第一篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，更好地為人民群眾服務(wù)。根據(jù)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》要求，為確保等級(jí)評(píng)定工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

2.建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作

安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計(jì)

劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1.順利通過(guò)市縣衛(wèi)生局對(duì)我院等級(jí)評(píng)定的達(dá)標(biāo)。

2.通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)

院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。

2.各職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案和《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)

則》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3.各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加

強(qiáng)三基訓(xùn)練。

4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。

㈡自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作。

2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

3.各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2013年至2014年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)縣衛(wèi)生局評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》為準(zhǔn)。各科室要將2013年至2014年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。

㈢醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

㈣評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小

組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)和黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，更好地為人民群眾服務(wù)。根據(jù)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》要求，為確保等級(jí)評(píng)定工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

2.建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1.順利通過(guò)市縣衛(wèi)生局對(duì)我院等級(jí)評(píng)定的達(dá)標(biāo)。

2.通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。

2.各職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案和《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3.各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基訓(xùn)練。

4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。

㈡自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作。

2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

3.各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2013年至2014年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)縣衛(wèi)生局評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》為準(zhǔn)。各科室要將2013年至2014年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。

㈢醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。㈣評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)和黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

全院各科室、部門：

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知，今年我省將全面啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，加強(qiáng)我院等級(jí)評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，特制定我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行《實(shí)施方案》，扎實(shí)組織開展落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評(píng)審工作。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促建、以評(píng)促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效、“以病人為中心”的評(píng)建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)

在確保我院順利通過(guò)綜合醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

組 長(zhǎng)：院黨委書記、院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：其他院領(lǐng)導(dǎo) 成 員：職能部門負(fù)責(zé)人 下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室。

四、專項(xiàng)工作組

為保證各項(xiàng)工作落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)對(duì)口工作，同時(shí)由于各項(xiàng)工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。

（一）黨政管理組 組 長(zhǎng)： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（2）院務(wù)公開；

（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會(huì)評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組 組 長(zhǎng)： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)；

（4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；

（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；

（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理；

（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報(bào)告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

（18）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組 組 長(zhǎng)： 成 員：

主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；

（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；

（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。（13）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；

（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；

（16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；

（2）根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；

（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范化管理；

（4）落實(shí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；

（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；

（8）臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；

（10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制；

（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學(xué)裝備管理。

五、實(shí)施步驟

（一）組織動(dòng)員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和專項(xiàng)工作組，明確職責(zé)； 2.進(jìn)行全院動(dòng)員；

3.組織深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。

（二）自查、落實(shí)、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項(xiàng)工作組按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則認(rèn)真組織落實(shí)工作；

2.按標(biāo)準(zhǔn)查缺補(bǔ)漏，完善各項(xiàng)工作，同時(shí)注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評(píng)、整改、申報(bào)迎評(píng)階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項(xiàng)工作組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，2.等級(jí)評(píng)審工作辦公室根據(jù)各工作組的要求，組織進(jìn)行復(fù)評(píng)，并對(duì)不足之處督促整改，再次復(fù)審，3.根據(jù)全院評(píng)審工作情況報(bào)省評(píng)審中心，接受評(píng)審。

2012年

7月

31日

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

XXXXX醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部于2011年4月開始了新一輪醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)工作，按照衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院評(píng)審暫行方法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》及《XX省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施辦法》（XX衛(wèi)生計(jì)生通〔2014〕XXX號(hào)）要求，根據(jù)XXX省衛(wèi)計(jì)委新一輪醫(yī)院評(píng)審工作部署，為扎實(shí)、有效、有序、有力地推進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作，確保我院順利通過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的評(píng)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持醫(yī)院公益性，堅(jiān)持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評(píng)審為動(dòng)力，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)迎評(píng)與達(dá)標(biāo)過(guò)程，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）以三甲醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院當(dāng)前工作的抓手和主線，全院上下進(jìn)行廣泛動(dòng)員和培訓(xùn)，把PDCA循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫穿于日常工作始終。通過(guò)完善和執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程，抓好醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，確保我院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的評(píng)審。

