第一篇：二級醫院等級評審院感部分素材

二級中醫醫院評審細則（院感部分）

（五）醫院感染管理(25分)評審指標 3.4.5.1建立醫院感染管理組 織，醫院感染控制活動符合 《醫院感染管理辦法》等規 章要求，并與醫院功能和任 務及臨床工作相匹配。（3 分）3.4.5.1.1依據《醫院感染 管理辦法》建立醫院感染 管理組織，負責醫院感染 管理工作。支撐材料目錄

1、建立醫院感染管理組織相關文件；

2、組織結構圖

3、委員會成員變動應及時更改名單：

4、每年二次以上會議（有通知、簽到、會議記錄，會 議商談事項應有追蹤記錄，存在問題有反饋有改進措 施）

5、有各科室監控人員名單，有職責。

6、年度工作計劃、工作總結 3.4.5.1.2制定相應的規章

7、上級檢查存在問題反饋及整改措施、效果追蹤。

1、有制度（新規范出臺應及時更改相關制度）； 制度及工作流程，在醫療

2、有工作流程；（SOP）服務中落實醫院感染的預

3、有質量監督、反饋、質量持續改進記錄 防與控制措施。

1、培訓計劃

2、有每季度一次全員培訓、有針對各工作崗位的培 訓； 3.4.5.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（2分）

3、培訓通知、簽到

4、培訓內容（課件資料）

5、考核成績

6、培訓總結

3.4.5.3按照《醫院感染監測

1、專職人員持上崗證、有復印件 規范》，監測重點環節、重 3.4.5.3.1醫院感染專職人

2、每年參加省級培訓最少一次、有學分證復印件 點人群與高危險因素，采用 員和監測設施配備符合要

3、目標性監測相關資料（計劃、流程、統計記錄、分 監控指標管理，控制并降低 求，開展目標性監測、全 析反饋等）院綜合性監測。醫院感染風險。（5分）

3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的 監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內 鏡室、血透室、導管室 等）分區、布局符合院感 要求。對下呼吸道、手術 部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚 軟組織等主要部位感染有 具體預防控制措施并實施

1、重點環節、重點人群高危因素監測計劃

2、風險評估（無菌物品監測、手衛生依從性、多重耐 藥菌、醫務人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿 路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染預 防控制措施并下發科室執行。

1、感染暴發處置流程 3.4.5.3.3制定醫院感染暴

2、感染暴發處置預案 發報告流程與處置預案。

3、如有感染暴發事件：報告、調查、分析、總結、存 在問題、整改措施、改進記錄。3.4.5.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管

1、手衛生知識培訓（通知、簽到、內容、考核成績）與改進活動。（2分）

2、手衛生技能培訓（記錄、考核成績）

3、手衛生督查、反饋、持續改進。3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理 規范與程序，實施監管與 改進。

1、多重耐藥菌醫院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫院感染控制措施

3、下科室督查記錄

4、存在問題反饋、持續改進

3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的 規范與程序，實施監管與改 3.4.5.5.2建立多部門共同

1、聯席會議制度 進。（4分）參與的多重耐藥菌管理合

2、各部門工作職責、分工明確 作機制。

2、召開會議（有記錄）

（MDR）醫院感染控制管理的 規范與程序，實施監管與改 進。（4分）3.4.5.5.3開展預防多重耐 藥感染措施培訓。3.4.5.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗 菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制 度。（2分）3.4.5.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制 3.4.5.7消毒工作符合《醫院 定全院和不同部門（如手 消毒技術規范》、《醫院消 術室、內鏡室、感染性疾 毒供應中心清洗消毒及滅菌 病科、口腔科、消毒供應 技術操作規范》、《醫院消 中心、新生兒病房、產房 毒供應中心清洗消毒及滅菌 等）的消毒與隔離制度，效果監測標準》的要求；隔 3.4.5.7.2醫院消毒設備、離工作符合《醫院隔離技術 設施與消毒劑符合相關要 規范》的要求；醫務人員能 求。獲得并正確使用符合國家標 3.4.5.7.3醫院消毒供應中 準的消毒與防護用品；重點 心清洗消毒及滅菌符合規 部門、重點部位的管理符合 范與標準的要求，有清洗 要求。（4分）消毒及滅菌效果監測的原 始記錄與報告。3.4.5.8.1建立醫院感染監 3.4.5.8醫院感染管理組織監 測指標體系，按照《醫院 測醫院感染危險因素、醫院 感染監測規范》 感染率及其變化趨勢；根據（WS/T312-2009）開展監 醫院感染風險、醫院感染發 測工作并記錄，醫院感染 病率和（或）患病率及其變 管理組織定期（至少每季 化趨勢改進診療流程；定期 度）對監測信息進行分析 通報醫院感染監測結果。（3 討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢 分）提出預警和改進診療流程 等建議。3.4.5.8.2按照要求上報醫 院感染監測信息。培訓通知、簽到、具體內容、考核成績

