第一篇：創建二級乙等醫院領導發言稿范文

創建二級乙等醫院領導發言稿

同志們：

下午好！

今天，我很高興來到你們醫院，參加你院創建二級乙等醫院的誓師大會。在過去的幾年中，你院的每一位干部職工團結一致、恪盡職守、兢兢業業、無私奉獻，把保障人民群眾的身體健康和生命安全放在第一位，千方百計完善醫院管理制度、提高醫療服務質量、改善醫療服務態度、美化診療環境，以群眾的滿意為中心，以大力強化醫院建設為重點，各項工作都取得了長足的發展，以精湛的技術、辛勤的勞動、高尚的風格和無私的精神，得到了周邊百姓的好評，有力地促進了衛生系統的三個文明建設。在市局進行的各項檢查中，你院都能以高分通過專家組的評審。

但是，在醫療體制改革的大環境下，憂患意識不可或缺，在成功的同時，積極思考應對今后面臨的各項挑戰，應對農保病人的基本藥物制度、單病種藥物限價等的有效措施。我可喜地看到，你院的領導層并未滿足于現狀，已經在深刻思考醫院的發展之路，創建二級乙等醫院，更是這個發展之路上的必然選擇。你院確立創建二級乙等醫院的發展目標，不僅是對醫院工作的自我肯定、自我加壓，更是對醫院的發展提出了新的、更高的要求，這項工作任務光榮而艱巨。這是第五人民醫院發展史上的重要里程碑，也是你院站在新的起點上實現新跨越的開始，更是全市衛生事業跨越式發展的新起點。

所謂二級醫院：就是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一

定教學、科研任務的地區性醫院。一旦進入二級醫院的行列，無論是從醫院的規模、管理，還是醫療服務的范圍、收費，甚至是在醫療質量的要求上，都和一級醫院使用完全不同的標準，創建二級乙等醫院，無論從形式上和意義上，對你院都是一個全新的挑戰和又一個發展良機。

下面，就你院的創建工作，我提三個意見：

一、充分發揮每一個職工的主觀能動性，你院離二級醫院的要求，肯定還有一定的距離，我希望你院全體職工，克服現有的不足，抓住自身優勢，提高認識、周密部署、精誠團結、密切配合、人人參與，充分發揮每一個職工的能力和特點，認真對照江蘇省創建二級乙等醫院的評審批準，一條條、一項項地仔細加于評判、分工、完成，力爭在今年年內通過等級醫院專家團的評審。

二、充分認識到創建工作的使命性

創建等級醫院，是醫院形式與內容的高度統一，二級乙等醫院形式上是醫院的品牌，內容上是醫療、技術、管理的規范體現，醫院只有通過了等級評審，才能在管理水平、醫療質量、服務能力上得到提高，加快醫院的發展步伐，提升醫院的檔次。我希望你們醫院全體干部職工，以高度的責任心去完成這項歷史賦予的神圣使命，統一思想、提高認識，集中精力投入二乙醫院的創建工作中來。

三、充分理解創建任務的艱巨性，創建工作，任重而道遠，不是一個領導，幾個職工就能輕易完成；也不是一天二天，幾個月能完成的，這是一個艱巨而龐大的系統工程，過程的艱辛，不言而喻。我希望你院全體干部職工，充分認識到任務的困難程度，創新思路、拓寬渠道、整合資源、想方設法落實各項創建工作，并使各項工作不走彎路、少走彎路。

XX人民醫院的創建工作，并不僅僅是你院的一件大事，也是整個海門市衛生系統的一件大事。市局領導多次聽取了你院的創建情況匯報、評估了你院的創建實力、充分肯定了你院的創建要求，你院的創建已經列入明年市衛生局的工作重點，市局將在各個方面對你院的創建提供有力的支持。

回首往昔，XX人民醫院取得的成就令人矚目。但，成績只能屬于過去。展望未來，在今后的歲月里，我希望你們醫院的全體職工，繼續以卓越的醫療技術、優異的醫療服務、科學的診療手段和最合理的治療費用，真情回饋每一位患者。全院干部職工應當更加緊密地團結在一起，以更加積極的心態、更加規范的操作、更加科學的診療、更加熱情的工作，秉承“敬業求精、和諧仁愛”的醫院服務宗旨，將五院的明天建設的更加輝煌，并早日踏上二級乙等醫院的行列！

第二篇：創建二級乙等醫院護理工作匯報發言稿

各位領導、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹代表全院護理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機會，認真向各位專家請教學習，以促進我院今后的護理工作。現就我院護理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護理管理體制

我院實行護理部━病房護士長二級管

理體制；分管院長━護理部━護士長垂直管理。護理部主任具體負責全院護理工作。

二、護理人員機構

目前全院護理人員總數為72人。其中正式在編57人，合同12人，臨時3人，共有護理管理人員13人。護理人員專科學歷29人，占40%；中專學歷22人，占30%；其他21人，占30%。主管護師10人，占14%；護師42人，占58%；護士17人，占24%；其他3人，占4%。床位與護士之比是1：0.38，醫護比1：0.74。結合各科工作特點對各科護理人員分配有所側重，編制基本滿足了臨床護理工作需要。

