第一篇：二級綜合醫院康復評審標準實施細則

二級綜合醫院評審標準實施細則

——康復治療管理與持續改進

一.康復醫學科的設置應當符合?綜合醫院康復醫學科建設和管理指南?和?綜合醫院康復醫學科基本標準?，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。

（一）.按照衛生部?綜合醫院康復醫學科建設和管理指南?和?綜合醫院康復醫學科基本標準?要求設置康復醫學科。有康復診療指南/規范。康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制定康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。C1.按照衛生部?綜合醫院康復醫學科建設和管理指南?和?綜合醫院康復醫學科基本標準?要求設置康復醫學科。

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。

3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制定康復治療計劃。4.開展臨床早期康復介入服務。

5.康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、病人及家屬、授權委托人共同落實。B.符合C，并

1.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。A.符合B，并

滿足臨床患者康復的需要。

（二）.住院患者康復治療：

C1.有住院患者康復治療的相關規定。

2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，根據患者的病情與與主管醫生共同商定治療計劃/方案。

3.康復治療計劃由康復專業人員實施。B.符合C，并

1.選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式，為需康復治療的患者，提供早期、專業的康復醫療服務。

2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。A.符合B，并

1.滿足住院患者的康復需要。

2.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。

二.康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。

（一）.康復治療訓練人員應具備相應的資質。

C.1.有醫院康復醫學專業人員和康復醫療專業設備，由康復醫學科歸口統一管理的規定。2.有由具備康復資質的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練的規定并執行。B.符合C，并

1.對轉入專業康復機構、社區、及家庭的患者提供轉診后康復膝、訓練指導，保障康復訓練的連續性。

2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復治療訓練人員的資質符合要求，康復訓練質量有持續改進。

（二）.制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控制標準、康復意外緊急處置預案。C.1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。4.相關人員均熟知上述內容，并能遵循。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復相關醫療文書書寫符合要求，康復治療有持續改進。

（三）.對康復訓練過程有記載。

C.1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。

2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。3.落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

1.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復治療訓練質量持續改進有成效。

三.鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（一）.患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。

C.1.康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。2.有預期目標對患者及家屬、授權委托人進行確認的規定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。

4.患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A.符合B，并

康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。

四.定期對康復訓練效果進行評估。

（一）.有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。C.1.有定期的康復治療與訓練效果評定的標準與程序 每個患者都進行定期系統的效果評定。通過病歷討論進行康復訓練效果的評價。

其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容。有無效終止康復訓練的程序。2.相關工作人員知曉效果評定的標準與程序并落實。B.符合C，并

1.科室對落實情況自查、評價、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。A，符合，并

康復治療與訓練評價體現持續改進成效。

(二).對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二級殘疾等有評價。C.1.有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2.有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。3.有康復醫學科診療活動評價指標。

4.有效落實預防并發癥、預防二級殘疾的具體措施。B.符合C，并

科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二級殘疾進行評價、分析、有整改。A.符合B，并

康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復功能評定率>98%、設備完好率>90%、平均住院日≤30天。

第二篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第三篇：二級綜合醫院評審標準(征求意見稿)

二級醫院醫院評審標準細則

二級甲等醫院等級評審一票否決條款

內容 檢查結果 檢查方法

1、出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》，外包、出租科室，違規 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門、衛生監督部門和相 開展合作項目； 關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；

2、未按時完成《醫療機構執業許可證》校驗； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛生技術人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經技術準入擅自開展相關醫療技術臨床應用的； 有□ 無□決

5、醫院編制床位數和實際開放床位數達到衛生部規定二級醫院床位數標 達到□ 未達到□ 查閱文件資料； 準；條

6、醫院內部發生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛生行政部門、醫院及其他相關部門關于

7、發生重大醫療安全事故不按規定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫院重大事件的記錄；款

8、嚴重違反國家財務規定，發生違紀、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經查實；

9、幫扶鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫院幫扶記錄，了解受援醫院情況；衛生

10、無故不接受突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規定上報醫院數據、資料。有□ 無□

12、醫院評審資料及評審過程中發現弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫療機構，整改 3 個月后可重新提交評審申請。