1、管理組織相關文件

1、抗菌藥物管理制度

2、使用情況季度反饋

1、全院消毒隔離制度

2、重點科室消毒隔離制度（手術室、產房、母嬰同室、內鏡室、供應室、口腔門診、急診科）

3、防護用品檢查情況反饋（存在問題、改進措施、追 蹤檢查）

消毒產品進貨查證記錄（每月一次檢查記錄）

1、清洗、消毒操作流程、規范。

2、清洗質量檢查記錄

3、消毒滅菌質量監測（監測報告復印件）

1、《醫院感染簡訊》有監測、有分析、每季度發布監 測信息

2、有存在問題、反饋、整改措施、質量持續改進。

感染監測信息每月上報感控中心（導出數據上報市感 控中心、網報省感控中心）

第二篇：二級醫院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫院

二級甲等醫院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創新，為醫院健康持續發展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

2011年12月7日

第三篇：二級中醫醫院等級評審臨床部分

二級中醫醫院等級評審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫藥服務功能

第三章

臨床科室建設（170分）第四章

重點專科建設(100分)第二部分

綜合服務功能

第三章

醫療質量（170分）幾點注意事項

1、所有科室都要參與。

2、所有醫師都要參與。

3、全面準備，以評促建。

4、材料詳實，支撐有力。

5、業務技能，反復強化。

6、對照細則查缺補漏，逐項落實。

7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫師考核 核心指標

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

核心指標

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

核心指標

★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。

臨床科室的準備

1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。

2、中醫診療設備及其應用記錄。

3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備 病歷準備：

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（科室2份運行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準備

4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行病歷）醫師培訓

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。

熟練掌握中醫診療技術、?？铺厣夹g操作規范。

重點?？泼现嗅t經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章 醫療質量

逐項建立完善、翔實的資料檔案

相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。

第四篇：等級醫院評審院感部分應知應會內容

等級醫院評審 院感部分應知應會內容

1、“全球病人安全聯盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫護才是更安全的”。

2、“清潔的醫護才是更安全的”其具體內容是什么？

答：清潔的手、清潔的設備、清潔的操作、清潔的環境和清潔的產品。

3、醫院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預防與控制措施，達到預防和控制病人以及醫院工作人 員的醫院感染，使醫院感染的發生率降低到最低水平。

4、醫院感染管理體系由哪些機構組成？ 答：(1)醫院感染管理委員會。

(2)醫院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫院感染管理小組。

5、綜合醫院分級管理有關三級醫院的醫院感染標準是什么？ 答：(1)無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術切口感染率≤1.5%。

(3)醫院感染率≤10%。

(4)常規器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫院感染的定義是什么？ 答：醫院感染亦稱醫院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫院內感染出院后發病的病人。

7、醫院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內源性感染。

8、何謂醫院感染發病率？

答：指在一定時間住院病人中新發醫院感染病例的頻率。計算公式：醫院感染發病率＝同期新發醫院感染病例數／觀察期間的住院患 者數×100%。

9、醫院感染暴發及疑似暴發的定義。

答：①醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現象。

②疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、本院院感暴發處理流程。

答：本院院感暴發處理流程：臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發----報告感染管理科----感染管理科組織人員調查核實流行或暴發----報告院領導和上級有關部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調查資料----寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

11、何謂標準預防？

答：標準預防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。

（3）根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛生？

答：手衛生為洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續抗菌活性。

14．為什么要加強醫務人員手衛生？

答：通過加強醫務人員手衛生，可直接降低醫院感染發病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫院感染，絕大部分是通過醫務人員手進行傳播的。

15、洗手六步法具體內容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

16、在臨床工作中哪些情況下應洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業暴露? 答：指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業暴露后如何報告處理？

答：（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告保健科，由保健科進行登記。

登記內容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經血傳播性疾病有哪些? 答：常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

21、經血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應實施床邊隔離，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應徹底消毒。

(2)手術室應設隔離手術間或手術臺，產房應設隔離產房和待產室。(3)操作前后均應用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫療操作時實行一人一針一管，各種醫療器械及用具盡量采用一次性。可重復使用的要嚴格消毒滅菌。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫護人員嚴防利器損傷。

22、艾滋病職業暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發生職業暴露后應立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內專家組進行風險評估，然后決定是否采取藥物干預等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。

④使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫療廢物分為哪幾類? 答：醫療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？ 答：① 在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

