第一篇：二級醫院評審標準總結性內容,第一章

醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

1.醫院的功能，任務和定位明確，保持適度規模 2.主要承擔常見病，多發病，部分疑難病的診療工作，兼顧預防保健，康復功能，可以提供24小時急危重癥診療服務

3.臨床科室診療科目設置，人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準

4.醫技科室服務能滿足臨床科室的需要，項目設置，人員梯隊與技術能力能達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準

二、科學規范的內部管理機制

1.堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在第一位 2.按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作

3.將推進規范診療，臨床路徑管理，和病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目

4.提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日，縮短患者就醫等候時間

5.按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，及醫療機構藥品使用管理的有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物能得到優先使用 6.嚴格控制公立醫院開展的特需服務

三、承擔政府指令性任務 1.根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責 2.根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現，救治，報告，預防等任務 3.開展將抗教育，健康咨詢等多種形式的公益性社會活動 4.根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況，醫療技術，診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據的報送，數據真實可靠

四、應急管理

1.遵守國家法律，法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共衛生事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件的防控工作

2.建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制 3.醫院有明確的應對主要突發事件的策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力

4.開展應急培訓和演練，提高各級，各類人員的應急素質，和醫院的整體應急能力 5.合理進行應急物資和設備的儲備

五、臨床醫學教育及科研 1.承擔政府分配的培養基層醫療人才的指令性人物，制定相關的制度，培訓方案，并有具體措施予以保障

2.承擔醫學院校的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師的培養 3.有制度保障開展衛生技術人員的繼續教育工作，4.有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展本地區常見病，多發病的相關調查研究，提供適當的經費，條件和設施，取得成果

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）1.2.3.4.承擔公立醫院醫療衛生中心的功能和任務 在主管部門的組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院，村衛生室為基礎的農村三級衛生服務網絡，學科專業設置月診療技術能力在同級別醫院中具有明顯優勢

根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將達標工作任務，作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，有專人負責

第二篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第三篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第四篇：二級醫院評審基本標準

二級醫院評審基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一

位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼

標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。

6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。

3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。

4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。

6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫院環境

1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。

3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。

5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。

6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

二級醫院分等標準

本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。

（二）臨床科室

1.一級科室

應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）

（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。

（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。

（3）婦產科：婦科、產科專業必設。

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。

3.重點專科（組）

（1）全院至少應有1個重點專科（組）。

（2）重點專科（組）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。

（3）重點專科（組）條件：

學科帶頭人應具有副主任醫師以上職

稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊； 技術水平在衛生區域范圍內居領先地位；

有一定數量病床和必要的儀器設備；

有切實可行的專業發展規劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫技及其他業務科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。

二、人員配備

醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：

1.醫師與護士之比為1∶2。

2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數≥20%。

3.臨床營養師至少1人。

4.工程技術人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上

科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。

2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。

4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。

5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。

6.醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術水平

醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。

（二）醫技科室

1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點專科（組）

1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術。

2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。

4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：

1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。

3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。

4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。

六、教學、科研

（一）教學

1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。

2.能承擔部分大學本、專科醫學生的臨床實習任務。

3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。

6.如實被認定教學醫院，應符合《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：

1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。

2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文≥5篇。

3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫療設備

醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。

1.常規設備齊全。

2.專科設備適宜。

3.大型設備有成本效益分析。

八、各項統計指標

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內

12.細菌質控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產婦死亡率≤0.02% 20.活產新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術后十日內死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術操作合格率≥90% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規器械消毒合格率≥98% 32.責任制護理病區數≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉次數≥20次/年

39.副主任醫師以上出門診≥2次/周40.醫療儀器設備完好率80%

41.院內感染率≤8%

42.無菌手術切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0 44.傳染病登記報告漏報數0

45.年一級以上責任醫療事故發生數0

醫療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發生數＜1

47.年意外事故發生次數0

(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫療費用≤平均值

49.平均每門診人次醫藥費用≤平均值

50.衛生技術人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執行率100%

第五篇：二級綜合醫院評審標準(征求意見稿)

二級醫院醫院評審標準細則

二級甲等醫院等級評審一票否決條款

內容 檢查結果 檢查方法

1、出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》，外包、出租科室，違規 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門、衛生監督部門和相 開展合作項目； 關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；

2、未按時完成《醫療機構執業許可證》校驗； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛生技術人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經技術準入擅自開展相關醫療技術臨床應用的； 有□ 無□決

