第一篇：二級乙等醫院評審的匯報材料2

隴西縣紅十字眼科醫院 二級乙等評審工作匯報材料

各位專家、各位領導：

大家下午好，隴西縣紅十字眼科醫院是市衛生局批復、掛靠于隴西縣鞏昌鎮衛生院的一所專科醫院，鞏昌鎮衛生院成立于1956年7月，前身為隴西縣城關衛生院。1995年更名為隴西縣南安鄉衛生院，2005年撤鄉并鎮后改為隴西縣鞏昌鎮衛生院。2003年7月定西市衛生局、隴西縣人民政府批復成立隴西縣眼科醫院，并掛靠于隴西縣鞏昌鎮衛生院。于2011年7月被定西市衛生局、定西市紅十字會冠名為“隴西縣紅十字眼科醫院”，是全市唯一一家眼病專科醫院。

一、醫院概況

占地面積3529平方米，現有業務用房6118平方米，職工150人，其中專業技術人員125人（正高1人，副高4人，中級21人，初級65人，其他人員34人），批復床位150張，實際開放197張。床位：衛技人員=150:125=1:0.83,床位：護理人員=150:47=1：0.31（含招聘執業護士），床位：建筑面積=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房凈使用面積=3：24=1:8，衛生技術人員占全院職工總數的83.3%，大專及以上學歷占專業技術人員的71.2%。2011年6月被天津醫科大學眼科中心確定為定點幫扶醫院，2011年8月和蘭州軍區蘭州總醫院建立雙向轉診幫扶關系，2011年10月和甘肅省第二人民醫院建立對口幫扶關系。2011年11月26日，醫院舉行了綜合住院樓、門診醫技樓全面竣工搬遷儀式，原綜合住院部擴大為眼科中心、內兒科、婦產科、外一（普外、腔鏡、肛腸皮膚等）科、外二（骨科、手足顯微、體外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中醫理療科6個病區。醫院設有手術麻醉室、西藥房、中藥房、檢驗科、放射科、電子胃鏡室、病理室、彩超室、心腦電圖室、紅外乳腺室、眼科檢查室、眼底造影室、驗光配鏡室、供應室、病例閱覽室、收掛室、住院處等16個輔助科室；設有綜合辦公室、公共衛生科、農合醫保科、藥械科、醫務護理室、財務科、核算室、后勤警務室等8個職能科室。醫院擁有日立牌4層螺旋CT、加拿大idc平板DR數字攝片機、美國眼力健全自動超聲乳化治療儀、蘇州六六視覺雙人雙目眼科手術顯微鏡、電腦驗光儀、眼底熒光造影儀、裂隙燈，魅力彩超、日本富士能電子胃鏡、TCT病理切片機、URIT—8030全自動生化分析儀、Medonic三分類血球分析儀、腦電地形圖、豪特、測膽儀、誼安全自動麻醉機、PLX112型高頻移動式手術X射線機（C型臂）、PLX100型高頻移動式X射線攝影機（床旁拍片機）、超短波治療儀、多功能數碼治療儀、電動牽引床、救護車等50多臺較為先進的醫療設備。

2012年各項經濟指標：全年總收入1940萬元。業務收入1442萬元，較上年增長率為31.33%，其中：醫療收入904萬元，藥品收入538萬元;財政撥款407萬元，公共衛生項目撥款91萬元；總支出1940萬元，其中醫療支出1402萬元，藥品支出538萬元，2013年前5個月業務總收入716.26萬元。

2012年各項醫療指標：門診量66706人次；住院病人4412人次，出院人數4299人次，增長率6.23%；手術臺次1703臺，其中外科644臺，婦產科426臺，眼科633臺，婦產科全年接生942人次，治愈3499人次、好轉909人次、無效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好轉率20.60%、無效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院診斷合格率93%，處方書寫合格率98%，甲級病案率97%，手術前后診斷合格率96%醫院感染率6%，大型X光機檢查陽性率75%，法定傳染病報告率100%。

經過近3年多的發展，醫院規模不斷發展壯大，現已成為以眼科、外骨科、婦產科等為特色專科，其他科室齊頭并進發展的一家集醫療、預防、保健、科研、康復為一體的一級甲等綜合性醫院，實力基本達到二級乙等綜合醫院水平。

二、特色業務及醫療指標

外一科能夠熟練開展常見骨科以及普外科疾病的診治，尤其擅長腹腔鏡手術及肛腸、皮膚科類疾病的診治。外二科有主任醫師1人，開展業務有胸腰椎骨折內固定、腰椎間盤摘除術、腰椎管微減壓術、人工全髖、半髖關節置換、骨折復位內、外固定；闌尾切除術、無張力疝修補術、甲狀腺次全切除術、大隱靜脈剝脫術、胃大部切除術、膽囊切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、陰囊下降固定術、體外碎石以及手足顯微外科手術、斷指（趾）再植等。2012年，外

一、外二科開展各類手術644（次）。婦產科有副主任醫師1人，開展子宮全切術、卵巢囊腫摘除術、宮外孕、前庭大腺囊腫摘除術，無痛人流及計劃生育四項手術等。產科開展產前檢查、前宮產術及各種難產的處理與急救。新生兒撫觸游泳室開展新生兒游泳。2012年婦產科開展各類手術426臺次；全年接生942人次，新生兒撫觸游泳1000余例。內兒科主要治療內科常見病、多發病、中風、高血壓病、糖尿病、風濕病、氣管炎、哮喘、胃腸病、腎病、肝膽病及兒科常見病、多發病、特別是小兒氣管炎、哮喘、腹瀉等疾病，尤其擅長治療糖尿病急慢性并發癥、糖尿病酮癥和高性滲性昏迷等疾病。眼科中心有副主任醫師1名，開展白內障超聲乳化人工晶體植入術，無縫線小切口白內障摘除術人工晶體植入術，抗青光眼手術，眼球摘除術及義眼臺植入術，上瞼下垂、斜視矯正術，眼眶腫瘤摘除術，眼外傷手術，翼狀胬肉切除加干細胞移植術，淚囊鼻腔吻合術及硅膠管植入術等眼病手術。2010年來連續3年為甘肅省百萬貧困白內障患者免費實施復明手術500余例。2012年眼科中心，開展各類手術633臺次。中醫康復理療中心有副主任醫師1人，設立中藥房、中藥庫房各一間，有中醫理療診室共6間面積120平方米，在外一科病區設置中醫住院病房6間110平方米，病床15張。開展針刺、艾灸、針灸、雷火灸、按摩烤電、電腦牽引、拔罐、背貼、小針刀、關節熏洗療法、中藥霧化吸入、石蠟療、推拿等12項適宜技術及頸間腰腿疼病人的中西醫結合治療，今年將重新規劃裝修中醫館及中醫病房。目前，全院共有藥品409種（含中成藥），其中西藥類301種，基藥占74.75%，中成藥類108種，基藥占66.67%。中藥房有中藥飲片298種，中成藥108種，中藥配方顆粒216種。全面落實新農合中醫住院病人全額報銷政策。2012年全年中醫藥收入418.29萬元，占業務總收入的29.0%，中藥收入137.4萬元，占藥品總收入的25.54%，中醫門診人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三個三分之一”工作。

醫院本著“以病人為中心”的服務理念，推行了一系列便民措施。開通門急診和入、出院服務“綠色通道”，開展雙休日及節假日門診。為了方便病人來院就醫，在門診大廳設立了導診臺、健康教育視頻宣傳臺、便民飲水處。在住院結賬處、收掛室、門急診藥房、門診大門上方設立5塊LED顯示屏，公示藥品和相關收費價格；公示了住院病人記賬、結算、直報、復印流程簡介。在6個窗口科室安裝了監控錄像及14臺窗口對講機。實行新農合直報、藥品零差率銷售、公共衛生服務承諾。公開投訴舉報電話，設置投訴接待室專人負責接待。推行黨務院務公開，聘請了4名社會行風監督員，開展全院紀律作風及院容院貌整治。2012年9月全院試行his醫院管理系統，全面提升了醫院的規范化管理水平。自2011年三月份與物業公司協作以來，醫院環境衛生較以前有了很大的改善，徹底解決了衛生單位不衛生的狀況，切實為廣大患者提供了舒適、方便、安全的就醫環境。