（二）通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，進(jìn)一步完善我院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、組織機(jī)構(gòu)

成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：XXX XXX 副組長(zhǎng)：XXX XXX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)執(zhí)行小組： 組 長(zhǎng)：XXX 副組長(zhǎng)：XXX 成 員：XXX XXX 辦公室設(shè)在評(píng)審辦，辦公室主任XXX，辦公室副主任XXX 醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組名單 科室主任、及每科室至少有一名內(nèi)審員（在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的評(píng)審工作）

四、工作職責(zé)

（一）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組

1、全面負(fù)責(zé)評(píng)審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及組織；

2、做好評(píng)審過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；

3、組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；

4、組織制定迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；

5、指導(dǎo)各專業(yè)根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。

（二）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦公室

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于評(píng)審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織職能部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建議；

6、督促各職能部門、科室各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

7、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊問題提交討論；

8、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

9、完成評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

10、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作對(duì)應(yīng)人員的安排。

五、實(shí)施步驟

迎評(píng)活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查初評(píng)、持續(xù)改進(jìn)、模擬評(píng)審、迎評(píng)沖刺五個(gè)階段。

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立醫(yī)院三甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定并印發(fā)評(píng)審工作實(shí)施方案，層層召開動(dòng)員大會(huì)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。

2.深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)分解到相關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員集中培訓(xùn)。同時(shí)，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知曉、懂執(zhí)行。

3.各科主任和護(hù)士長(zhǎng)必須掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。

4.各科室要緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條認(rèn)真分析，找出差距。

5.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)設(shè)立三甲迎評(píng)專欄，并利用報(bào)刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評(píng)工作的動(dòng)態(tài)和經(jīng)驗(yàn)；黨辦、團(tuán)委、工會(huì)要向全院黨員、青年團(tuán)員、工會(huì)會(huì)員發(fā)出倡議，號(hào)召全員參與三甲迎評(píng)工作，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。

（二）自查初評(píng)階段（2016年7月1日～7月31日）

1.各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行分析、自查。

2.評(píng)審辦要組織責(zé)任科室做好初評(píng)摸底工作。初評(píng)時(shí)責(zé)任科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過(guò)努力持續(xù)改進(jìn)后”進(jìn)行客觀評(píng)定。評(píng)價(jià)采用A、B、C、D四檔表達(dá)方式；對(duì)“目前狀況”自查檔次為B、C、D的項(xiàng)目，認(rèn)真查找原因，按照PDCA循環(huán)的原理制定改進(jìn)方案，并于7月25日前以電子表格形式將自查報(bào)告上交到評(píng)審辦。評(píng)審辦對(duì)各科室自查報(bào)告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過(guò)努力持續(xù)改進(jìn)后”檔次仍為B、C、D的項(xiàng)目，提交醫(yī)院三甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)評(píng)價(jià)檔次的提升。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2016年8月1日～2016年8月31日）此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自查初評(píng)階段制定的改進(jìn)方案，做好持續(xù)改進(jìn)工作。

1.各責(zé)任科室要對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，對(duì)現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修訂，匯編成冊(cè)，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)。

2.評(píng)審辦組織各專業(yè)組制定《醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，印發(fā)至人手一冊(cè)。相關(guān)專業(yè)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、牢牢掌握，評(píng)審辦隨機(jī)抽查、考核。

3.各部門、科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室評(píng)審達(dá)標(biāo)的計(jì)劃。要逐項(xiàng)分析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)?？剖掖_實(shí)無(wú)法解決的問題，要附上本科室的建議，上報(bào)評(píng)審辦公室。

4.人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科室和人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書與人員相符。

5.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保做到人人參與、人人達(dá)標(biāo)。考核內(nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等儀器操作；心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈開放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識(shí)。

6.認(rèn)真落實(shí)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的財(cái)務(wù)管理、后勤管理的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院職工分別營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。

7.信息管理科要加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要建立和完善醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐。

8.開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

9.各科室要認(rèn)真做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時(shí)要逐條核實(shí)，按評(píng)審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。

10.加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，力爭(zhēng)盡快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。