③ 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關規定。

26、隔離標志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標性監測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細菌耐藥預警機制？

答：①對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療 機構和醫務人員。

②對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。

③對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。④對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應

用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）介導多重耐藥菌腸桿菌科細菌：

包括產ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強手衛生。接觸病人前后、診療護理前后應進行手衛生。手上有明顯污 染時，應洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應戴手套。脫手套后，須進行手衛生。

④穿隔離衣。預計與病人的感染性物質接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護用品，并進行手衛生。

⑤病人物品專用。一般醫療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉科時，應向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴格執行手衛生制度。

⑨解除隔離：連續3個標本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標記運送至供應室，經供應室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘）后再進行常規清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應室回收至供應室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預防手術切口感染? 答：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

（4）手術室嚴格無菌操作。

（5）規范圍術期預防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。

34、如何預防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強護理，定 時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統吸入性治療有關的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫護人員給病人檢查、治療、操作前應認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內導管相關性血流感染預防措施（醫師）、血培養留取時機？ 答：①預防措施：留置導管時應采用大無菌單、操作時應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執行手衛生規則，每天評估置管必要性，盡早拔除導管；無菌操作不嚴的緊急置管，應在48小時內更換導管。

②血培養：采血時機：應于高熱、寒戰初期盡快采血為最佳時機；應在抗生素使用之前采血。

36、血管內導管相關性血流感染預防措施（護理）、血培養？

答：①護理：應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現敷料潮濕、松動、沾污時應立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應及時更換。

②采血方法： 保留導管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導管尖端5cm送培養。

37、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

A)為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染

菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局

部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

B)如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給第

2劑。

C)清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔污染手術的預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌情延長。

D)對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

38、微生物標本采集和運送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應嚴格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標本時，也應置于滅菌容器內。

②應在抗生素使用前采集標本。

③盛標本的容器須先經滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標本要注意采集時機和部位。

第五篇：等級醫院評審院感部分應知必會內容分析

等級醫院評審院感部分應知必會內容

一、醫院感染管理基本知識

1、什么是醫院感染？

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬院內感染。

2、醫院感染管理措施有哪些？

答:（1）消毒、無菌原則；(2)合理使用抗生素；(3)重點部門感染管理；(4)一次性使用醫療器具的管理；（5）消毒藥械的管理；(6)污水、污物的處理；(7)醫務人員防護工作的管理。

3、何謂“醫院感染暴發”和“疑似醫院感染暴發”

（1）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內發生3例以上同種同源感染病例的現象；（2）疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

4、科室“醫院感染暴發”報告途徑

答：當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告本科室醫院感染管理小組負責人，并于24小時內通過醫院院感管理信息系統上報感染辦，感染辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

5、醫院管理體系由哪些機構組成？

答:(1)醫院感染管理委員會；(2)醫院感染管理委員會科和專職人員；(3)臨床科室醫院感染管理小組。

6、臨床科室醫院感染管理小組職責有哪些? 答:(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。(3)發現醫院感染病例督促經管醫生及時報告并送病原學檢驗及藥敏試驗。

(4)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(5)每季組織一次本科室預防、控制醫院感染知識的培訓，并做好記錄。

(6)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度，每月將平時質控結果上交至醫院感染管理科。(7)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

7、臨床科室醫院感染監控醫生職責？

答:（1）負責本科室感染病例的監測和診斷，督促經管醫生報告感染病例，檢查醫院感染漏報工作。

(2)督促本科室醫院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發生時，督促及時做細菌培養、藥敏試驗及其他有關檢查；及時了解本院醫院感染發生情況，出現流行或爆發趨勢時及時向科主任報告。

(4)負責本科室醫生醫院感染知識培訓工作。

(5)協助醫院感染專職人員開展調查及科研工作。

8、臨床科室醫院感染監控護士職責？

答:(1)協助護士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

(2)指導本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。

(3)定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。

(4)督促做好醫療廢物的分類工作。

(5)指導科內醫務人員做好手衛生及各項防護工作。

(6)及時了解本科醫院感染發生情。出現流行或爆發時，在醫院感染管理科的指導下做好各項控制工作。

(7)負責本科護理人員的醫院感染管理知識培訓工作。

9、醫務人員在醫院感染預防控制中應掌握哪些基本知識？

答: 醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、指征、消毒藥械正確使用、手衛生、標準預防和醫療廢物管理等相關知識。

10、綜合醫院分級管理有關三級醫院的醫院感染標準是什么？ 答:(1)無菌手術切口甲級愈合率≧97%；(2)常規器械消毒滅菌合格率100%。(3)醫院感染率﹤10%（二級醫院的醫院感染率﹤8%）；(4)無菌手術切口感染率≦0.5%。