三、人才培養及文章科研

醫院采用“請進來，送出去”等多種形式加大人才培養力度，即在完成既定的繼續教育課程外，根據各科室業務技術的難點及發展新技術的需要，進行有針對性的專題講座和視聽教材培訓，全院臨床醫生每人自己組織課件在全院講課，對講課反映較好的業務人員給予每人每次200元獎勵。同時，醫院請省級幫扶醫院的專家定期來院授課，組織業務骨干進修學習，2012年4月份我院已向蘭州軍區總院派出5名青年骨干進修學習重點知識、技能，不斷提高專業技術人員的理論水平及綜合能力。2012年11月，開通省人民醫院遠程會診系統，對住院部疑難為重病人隨時和省人民醫院專家進行網上會診。近三年來，在國家級刊物發表論文9篇，省級刊物發表論文3篇。獲科技進步獎三項，其中，科研項目《雙淚小管置入硅膠管治療淚小管斷裂的臨床研究》于2009年11月獲市科技進步三等獎。《硅膠管隱形置入治療淚小管、淚總管阻塞的臨床研究》于2010年5月獲隴西縣科技進步二等獎。《神經根封閉定位在多間隙腰椎管狹窄癥手術中的應用研究》于2012年3月獲隴西縣科技進步一等獎，2012年8月，獲甘肅省醫學科技三等獎。

四、公共衛生及總體工作框架

公共衛生科根據實施國家基本公共衛生服務項目辦公設置和制度建設的要求，進一步提高轄區內各項公共衛生服務能力，設置房屋12間，分別為慢病管理室、免費檢查室、居民健康檔案室、健康教育咨詢室、精神病管理室、婦幼保健室、疫情直報室、傳染病管理室、公共衛生項目辦公室、預防接種室、冷鏈室，面積達380平方米，配置各類辦公設施及電腦10臺，全面開展農村居民建檔工作。公共衛生科現有工作人員16人，轄區內有25個自然行政村，人口74286人，設置25個村衛生室，41名鄉村醫生，醫院同25個村衛生室組成醫療服務網絡，實現鄉村一體化管理，共同合理承擔全鎮7.4萬多農村居民1.4萬重點人群的疾病預防控制，婦幼衛生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康檔案的建立、健康教育咨詢和重點人群的隨訪管理工作。

五、存在的問題和發展方向

1、醫院占地面積小，歷史債務大，目前政府尚未完全化解債務，由于資金限制，制約醫院的基礎設施等硬件建設。

2、隨著醫院臨床科室設置的不斷完善，就診病人數量較前明顯增加，診療項目較前明顯擴大，但人才嚴重不足，尤其臨床醫生、放射、藥劑、檢驗等，制約著醫院的長足發展。

醫院將按照既定的“1,2,3”總體工作框架(圍繞一個宗旨，即“一切以病人為中心”；狠抓2個加強：①加強公共衛生服務能力建設，②加強特色專科建設（眼科中心建設、中醫康復門診建設、外婦科特色專科建設）；搞好三個提高：①提高院科兩級管理人員的管理水平，②提高全院職工的各項福利待遇，③提高醫院的知名度)和各項目標任務，弘揚“人道、博愛、奉獻”的紅十字精神，全面加強專科特色建設積極進行病歷處方評查，進一步提升病歷處方書寫質量，進行醫療質量和抗菌藥物專項整治，努力提高醫療質量，保障醫療安全。

總之，通過近幾年的不懈努力，隴西縣紅十字眼科醫院得到了迅速的發展，醫院的分級管理也取得了明顯的成效。但由于多年來一直按鄉鎮衛生院管理，醫院自申請評審二乙以來，雖做了大量的工作，但由于管理水平不高，對照2012版衛生部制定的《二級乙等醫院等級評審標準》自查時，還有許多不完善的地方，懇請各位專家對我院全面檢查，嚴格考評，提出意見，我們將虛心接受，認真改進。

我們深信，通過這次評審，必將使我院的各項工作再上一個新臺階！為保障當地群眾的健康做出更大的貢獻！隴西縣紅十字眼科醫

二〇一三年六月八日

第二篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第三篇：衛生局局長在二級乙等醫院評審匯報會上的講話

衛生局局長在醫院二級乙等綜合性醫院

評審匯報會上的講話

尊敬的*處長、*院長，各位評審組專家：

上午好！

首先，我代表**區衛生系統，對二級乙等綜合性醫院評審組的各位領導、專家到**醫院檢查指導表示熱烈的歡迎！感謝各位領導和專家一直以來對**區衛生事業的關心和支持，對**醫院的關心和指導！今天是等級醫院評審的第三站，我對各位領導、專家連續多天認真負責的工作態度表示由衷的敬佩！

**醫院是一家集醫療、教學、科研、預防保健、社區衛生服務于一體的二級乙等綜合性醫院，承擔著**鎮及周邊地區約20萬人口的醫療、保健任務。**醫院歷史悠久，始建于1952年，醫院前身為聯合診所。醫院先后更名為******等。2005年等級醫院評審以來，**醫院全院職工在醫院領導班子的正確帶領下，扎實工作、銳意進取，醫院各項事業取得了跨越式發展。醫院管理更加規范，醫療質量不斷提升，基礎建設不斷改善，醫療社區齊頭并進，當地群眾滿意度逐年提高。

當然，在取得成績的同時，我們還清醒的認識到，**醫院整體能力還有待提高，懇請各位領導、專家在檢查過程中不吝賜教，我們將積極整改與提高，為**地區人民群眾提供更好的醫療服務。

最后，再次感謝評審組領導、專家！祝各位領導、專家工作

順利、身體健康、生活幸福！也預祝****醫院等級醫院評審能順利通過。謝謝！

二〇一二年五月二十五日

第四篇：二級中西醫結合醫院評審匯報材料

**醫院

二級中西醫結合醫院評審匯報材料

目

錄

醫院基本情況 迎評工作情況 標準落實情況

第一部分 完善中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢

1、明確中醫特色發展方向

2、加大中醫專項資金投入

3、建立中醫激勵機制

4、搞好對口支援

5、建立中醫藥視頻平臺

二、加強衛生技術隊伍建設

1、引進中醫、中西醫結合人才

2、開展中醫傳承

3、開展繼續醫學教育

4、外派醫師進修和學習

5、組織院內學習培訓

三、規范臨床科室建設

1、規范臨床科室命名

2、規范病歷處方書寫

3、制定實施優勢病種中醫診療方案

4、規范實施中醫臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫診療設備

7、積極研發中藥制劑

8、積極開展非藥物中醫治療

四、加強重點專科建設

1、加大資金投入，支持重點中醫專科建設

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫專科建設

3、發揮中西醫結合特色優勢，提高中西醫結合臨床療效

4、開展科研攻關，打造專科知名品牌

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥

2、進行宣傳咨詢，開展中醫藥知識普及項目

3、嚴格執行處方調劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強隊伍建設，提高藥事從業人員素質

六、加強中醫護理工作

1、開展中醫特色護理質量評價

2、組織護理人員系統接受中醫藥知識與技能培訓

3、廣泛開展中醫護理操作

4、推行整體責任護理

5、實施辨證護理

七、加強中醫藥文化建設

1、加強中醫藥文化核心價值體系建設

2、加強職工行為規范建設

3、加強醫院環境形象建設

八、開展“治未病”服務

1、開設中醫“治未病科”，配備相關儀器設備

2、制定有關工作制度、服務和技術操作規范

3、積極開展“治未病”服務

4、積極開展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務功能

一、醫療質量管理

1、建立完善醫療質量管理體系

2、規范醫療服務行為

3、強化病歷質量管理

4、強化“三基”、“三嚴”訓練

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤

三、醫學影像管理

四、檢驗輸血管理

五、手術麻醉管理

六、醫院感染管理

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系

2、合理配備了護理人力資源

3、實施分級護理

4、展示優質護理風采

八、醫院服務管理

1、依法開展執業活動

2、加強醫院信息化建設

3、強化搞好醫院應急管理

4、開展公益活動，造福社會大眾

5、實行院務公開，誠待八方患者

6、面對公眾事件，勇擔社會責任

7、開展便民服務，情暖患者之心

**醫院

二級中醫醫院評審匯報

尊敬的各位領導、各位專家評委：

大家好！

今天，來自全省各地的各位專家評委蒞臨我院檢查指導工作，我們“長城人”感到非常榮幸。首先，我謹代表**醫院全體干部職工，對各位領導和專家評委的到來表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠懇歡迎各位領導、各位專家評委對我院的工作給予批評指導，并預祝大家工作順利，精神愉快！

