膚病的診治 14.重癥藥疹、滲出性多形紅斑的診治 15.與皮膚有關的結締組織病的診治 16.大皰性皮疹的診治

七 眼科

1.抗青光眼眼外引流術(小梁切除)2.光學虹膜切除術 3.白內障囊外摘出及人工晶體植入術 4.前房沖洗術 5.淚囊摘除術 6.角、鞏膜縫合術 7.眼內容物挖除術 8.眼球摘除術 9.內翻倒睫矯正術 10.翼狀胬肉切除術 11.球結膜下沖洗術 12.瞼外翻矯正術 13.眼瞼小腫瘤切除術

八 口腔科

1．口腔檢查

2．齲病---充填治療

3．現代根管治療技術---根管治療 4．牙周病----基礎治療 5．兒童牙病綜合治療 6．牙冠延長術 7．牙齒拔除術 8.齒槽外科手術 9.活動義齒修復 10.固定義齒修復

23.衣原體檢查 24.支原體檢查

25.梅毒螺旋抗原血清試驗

14.抗青光眼眼內引流術(房角切開)及眼外

引流術(小梁切除)15.青光眼睫狀體冷凍術

16.白內障超聲乳化手術及人工晶體植入前

段玻璃體切割術 17.角膜板層移植 18.眼內異物摘除(磁性)19.簡單的視網膜脫離手術 20.淚道阻塞插管手術

21.淚小管斷裂植管吻合術 22.羊膜移植術 23.眼壓描記

11.常見口腔粘膜病基礎治療 12.直絲弓矯治技術 13.功能矯形矯治技術 14.活動矯治技術 15.甲狀舌管囊腫摘除

16.頜骨囊腫、良性腫瘤摘除 17.腮腺腫瘤及腺體摘除 18.腮裂瘺與囊腫摘除術 19.頜面部骨折復位及固定術 20.唇舌系帶矯正術

附件二 縣級綜合醫院醫技科室技術要求

【放射科】

1.全身各部位攝影和床旁攝影

2.能完成胃、腸道鋇劑造影檢查，泌尿系統逆行造影，支氣管造影、脊髓造影、周圍血管造影等

3.X光攝片甲片率：≥40％ 廢片率<4％ 4.陽性率：≥50％

【醫學檢驗科】

1．除血常規外的一般血液的其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數，紅細胞比值，網織紅

細胞計數及異常紅細胞檢查等 2．A、B亞型、Rh血型 3．出血性疾病的檢驗 4．血液凝固實驗 5．溶血性疾病的檢驗 6．骨髓細胞的檢驗

7.除尿常規外的尿化學檢查：如蛋白定量、糖定量等；除常規沉渣檢查外的細胞定量

檢查，如白細胞檢查等

8.糞便常規外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等

9.體液檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等 10.臨床生化檢查，包括蛋白質、糖、脂類、無機離子、酶、肝功能、腎功能、激素、血氣等

方面

11．臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標記物、肝炎

病毒血清學標記物、傳染病血清學檢查等 12.微生物(主要是細胞)的分離、鑒定 13.細菌對抗菌藥的敏感試驗

14．參加省及省以上臨床中心組織的室間評價。【藥劑科】

1．有高危藥品、危害藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品和易制毒化學品）管理規范

2．有本院《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。3．質量控制

（1）購入藥品合格率 100%（2）中藥處方飲片誤差≤±5％

（3）實行按藥品通用名開具處方，符合率100% 4．有保證臨床急救、搶救和應急預案的用藥措施。

5．藥品采購、驗收、儲存、配發有管理制度與流程及記錄。病床500-800張，門診量1500-2000人次/日，藥品調劑室面積不低于230㎡，藥庫面積不低于450㎡。6．抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率低于監測網公布的平均值。

第二篇：衛生部《三甲醫院評審標準》

衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛生部 www.tmdps.cn

三級綜合醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。

本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確, 規模適宜。

（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（區、市）前列。

（四）醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。

二、醫院內部管理機制科學規范

（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院

基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患

者優先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上

崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。

（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。

（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。

（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工

作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好

質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛

生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進

（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。

（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。

（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。

（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節）

五、住院診療管理與持續改進

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生

兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因

素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）設備、藥品配臵達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設臵應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）評估康復治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續改進

（一）實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成 的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。

（二）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

（四）有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按照規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質

量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、介入診療管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。

（二）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析

充分性評價，促進持續改進。

二

十二、臨床營養管理與持續改進

（一）營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》相關法律法規。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十三、醫用氧艙管理與持續改進

（一）依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。二

十四、放射治療管理與持續改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配臵許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。

（二）人員配臵符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。

（三）有醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。

（六）有放射治療意外應急預案及處臵措施，有能夠執行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫學衛生防護標準》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章 護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合

護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。

（二）醫院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。

（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。

（四）醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、41

評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保

證業務的連續性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

（四）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處臵符合規定。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。

（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

（十）對外包服務質量與安全實施監督管理。

九、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規使用和管理醫用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配臵管理，優先配臵功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

（四）開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3.住院患者死亡與自動出院例數。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。

1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數/每百張開放床位。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第三篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第四篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第五篇：二級醫院評審基本標準

二級醫院評審基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一

位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼

標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。

6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。

3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。

4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。

6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫院環境

1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。

3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。

5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。

6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

二級醫院分等標準

本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。

（二）臨床科室

1.一級科室

應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）

（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。

（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。

（3）婦產科：婦科、產科專業必設。

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。

3.重點專科（組）

（1）全院至少應有1個重點專科（組）。

（2）重點專科（組）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。

（3）重點專科（組）條件：

學科帶頭人應具有副主任醫師以上職

稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊； 技術水平在衛生區域范圍內居領先地位；

有一定數量病床和必要的儀器設備；

有切實可行的專業發展規劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫技及其他業務科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。

二、人員配備

醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：

1.醫師與護士之比為1∶2。

2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數≥20%。

3.臨床營養師至少1人。

4.工程技術人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上

科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。

2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。

4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。

5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。

6.醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術水平

醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。

（二）醫技科室

1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點專科（組）

1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術。

2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。

4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：

1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。

3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。

4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。

六、教學、科研

（一）教學

1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。

2.能承擔部分大學本、專科醫學生的臨床實習任務。

3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。

6.如實被認定教學醫院，應符合《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：

1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。

2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文≥5篇。

3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫療設備

醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。

1.常規設備齊全。

2.專科設備適宜。

3.大型設備有成本效益分析。

八、各項統計指標

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內

12.細菌質控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產婦死亡率≤0.02% 20.活產新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術后十日內死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術操作合格率≥90% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規器械消毒合格率≥98% 32.責任制護理病區數≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉次數≥20次/年

39.副主任醫師以上出門診≥2次/周40.醫療儀器設備完好率80%

41.院內感染率≤8%

42.無菌手術切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0 44.傳染病登記報告漏報數0

45.年一級以上責任醫療事故發生數0

醫療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發生數＜1

47.年意外事故發生次數0

(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫療費用≤平均值

49.平均每門診人次醫藥費用≤平均值

50.衛生技術人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執行率100%