第一篇：醫院等級評審院感知識問答題

醫院等級評審院感知識問答題

－、醫院感染管理知識問答題

1、“全球病人安全聯盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答:醫源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006年度全球病人安全策略的主題是“清潔的醫護才是更安全的(ciean care is salfer care)”。

2、“清潔的醫護才是更安全的”其具體內容是什么？

答:清潔的手(clean hands)、清潔的設備(clean quipment)、清潔的操作(clean practices)、清潔的環境(clean environment)、和清潔的產品(clean products)。

3、醫院感染管理的目的是什么？

答:通過采取有效的預防與控制措施，達到預防和控制病人以及醫院工作人員的醫院感染，使醫院感染的發生率降低到最低水平。

4、醫院感染管理措施有哪些？ 答:（1）消毒、無菌原則。(2)合理使用抗生素。(3)重點部門感染管理。(4)一次性使用醫療器具的管理。（5）消毒藥械的管理。(6)污水、污物的處理。(7)醫務人員防護工作的管理。

5、醫院管理體系由哪些機構組成？ 答:(1)醫院感染管理委員會。

(2)醫院感染管理委員會科和專職人員。(3)臨床科室醫院感染管理小組。

6、醫院感染管理委員會由哪些人員組成？

答:由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床相關科室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、供應室、手術室、設備管理部門、后勤管理部門等科室主要負責人及其他有關部門主要負責人組成，主任委員由醫院院長或業務副院長擔任。

7、醫院感染管理委員會職責有哪些？

答：(1)認真貫徹醫院感染管理方面的法律、法規、規章制度及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制定、醫院感染診斷標準并監督實施.(2)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。

(4)研究并確定本醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

(5)研究并制定本醫院發生醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例事件的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

(7)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

8、臨床科室醫院感染管理小組職責有哪些? 答:(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

(3)發現醫院感染病例督促經管醫生及時報告并送病原學檢驗及藥敏試驗。

(4)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(5)每季組織一次本科室預防、控制醫院感染知識的培訓，并做好記錄。

(6)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度，每月將平時質控結果上交至醫院感染管理科。

(7)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

9、臨床科室醫院感染管理小組組長職責？

答:（1）在醫院感染管理科的指導下負責指導本科室醫院感染的預防與控制工作。

(2)督促組織本科室醫院感染管理制度的落實。

(3)負責本科室醫務人員醫院感染知識培訓工作。

(4)發現醫院感染爆發及時報告，并協助醫院感染管理科開展調查，指導科內人員做好各項消毒隔離工作。

10、臨床科室醫院感染監控醫生職責？

答:（1）負責本科室感染病例的監測和診斷，督促經管醫生報告感染病例，檢查醫院感染漏報工作。

(2)督促本科室醫院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發生時，督促及時做細菌培養、藥敏試驗及其他有關檢查；及時了解本院醫院感染發生情況，出現流行或爆發趨勢時及時向科主任報告。

(4)負責本科室醫生醫院感染知識培訓工作。

(5)協助醫院感染專職人員開展調查及科研工作。

11、臨床科室醫院感染監控護士職責？

答:(1)協助護士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

(2)指導本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。(3)定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。(4)督促做好醫療廢物的分類工作。

(5)指導科內醫務人員做好手衛生及各項防護工作。

(6)及時了解本科醫院感染發生情。出現流行或爆發時，在醫院感染管理科的指導下做好各項控制工作。

(7)負責本科護理人員的醫院感染管理知識培訓工作。

12、醫務人員在醫院感染預防控制中應掌握哪些基本知識？ 答: 醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、指征、消毒藥械正確使用、手衛生、標準預防和醫療廢物管理等相關知識。

13、在職醫務人員每年的醫院感染管理知識培訓、新職工崗前培訓時間各為多少？

答: 在職醫務人員每年培訓應達4學時，新職工崗前培訓時間為3學時。

14、綜合醫院分級管理有關三級醫院的醫院感染標準是什么？ 答:(1)無菌手術切口甲級愈合率≧97%。(2)常規器械消毒滅菌合格率100%。

(3)醫院感染率﹤10%（二級醫院的醫院感染率﹤8%）。

(4)無菌手術切口感染率≦0.5%。

15、醫院采購的一次性無菌醫療用品應具有哪些資質？

答: 應具有《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》。

16、滅菌后物品在何種情況下視為已被污染？

答:(1)手感潮濕；(2)落地后；(3)與潮濕物接觸；(4)存放的滅菌物品包裝松散或篩孔未閉；(5)超過有效期。

17、開包后的無菌物品、已啟封的溶媒應在多少時間內使用？ 答：均為24小時內使用。

18、醫院高壓滅菌后的物品有效期是多少？

答:冬季(25℃，濕度﹤60﹪)棉質包裝或硬質容器包裝有效期為10－14天；其他環境存放有效期為7天；醫用無紡布包裝有效期1個月；醫用皺紙包裝有效期3個月；醫用紙塑包裝有效期6個月。