醫院基本概況

一、建院時間：**醫院（以下簡稱“**醫院”）是于2000年由中國中醫科學院碩士研究生、主任醫師、石家莊市名中醫**等人創建的。

二、總體情況：經過十多年的發展建設，特別是近三年來，按照國家中醫藥管理局開展中醫醫院管理年活動和開展中西醫結合醫院等級評審標準和要求，狠抓整改，規范建設，如今我院已經建設成為一所集醫療、科研、教學、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級中西醫結合綜合醫院，河北醫科大學教學醫院，國家中醫藥管理局重點專科建設項目單位，國家“十二五”心血管疾病科技支撐項目成員單位，中國臨床醫學研究中心心肌病研究基地，省市醫保、城鎮居民醫保、新農合定點、工傷保險定點醫院，石家莊急救中心120急救站；同時榮獲了“全國誠信民營醫院”、“全國優秀紅十字醫院” “河北省文明單位”等多項稱號的醫院。

三、醫院規模：目前醫院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔著石家莊市東開發區及周邊鄉鎮居民、全市17個縣（市）村民的醫療保健服務任務，同時承擔著來自全國各省、市、自治區心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務。

四、職工隊伍：醫院現有在崗職**人，專業技術人員**人，占總人數** %；各級醫師**人，其中高級職稱**人、中級職稱**人，護士**人、藥學專業技術人員**人，其中中藥專業技術人員**人，占藥學專業人員總數**％；中醫類別執業醫師 **人，占執業醫師總數**%；領導班子**人，其中中醫類別專業**人，占領導班子總人數**%。我院現有市級名中醫**名。全國名老中醫經驗繼承人**名，同時特聘全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師、教授、主任醫師、碩士研究生導師等專家**名來院指導工作。

五、科室設置：醫院共設職能科室**個，臨床科室**個、醫技科室**個，開設有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復科等特色專科門診**個。開設病區**個，病區設綜合治療室**個，門診設綜合治療區**個。

醫技科室設有藥劑科、放射科、功能科、檢驗科、藥劑科、病理科、手術室、供應室。

六、醫院設備：醫院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監測儀、支氣管鏡、全自動生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫療設備**臺件；同時擁有中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫特色診療設備**大類**種**臺件。

七、完成指標：到2012年，醫院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業務收入**萬元；無菌物品合格率達**%；臨床患者治愈好轉率達***%，處出入院診斷符合率達**%，急危重癥病人搶救成功率達***%，2012年，采用非藥物中醫技術治療人 次占醫院門診總人次的比例為9%；中藥處方占門診處方總數的比例為**%，中藥飲片處方數占門診處方總數的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。

經過全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫有特色、西醫有優勢的現代化中西醫結合名牌醫院的發展目標快速邁進。

迎評工作情況

從2013年二季度開始，我院對照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》的要求，啟動了二級中西醫結合醫院評審準備工作。

一、領導重視。成立了創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責；成立了迎評“二甲”醫院辦公室，抽調專人負責組織學習培訓，領會實質，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔工作。

二、廣泛動員。召開 “迎接等級醫院評審 創建‘二甲’中西醫結合醫院工作動員大會”，制定了創建實施方案，成立了管理組、臨床專業組、護理組等八個專業組，舉全院之力打好這場迎評等級醫院評審攻堅戰。

三、列為重點。我院將“二甲”醫院創建工作列為2013工作重點，對《評審標準》進行了細讀分解，確定了牽頭科室、責任科室、協同科室，明確分工，任務到科，具體到人。同時加大檢查督導力度，建立獎懲機制，醫院與各科主任簽訂了綜合目標管理責任書，發揮其主導作用。做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，營造了二甲創建活動的濃烈氛圍。

四、學習取經，進行整改。我們多次組織相關人員到**醫院等單位學習取經，并對照《評審細則》及相關文件，實施自評，找出差距，進行整改，以評促建，以評促優。

在迎評工作中，省中醫藥管理局，市衛生局領導多次督促、指導，對發現的問題提出了重要的指導性意見。總之，醫院職工士氣高漲，精神振奮，邊準備資料，邊查找不足，持續改進，明顯提高了醫院管理水平，規范了各項工作，促進了醫院又好又快發展。

標準落實情況

第一部分 完善中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢

1、明確中西醫結合發展方向。我院制定的中長期發展規劃，明確提出了“堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，力爭把醫院建設成為中醫有特色，西醫有優勢的現代化中西醫結合的品牌名院”的發展目標。醫院緊緊圍繞發展規劃，制訂了任務具體、措施可行的工作計劃，三年來我院共投入中醫專項資金***萬元，支持科室發展建設。

醫院在加強中醫專科專病建設、人才隊伍建設、中醫藥文化建設、中醫“治未病”及對口支援工作等方面，制定了明確的發展目標和具體措施，充分體現了中西醫結合為主的發展方向。各臨床科室也制定了常見病及中醫優勢病種的中醫診療方案，并對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，制定了進一步提高臨床療效的改進措施。

2、加大中醫專項資金投入。設立中醫專項建設基金，用于對重點中醫專科開展新業務、新技術培訓。重點配置開展針灸、推拿、理療等非藥物中醫診療技術項目所需的中醫診療設備，選送重點專科中西醫結合人才學習進修。鼓勵和支持重點中醫專科深入開展科研工作，發揮中醫藥在醫療、保健、康復中的特色和優勢。2013年醫院計劃投入重點中醫專科專項資金**萬元。

3、建立中醫激勵機制。為調動各科充分發揮中醫藥特色優勢服務患者的積極性，我院將中醫治療率、中藥飲片使用率等重要指標納入科室綜合目標考核，并將考核結果與科室績效獎金、年終考核、評先評優掛鉤。

4、搞好對口支援。我院遵照市衛生局統一安排和要求，堅持對口支援***衛生院，并將開展對口支援工作納入院長目標責任制和醫院工作計劃中，先后派出 42名中西醫技術骨干，結合贊皇縣常見病、多發病擬定中醫藥適宜技術推廣項目，深入開展技術講座，查房會診，現場傳授針刺、火罐等多種中醫適宜技術，免費接收院頭衛生院14名醫護人員來院進修；同時支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫療設施、辦公用品，為幫助院頭衛生院改善醫療辦公條件，提升中醫藥服務技能和水平，發揮了應有作用。

5、建立中醫藥視頻平臺。按照國家中醫藥管理局要求，建立了中醫藥視頻平臺，參加視頻會議和培訓，從中學習先進技術，獲取最新研究信息，緊跟中醫藥發展前沿。

二、加強衛生技術隊伍建設

為創建中西醫結合特色名院，我院多措并舉加強高素質人才隊伍建設。

1、引進中醫、中西醫結合人才。我院拓展人才引進渠道，加大激勵機制，積極引進和培養高素質的中醫、中西醫結合專業技術人才，調整了中西醫人員結構比例。其中2012年引進中醫人才**名，還特聘主任醫師、教授**名來我院指導工作。繼續開展了中醫師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來，我院陸續聘請北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫院、省人民醫院，省二院等省內幾家大醫院一批名醫和管理專家加盟**醫院，或指導工作，為我院提供了強有力的人才技術支撐。