5、醫院編制床位數和實際開放床位數達到衛生部規定二級醫院床位數標 達到□ 未達到□ 查閱文件資料； 準；條

6、醫院內部發生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛生行政部門、醫院及其他相關部門關于

7、發生重大醫療安全事故不按規定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫院重大事件的記錄；款

8、嚴重違反國家財務規定，發生違紀、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經查實；

9、幫扶鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫院幫扶記錄，了解受援醫院情況；衛生

10、無故不接受突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規定上報醫院數據、資料。有□ 無□

12、醫院評審資料及評審過程中發現弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫療機構，整改 3 個月后可重新提交評審申請。

創建“二級甲等醫院”達標分解任務表

二、醫療質量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核

1.醫療質量管理體系醫療有關資料： 療

① 了解院、科二級質量管理體系及 管 質控網絡組織情況，醫務科、質控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業務分）院長對醫院醫療質量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關會議研究醫療質量、醫療 醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科 督促、處理醫療質量相關重大問題 室的質量管理工作。（查會議記錄）③發生重大醫療事 故或醫療糾紛時，院長有無參與指 導處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫療質量管理的方法及 科室質控小組成員與質量控制的情 況。醫務科、質控科、醫院感染科、門

⑵醫療質量管理職能部門組織實施全面質量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫務科、質控科、護理部、院感科、管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量 2 動，對醫療、護理、醫技、輸血、門診辦公室職責不明或工作不到位，管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行質量教育，監 發現問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質量管理協調機制。督、檢查、提出持續改進意見 1 ⑶建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質量管理組織工作職責、制度 標準中的七個醫療質量管理組織缺 醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責不 血管理委員會和護理質量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫療質量管理等相關問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 醫

2.全程醫療質量管理與持續改進 查閱有關資料，了解： 療 管 ①醫院全面質量管理實施方案，組 ①無醫療質量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀錄資料、文 無監督措施扣 1 分。⑴制定醫療質量與安全管理和持續改進方案（40 3 件；②監督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫院必備的醫療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫囑制度、⑵健全醫院醫療規章制度診療常規、技術操 落實扣 1 分。②無診療常規及技術操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。作規程扣 2 分無醫療護理質量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規、各項技術操作規程和醫療護理質量 標準。按單病種質量控制指標要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質量監控管理扣 3 分，⑶開展單病種質量監控管理。3 人社區獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質量管理不達到要求發現 1 項扣 1 髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移 分。植術的質量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫療機構 臨床路徑開發和實施的規劃和制度；成立醫 查相關制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程 關工作記錄。規范扣 2 分。管理文本和訓練。2 查閱有關資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴格執行傳染病防治法的 或專人負責傳染病疫情登記及網絡 法規、規章和技術操作規范，建立健全的規 4 直報制度及執行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設是否符合有關規定，醫務人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫療安全，增強全院人員的安全 查閱有關醫療安全的規章制度、資 醫療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發現差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫療安全管理扣分標準）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 分 分 原因 3.醫療技術管理 ⑴醫院的醫療技術服務與功能和任務相適 按《醫療技術臨床應用管理辦法》要求 有未經批準、未經臨床實踐開展 應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫院醫療技術服務與功能、任務是 新技術、新項目 1 項扣 0.2 分。術應用保障安全、有效。否相適應，診療科目是否符合規定。無醫療技術和人員準入管理制 ⑵醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技 了解開展醫療技術和人員資質準入管理 度或有制度不執行扣 1 分。術和人員資質準入、分級管理、監督評價和 2 制度是否健全；開展新技術、新業務的 發現有一項重大的新技術、新項 一 檔案管理制度。準入、應用、評價是否符合制度規定。目開展未按規定執行扣 1 分。醫 查有無醫療技術風險處置預案：①查核 療 ⑶對新開展醫療技術的安全、質量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫療技術的安全、質 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 ②有一例遇到技術風險處理不 理 發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風 風險問題時采取措施是否得當，降低風 當，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫院醫學倫理委員會的活動記錄，①醫學倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術審批扣 1 分。2 展新技術審批情況。③開展新技術、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關文字記錄。①查看資料是否有手術分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術分級管理制度，重大手術報告、②參看資料是否有重大手術報告、審批 手術無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 ③未按手術權限開展手術，1 例 術情況。扣1分

（二）① 查閱醫務人員“三基”培訓計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 1.醫院要堅持對醫務人員基礎理論、基本技 組織醫務人員學習計劃，講課內容考核 無“三基”培訓計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓練，培養嚴格要求、情況。（現場隨機抽 30 名醫務人員進行 嚴密組織、嚴謹態度（三嚴）作風。“三基” 15

醫療質量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護理質量管理委員會，