三、在創建等級醫院工作中我主要做了如下工作：

1.建立健全各種規章制度

護理部結合護理形勢需要，和本院工作實際制定和修改了護理工作制度與職責、護理安全管理、護理工作流程，規范了全院護士的工作行為，注重核心制度的落實。

2.堅持依法執業

護理部注重安全管理，堅持依法執業，嚴禁無證人員單獨值班，增強法律意識，確保護理安全。

3.堅持服務創新，為患者提供人性化的服務

我院以人性化護理理念為宗旨，各科至少為病人提供兩項便患措施，如針線包、雨傘、拐杖、坐便器、老花鏡等，為患者提供方便，使患者滿意。

4.積極開展新技術、新業務

我們積極開展護理新技術、新業務，如靜脈留置針、動脈采血、新生兒沐浴等，并配合醫療上的新技術，開展了相應的護理業務。

我們雖然做了一些工作，但是還有很多不足之處，在這次評審活動中，我們將認真接受各位專家給我們提出的問題和建議，并在評審之后認真總結，提出合理可行的整改措施，列入明年工作重點，以保證我院護理質量的持續改進，希望通過這次評審使我院護理工作走上規范化、標準化的軌道，為病人提供更加優質的護理服務。

12月2日

第三篇：創建二級乙等醫院護理工作匯報材料（本站推薦）

創建二級醫院護理工作匯報材料

沭陽中山醫院護理部

各位領導、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹代表全院護理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機會，認真向各位專家請教學習，以促進我院今后的護理工作。現就我院護理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護理管理體制

我院實行護理部━病房護士長二級管理體制；分管院長━護理部━護士長垂直管理，護理部組織成立各項護理質量持續改進委員會，定期針對全院護理工作質量開展質量檢查，并對存在問題及時提出整措施同時對整改結果跟蹤評價以達質量持續改進，護理部主任具體負責全院護理工作的指導。

二、護理人員機構

目前全院護理單元12個（病區8個、門急診、手術室、供應室、產房），ICU及血透室均在計劃創建中，共有護理人員總數為155人，其中153名護理人員已取得護理執業資質，注冊于我院的有150名，其中新聘護士3名正在變更申請辦理中，2名護士暫未取得執業資質，這5名護士于臨床未獨立頂班。共有護理管理人員13人。護理人員本科學歷4人，占2.8%；大專學歷38人，占24.5%；中專學歷113人，占72.9%。主管護師10人，占6.45%；護師11人，占7.09%；護士134人，占86.4%。床位與護士之比是1：0.6，病區床位與該病區護士之比均達1:0.4。結合各科工作特點對各科護理人員分配有所側重，基本滿足了臨床護理工作需要。

三、在創建等級醫院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各種規章制度

護理部利用“創建二級醫院”的契機及本院護理工作實際需要，重新制定護理制度30項，修定護理工作制度與職責16項、進一步完善護理工作流程，護理工作質量標準及全院護理應急預案，規范了全院護士的工作行為，注重核心制度的落實。2.堅持依法執業

護理部注重護理安全管理，堅持依法執業，嚴禁無證人員單獨值班，增強法律意識，確保護理安全，與2014年2月護理部針對全院155名護理人員執業安全進行綜合考評，并行分級聘用及管理。

3.加強了護理管理，努力提高護理管理水平，進一步強化優質護理服務

（1）強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識，同時在原有優質護理服務示范病區2個基礎上，于今年元月份全面推廣，全院共創建優質護理服務A類病區3個，B類3個，C類2個。充分調動護士服務熱情，提供全方位優質護理服務如便民措施（針、線、信簽紙、筆），24時供應開水、一次性水杯，健康教育覆蓋率達100%，患者對護理服務滿意度達95%以上。

（2）加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士長征詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。

（3）悉心指導新上任護士長工作:今年新增護士長一名,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。

（4）加強了護理安全管理，保證臨床護理安全

a.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全質控網，即護理部—護士長—科內質控人員，逐級收集護理危險因素，每月組織科室護理質控反饋會，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年第一 季度查擺護理安全隱患2條，提出安全措施3條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。b.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

c.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，第一季度組織了護理規章制度與相關法律法規的學習及考核。并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度并且在臨床實行護理風險警示標識及患者身份識別標如、特殊治療、各種皮試的陽性結果、防墜床、防跌倒、手腕帶，有效的確保了臨床護理工作安全。4.加強護理質量控制，提高了臨床護理質量

（1）建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。（2）健全護理質控體系網，注重發揮科室質控小組的質管作用，各科室明確了護理質控小組的職責及工作方法，各質控小組每月進行信息交流，而且質控員都有各自的質控點。此舉措較好的促進了護士參與質量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環節質量控制起到了很大的作用。