19、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過多少時間不得使用? 答:超過兩小時不得使用。

20、配制抗菌藥物應遵循什么原則？

答:現配現用的原則，配置后的抗菌藥物應在1小時內輸入使用。

21、碘酒、酒精及其容器瓶多長時間更換及滅菌？ 答:每周更換1－2次，其容器每周滅菌1－2次。

22、使用中的戊二醛多長時間更換，其容器多長時間滅菌？ 答: 使用中的戊二醛每周更換1次，使用頻率不高者可每兩周更換1次，其濃度應每周至少監測1次，濃度不達標者及時更換。其容器每周滅菌1次。

23、開包的滅菌棉簽應多少時間內使用? 答:應24小時內使用。

24、消毒供應中心(室)三區其功能是如何劃分的? 答：(1)污染區也稱去污區:主要進行污染物品回收與分類、清洗、下收下送車輛，籃框沖洗消毒等。

（2）清潔區也稱檢查包裝區:主要進行物品檢查與包裝、敷料制作、滅菌等。

(3)無菌區也稱無菌物品存放區:主要是滅菌物品的儲存與發放。

25、為什么臨床使用后的器械須立即沖洗？

答:因為使用后的器械上黏附的有機物85%是水溶性蛋白，如直接與消毒液或熱水接觸，可使水溶性蛋白聚合在器械表面，妨礙消毒液與微生物接觸而影響消毒效果。另外，黏附在器械表面的聚合物若不及時沖洗，以后也不易消除。所以，使用后的器械應先用冷水充分沖洗，然后消毒或用熱水清洗。

26、破傷風、炭疽、氣性壞疽、分枝桿菌、HIV等病人用過的手術器械和一般診療用品應如何處理? 答:用專用密封容器運送至供應室選用洗凈滅菌裝置滅菌后再進行常規清洗，或用2000㎎/L含氯消毒劑浸泡作用30－45分鐘后再進行常規清洗，然后消毒或滅菌。

27、為減少空氣污染，手術中應注意哪些事項? 答:為使手術空氣保潔，除采取空氣凈化措施外，還應注意下面問題:(1)手術中，應控制人員流動。

(2)手術間要加強門戶管理，通朝走廊的門保持封閉，嚴防污染空氣進入。

(3)禁止患病醫務人員參與手術，尤其是患呼吸道感染、癤腫、或手部有破潰者。

(4)醫務人員進入手術室前應戴好口罩、帽子、頭發要全部塞入滅菌帽內，手術衣要遮蓋全身皮膚。(5)做好經常性的清潔消毒工作。

28、特殊感染病人手術有哪些消毒隔離要求? 答:(1)特殊感染性疾病破傷風、炭疽、氣性壞疽等病人手術，在開具手術通知時應注明“感染”字樣。手術室應將其安排在感染手術間進行手術。

(2)術后進行嚴格終末消毒:紫外線照射消毒30分鐘，地面、手術床等用1000㎎/L含氯消毒劑或過氧乙酸抹拭消毒，手術器械應先消毒滅菌后再常規清洗。

29、手術切口感染與外科學術相關的確定危險因素有哪些？ 答:術前皮膚準備、手術類型(手術時傷口內源性污染的程度、如清潔、清潔－污染)、抗菌藥物的預防性應用、手術技巧、手術的持續時間、病人潛在性疾病、手術室環境、手術室工作小組的微生物污染情況等。30、如何預防手術切口感染? 答：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

(4)手術室嚴格無菌操作。

(5)規范圍術期預防用藥。

(6)保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

31、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求? 答:（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。