創建“二級甲等醫院”達標分解任務表

二、醫療質量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核

1.醫療質量管理體系醫療有關資料： 療

① 了解院、科二級質量管理體系及 管 質控網絡組織情況，醫務科、質控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業務分）院長對醫院醫療質量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關會議研究醫療質量、醫療 醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科 督促、處理醫療質量相關重大問題 室的質量管理工作。（查會議記錄）③發生重大醫療事 故或醫療糾紛時，院長有無參與指 導處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫療質量管理的方法及 科室質控小組成員與質量控制的情 況。醫務科、質控科、醫院感染科、門

⑵醫療質量管理職能部門組織實施全面質量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫務科、質控科、護理部、院感科、管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量 2 動，對醫療、護理、醫技、輸血、門診辦公室職責不明或工作不到位，管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行質量教育，監 發現問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質量管理協調機制。督、檢查、提出持續改進意見 1 ⑶建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質量管理組織工作職責、制度 標準中的七個醫療質量管理組織缺 醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責不 血管理委員會和護理質量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫療質量管理等相關問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 醫

2.全程醫療質量管理與持續改進 查閱有關資料，了解： 療 管 ①醫院全面質量管理實施方案，組 ①無醫療質量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀錄資料、文 無監督措施扣 1 分。⑴制定醫療質量與安全管理和持續改進方案（40 3 件；②監督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫院必備的醫療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫囑制度、⑵健全醫院醫療規章制度診療常規、技術操 落實扣 1 分。②無診療常規及技術操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。作規程扣 2 分無醫療護理質量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規、各項技術操作規程和醫療護理質量 標準。按單病種質量控制指標要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質量監控管理扣 3 分，⑶開展單病種質量監控管理。3 人社區獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質量管理不達到要求發現 1 項扣 1 髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移 分。植術的質量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫療機構 臨床路徑開發和實施的規劃和制度；成立醫 查相關制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程 關工作記錄。規范扣 2 分。管理文本和訓練。2 查閱有關資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴格執行傳染病防治法的 或專人負責傳染病疫情登記及網絡 法規、規章和技術操作規范，建立健全的規 4 直報制度及執行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設是否符合有關規定，醫務人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫療安全，增強全院人員的安全 查閱有關醫療安全的規章制度、資 醫療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發現差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫療安全管理扣分標準）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 分 分 原因 3.醫療技術管理 ⑴醫院的醫療技術服務與功能和任務相適 按《醫療技術臨床應用管理辦法》要求 有未經批準、未經臨床實踐開展 應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫院醫療技術服務與功能、任務是 新技術、新項目 1 項扣 0.2 分。術應用保障安全、有效。否相適應，診療科目是否符合規定。無醫療技術和人員準入管理制 ⑵醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技 了解開展醫療技術和人員資質準入管理 度或有制度不執行扣 1 分。術和人員資質準入、分級管理、監督評價和 2 制度是否健全；開展新技術、新業務的 發現有一項重大的新技術、新項 一 檔案管理制度。準入、應用、評價是否符合制度規定。目開展未按規定執行扣 1 分。醫 查有無醫療技術風險處置預案：①查核 療 ⑶對新開展醫療技術的安全、質量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫療技術的安全、質 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 ②有一例遇到技術風險處理不 理 發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風 風險問題時采取措施是否得當，降低風 當，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫院醫學倫理委員會的活動記錄，①醫學倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術審批扣 1 分。2 展新技術審批情況。③開展新技術、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關文字記錄。①查看資料是否有手術分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術分級管理制度，重大手術報告、②參看資料是否有重大手術報告、審批 手術無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 ③未按手術權限開展手術，1 例 術情況。扣1分