2、開展中醫傳承。我院熱情鼓勵中青年醫生謁拜名老中醫為師，學習傳承名老中醫寶貴臨床經驗。鼓勵名老中醫在日常臨床工作中對青年醫師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵青年中醫師考取全國名老中醫學術經驗繼承人。目前我院已有1名全國名老中醫學術經驗繼承人出師，9名中青年醫生正式謁拜名老中醫為師，跟師學習三年。

3、開展繼續醫學教育。我院組織醫護人員通過中醫藥視頻平臺，聽取國家中醫藥管理局組織專家開設的中醫理論和技術講座，支持中西醫醫生參加有關中醫內容的繼續醫學教育。

4、外派醫師進修和學習。三年來，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫院學習進修，從而開闊了眼界，提升了業務素質。

5、組織院內學習培訓。重點對住院醫師進行中醫基礎知識、中醫基本技能等“三基”、“三嚴”培訓考試，其中2012年我院每月進行中醫基本護理培訓2次，對全院45歲以下的所有臨床醫生進行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績記入技術檔案。

到目前，我院有執業醫師109人，其中中醫類別執業醫師69人，占執業醫師總數63.3％；藥學專業技術人員14人，其中中藥專業技術人員6人，占藥學專業人員總數42.9％；護理人員 123人，其中系統接受過中醫藥知識和技能崗位培訓的 89人，占護理人員總數72.7％；醫院領導班子成員5人，其中中醫藥專業人員 3人，占醫院領導班子總人數的比例為 60 ％。院領導和醫務、護理等專業管理人員、科主任均經過院級以上中醫藥政策、中醫藥知識系統培訓。

三、規范臨床科室建設

三年來，我院以“堅持中西醫并重，突出中醫藥特色”為臨床科室建設目標，做到了“四個規范，四個積極”。

1、規范臨床科室命名。我院按照《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》的要求對我院各科室的名稱進行了規范，現全部達到了要求。

2、規范病歷處方書寫。嚴格落實十四項核心制度，印發了《中醫病歷書寫基本規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，加強了病歷質量管理，在病歷中嚴格執行三級醫師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統一。開展中醫病例討論和優秀病例評選、展覽和專家點評活動，規范了處方書寫格式及相關要求，提高了病歷和處方書寫質量。

3、規范了優勢病種中醫診療方案。各科室根據國家中醫藥管理局中醫診療方案，確定了各臨床科室的優勢病種，規范實施了《**醫院優勢病種診療方案》、《**醫院常見病診療常規》等臨床指導性文件，將本科室的診療特色體現在了診療方案之中。同時注重對方案的實施情況以及中西醫結合優勢病種的療效進行分析、總結、評估，以不斷改進和優化診療方案。

4、規范實施中醫臨床路徑。根據國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種的臨床路徑和中醫診療方案，制定了科室常見病和中醫優勢病種的中醫臨床路徑實施方案，并定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數的21.8%。中藥飲片處方數占門診人次的比例呈逐年上升趨勢。

6、積極配備應用中醫診療設備。為開展中醫診療工作，我院投資**萬元陸續購置了中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監測儀、多功能艾灸治療儀等**臺件中醫特色診療設備，開展中醫診療技術項目44種。

7、積極研發中藥制劑。心*經專家鑒定達國內領先水平，已獲省食品藥品監督管理局中藥制劑批號，并獲國家發明專利。

8、積極開展非藥物中醫治療。我院在門診設立了針灸科、推拿科、康復科，積極開展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡便效廉的中醫治療服務；醫院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開展“三伏貼”冬病夏治活動，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風濕性關節炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據統計，2012年，采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例為9%；

四、加強重點專科建設

1、加大資金投入，支持重點中醫專科建設。2012年投入82萬元用于支持***科等重點中醫專科的發展建設。

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫專科建設。醫院對取得重點中醫專科的科室制定了獎勵機制，2012年對創建了國家、省、市級重點中醫專科的****科分別給予***萬元的獎勵。

3、發揮中西醫結合特色優勢，提高中西醫結合臨床療效。我院國家中醫藥管理局重點建設專科***科。

4、開展科研攻關，打造專科知名品牌。建院以來，我院始終高度重視開展中西醫結合治療疑難病研究，并將其作為打造醫院專科知名品牌、創建重點中醫專科的重要舉措。醫院先后獲得省級科技成果和省中醫藥學會科學技術獎***項，經專家鑒定達國內領先水平，另外有中醫藥管理局立項課題***項。由于加強醫療科研攻關，帶動了醫院專科的快速發展。

我院有國家級重點中醫專科***個、省級重點中醫專科**個，市級重點中醫專科***個，市十大名中醫科***個。

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會負責醫院的藥事管理。嚴格按照《中藥飲片管理規范》，制定了中藥飲片采購制度，做好采購、保管、調劑工作，采購程序符合相關規定，保證藥品質量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點評分析，并將分析結果納入科室考核標準，作為績效考核。

2、進行宣傳咨詢，開展中醫藥知識普及項目。我院成立領導小組，組建宣傳普及隊伍，開展多項宣傳活動，對患者及群眾發放健康宣傳材料，開展中藥及合理用藥知識的宣傳教育

3、嚴格執行處方調劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復核率100％，控制調劑誤差率在國家規定的范圍內，保證了用藥安全。

4、加強隊伍建設，提高藥事從業人員素質。通目前，藥學專業技術人員共14人，其中中藥專業技術人員6人，占藥學專業技術人員比例為42.9%。人員結構合理，相關負責人具備相應技術職稱。

六、加強中醫護理工作

1、開展中醫特色護理質量評價。我院各科室均制定了3個常見病種中醫護理常規，為病人提供了具有中醫特色的康復和健康指導，并對護理質量進行督查和評價，護理工作患者滿意率達95％以上。

2、組織護理人員系統接受中醫藥知識與技能培訓。三年來，我院有89名護理人員接受100學時以上中醫藥知識培訓，占護理人員比例為72.7%。2013年我院護士參加協會組織的護理比賽獲二等獎。全市120急救技術比賽獲第二名。

3、廣泛開展中醫護理操作。每個科室開展2項以上中醫護理技術操作，全院共開展中醫護理操作項目15項。

4、推行整體責任護理。通過溝通對話，采集病史，對病情進行分析評估，協助醫生做好診療工作。

5、實施辯證護理。在入院護理評估單及護理記錄單中根據對患者的辨證分型，采用相應護理措施，有針對性地進行護理。

七、加強中醫藥文化建設

1、加強中醫藥文化核心價值體系建設。我院制定出臺了《中醫藥文化建設實施方案》，緊緊圍繞“大醫精誠”這一中醫藥文化核心價值體系，確立了“**”的醫院宗旨和“**”的發展戰略，先后開展了院歌、院徽、院訓、醫院宗旨、醫院發展戰略及服務理念等醫院核心理念的學習活動，提高了醫院的凝聚力和向心力，培養了全體員工熱愛中醫，傳承中醫的崇高職業使命感。

2、加強職工行為規范建設。修定了醫院規章制度和崗位職責，組織員工培訓了《醫德醫風規范》、《醫患溝通手冊》、《員工手冊》，規范了員工言行、儀表和職業行為，通過組織學習和實踐，增強了職工的使命感和責任感。

3、加強醫院環境形象建設。在醫院大院、門診大廳、各病區走廊、候診區、辦公室等區域分別設立了中醫文化墻、名醫墻、中藥展示櫥柜等，對“中醫名言警句”、“中醫養生”、“中醫藥常識”等醫院文化及中醫保健養生知識進行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫藥博大精深的豐富內涵。

