第一篇：二級醫(yī)院等級評審新生兒科實施方案

通許縣人民醫(yī)院二級醫(yī)院等級評審新生兒科實施方案

為了積極迎接醫(yī)院二級評審工作，提高新生兒科醫(yī)療質(zhì)量、提高護理管理水平、保障患兒醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高醫(yī)護人員素質(zhì)，特制訂新生兒科二級評審實施方案。一：指導(dǎo)思想

貫徹落實醫(yī)院二級評審文件各項要求，細(xì)化解讀33項核心條款第20項的5.3.3.1，并依據(jù)4.8.2.1的要求，制定重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、完善各崗位職責(zé)、各項技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。根據(jù)第五章（護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）5節(jié)31條53歀1項核心條款C、B、A等要求，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。二：組織管理

落實一把手負(fù)責(zé)制，科主任鄧志艷為組長，范秀花為副組長，成員為：蔣會麗、黃歷惠、申雅靜、白賽玉以及全體護理人員，明確分工，落實各項工作內(nèi)容，修訂完善各項制定，確保評審應(yīng)知應(yīng)會的全員掌握和順利通過參評。

（一）責(zé)任分工

1、組長：鄧志艷負(fù)責(zé)新生兒科二級評審的各項工作安排、進(jìn)度、指導(dǎo)、改進(jìn)等,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)各章節(jié)條款的分解和支撐材料準(zhǔn)備。

2、副組長：范秀花負(fù)責(zé)更新、完善各項工作制度、流程安排、并組織安排二級評審內(nèi)容的計劃學(xué)習(xí)內(nèi)容、以及迎接評審需要護理人員掌握的各項應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容。完善需要達(dá)到B條款的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作

3、成員：協(xié)助護士長檢查完善各項評審工作要求、新入科護士的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃、帶教和考核。三：計劃安排：

目標(biāo)護士長深入各項條款的分解、解讀、細(xì)化內(nèi)容，制定科室迎接二級醫(yī)院評審工作方案并上交護理部審核。

（一）確立護理管理組織體系

1、修訂新生兒監(jiān)護室工作制度（已有）

2、完善助理護士、護士、護師、主管護師、副主任護師崗位職責(zé)（已有）

3、修訂新生兒常見疾病護理常規(guī)（已有）

4、制定本科室各層級護士培訓(xùn)計劃，（有計劃）注：并對各層級護士的培訓(xùn)計劃有考核、評價，對落實的問題與缺陷有追蹤及成效評價，包括每月技術(shù)操作和理論考核等，有持續(xù)改進(jìn)記錄（需要補1-6月份的）

5、完善并修訂新入科護士的培訓(xùn)計劃和實習(xí)生入科實習(xí)計劃。并針對新入科護士的計劃有考核、評價持續(xù)改進(jìn)記錄。(需要以后實施記錄)

6、5.1.4.1科護士長需要落實科室目標(biāo)管理的進(jìn)度、落實執(zhí)行的成效？（科室與護理部簽署的設(shè)定目標(biāo)管理）7、5.1.4.2科室需要針對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度的落實有自查、分析、反饋及整改（補材料）

8、科室對修訂的制度、文件有落實實施評價的成效，修訂的文件有試行、修改、培訓(xùn)、執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)示。護士了解其程序、并對修訂的的制度的執(zhí)行情況有追蹤和評價（無資料）

（二）護理人力資源管理

1、合理配置人力資源，NICU護士與床位數(shù)1.5-1.8:1,。本科室編制25張床，開放20張，需要護士30名，實際本科室17名。有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)、任職條件。

2、有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核方案（需要修訂績效考核方案）護士明白了解績效考核方面的項目要求，并與評先。晉升掛鉤。

(三)臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)，5.3.3.1(核心條款)

1、科室對分級護理落實情況有定期檢查、對存在的問題有改進(jìn)措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)的過程。（無檢查記錄）

2、有優(yōu)質(zhì)護理工作計劃、優(yōu)質(zhì)護理工作實施方案、優(yōu)質(zhì)護理實施進(jìn)度安排、有創(chuàng)優(yōu)整改措施，護士了解優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作內(nèi)涵和目標(biāo)

3、對實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的中存在的問題和缺陷有追蹤和評價（護士長一級質(zhì)控資料？）