11、醫院感染的三要素（感染鏈）是什么？ 答：感染源、感染途徑、易感人群。

12、醫院感染的易感人群有哪些？ 答：（1）機體免疫機能嚴重受損者；（2）嬰幼兒及老年人；（3）接受放化療和免疫抑制劑治療者（4）長期使用廣譜抗菌藥物者；（5）接受各種侵襲性操作的患者；（6）住院時間長者；（7））手術時間長者；（8）營養不良者。

13、醫院感染的感染途徑有哪些？ 答：（1）接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。為醫院感染最常見也是最重要的傳播方式之一。（2）飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（>5μm）,在空氣中短距離（<1m）移動到易感人群口、鼻粘膜、眼結膜等導致的傳播。（3）空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子（≤5μm）通過空氣流動導致的傳播。（4）醫源性感染：因各種診療活動所致的醫院感染。常經污染的診療器械和設備、血液及血制品、輸液制品、藥品及藥液、一次性使用無菌醫療用品等而發生感染。（5）經動物、昆蟲傳播：主要是通過鼠類、蚊蠅、蟑螂、蚤等機械傳播或叮咬傳播。

14、什么是多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）？

主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌（對天然耐藥的抗菌藥物除外）。

15、多重耐藥菌監測范圍有哪些？

答：根據衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》中要求監測的耐藥菌有：（1）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)；（2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；（3）產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)細菌；（4）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（5）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）（6）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)（7）多重耐藥的結核桿菌。

16、出現耐藥菌感染病人時的控制措施有哪些？

答：

1、加強手衛生管理。

2、嚴格實施隔離措施：（1）正確安置患者：首選單間隔離，不能實施單間隔離時，可將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一房間。（2）粘貼隔離標識（3）診療用品專用，用后消毒。（4）實施診療護理操作時，應先診療護理其他病人，將多重耐藥菌感染患者安排在最后進行。（5）注意個人防護（6）病人轉診管理：多重耐藥菌感染患者轉診之前應通知接診的科室，采取相應隔離措施。（7）限制無關人員出入隔離病房，醫護人員宜相對固定。（8）標本運送：密閉容器盛放，及時運送至微生物室。

3、遵守無菌技術操作規程。

4、加強清潔和消毒工作。

17、耐藥菌感染病人進行各項檢查時的隔離措施有哪些？

答：多重耐藥菌感染患者進行檢查前所在科室應通知接診的科室，采取相應隔離措施：

1、加強手衛生管理。

2、診療用品專用：直接接觸患者的醫療器械、器具及物品如聽診器、B超探頭等專用，用后消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品，每次使用后應用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、加強多重耐藥菌感染患者診療環境的清潔、消毒工作，使用專用的抹布、拖把進行清潔和消毒。

4、正確處置醫療廢物。

二、醫務人員職業暴露與防護

18、何謂職業暴露? 答:指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

19、職業暴露的途徑有哪些? 答:經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業暴露的最主要方式。20、常見經血傳播性疾病有哪些? 答：常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

21、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？ 答：（1）醫務人員進行有可能病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即 洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

22、經血傳播性肝炎(HBV、HCV、HDV)的隔離預防措施有哪些？

答:(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、丁肝病人，應實施床邊隔離，床頭設有隔離標志，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應徹底消毒。

(2)手術室應設隔離手術間或手術臺，產房應設隔離產房和待產室。

(3)操作前后均應用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。(4)各項醫療操作時實行一人一針一管，各種醫療器械及用具盡量采用一次性?？芍貜褪褂玫囊獓栏裣緶缇?。(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫護人員嚴防利器損傷。

23、艾滋病職業暴露處理措施如何? 答：（1）用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發生職業暴露后應立即報告醫院感染管理科，由醫院感染管理科協助疾病預防控制中心進行調查登記。

（4）根據暴露級別（共分三級）決定是否進行預防用藥。

24、醫務人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應采取何種預防措施？

答：應立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復查。

25、職業暴露后如何報告處理？ 答：（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告感控科，并及時填寫《醫務人員職業暴露登記表》。詳細登記暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

26、何謂標準預防？

答：標準預防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：

（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。（3）根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

27、標準預防的措施有哪些？

答：（1）洗手和手衛生；（2）當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品；（3）正確處置病人使用后的設備和污染的物品；（4）預防針刺傷或銳器傷；（5）環境清潔和處理溢出物；（6）正確處置醫療廢物。