八、開展治未病服務

1、開設中醫“治未病”科，配備相關儀器設備。

2、制定了有關的工作制度、服務和技術操作規范。逐步形成了傳統療法服務、中醫體檢服務、健康咨詢服務于一體的健康管理服務鏈。

3、積極開展“治未病”服務。“治未病”科開展中醫體質辨識、風險評估、健康咨詢、健康指導等“治未病”服務；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開展“三伏貼”冬病夏治服務；醫院每年選派技術骨干深入城鄉為社會大眾義診，開展“治未病”宣傳教育，三年來為城鄉居民***萬人次免費進行了價值***萬元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開展“治未病”宣傳教育。醫院利用健康教育學校這一平臺，有計劃地組織技術骨干在本院和深入工廠、學校、農村，為社會大眾免費開設健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫藥適宜技術，三年來開設健康知識講座**** 場，聽眾***人次，為基層醫生舉辦常見病，多發病，推廣中醫適宜技術講座、培訓**場，發放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務功能

一、醫療質量管理

1、建立完善醫療質量管理體系。我院實行醫院及科室兩級醫療質量管理體系，院長是第一負責人，科室主任全面負責科室的醫療質量管理工作，并根據具體工作要求成立了醫院質量與安全管理委員會，下設醫療質量、藥事管理與藥物治療學、護理質量管理、病案管理、醫院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會，定期檢查和研究醫療質量問題，促使全院醫療質量不斷提升。

2、規范醫療服務行為。我院始終依法開展執業活動，嚴格執行國家的各項醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范。有計劃地組織醫務人員學習《執業醫師法》、《藥品管理法》等法律法規。建立了衛生技術人員資格審核與執業準入制度，對未取得相關資格和執業注冊的人員不準上崗或單獨執業。加強手術室質量管理，實施手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度，建立患者病情評估制度、術前討論制度、重大手術報告審批制度等，以降低醫療風險，確保手術安全。

3、強化病歷質量管理。加強病歷質量管理，檢查病歷環節質量，組織開展優秀病例展覽和專家點評。

4、強化“三基”、“三嚴”訓練。醫院職能部門制定并組織實施醫、護、藥全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、醫技等崗位醫務人員的專業培訓。

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性。醫院制定了患者身份標識制度，采取腕帶、床頭卡、核對患者身份等識別方法。在診療活動中嚴格查對制度，制定了急診、病房、手術室之間流程的患者識別措施，完善了交接程序和身份識別措施，從而提高患者身份識別準確性。

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤。建立手術安全核查、風險評估、術前部位標識制度等制度規范。主動邀請患者參與認定，手術醫師和病區醫師、護士多方簽字，避免手術部位及術式錯誤。對醫療安全質量實施監督保障，杜絕了醫療差錯及事故的發生。

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤。制定危急值項目及內容，按照制度與流程，相關科室人員有效辨識，并嚴格按復核確認信息及時上報，作好記錄，全程進行追蹤處置。執行危急值報告項目的質量控制，不定期進行危急值項目檢查，發現問題及時整改，避免醫療安全隱患。

三、醫學影像管理

加強影像科質量管理，建章立制，規范操作，堅持報告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時急診影像服務，保證了醫學影像診斷準確和服務質量。

四、檢驗輸血管理

購置了全自動生化分析儀、化學發光免疫分析儀等先進的檢驗設備，確保了臨床檢驗需要。為患者提供24小時急診服務，檢驗報告及時、準確、規范。定期召開臨床輸血管理委員會會議，完善輸血規章制度，記錄完整準確。積極開展室內質量控制和室間質量評價，確保實驗結果的可靠性、可比性。指導臨床科室科學合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識，成份輸血比例達到98%以上。

五、手術麻醉管理

實施手術醫師資格準入和手術分級授權管理，建立患者病情評估、術前討論、重大手術報告審批，明確了手術后標本的病理學檢查流程，腫瘤手術離體組織100%病理學檢查，以及執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄，確保手術和麻醉安全。

六、醫院感染管理

組建醫院感染管理委員會，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認真執行預檢分診、傳染病登記報告等制度。制定和實施感染教育與培訓計劃和方案，定期進行全員感染知識培訓。開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。開展手衛生知識與技能培訓，手衛生設施種類、數量等符合要求。定期開展住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，指導臨床抗菌藥物的合理使用。醫務人員消毒與防護用品配置完整、充足，有職業暴露的應急預案、措施及處置流程。有專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，并采用多種形式向公眾開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系。成立主管院長領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確，并定期考核。逐步建立了護理垂直管理體系。實施護理人員分級管理，并制定崗位職責，職責明確。

2、合理配備了護理人力資源。配備了與醫院的功能和任務一致的護理人力資源，確定了護理單元的配置原則，制定了緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

3、實施分級護理。根據分級護理的原則和要求實施護理，制定了質量評價標準，定期進行院科兩級評估。

4、展示優質護理風采。我院自2011年至今共推廣優質護理服務病區****），覆蓋率達到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫院相繼組織開展了評選星級護士、巾幗先鋒、崗位能手、護理先進工作者等系列評比活動，激發了護理人員愛崗敬業的熱情。開展了“推進優質護理，攜手共創二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護理人員的士氣。開展“文明禮貌服務周”活動，展示了白衣天使的風采。

八、醫院服務管理

1、依法開展執業活動。按照衛生管理部門核定的診療科目執業，并根據規定按時進行醫療機構檢驗。嚴格按國家醫療衛生法規、法律、規章、診療護理規范開展診療活動。

2、加強醫院信息化建設。將信息化建設列入醫院建設的總體目標，制定了中長期發展規劃和工作計劃。成立了以院長為核心的醫院信息化領導小組，定期召開信息化建設會議。建立了負責信息的專職機構和協調機制，制定了信息化建設配套的相關管理制度。引進和培養了2名信息管理技術人員，全院進行了網絡布線，由機房拓撲到一樓門診、各病區樓層及各職能科室，局域網網絡覆蓋率達95%以上，HIS系統局域網計算機50余臺，機房服務器4臺，服務器硬盤均做RAID處理，保證了數據安全。

2010年完善了門診收費、藥房管理系統；2011年完善了門診劃價收費系統、市醫保及自費住院系統、醫技管理系統；2012年完善了藥庫管理系統、病區費用管理系統，2013年在升級現有子系統基礎上建立了住院醫生工作站、病案管理系統、手術麻醉系統、電子病歷系統、區域平臺上傳系統5個醫療管理系統。協助心血管科建立了中醫藥信息平臺，積極參加國家中醫藥管理局召開的視頻會議和培訓。

3、強化搞好應急管理。醫院成立了以院長為組長的應急工作領導小組和辦公室，組建了以中醫藥專家為主的應急隊伍。醫院醫務處專門負責應急管理工作，制定了切實可行的應急管理制度。醫院各部門應急職責明確，科室之間密切合作，有明確的協調人員，總值班制定了應急管理職責和流程，急診、后勤按照應急辦制定的培訓計劃進行培訓考核，并根據實際情況制定了突發事件和突發公共衛生事件應急預案，按照要求進行了演練，提高了處置各種突發事件和突發公共衛生事件的能力和水平，確保了在突發事件發生時把人民群眾的損失降到最低。

4、開展公益活動，造福社會大眾。我院一方面多措并舉開展醫療惠民活動。如近三年來我院為****萬人次城鄉居民免費進行了價值 ****萬元的健康體檢；出臺了免掛號費、免專家會診費等七免費措施；對特困患者實行床位費半價優惠，檢查費優惠10℅的政策。另一方面積極參加各級政府組織的中醫藥公益宣傳活動；積極組織醫護人員利用各種衛生日、節假日、休息日，在院內或深入城鄉義診，開展中醫藥預防保健講座，三年講座達***場聽眾***人次；免費發放預防高血壓的鹽勺****萬余只。與電視臺欄目組、《***報》等媒體合作舉辦多場公益宣傳、救助活動；同時開通急診綠色通道，對于重癥和“三無”病人，實行先搶、后補辦手續。