4、有危重患兒護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程、應(yīng)急預(yù)案、搶救技能？（窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氣管插管）等生命支持設(shè)備操作流程。護士對危重患兒的搶救有理論和操作培訓(xùn)有考核（技術(shù)操作？）有危重患兒病情變化的風(fēng)險評估和安全防范護理措施，有對危重患者護理工作中存在的問題和缺陷有改進(jìn)和成效評價？

5、有醫(yī)囑核對與處理制度流程，有查對制度、有醫(yī)囑查對本、簽名，有觀察、了解和處置患兒用藥與治療的制度和流程，護士知曉制度和流程，并對護士執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在的問題和缺陷內(nèi)容有改進(jìn)措施和成效評價。

6、有輸血前的查對制度、有輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、報告、處理制度和流程，有臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控和效果評價的制度和流程？對執(zhí)行過程中對存在的問題有持續(xù)改進(jìn)記錄

7、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品的使用制度和流程，護士知曉內(nèi)容，對使用中的儀器可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案。

8、為出院患者提供出院指導(dǎo)？

9、有護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，有持續(xù)改進(jìn)記錄

10、有定期護理查房制度、病例討論制度、護理會診制度，對存在的存在的問題和缺陷有改進(jìn)和成效評價？

（四）護理安全管理

1、科室成立護理質(zhì)量安全小組，定期對科室護理質(zhì)量進(jìn)行分析。

2、有主動上報不良事件的制度，護士知曉無懲罰上報的渠道、流程

3、對科室不良事件的管理、上報、處置有成因分析、有年度書面總結(jié)，對存在的問題有持續(xù)改進(jìn)記錄

4、有重點環(huán)節(jié)臨床應(yīng)急管理制度（輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理）有應(yīng)急預(yù)案。有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練，對存在的問題有持續(xù)改進(jìn)記錄

（五）特殊護理單元的質(zhì)量管理與檢測（新生兒病室）---5.5.3

1、新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范

2、有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練（有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練、針刺傷應(yīng)急演練、方案、無輸血、標(biāo)本采集。安全管理演練）對突發(fā)事件的應(yīng)急能力有考核

3、對科室工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范、有突發(fā)應(yīng)急預(yù)案的的培訓(xùn)和演練有評價和持續(xù)改進(jìn)的具體措施有落實

4、新生兒室護士通過專業(yè)理論考核與技術(shù)培訓(xùn)、考核合格(制定新生兒護士理論和技術(shù)考核計劃、新生兒十大安全指標(biāo)、理論筆記、新生兒常見技術(shù)并發(fā)癥的處理，新生兒護理常規(guī)、相關(guān)技術(shù)操作等、一周四次、每月提問考核有試卷和記錄)

5、護士按照工作年限或職稱分層培訓(xùn)、考核合格（護士學(xué)習(xí)筆記、技術(shù)操作）

6、有重癥新生兒護理規(guī)范、新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)、有培訓(xùn)。

7、新生兒安全管理制度、有培訓(xùn)（培訓(xùn)安全制度和新生兒十大安全指標(biāo)）

8、科室定期自查(依據(jù)新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)和護士長制定的自查記錄)，對存在的問題有改進(jìn)措施

9、有醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)（三月一份 試卷和日常手衛(wèi)生考核記錄）

10、有傳染病患兒消毒隔離制度

11、對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管、評價和改進(jìn)記錄

（六）醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、完善醫(yī)院感染新生兒科各項制度，有醫(yī)院感染爆發(fā)的處置演練效果的評價報告，對存在的問題有改進(jìn)措施。

2、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施

3、重點部門了解位居前5位的醫(yī)院感染病原微生物的名稱

4、定期對消毒劑濃度進(jìn)行檢測

總結(jié)：以上五章內(nèi)容依據(jù)C、B、A等要求逐條解讀，紅色內(nèi)容是對照完善的制度、流程、培訓(xùn)等護士長將組織人員配合逐項修訂并落實。

通許縣人民醫(yī)院新生兒科 2018、7、27

第二篇：二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

二級醫(yī)院等級評審工作實施方案

各科室：

為進(jìn)一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕娋歪t(yī)需求，根據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）、成立二級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評審辦公室，主 任： 副主任：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人

（三）、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個迎評小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：

（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

3、藥事、醫(yī)技、門診組

組 長： 成 員：

4、財務(wù)組 組 長： 成 員：

5、綜合組 組 長： 成 員：

評審工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。評審領(lǐng)導(dǎo)小組及評審辦公室全面負(fù)責(zé)評審工作的組織協(xié)調(diào)工作。

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院實方案，及時進(jìn)行工作布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。