28、為什么要加強醫務人員手衛生？

答：通過加強醫務人員手衛生，可直接降低醫院感染發病率30％－40%。特別是耐藥菌株的醫院感染，絕大部分是通過醫務人員手進行傳播的。

29、何謂手衛生？

答：手衛生為洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。30、在臨床工作中哪些情況下應洗手？ 答：（1）直接接觸病人前后；（2）執行無菌技術操作前后；（3）穿脫隔離衣前后。

（4）接觸清潔或無菌物品前；（5）接觸病人粘膜、破損皮膚后；（6）接觸污物后；（7）接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后；（8）脫手套后；（9）進食或下班前。

31、在臨床工作中哪些情況下應進行手消毒？ 答：（1）診治、護理免疫功能低下病人前；（2）接觸具有傳染性血液、體液、分泌物及其污染物品后；（3）接觸傳染病人、多重耐藥菌感染病人后；（4）雙手需要保持較長時間抗菌活性時。

32、洗手六步法具體內容是什么？ 答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；(4)一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

33、臨床工作中什么情況下應戴清潔手套？ 答：（1）接觸傳染病人或感染性疾病病人時。（2）接觸病人的黏膜、血液、體液時。（3）接觸病人手有可能被污染時。

34、臨床工作中什么情況下應戴無菌手套？ 答：（1）進行手術操作時。（2）進行各種穿刺、介入性操作時。（3）護理免疫低下病人時。

35、臨床工作中什么情況下應戴護目鏡？

答：病人的血液、體液、分泌物有可能發生噴濺而污染醫務人員頭面部皮膚粘膜時應戴護目鏡。

36、接觸傳播的隔離與預防措施有哪些？空氣傳播的隔離與預防措施有哪些？（包括患者的隔離和醫務人員的防護）

答：（1）經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染的患者，在標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播的隔離與預防。

患者的隔離：（1）應限制患者的活動范圍。（2）應減少轉運，如需要轉運時，應采取有效措施，減少對其他患者、醫務人員和環境表面的污染。

醫務人員的防護：（1）接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。（2）進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫療廢物管理要求進行處置。

37、空氣傳播的隔離與預防措施有哪些？

答：接觸經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離與預防。

患者的隔離：（1）無條件收治時，應盡快轉送至有條件收治呼吸道傳染病的醫療機構進行收治，并注意轉運過程中醫務人員的防護。（2）當患者病情容許時，應戴外科口罩，定期更換，并限制其活動范圍。（3）應嚴格空氣消毒。

醫務人員的防護：（1）應嚴格按照區域流程，在不同的區域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。（2）進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫用防護口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。（3）防護用品使用的具體要求，應遵循相關的規定。

三、醫院感染診斷

38、醫院感染的定義是什么？

答：醫院感染亦稱醫院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫院內感染出院后發病的病人。

39、醫院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內源性感染。40、何謂外源性感染？

答：外源性感染也稱交叉感染，是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人，病人與醫務人員、病 人與環境。

41、何謂內源性感染？

答：內源性感染也稱自身感染，是指引起感染的病原體來自病人體內或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。

42、醫院外源性感染一般由哪些因素所致？

答：醫院外源性感染一般由手、空氣、器械、口鼻分泌物、傷口細菌、污染傷口敷料以及換藥的污染所致。

43、病人在何種情況下易發生自身感染？

答：當病人抵抗力下降或免疫功能受損時，原有生態平衡失調，宿主即會因自身正常菌群的感受性增加而發生感染。

44、何謂醫源性感染？

答：指治療、手術、護理等操作過程中消毒不嚴或無菌技術操作不當引起的感染。

45、醫院感染發生的危險因素有哪些？ 答：（1）濫用抗生素破壞正常菌群的生態平衡；（2）多次使用侵襲性操作；（3）環境污染嚴重，包括醫院中一切醫療用具、空氣、醫務人員的手和一切醫療器械的表面；（4）易感人群：嬰兒、老人、大手術后病人、危重病人、慢性基礎性病病人、原發性病嚴重者、應用免疫抑制劑患者、放射或化療者。

46、哪些情況屬于醫院感染？ 答：（1）對于有明確潛伏的病人，自入院第一天起，超過平均潛伏期后所發生的感染，即為醫院感染。（2）對于無明確潛伏期的疾病，發生在入院48小時后的感染即為醫院感染。（3）病人入院時已發生的感染直接與上次住院有關亦稱醫院感染。