5、實行院務公開，誠待八方患者。醫院成立了院務公開工作領導小組，制定了院務公開制度，通過公示欄、院刊、網站等形式向職工公開。對住院患者實行“一日清單”，出院結算時提供“費用明細單”，使患者對住院開銷心中有數，各項收費在門診顯示屏上公示，方便群眾監督。設立了意見箱、意見簿，行風公開投訴電話，設立了電話回訪中心，征求出院患者的意見，年回訪上萬次。發放滿意度調查測評表，滿意度達98%以上。設立了投訴接待服務處，直接為群眾解決問題，有力推動了和諧醫患關系的構建。

6、面對公眾事件，勇擔社會責任。***。

7、開展便民服務，情暖患者之心。醫院以病人為中心，制定了醫院各崗位人員行為和服務規范。為方便患者就醫，在門診大廳設立了導診臺和導診護士，各樓層配備了飲水機，24小時免費供應開水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費接送，開展了“愛心奉獻，創造感動”活動。

此外，醫院還重視加強財務與價格管理，嚴格控制醫藥費用增長，規范醫院經濟運行，最大限度地解決群眾看病貴問題。

各位領導、各位專家評委！幾年來，在黨和政府大力發展中醫藥事業政策的支持下，在上級領導的親切關懷和正確領導下，經過全體員工的奮發努力，我院各項工作取得了較大成績，但對照高標準、嚴要求，還存在一些不足和差距，需要我們去克服和改進。同時我們也深知，創建只是一種手段，按照科學發展觀和社會大眾的需求，找出不足，加以整改，促進醫院又好又快發展才是目的。因此，我們誠懇地希望各位領導、各位專家借此機會給予熱情指導，指出我院存在的問題，我院一定會按照“二甲”醫院標準持續加以改進，努力把我院創辦成人民滿意的中西醫結合特色名院。

最后，我代表**醫院全體干部職工衷心祝愿各位領導和專家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫院 *********

第五篇：創建二級乙等綜合醫院匯報材料

廣元協和醫院

創建二級乙等綜合醫院匯報材料

尊敬的各位專家、各位領導：

為實現醫院規范化、制度化、科學化管理，提高醫療服務質量和整體綜合服務能力，我院從2010年以來以深入開展醫院質量管理年和“三好一滿意”活動為契機，以四川省綜合醫院評審標準為依據，經全院職工三年多的努力，醫院的規模，技術水平、醫療設施、綜合管理能力有了明顯提高。對照衛生部2012年版二級綜合醫院評審標準進行嚴格自評，能夠達到二級乙等醫院標準，現將有關情況報告于后：

一、醫院概況

醫院位于廣元東壩電子路中段，2005年經利州區衛生局審批的一所非營利性民營綜合醫院。建筑面積9000余平方米，業務用房6800平方米，設置床位99張，現實際開放床位110張，職工140余人。

（一）床位設置：醫院實際開放床位110張，內科50張、外科30張、婦科30張。

（二）科室設置：醫院開設有內科、外科、婦科、急診科 耳鼻咽喉科、皮膚科、臨床檢驗科、輸血科、醫學影像科（放射超聲）、藥劑科、手術麻醉科、康復理療科、消毒供應室等。

內科業務范圍：心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌內科、腎內科、血液內科等常見病、多發病及部分疑難病癥的診斷及治療；外科范圍：普外科手術，部分泌尿外科及骨外科手術；婦科：各類手

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術及常見病、多發病及部分疑難重癥的診斷和治療。

（三）技術人員：現有職工140人，醫技護理等衛技人員111人，占職工總數的79.2%；副高以上職稱7人，中級職稱24人，高中級占衛技人員27.9%。衛技人員中醫師34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中級17人，占50%，初級12人，占35.2%；護士53人，占衛技人員47.7%，副高1人，占1.9%，中級5人，占9.4%，初級47人，占88.6%，醫技人員14人，占衛技人員12.6%，副高1人，占7%，中級3人占21.4%，初級10人占71.5%，每床配備1名衛技技術人員，每床配備護士＞0.4。

（四）房屋：每床面積不少于60平方米；病房每床凈使用面積大于5平方米；日平均診療人次占門診建筑面積不少于3平方米。

（五）設備

1、基本設備：DR、彩超、全自動生化分析儀、尿液檢測儀、全自動血細胞分析儀、電解質分析儀、凝血分析儀、酶標儀、麻醉機、全自動洗胃機、9200碎石機、12導心電圖機、經顱多普勒、心電監護儀、高頻電刀、電動流層吸引器、電子陰道鏡、BBT自凝刀、直腸鏡、動脈真空滅菌器、除顫儀、簡易呼吸機等。

2、床單元設施：每張床配有床墊1.5個，棉墊1.5個床，被套2床，枕心2個，枕套2個，床頭柜1個，凳子及其配套設施配齊。

（六）醫院管理：醫院實施的是董事會領導下的院科兩級管理。設有醫務科、護理部、院感科、綜合辦公室、財務科、醫保科、信息科，后勤科，負責全院的行政、業務管理和后勤保障。各業務科室由

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科室主任、護士長具體負責。本科室各項工作分工明確、責任落實、管理到位。醫院始終堅持以病人為中心、以質量為核心的辦院宗旨，加強規范化制度化管理，認真落實各項規章制度，特別是認真執行衛生部十三個醫療核心制度，成立了醫療質量、醫療安全、病案管理、輸血質量、護理質量、院內感染管理、藥事管理、放射管理、傳染病管理等組織，確保了醫療安全，建院8年來，醫院無醫療事故發生。

（七）、工作負荷及效率

近三年門（急）診人次平均3.5萬人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率達90%、甲級病例達到90%以上、處方合格率達95%以上；診斷符合率、治愈好轉率均在95%以上。

（八）、履行社會職責，提高社會效益

建院以來，醫院始終把提高醫療質量和優質服務放在第一位，特別是通過“三好一滿意”活動的開展，病員對醫院的滿意度有了明顯提升，通過多次滿意度測評，滿意率均在90%以上。醫院本著立足社會，回報社會原則，始終把社會效益放在首位：一是積極參與各類社會公益活動，在抗震救災、災后重建中，醫院先后捐贈現金、物資和藥品50余萬元；近三年連續為利州區、朝天區、劍閣縣等100余貧困大學生捐資助學25萬元；為愛心貧困母親、愛心水窖、中國婦女發展基金會、捐贈慈善事業等20萬元。二是積極開展健康教育、科普宣傳、普及防病知識及義診服務，取得良好的社會效益，多次得到上級領導的肯定和市區主管部門的表彰，受到社會廣泛的好評。

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二、自評報告

（一）、醫院功能服務

醫院位于東壩電子路中段，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。能承擔常見病、突發病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務。臨床科室診療科目設置，人員梯隊與醫療技術基本能達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準，醫技科室服務能滿足臨床科室需要，有較規范的內部管理機制，醫院始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。不斷優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保了基本藥物得到優先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據《統計法》和衛生行政部門規定，按時上報醫院基本運行狀況，醫療技術、診療信息和臨床用藥監測等信息。醫院成立有應急預案領導小組，制定了各類應急預案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應應急物資和設備。我院無政府分配的培養基層醫療機構人才的指令任務，但有對本院衛生技術人員的繼續教育工作的制度和措施。

（二）、醫院服務

門診診療流程規范、簡化，診室設置合理較齊全，有完善的門診管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設有

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導醫臺專人負責咨詢和提供就醫咨詢、導診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導醫與幫助服務。醫院門診量日均100人次左右，門診設計合理、診療流程規范，簡化單個窗口排隊等候人數少于10人，門診無節假日。設立急診科，配備有內外科專業技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉診、轉院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉科服務管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續。目前民營醫院尚未建立雙向轉診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫療服務收費標準各類參保人員的權益得到保障。建立有維護患者合法權益的相關制度，嚴格要求醫務人員在醫療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權，隱私權及義務，認真履行告知義務，增進醫患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫療糾紛，根據投訴內容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫療服務質量，提高了管理水平；醫療就診環境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創建“平安醫院”的措施等。