11.評(píng)審辦要組織責(zé)任科室對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)。

（四）模擬評(píng)審階段（2016年9月1日～2017年2月28日）

主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的模擬評(píng)審，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

1.各科室要根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，反復(fù)組織自查自評(píng)。通過(guò)努力可以得到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào)，能拿A級(jí)的，絕不拿B級(jí)；能拿B級(jí)的絕不拿C級(jí)。各科室模擬評(píng)審結(jié)果要形成書面報(bào)告報(bào)評(píng)審辦公室。

2.評(píng)審辦要采取現(xiàn)場(chǎng)考核、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等評(píng)審方式，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。

3.邀請(qǐng)?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過(guò)程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。

4.評(píng)審辦要在項(xiàng)目自評(píng)檔次比例符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》、《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告》、《評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況》、《評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息》等材料，經(jīng)XXX市衛(wèi)計(jì)委審核同意后，向XXXX衛(wèi)計(jì)委申報(bào)評(píng)審。

（五）迎評(píng)沖刺階段（2017年3月1日～2017年4月30日）

主要任務(wù)是鞏固迎評(píng)成果，迎接評(píng)審。

1.評(píng)審辦要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院迎評(píng)工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

2.各科室要抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備。

3.各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、完善。

4.評(píng)審辦要做好迎評(píng)相關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制作匯報(bào)課件，成立評(píng)審接待引領(lǐng)小組，安排評(píng)審專家辦公用房等。

六、工作要求

（一）健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

1.我院三甲醫(yī)院迎評(píng)工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥、分管院長(zhǎng)主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實(shí)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

2.醫(yī)院評(píng)審辦公室在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評(píng)審實(shí)施方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評(píng)所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。

3.醫(yī)院評(píng)審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組。各小組要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作的落實(shí)。

4.各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，及時(shí)布署和抓好落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

5.各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科帶頭人，在迎評(píng)工作中要起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大職工實(shí)干巧干、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審作出積極貢獻(xiàn)。

（二）落實(shí)責(zé)任，分工合作

迎接三甲醫(yī)院評(píng)審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實(shí)到崗、到人。要簽訂責(zé)任書，逐條落實(shí)到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實(shí)有力。同時(shí)，全院上下要同心同德，團(tuán)結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評(píng)審檔次不該下降的項(xiàng)目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項(xiàng)目一定要爭(zhēng)取提升，檔次提升有困難的項(xiàng)目要盡力克服苦難爭(zhēng)取提升。

（三）責(zé)任追究，降檔問責(zé)

建立責(zé)任追究制度。為保證迎評(píng)工作的順利實(shí)施，評(píng)審辦要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法，把評(píng)審各個(gè)階段的工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行考核。要實(shí)行項(xiàng)目評(píng)定檔次下降問責(zé)制。對(duì)措施不力、落實(shí)不到位造成評(píng)審中項(xiàng)目評(píng)定檔次下降、考核不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人，嚴(yán)格追究責(zé)任。在迎評(píng)中科室、個(gè)人的表現(xiàn)將作為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱聘用等的重要依據(jù)。

（四）加大宣傳，營(yíng)造氛圍

各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及各科室圍繞評(píng)審工作，創(chuàng)新形式，豐富載體，開展有實(shí)效、有促進(jìn)、有意義的活動(dòng)，營(yíng)造人人皆知、人人參與、人人有責(zé)的全院備戰(zhàn)、積極迎評(píng)的良好局面。

（五）科學(xué)謀劃，統(tǒng)籌兼顧

以迎接三甲評(píng)審工作作為醫(yī)院工作的抓手和主線，妥善處理好評(píng)審工作與醫(yī)院日常工作的關(guān)系，把各項(xiàng)工作同安排、同落實(shí)、同督查，使之相互滲透、相互促進(jìn)、相得益彰，統(tǒng)籌兼顧。

第五篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確?！叭住贬t(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評(píng)審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

6、組織部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書：

四、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)

改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。

第一階段（4月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。

高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對(duì)普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。

邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)A類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報(bào)評(píng)審。

評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專家督查：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。

二○一二年八月六日