（4）在原有醫院感染的基礎上，出現新的不同部位的感染（敗血癥除外）或在原有感染部位已知病原體的基礎上，又培養出新的病原體均屬醫院感染。

（5）新生兒經過腸道時發生的感染亦稱醫院感染。

47、哪些情況不屬于醫院感染？

答:(1)在皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植，而沒有臨床癥狀和體征。

（2）由損傷產生的炎癥或由非生物因子如化學性或物理性刺激而產生的炎癥性反應等。

（3）嬰兒經胎盤而導致的感染如單純皰疹病毒、弓形體、水痘病毒或巨細胞病毒等的感染，在出生后48小時內出現感染指征。

(4)患者有的慢性感染在醫院內急性發作。

48、發生醫院感染病例的報告程序

（1）當病房出現醫院感染病例時，主管醫生應于24小時內在院感網上填報《醫院感染病例報告卡》；出院時在《醫院感染病例登記本》上登記。

49、何謂全面綜合性監測？

答：是對全院所有病人和工作人員的醫院感染及相關因素進行的綜合性監測，這種方法常在監測工作的開始階段所采用。

50、何謂目標性監測？

答：目標性監測是指根據院內感染管理的重點，對選定目標開展的院內感染監測。69、何謂前瞻性調查？

答：是流行病學調查的一種方法，是指對住院病人進行追蹤觀察，直到病人出院，也包括出院病人的隨訪。

51、醫院感染監測的主要內容是什么？

答：主要內容是有發病情況的監測，流行病學的監測，環境衛生學的監測，抗生素使用情況的監測，消毒、滅菌、隔離、無菌技術質量的監測和病原微生物等方面的監測。

52、抗生素使用情況主要監測哪些內容？

答：主要監測抗生素使用率、使用種類、預防用藥、聯合用藥、不合理用藥及藥物敏感試驗等。

53、醫院感染發病情況主要監測哪些內容？

答：主要監測醫院感染發病強度（感染率、現患率、罹患率、例次感染率等）、感染部位、危險因素、漏報情況等。

54、何謂醫院感染發病率？

答： 指在一定時間住院病人中新發醫院感染病例的頻率。

計算公式：醫院感染發病率＝同期新發醫院感染病例數／觀察期間的住院患者數×100%。

55、醫院感染的報告時限和方式如何？

答：確診后24小時內填報醫院感染病例報告卡并投入報告箱內或直接交醫院感染管理科。

56、何謂醫院感染流行？

答：是指一個醫院在一段時間內某種醫院感染病例不斷發生，其發生率顯著超過歷年散發發病率水平或為前一年同期的2－3倍。

57、手術切口感染與外科學術相關的確定危險因素有哪些？

答:術前皮膚準備、手術類型(手術時傷口內源性污染的程度、如清潔、清潔－污染)、抗菌藥物的預防性應用、手術技巧、手術的持續時間、病人潛在性疾病、手術室環境、手術室工作小組的微生物污染情況等。

58、如何預防手術切口感染? 答：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

(4)手術室嚴格無菌操作。

(5)規范圍術期預防用藥。

(6)保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

59、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求? 答:（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。

（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。60、為什么提倡盡量不剃毛？

答:因剃毛會不同程度地損傷局部皮膚，有助于細菌的聚集定植，而增加手術切口感染的幾率。61、密閉式保留導尿所致感染的危險因素有哪些？

答:(1)長時間留置導尿；(2)集尿袋在膀胱水平以上；(3)集尿管的扭結；(4)抗生素沖洗膀胱；(5)密閉系統接頭的反復打開；其中以密閉系統接頭的反復打開所致感染的機會最多。62、如何預防泌尿道感染? 答:(1)嚴格掌握導尿指征，減少不必要的導尿。

(2)導尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。

(4)對長期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機體抵抗力，以減少泌尿道感染。(5)做好會陰部護理。

63、為什么留置導尿在病情允許情況下應盡早拔除尿管？

答：因插管時間的長短是導尿相關菌尿癥發生的最重要危險因素，菌尿癥的發生與尿管留置時間成正比，病人一旦留置了尿管，則其每日菌尿癥發生率為3%-10%。64、如何預防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮，在重癥監護病房爭取安裝空氣凈化裝置。對臥床、昏迷病人要加強護理，定時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統吸入性治療有關的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫護人員給病人檢查、治療、操作前應認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。65、預防留置導尿管所致泌尿系感染的主要措施有哪些？ 置管前:（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。置管時:（1）醫務人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩妥，不會脫出。

（6）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。置管后:（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（5）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（9）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。66、呼吸機相關性肺炎（VAP）的主要措施有哪些？

答：1.如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發生。2.實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。

3、建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。3.嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，優先考慮無創通氣。

4.呼吸機螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時及時更換，不可使冷凝水流向患者氣道。5.對于人工氣管/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數。6.不宜常規采用選擇性消化管道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP。

7.盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和制酸劑。8.鼓勵早期腸內營養，促進腸道功能恢復。