三、實施步驟與要求

（一）第一階段：學(xué)習(xí)動員階段

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據(jù)（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段

1.各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破，分組進(jìn)行一次全院達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

3、根據(jù)模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進(jìn)一步查漏補缺。

4、評審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛(wèi)生行政部門遞交評審申請。

（三）第三階段：持續(xù)整改提高階段。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審領(lǐng)導(dǎo)小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

（四）第四階段：沖刺迎評階段

1、根據(jù)自查評分情況，對扣分項目進(jìn)行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評審專家的考核評審。

等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室要圍繞等級醫(yī)院評審這個工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識統(tǒng)一行動嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態(tài)度，扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

第三篇：二級醫(yī)院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天，大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）方案。我院接到《試行標(biāo)準(zhǔn)》后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此事列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會議對照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實到人，并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強。在此，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗、好做法，落實科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)。為認(rèn)真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項準(zhǔn)備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進(jìn)我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進(jìn)行檢查。

2011年12月7日

第四篇：醫(yī)院等級評審實施方案

三級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評審工作。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)

在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領(lǐng)導(dǎo) 成 員：職能部門負(fù)責(zé)人 下設(shè)等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，成立三個專項工作組，具體負(fù)責(zé)對口工作，同時由于各項工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務(wù)的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（2）院務(wù)公開；

（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)；

（4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；

（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；

（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理；

（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；

（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；

（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。（13）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；

（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；

（16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；

（2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；

（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范化管理；

（4）落實公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；

（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；

（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；

（10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；

（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務(wù)與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學(xué)裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和專項工作組，明確職責(zé)； 2.進(jìn)行全院動員；

3.組織深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則認(rèn)真組織落實工作；

2.按標(biāo)準(zhǔn)查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評，2.等級評審工作辦公室根據(jù)各工作組的要求，組織進(jìn)行復(fù)評，并對不足之處督促整改，再次復(fù)審，3.根據(jù)全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日

第五篇：二級醫(yī)院等級評審核心條款[推薦]

二級綜合醫(yī)院等級評審核心條款

第一章、醫(yī)院功能任務(wù)

一.、1.1.2.1

主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（★）

【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與 處置能力。

2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

二、1.4.3.2

編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

【B】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。

三、1.6.4.1

政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院 工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。

【B】符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需

要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

四.2.3.4.2

對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時 限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。

【B】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。

五2.6.1.1

患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

六、.2.7.1.1

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）

【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報 會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。

第三章

患者安全

七.3.1.2.1

在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊 飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

八3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）

【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。

4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。

【B】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。

【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

九3.4.2.1

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十3.6.2.1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn) “危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

十一.3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年報告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

十二.3.9.2.1

有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）

【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

【B】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十三.4.3.5.1

對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。

【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

十四4.6.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評估、的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。

2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

十五.4.6.8.3

有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并

4.有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。患者入住、出科符合指 征，實行“危重程度評分”。（★）

十六4.8.2.1

有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。

6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。

3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。

【A】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

十七4.8.4.1

有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）

【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

【B】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

十八.4.14.5.1

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）

【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能 力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。

【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

【A】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān) 測的信息。

2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

十九4.14.5.7

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。

2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

【B】符合“C”,并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作 有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī) 師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

【A】符合“B”,并

隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。

二十4.16.4.1

病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）

【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。

5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。

7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。

8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。

9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。

10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%。

【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診

斷質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

二十一4.18.5.1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十二4.18.5.2

對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十三4.18.5.5

有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。

2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

二十四.4.19.3.2

有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）

【C】

1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。

2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控 制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。

【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提

供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

二十五.4.23.5.1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。

【B】符合“C”，并

1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提 高編碼質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。

二十六.5.3.3.1

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）

【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分 工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。

4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率 100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。

2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理。

4.每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié) 合。

6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

【A】符合“B”，并

1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有 持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。

第六章

醫(yī)院管理

二十七6.1.3.1

由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【A】符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。

二十八6.2.1.2

公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。

【A】符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。

二十九.6.4.2.1

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資 料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能 力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進(jìn)行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。

3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。

【A】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

三十.6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持

證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【B】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。

2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。

3.節(jié)能降耗工作有成效。

三十一6.8.4.3

醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）

【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。

【B】符合“C”，并

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。

【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。

2.無環(huán)保安全事故。

三十二.6.8.7.1 消防安全管理。（★）

【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職 工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。

【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。

三十三6.9.6.2

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

【B】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管。

【A】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。