第一篇：影像科-創建二級乙等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

影像科：（含CT室、B超室、放射科、心電圖室）

一類指標（沒有）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫院管理：

（一）依法執業：

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）。

（五）公共衛生與應急管理

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（2）CT、CR 2011年7月以來來運行分析報告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設備2011年7月以來來運行分析報告及領導審核記錄（相關科室）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制 1

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

健全

（7）科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相關科室）

3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（2）醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）

9、醫學影像質量管理與持續改進

（1）、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務 ①建立科室專業設置及人員分布圖，并附各專業人員的技術檔案，包括執業醫師證、培訓證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執行技術操作規范，實行科學的質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價 ①制定各專業技術操作規范（影像科）。②制定各專業質量控制標準（影像科）。③制定質量改進的措施（影像科）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

④2011年7月以來科室主任對每月的工作質量自查的記錄及評價記錄（影像科）。⑤2011年7月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫學影像資料質量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質量數據：要求統計優級片率、良級片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時調閱；（影像科）（4）、報告及時、準確、規范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報告審核制度（影像科）。（5）、環境保護與個人防護達到標準 ①各類設備配置許可證（影像科）。

②設備防護性能合格證、防護性能測量結果（影像科）。③個人劑量監測報告（影像科）。

④個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設備科）。⑤建立造影劑的存放、調配、廢物處理管理制度（影像科）。

12、醫院感染管理：（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）

三、醫院安全

(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。（2）落實知情同意制度，明確并執行書面知情同意的項目（醫務科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；

（三）服務環境和服務流程

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財

4、優化流程、簡化環節

務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

六、統計指標（均為2011年7月以來）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機檢查陽性率≥60%；（影像科）（26）X光攝片甲級片率≥40%（影像科）

第二篇：設備科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

設備科

一類指標（沒有）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫院管理：

（四）醫療管理

1、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

（2）職能管理科室配合醫務科及時解決醫療質量管理工作中存在的問題有關資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛生與應急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫療防護設施（防保科、設備科）。

3、承擔突發公共衛生事件和災害事故的醫療救治任務。

（3）應對突發事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（七）財務與價格管理

2、按照《會計法》《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（3）全院固定資產賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

5、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫療設備統計表（設備科）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（1）醫院50萬元以上大型醫用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

4、建立健全醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度，設備處于完好狀態。（1）2011年7月以來醫院1萬元以上醫療設備登記冊（設備科）。

（2）醫院醫療設備采購、維護保養、維修與報廢、調撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫用設備清單（設備科）。（5）大型醫療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

（四）專業部門質量管理與持續改進。

5、重癥醫學科：

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

6、臨床檢驗

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。

三、醫院安全(一)醫療服務安全

6：有保護醫務人員職業安全的措施

（1）有保護醫務人員職業安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）(二)建筑、設備、設施安全

2、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等現象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤(三)危險物品及要害部門安全

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

（5）有教學工作規章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫務科、設備科）

七、統計指標（均為2011年7月以來）（40）醫療儀器設備完好率80%（設備科）

第三篇：創建二級甲等醫院醫務科任務分解

創建二級甲等醫院醫務科任務分解（醫務科）

1、醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、科室質量與安全管理小組等。

2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。

3.制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。

4.確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。有科室質量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規，各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫療全過程。

6、有科室質量與安全管理的各項工作記錄

7、醫療管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

9、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

10、有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

13、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫療技術管理制度。

19、落實一、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。

20、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫療技術管理檔案資料。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

22、有醫療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

26、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。30、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

57、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度有臨床輸血相關具體制度與規范：有臨床輸血相關具體制度與規范：（核心）

（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫院有緊急用血預案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。

64、有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

65、有病歷質量監控評價標準 66、有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。68、有開具醫囑相關制度與規范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑的相關制度與流程。醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行

67、有統一規范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。③醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。⑤醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信按流程復核。

第四篇：醫保科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

醫保科

一類指標（沒有）

二類指標

13、收費項目明碼標價，嚴格執行當地物價標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統服務（財務科、醫保科）

三類指標

一、醫院管理：

（七）財務與價格管理

9、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2013某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫保科、各臨床科室）。