（3）進一步規范了護理文書書寫，從細節上抓起，加強了對每份護理病歷采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度,對存在的問題及時反饋整改并跟蹤評價，每季度組織一次對歸檔病歷護理文書質量檢查，確保每一份病歷護理書寫質量。

（4）針對“創二級”活動要求，我們進一步抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率暫不夠理想，有待進一步加強。（5）護理質量已達標

1、基礎護理合格率98%；

2、分級護理合格率100%；

3、護士長管理考核合格率98%；

4、夜間護理質量檢查合格率95%；

5、搶救物品管理合格率100%；

6、消毒隔離合格率100%；

7、護理文書書寫合格率90%；

8、護理工作滿意度98%；

9、護理人員技術操作合格率90%；

10、護理人員考試合格率90%；

11、常規器械消毒滅菌合格率100%；

12、一人一針一管一滅執行率100%；

13、護理事故發生率0；

14、第一季度褥瘡發生1例；

15、優質護理服務合格率達98%；

5、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質

（1）制定了護士教育培訓計劃，護士考核制度，配套完善了護士規范化培訓及護士繼續教育實施方案，定周期，定培訓計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規范化培訓力度，明確了規范化培訓內容及要求，對所培訓內容進一步考核。

（2）規范護理服務規范，將護士考核、工作質量、服務態度等以績效考核形式進行管理，并作為作為護士晉升、聘任重要依據。（3）加強了“三基”及專科技能的培訓，護理部為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，并對全院護士進行分級培訓及考核，但由于部分護士思想上不夠重視，基礎較薄弱，培訓未達到預期目標。（4）加強了護士的在職教育，護理部每月組織安排全院業務學習1次，內容為新理論、新技術及實用性知識講座，同時在講座結束一月之內對參與學習的護士學習成效跟蹤調查，進一步督促護士的學習積極性。

（5）今年第一季度外出參加短訓班及學術交流5人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達2次。

護理部 2014-03-24

第四篇：創建二級乙等醫院目標責任書

青神縣婦幼保健院

創建二級乙等醫院目標責任書

為了認真貫徹衛生部《醫院管理評價標準》《四川省二級婦幼保健院評審標準（2011年4月試行）》，持續開展以病人為中心，以醫療質量為主題的指導思想，為把創建二級乙等醫院的各項工作落到實處，現簽如下責任書。

一、協助分管院長組織全體護理人員認真學習四川省醫院管理評價標準，真正做到熟悉標準、掌握標準、運用標準，護士長知曉率95%以上，護理人員知曉率85%以上。

二、深入科室幫助、指導建立和完善各項規章制度，使各種制度科學、規范、完善、字跡清楚，各種資料放置有序，重點是質控記錄、護理缺陷記錄本、三基考試考核、業務學習講稿、院感資料等。

三、認真制定護理預案，預案應做到組織落實、人員落實、任務落實。

四、全院護理人員不得出現倒扣分的條款。

五、護理人員除對《13項核心制度》、《15條法律法規》、《傳染病種類及法定報告程序》知曉率100%；現場提問回答準確率應達到95%以上外，特別對《護理核心制度》、《護理工作制度》同樣達到以上要求，現場護理操作考核符合要求。

六、重點抓好基礎護理質量和等級護理、護理文書書寫

質量、危重病人護理質量以及手術室、產房等重點部門和部位的醫院感染控制的相關制度和有效執行的措施。

2011.11.H 創建二級乙等醫院目標責任書

青神縣婦幼保健院

七、認真抓好輸血反應、輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應、應急預案的處理程序等重點環節質量、基礎護理合格率100%（90為合格分）、特護、一級護理合格率≥95%（90為合格分）、護理文件書寫合格率≥95%（90為合格分）、急救藥物品齊備完好率100%、滅菌物品合格率100%、專科護理合格率100%、護理差錯事故發生率0、病人對護理工作滿意度≥85%、護理人員每年培訓率≥20%，護理管理計劃實施率≥80%、護理人員“三基三嚴”考核合格率達100%（80為合格分）、護理技術操作合格率達100%（85為合格分）、壓瘡發生率為0（帶入院的除外），墜床發生率為0。

備注：

1、醫院達標工作實行護士長負責制。

2、自查分值低于80%或專家查低于75%的，每低一個百分點，扣每人工資150元的抵押金，護士長扣200元。醫院達標后實行加倍獎勵。

3、護士長因工作失職造成嚴重后果的，誡勉談話，必要時罷免職務。

4、職工在工作中造成嚴重影響的，視情節給予嚴肅處理并與考核掛鉤，護理操作技術或理論考核不合格，給一次補考機會，但要扣100元，再考不合格，當月無獎，并與獎掛鉤。護士長簽名：

護士簽名： 護

理

部

2011年5月10日

2011.11.H 創建二級乙等醫院目標責任書

第五篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進