（三）、患者安全目標

1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執行查對制度準確識別

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患者身份。急診、病房、手術室、有創操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執行書面方式下達醫囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫囑，危重患者緊急情況下醫師使用口頭臨時醫囑，執行前護士重述無誤后執行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執行“危急值”管理制度并規范記錄。

3、嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執行術前討論和審批制度。

4、在全院范圍內執行手衛生規范，按照手衛生規范要求執行洗手，洗手方法及流程正確。醫療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監管，確保落到實處。

5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫囑在轉抄或執行時都進行了嚴格核對并簽名。

6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程。“危急值”項目實行嚴

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格質控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真執行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高危患者及操作有防護措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規范，實施有效的預防壓瘡護理。

9、妥善處理報告醫療安全（不良）事件。制定有主動報告醫療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫療并發癥等不良事件主動報告，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

10、鼓勵患者積極參與醫療安全。主動邀請患者參與醫療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

（四）、醫療質量安全管理與持續改進

1、醫療質量管理組織。醫院實行院科兩級醫療質量管理責任體系，業務院長為醫療質量管理責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，完善了醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫療質量管理等相關問題。醫務科、護理部、院感科等職能科室負責組織檢查、考核和評價醫療質量管理工作。科主任、科護士長全面負責

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科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和職能科室反饋的相關持續改進任務。

2、醫療質量管理與持續改進。醫院建立有醫療質量管理和持續改進方案，以及執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南；每年進行一次全體醫務人員“三基”、“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫療風險防范確保患者安全的機制，對在診療中出現的醫療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質量管理原理，加強質量監督管理和做好質量改進效果評價；醫院定期進行醫療質量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高了全院醫療質量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫院無重大醫療事故發生。

3、醫療技術管理。醫院的醫療技術服務項目嚴格按照醫療執業許可證確定的診療項目開展醫療服務，醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定，建立有技術目錄，根據本院的實際情況對醫療技術狀況實行了動態管理，分級分類管理，落實了監督評價和檔案管理制度。有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行分級管理和準入制。醫院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續改進。醫院住院病人均為有資質的醫生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規范和藥物臨床應用指南，用于指導和規范醫師的臨床檢查、診斷、治療、用

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藥及植入類醫療器械的行為；能根據不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質量監督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫師負責評價、核準簽字后執行；有院內會診管理制度與流程，職責明確，會診醫師資質與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規章制度，崗位職責和相關技術規范，操作規程、診療規范，不定期地實施安全管理培訓教育。醫院對科室有明確的質量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理的相關規定，病歷質量評價結果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規定的控制目標。（兒科及腫瘤病區未開展）

6、手術治療管理與持續改進

醫院實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，第 9 頁

高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制訂有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中。科室質控小組由科主任、護士長及有資質人員組成，負責質量與安全管理核心制度，操作規范，圍手術期管理等的落實與監督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

7、麻醉管理與持續改進

實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質和授權的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規范的全程監測，并有監護結果和處理有記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質的人員

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組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全，有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。有工作職責和工作計劃，并依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規等。

8、重癥醫學管理與持續改進（未選）

9、感染性疾病管理與持續改進

醫院認真執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規和規范，依據相關法律、法規，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等；設有院感科，建立了醫院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規范不能完全達到衛生行政部門的規定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規范接診和轉送傳染病患者。根據標準預防的原則，采取標準防護措施，根據醫務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規定，有相應的措施，醫務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫用標準，配置完整、充足。有職業暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監督檢查。醫院嚴格按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行了網絡直報，有全員傳染病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展

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傳染病預防知識的教育和咨詢。

10、中醫管理與持續改進

設立有中醫門診，主要從事中醫內科專業、針灸理療專業，中醫師具備中醫類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質量管理的相關制度，中醫工作僅能為門診部分患者提供相應診療服務，病區未開展中醫診療服務工作。

11、康復治療管理與持續改進（未設康復醫學科）

醫院設有針灸理療科，具備有相應資質的中醫師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫的針灸推拿等治療，主要是對運動系統、神經系統的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。

12、疼痛治療管理與持續改進（未選）

13、精神科疾病的管理與持續改進（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續改進

按照《醫療機構藥事管理規定》要求，設立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應工作制度，并定期召開專題會議，研究相關管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，有總結。藥劑科配備藥學專業技術人員，崗位職責明確，藥學專業技術人員占全院衛生專業技術人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應的管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科統一供應，采購抗菌藥物品種基本控制

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在35種以內。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定有醫院點評制度和處方點評實施細則，并有執行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執行有關規定，遵循相關技術規范和合理用藥原則，根據本院處方管理實施細則，進行規范管理和監督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優先使用國家基本藥物的相關規定，并有相應的監督考評。醫院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫療記錄并按規定報有關職能科室以及上級藥品監管部門；有完善的突發事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質人員組成質量與安全管理小組，具體負責質量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質量和安全進行總結分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

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15、臨床檢驗管理與持續改進

檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規定時間內提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執行安全規程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業資質，檢驗報告做到及時、準確、規范，嚴格執行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結果準確合法；科室成立有質量與安全小組，有質量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

16、病理管理與持續改進（缺科）

17、醫學影像管理與持續改進

醫院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫學影像服務項目以及醫療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規章制度和技術操作規程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防護性能符合有關標準；醫學影像診斷、報告及時、規范，有審核醫師

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簽字，科室對診斷、報告質量有檢查，總結分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質量與安全管理具體工作，有質量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質控的相關制度、崗位職責、操作常規等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續改進

認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫務科負責對全院臨床輸血監管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規定，醫務科對各臨床科室合理用血進行監督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執行；有血液貯存質量監測規范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標準，血袋按規定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與

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臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內質量控制，參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室質量評價、成績合格；按照規定和要求，輸血前向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執行率為100%。

19、醫院感染管理與持續改進

根據《醫院感染管理辦法》等規章要求，建立了醫院感染管理委員會，配備專職人員負責醫院感染管理工作，完善了醫院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內感染責任事件；積極開展醫院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內容，考核有記錄，培訓面達100%；監測設施設備符合要求，按照《醫院感染監測規范》制定有醫院監測計劃，并認真落實相關制度，監測《醫院感染監測規范》要求的項目，有監測記錄和分析報告，制定有醫院感染暴發報告流程與處置預案，對重點環節，重點人群與高危險因素管理有監測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，并及時改進；認真執行《醫務人員手衛生規范》，定期開展手衛生知

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識培訓，醫務人員手衛生知曉率達100%；貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫院感染的規章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并認真落實；醫院根據《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》等法規，結合醫院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑、醫用耗材，消毒隔離相關產品符合國家要求，醫院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規范與標準，有清洗消毒滅菌技術操作規范，有效果監測的程序與規范，并落實有相關記錄和改進措施；醫院感染管理組織對醫院感染危險因素，醫院感染率及其變化趨勢進行監測，按照《醫院感染監測規范》，開展監測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛生部門的相關要求上報醫院感染監測信息。

20、血液凈化管理與持續改進（未選）

21、醫用氧艙管理與持續改進（未選）

22、其他特殊診療管理與持續改進（未選）

23、病歷（案）管理與持續改進

按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，醫院設立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病

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案質量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達95%以上，在7個工作日內回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應急預案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規范》要求，對臨床醫師病歷書寫有培訓、有計劃，并作為“三基”培訓內容之一，每月對病歷書寫質量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統，病案首頁內容完整準確，醫院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規定填寫各項信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序，依照法規和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務，履行借閱、復印、復制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規范與措施，有完整的病案服務登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