四、醫院服務

（三）服務環境和服務流程

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

第五篇：檢驗科-創建二級甲等醫院任務分解

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

檢驗科：（含輸血科、病理科）

一類指標

（8）醫院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫院管理：

（一）依法執業：

3、醫務人員嚴格遵守診療規范、常規。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫技科室）。

（2）各科室診療規范、常規相關文字資料（各臨床、醫技科室）

（五）公共衛生與應急管理

2、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故、醫院內部突發事件等）應急預案并組織實施。

（4）醫務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

（2）醫院50萬元以上大型醫用設備可行性論證報告、衛生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關科室）。

5、大中型醫療設備合理應用情況分析。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領導審核記錄（檢驗科）。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）建立健全院科二級質量管理組織。

1：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全

（4）成立和調整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（7）科室成立和調整質控小組及成員名單，明確質控員各自的工作職責（院辦，各相

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

關科室）

3：科室主任全面負責本科室醫療質量管理

（1）科室質控小組成員名冊（科主任為組長）、質控工作職責、質控員參與質控工作記錄。（臨床、醫技科室）

（2）科室質控記錄本：要有自查、整改內容及對質量問題定期進行分析內容。（臨床、醫技科室）

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。

2：醫院應當認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

（2）醫院制定核心制度及相關記錄本、各級醫務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫技科室）

4：加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結果）（醫務科、護理部、臨床醫技科室）

（四）專業部門質量管理與持續改進。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請的急會診醫師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫技科室）（1）、臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

6、臨床檢驗

①檢驗科實驗室布局結構示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術驗收相關資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

②病原微生物實驗室生物安全操作規程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。⑦醫療廢物的管理制度及規定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。⑩醫院成立和調整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

①完善科室專業技術人員技術檔案：畢業證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關資料（檢驗科、醫務科）。

③專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業務學習等（檢驗科）。

（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規定資料（醫務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫療機構臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛生部規定 3

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

項目方法核準登記、哪些新增專業是否辦理變更手續、是否有超出已登記的專業范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。④提供滿足臨床的檢驗項目數（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產廠家、配送公司資質等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系 ①制定分析前質量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內質控的所有記錄，按規定不能缺項，記錄要求完善，出現失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛生部和省臨檢中心的室間質評項目及成績，自查是否有漏質評的項目、各專業組質評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質量持續改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質評結果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

創建二級甲等醫院評審標準指標任務分解

①建立臨床檢驗報告發放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具（檢驗科）

8、病理質量管理與持續改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術檔案（病理科）。（2）、建立并執行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規程（病理科）。

11、輸血質量管理預持續改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定 ①制定科室各項管理規章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質量管理委員會的文件，附2011年7月以來質量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

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②建立輸血質量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內質控記錄和室間質控記錄，附輸血科報廢血液的處理規定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫院感染管理標準（輸血科）。

②制定輸血技術操作規范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用

①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫務科、輸血科)； ②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關記錄（輸血科）

12、醫院感染管理：

③相關重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關重點部門、院感科）（2）、醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求（4）、加強對醫院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關重點部門按要求落實（5）、手衛生

院感科督促醫務人員按要求落實（臨床、醫技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測

②開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關記錄（院感科、檢驗科）

三、醫院安全

(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫院服務

（一）維護患者合法權益

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

（1）建立尊重和維護患者權益的相關制度和具體措施（醫務科、臨床、醫技科室）。（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續，要求履行告知率達100%（醫務科、臨床醫技科室）。

（4）醫患溝通時根據不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術或特殊診療的病人要求其了解手術或診療風險等情況（臨床、醫技科室）。

3、適時發布醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（2）醫院定期向各科室公布的醫療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫務科落實，臨床醫技科室存檔）；

4、建立并落實醫患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫患溝通制度（醫務科制定、臨床醫技科室存檔并落實）；

（三）服務環境和服務流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環節之間無縫鏈接（醫務科、臨床、醫技科室）。

4、優化流程、簡化環節

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫保科、藥劑科、門診、醫技科室）

5、采取有效措施，提高醫技科室工作效率

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縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫技科室）

六、統計指標（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學室間質評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內（檢驗科）

（12）細菌質控，參加血液學室間質評全年平均及格PT>60，免疫室間質評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）