9.醫院常用物品的清洗、消毒SOP早期進行呼吸機及相關配件的消毒

四、醫院消毒與滅菌

67、滅菌后物品在何種情況下視為已被污染？

答:(1)手感潮濕；(2)落地后；(3)與潮濕物接觸；(4)存放的滅菌物品包裝松散或篩孔未閉；(5)超過有效期。68、開包后的無菌物品、已啟封的溶媒應在多少時間內使用？ 答：均為24小時內使用。

69、醫院高壓滅菌后的物品有效期是多少？

答:冬季(25℃，濕度﹤60﹪)棉質包裝或硬質容器包裝有效期為10－14天；其他環境存放有效期為7天；醫用 無紡布包裝有效期1個月；醫用皺紙包裝有效期3個月；醫用紙塑包裝有效期6個月。70、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過多少時間不得使用? 答:超過兩小時不得使用。

71、為什么臨床使用后的器械須立即沖洗？

答:因為使用后的器械上黏附的有機物85%是水溶性蛋白，如直接與消毒液或熱水接觸，可使水溶性蛋白聚合在器械表面，妨礙消毒液與微生物接觸而影響消毒效果。另外，黏附在器械表面的聚合物若不及時沖洗，以后也不易消除。所以，使用后的器械應先用冷水充分沖洗，然后消毒或用熱水清洗。72、何謂消毒？何謂滅菌？何謂清潔｜

答：消毒是指清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。

滅菌是指或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物的處理。

清潔是指去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。73、消毒滅菌的原則是什么？ 答：（1）進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽?；瘜W消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫療器械應先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫務人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫療器具應妥善包裝保存，防止再污染。74、細菌對化學消毒劑的抵抗力分幾類？ 答：分三類。（1）細菌繁殖體：細菌中抵抗力較弱的一種。

（2）結核桿菌：因具有臘質外膜，消毒劑不易穿透，有中等抵抗力。

（3）芽孢：是抵抗力最強的一種微生物。75、常用的化學消毒劑有哪些？

答:滅菌：常用的有戊二醛、甲醛、環氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫。戊二醛由于性質比較穩定，常用來對不耐高溫高壓的精密儀器進行浸泡10小時以達滅菌要求。

高效消毒：常用的有含氯消毒劑。它們由于性質不穩定，一般用于接觸正常皮膚黏膜物品及環境的消毒。

中效消毒：能殺滅細菌細菌繁殖體（包括結核桿菌）、真菌和病毒，但對細菌芽孢無效的消毒劑。常用的有碘伏和酒精，一般用于皮膚、黏膜消毒。

低效消毒：能殺滅細菌細菌繁殖體，但不能殺滅結核桿菌、真菌和病毒的化學消毒劑。常用的有新潔爾滅、洗必泰等，一般用于外環境消毒。

76、在消毒液的配制中何謂百分濃度？

答：指100份（克）溶液中所含溶質的份（克）數。77、使用中消毒劑衛生學標準任何？

答：使用中消毒劑衛生學標準細菌含量必須﹤100 cfu／㏕，不得檢出致病性微生物。78、使用中滅菌劑衛生學標準任何？

答: 使用中滅菌劑衛生學標準是不得檢出任何微生物。79、使用中消毒劑其濃度多長時間監測一次？

答：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監測；戊二醛每周監測一次；浸泡胃鏡、膀胱鏡的戊二醛應每天監測，其濃度若低于標準時隨時更換。

80、醫院消毒滅菌標準中不得檢出致病微生物主要指什么病原菌？ 答：主要指金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、沙門菌。81、壓力蒸汽滅菌的監測有哪些基本要求？

答：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監測應每月進行。新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

82、壓力蒸汽滅菌其化學指示膠帶和指示卡監測的意義各是什么？

答：將化學指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，經一個滅菌周期后，觀察其顏色的變化，以指示是否經過滅菌處理。

指示卡即能指示溫度，又能指示溫度持續時間，并根據其顏色及性狀的改變判斷是否達到滅菌條件。83、測定壓力蒸汽滅菌效果的指示菌是什么？

答：用于測定壓力蒸汽消毒滅菌效果的指示菌是嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953SSIK31）。84、何謂B-D試驗？B-D試驗圖不同顏色變化所代表的意義是什么？

答：B-D試驗是專門用于檢測預真空壓力蒸汽滅菌器空氣排出效果的實驗，必須每天第一鍋空鍋進行。

B-D試驗圖變為純黑色，表示鍋內冷空氣團已排盡；變色不均，提示有冷空氣團存在；變黑后帶銀色，提示無冷空氣團，但蒸汽過熱；測試圖有水漬提示無冷空氣團但蒸汽過濕。85、紫外線消毒的注意事項有哪些？