（五）護理管理與質量持續改進

1、確立護理管理組織體系。醫院成立有護理質量管理委員會，分管業務副院長任主任，護理部主任為副主任，護理組織管理體系健

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全，制定有護理工作中長期規劃、計劃，定期研究護理管理工作，實施目標管理，對各層次護理管理者有崗位職責和管理目標考核；醫院實行院科兩級護理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護士條例》的相關規定，制定和完善了管理制度，履行護理管理職責；建立了護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案和具體措施；護士知曉本部門、本崗位職責要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認真履行職責，定期監管檢查，有反饋和整改意見；實行護理目標管理責任制，有全院護理管理目標及各項護理標準并實施，科護士長負責落實本科護理管理目標的落實，護理部對科室管理目標，護理質量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護理常規和操作規程，對護理核心制度和崗位職責有培訓考核。各護理單元能體現專業性和適用性的專科護理常規，護士能較熟練掌握本專業的專科護理常規。制定有護理管理制度培訓計劃，有培訓記錄。

2、護理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督制度，有聘用護士資質、崗位技能及要求以及薪酬的相關制度規定和具體執行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護理單元護士人力配置與功能任務一致，滿足臨床工作要求，護理部制定有護士人力調配方案和措施，有緊急情況下調配護理人員的預案；根據收住患者的特點、護理等級比例、床位使用率配置人力資源，在部分科室實行彈性人力資源調配。有護士在職培訓教育計劃和

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考評制度，并能經常性開展護理相關知識及技能的培訓。

3、臨床護理質量管理與改進。依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定有符合本院實際的分級護理制度，實施護理措施，有護理質量評價標準，認真落實分級護理中對存在的問題與缺陷的改進措施；依據《護士條例》等法規，制定有相關制度及實施方案，護理部對相關制度及實施方案的執行情況進行經常性檢查，并有記錄；醫院在婦科病區開展了優質服務試點工作，組織機構健全，有可操作性工作方案，工作目標明確，保障措施到位，有推進優質服務的保障制度和措施及考評激勵機制。病區實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者數量小于8個，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理，對優質護理服務的目標和內涵，護士知曉率達100%；根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定有實施方案，履行專業照顧，病情觀察、治療處置、康復指導，健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務；醫院制定有危重患者護理常規和技術規范，工作流程和應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施，大多數護士具備有對危重患者的常規護理、生命支技設備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術期的護理常規和處置流程，并能有效執行；遵照醫囑為患者提供符合規范治療、用藥、輸血等服務和護理措施，嚴格執行查對制度，及時觀察、了解患者反應，應對處理；制定有保障常規儀器、設備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導服務和出院指導；按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文書，制定有書寫標準及質

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量考核標準；定期進行護理查房、護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診，解決患者實際問題。

4、護理安全管理。醫院在安全管理委員會下設有護理質量管理組織，業務副院長、護理部主任和科護士長為護理安全責任人，職責明確，定期召開護理質量與安全工作會議，提出改進具體措施；制定有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進措施，有護理風險防范措施和緊急意外情況應急預案，并進行培訓和演練，不斷提高了應急護理執行能力。

5、特殊護理單元質量管理與監測。手術室布局合理，分區明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則，手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規健全完善。能認真執行《手術安全核查制度》、《醫院感染管理辦法》、《醫院手術室管理規范》、《醫療廢物管理條例》、《醫務人員手衛生規范》等法規及規章制度，正確執行手術患者術前術中用藥醫囑，醫療廢物處理符合規范，手術醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規定；手衛生執行率達到100%；消毒供應室相對獨立，布局合理、設施設備較完善，符合相關規定要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規章制度、工作職責、工作流程、監測制度及應急預案，清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，對科室工作人員有培訓計劃，適時進行相關知識培訓，我院未開展產科，無新生兒病室。

（六）醫院管理

1、依法執業。醫院依法取得有《醫療機構執業許可證》，在衛生

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部門核定的診療科目和法律法規，診療護理規范的框架內開展診療活動，具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，無使用非衛生技術人員，無超范圍執業，按照審批內容發布醫療廣告，有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

2、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制。醫院實行董事會領導下的院長負責制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫院管理組織機構設置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責，制定有全院性工作制度和流程，能認真履行職責，職能部門和各科室的責任明確，院內每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協調落實相應的管理職責和工作任務，醫院定期組織各級管理人員進行管理知識及法律法規和技能培訓，建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。

3、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃，醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃，制定有中長期發展規劃與計劃，醫院規模和發展目標，經營方針與醫院的功能任務相一致，醫院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設標準和消防規范，規模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學，安全運行。

4、人力資源管理

醫院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫院業務和管理需要，衛生專業技術配置比例基本達到國家要求，目前，我院衛生人員與開放床位之比為1 ：1，衛技人員占全院總人數79.2%

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以上，護士占衛技人員總人數47.7%；病房護士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛生專業技術人員職能部門存有個人資質文件和個人技術檔案。實行了衛技人員崗前培訓制度，我院未建立住院醫師培訓制度，未參加規范化培訓，有衛生技術人員繼續教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內外各類繼續醫學教育。重點專科的學科建設和學科帶頭人的選擇培養目前因我院性質決定，難以實現。認真執行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業安全防護與傷害的措施，應急預案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫院建立有信息化管理組織，設置有信息管理機構和人員，制定有信息化建設中長期規劃和計劃以及保障信息系統建設，管理的規章制度；醫院信息系統不夠健全，僅能夠滿足部分醫院管理和臨床工作需要，醫院未建立圖書室，僅訂有相關臨床科室實用雜志，臨床醫學指南及部分醫學書籍供衛技人員參閱。

6、財務與價格管理

制訂有相關財務管理制度，設置有財務機構，財務管理人員配置合理，崗位職責明確。有成本管理相關制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫藥價格政策，有醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，實行醫藥價格公示，收費透明，能根據國家有關規定調整價格。因本院系民營醫療機構，財務管理有其特殊性，預算、開支、監管、審計等均由董事會直接管理。

7、醫德醫風管理

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醫院建立有醫德醫風管理組織，有部門負責管理和考評，有較完整的醫德考評檔案，對各級各類醫務人員和窗口服務人員有明確的醫德醫風要求，嚴格執行首診負責制，危重病人搶救制度，轉診轉院等核心制度，做到文明行醫，無推諉、拒診病人的情況發生；建立有醫德醫風建設規章制度，獎懲措施，并能認真落實。有制度和相關措施對醫務人員不得通過職務便利謀取不正當利益進行監控和約束。醫院開展了以病人為中心的相應文化建設。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫院運行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應等有專人負責，并有記錄。醫院落實有專人負責食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫療廢物管理制度，醫療廢物收集、運送、暫存、轉移、登記和操作人員職業防護等符合規范，醫療廢物處置和污水處理符合規定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責明確，安全保衛設備設施較完善；重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，符合相關標準，并有嚴格管理制度；制定有消防管理制度和應急預案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負責，有維護、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進行檢查，發現問題及時整改，醫療環境整潔、舒適、創建無煙醫院，本院無外包業務。

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9、醫學裝備管理

醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章，管理辦法，標準的要求，使用和管理醫用會源儀器，制定有相關工作制度，有人兼管。根據醫院功能任務，配置有功能適用，技術適宜的常規醫療設備，大型醫療裝備，有相關的管理制度，加強了醫學裝備安全、有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機房，防護裝修和設施符合安全、環保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產、安裝合格證明及許可證明，操作人員經過培訓，有上崗資格。有計量設備監測管理的相關制度和定期檢測和維修等相關記錄；有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急急救工作需要；醫用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監測等符合相關要求，質量與安全管理小組適時監督檢查醫療設備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護、維修和整改。

10、院務公開管理

醫院按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》的規定，制定有醫院信息公開工作制度，重點是將醫院資質信息、醫療質量、醫療服務價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫療服務中使用的藥品、醫用耗材數量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細的費用清單。

11、醫院社會評價

醫院定期采取工休座談會，群眾對醫院滿意度調查、收集意見箱

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等形式，收集院內、外對醫院服務的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫療服務滿意度在90%以上，同時醫院積極參與社會公益性活動，在抗震救災、捐資助學、愛心貧困母親、健康咨詢、義務服務等活動，受到市、區黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫院尚未開展第三方社會評價工作。

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