（二）① 查閱醫務人員“三基”培訓計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 1.醫院要堅持對醫務人員基礎理論、基本技 組織醫務人員學習計劃，講課內容考核 無“三基”培訓計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓練，培養嚴格要求、情況。（現場隨機抽 30 名醫務人員進行 嚴密組織、嚴謹態度（三嚴）作風。“三基” 15

醫療質量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護理質量管理委員會，

第四篇：二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

第一章 醫院功能任務

一、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫務科、總務科、急診科及各臨床醫技科室）。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫務科）與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（各臨床科室負責統計項目完成情況，準備技術病歷）。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（醫務科，各醫技科室負責統計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作（責任部門：醫務科）。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：醫務科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間（責任部門：醫務科、門診辦、各臨床醫技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用（責任部門：醫務科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作（醫務科）。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。

五、臨床醫學教育及科研（責任部門：醫務科）

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與、開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源

（一）承擔縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫務科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡（責任部門：外聯部）。

（三）學科專業設臵與診療技術能力在同級醫院中具有優勢明顯（責任部門：醫務科及各臨床醫技科室）。

（四）根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

第五篇：二級綜合醫院評審標準核心條款

《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫院功能任務）：1.1.2.1 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）——院授權院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。

2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的 2%。5.醫學影像可提供 24 小時急診診療服務。【B】符合“C”，并

1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。【A】符合“B”，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。第二條（第一章 醫院功能任務）：1.4.3.2 編制各類應急預案。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并

編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。第三條（第一章 醫院功能任務）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫院 應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）——院授權科教科實施，分管院長：席恒忠 【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并

用當年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展 24 小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

第四條（第二章 醫院服務）：2.3.4.2 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。第五條（第二章 醫院服務）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）——院授權醫務部實，分管院長：李勇 【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。第六條（第二章 醫院服務）：2.7.1.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規 培訓和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科主任均應參加通報會。

2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）——院授權醫務部、護理部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】

1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并

信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15 件。

4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20 件。

3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。【A】符合“B”，并

醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。

第十三條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入 腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。【A】符合“B”，并

有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。第十四條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.6.2.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【B】符合“C”，并

職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并

手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。第十五條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。

第十六條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.8.2.1 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%。3.職能部門履行監管職責。

第十七條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.8.4.1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）——院授權醫務部、院感部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。

2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫療廢物管理相關規定及措施。

4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。【B】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。第十八條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫 師能力評價。

（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”,并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇）【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”,并

1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓 考核工作、有記錄。

2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”,并

隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。【A】符合“B”，并

1.常規診斷報告準確率≥99%。

2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

第二十一條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十二條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）——院授權醫務部實施，分管院長：李勇 【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十三條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）——院授權醫務部實施，分管院長李勇 【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

第二十四條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】 1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機相關肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并

1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。第二十五條（第四章 醫療質量安全管理與持續改進）：4.23.5.1 采用衛生部發布的疾病分類 ICD-10 與手術操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）——院授權病案室實施，分管院長：于文華 【C】

1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。第二十六條（第五章 護理管理與質量持續改進）：5.3.3.1 優質護理服務落實到位。（★）——院授權護理部實施，分管院長：于文華 【C】

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并

1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）——院授權人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。

2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行 政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。第二十八條（第六章 醫院管理）：6.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）——院授權院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。【A】符合“B”，并

“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。第二十九條（第六章 醫院管理）：6.4.2.1 衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）——院授權人力資源部實施，分管院長：余雪燕 【C】

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和 培訓等資料復印件）。

2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。

3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并

1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。

第三十條（第六章 醫院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）——院授權后勤實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員 24 小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并

有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫院管理）：6.8.4.3 醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）——院授權電工組、院感部實施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】

1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。【B】符合“C”，并

職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。

第三十二條（第六章 醫院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權物業保衛部實施，分管院長：羅敬陽 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。【A】符合“B”，并

醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）——院授權設備科實施，分管院長：于文華 【C】

1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。【A】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。

《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫院等級醫院評審辦公室

二〇一二年六月