答:（1）紫外線消毒前，首先做好清潔衛生工作，室內保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20°C或高于40°C，相對濕度﹥60％時應適當延長照射時間。

（2）在使用過程中，應保持紫外線燈管表面清潔，每周用95％酒精擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

（3）室內紫外線消毒時間為1小時，定期測試紫外線燈管照射強度，當強度﹤70uw／㎝2時應更換燈管。使用時間超過1000小時也應更換燈管。更換紫外線燈管應有記錄。86、一般診療物品包括哪些？

答：包括體溫表、聽診器、血壓計袖帶、壓舌板、開口器、舌鉗子、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器、氧氣濕化瓶、呼吸機麻醉機及霧化器的螺紋管道、氧氣面罩、麻醉口罩、擴陰器等。87、接觸未破損皮膚的器具如何清潔與消毒？

答：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶和聽診器應保持清潔，如有污染應隨時用清潔劑和水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染，應在清潔的基礎上使用含有效氯250－500㎎／L的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。88、接觸黏膜的醫療器具如何清潔與消毒？

答:接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗子、壓舌板、體溫表等器具，用后應先清洗去污、擦干。耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌；不耐高溫的體溫表可在清潔的基礎上采用75％乙醇或含氯消毒劑500㎎／L浸泡30分鐘后，清水沖凈擦干保存備用。89、通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如何清潔與消毒？

答：通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機麻醉機及霧化器的螺紋管道、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等可在清潔的基礎上采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后用500㎎／L含氯消毒劑中浸泡30分鐘后清水沖凈、晾干封閉保存備用。有條件的醫院可采用洗凈消毒裝置進行清洗，80°C－90°消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。90、氧氣濕化瓶、呼吸機管道多長時間消毒一次？

答：連續使用的氧氣濕化瓶、呼吸機管道，每日更換消毒1次，每天更換濕化瓶內無菌蒸餾水一次。91、含氯消毒劑浸泡消毒的使用方法如何？

答：將待消毒的物品放入裝用含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染的物品的消毒，可用含有效氯500㎎/L的消毒液浸泡10分鐘；對經血傳播病原體（HIV、HBV）、分枝干菌和細菌芽孢污染的物品的消毒可用含有效氯2000－5000㎎/L的消毒液浸泡30分鐘以上。92、腸道傳染病人排泄物的消毒方法如何？

答：用含氯消毒劑干粉（漂白粉、優氯凈等）加入排泄物中，使含有效氯1000㎎/L，攪拌后作用2－6小時，或按1：4比例（即份漂白粉與4份糞便）攪拌均勻，作用2小時后倒入廁所。對醫院污水的消毒，用干粉50㎎/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2小時后排放。93、含氯消毒劑的注意事項有哪些？

答:（1）粉劑應于陰涼處避光、防潮、密封保存；水劑應于陰涼處避光、密閉保存。所需溶液應現配現用。（2）配制漂白粉等粉劑溶液時應戴口罩和手套。

（3）未加防銹劑的含氯消毒劑對金屬有腐蝕性，不應做金屬器械的消毒。（4）對織物有腐蝕和漂白作用，不應做有色織物的消毒。（5）用于消毒餐具，應即時用清水沖洗。

（6）消毒時，若發現存在大量有機物，應提高使用濃度或延長作用時間。（7）用于污水消毒時，應根據污水中還原性物質含量適當增加濃度。94、壓力蒸汽滅菌時金屬包和敷料包的重量不得超過多少公斤？

答：屬包不得超過7㎏；敷料包不得超過5㎏。

五、醫療廢物管理 95、什么是醫療廢物？

答：指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用后醫療用品(如注射器、輸液器、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等)、使用后一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。96、醫療廢物的分為哪幾類?

答: 醫療廢物的分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和藥物性廢物五種。97、醫療廢物包裝運送人員應該配備哪些防護用品？

答：醫療廢物包裝運送人員應配備的防護用品包括：工作衣、防滲透隔離衣/圍裙、膠鞋、口罩、乳膠/橡膠手套等。

98、盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？

答：包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。99、使用后的一次性醫療器械是否屬于醫療廢物？

答：根據衛生部和國家環境保護總局聯合下發的《醫療廢物分類目錄》(衛醫發[2003]287號)規定，使用后的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬于醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。

100、醫療廢物應如何分類收集？

答：醫療廢物在分類收集時，應存放于醫療廢物專用的包裝袋、銳器盒內。感染性廢物、病理性廢物置于黃色醫療廢物包裝袋內，損傷性廢物置于專用的銳器盒內，由專職收集人員在規定時間內轉運到醫院指定的醫療廢物暫存地統一處理。藥物性廢物、化學性廢物叫由轉門的機構處理。