（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。

32、為什么提倡盡量不剃毛？

答:因剃毛會不同程度地損傷局部皮膚，有助于細菌的聚集定植，而增加手術切口感染的幾率。

33、如何預防新生兒腸道感染？

答:接觸新生兒前后、哺乳前嚴格洗手；患感染性疾病(包括家屬)嚴格與新生兒接觸；設置專用乳庫。

34、NICU室如何預防醫院感染？ 答:(1)工作人員如室換特定工作服。

(2)執行操作時應戴口罩，帽子。

(3)接觸病人前后均應嚴格洗手。

(4)進行呼吸道處理，換藥、置管等操作時應戴一次性手套，一人一換，脫手套后洗手。

(5)接觸耐藥菌感染病人后應洗手消毒。

(6)輸氧系統、呼吸機管道每周消毒更換1－2次，一人用畢終末消毒干燥保存；濕化瓶內滅菌水每天更換一次。

(7)特殊感染病人單獨安置，并有隔離標志。

(8)做好器械物品的消毒工作，發現或疑似感染時立即采集相應標本送檢。

(9)根據藥敏用藥，做到合理使用抗菌素。

35、檢驗科工作人員醫院感染工作有哪些基本要求? 答:上班時穿工作衣，戴工作帽，接觸血液、體液標本時戴手套，所戴手套限于本室使用，離開實驗室脫手套并洗手；必要時穿隔離衣戴口罩；每天對空氣進行紫外線消毒，工作臺面、地面用500－1000㎎/L含氯消毒劑擦拭消毒。特殊傳染病檢驗后應及時進行場所消毒，工作服或體表污染時應立即消毒處理；傳染性血液、體液標本廢棄前應進行高壓蒸汽滅菌再按醫療廢物處置；采血做到一人一針一帶一巾，對每位病人采血前手消毒或洗手。

續：

36、密閉式保留導尿所致感染的危險因素有哪些？ 答:(1)長時間留置導尿。(2)集尿袋在膀胱水平以上。(3)集尿管的扭結。(4)抗生素沖洗膀胱。(5)密閉系統接頭的反復打開。

其中以密閉系統接頭的反復打開所致感染的機會最多。

37、如何預防泌尿道感染? 答:(1)嚴格掌握導尿指征，減少不必要的導尿。(2)導尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。

(4)對長期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機體抵抗力，以減少泌尿道感染。(5)做好會陰部護理。

38、為什么留置導尿在病情允許情況下應盡早拔除尿管？

答：因插管時間的長短是導尿相關菌尿癥發生的最重要危險因素，菌尿癥的發生與尿管留置時間成正比，病人一旦留置了尿管，則其每日菌尿癥發生率為3%-10%。

39、如何預防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮，在重癥監護病房爭取安裝空氣凈化裝置。對臥床、昏迷病人要加強護理，定時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統吸入性治療有關的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫護人員給病人檢查、治療、操作前應認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。40、醫療廢物的分為哪幾類?

答: 醫療廢物的分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和藥物性廢物等四種。

二、醫務人員職業暴露與防護 41何謂職業暴露? 答:指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

42、職業暴露的途徑有哪些? 答:經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業暴露的最主要方式。

43、常見經血傳播性疾病有哪些? 答：常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

44、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫務人員進行有可能病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

45、經血傳播性肝炎(HBV、HCV、HDV)的隔離預防措施有哪些？ 答:(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、丁肝病人，應實施床邊隔離，床頭設有隔離標志，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應徹底消毒。

(2)手術室應設隔離手術間或手術臺，產房應設隔離產房和待產室。(3)操作前后均應用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫療操作時實行一人一針一管，各種醫療器械及用具盡量采用一次性?？芍貜褪褂玫囊獓栏裣緶缇?。(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫護人員嚴防利器損傷。

46、艾滋病職業暴露處理措施如何? 答：（1）用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發生職業暴露后應立即報告醫院感染管理科，由醫院感染管理科協助疾病預防控制中心進行調查登記。

（4）根據暴露級別（共分三級）決定是否進行預防用藥。

47、醫務人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應采取何種預防措施？

答：應立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復查。

48、職業暴露后如何報告處理？

答：（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告感染管理科，由感染管理科進行登記。登記內容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

49、何謂標準預防？

答：標準預防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：

（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。

（3）根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

50、為什么要加強醫務人員手衛生？

答：通過加強醫務人員手衛生，可直接降低醫院感染發病率30％－40%。特別是耐藥菌株的醫院感染，絕大部分是通過醫務人員手進行傳播的。

51、何謂手衛生？

答：手衛生為洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。

52、在臨床工作中哪些情況下應洗手？ 答：（1）直接接觸病人前后。

（2）執行無菌技術操作前后。

（3）穿脫隔離衣前后。

（4）接觸清潔或無菌物品前。

（5）接觸病人粘膜、破損皮膚后。

（6）接觸污物后。

（7）接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后。

（8）脫手套后。

（9）進食或下班前。

53、在臨床工作中哪些情況下應進行手消毒？ 答：（1）診治、護理免疫功能低下病人前。

（2）接觸具有傳染性血液、體液、分泌物及其污染物品后。（3）接觸傳染病人、多重耐藥菌感染病人后。（4）雙手需要保持較長時間抗菌活性時。

54、洗手六步法具體內容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；(4)一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

55、臨床工作中什么情況下應戴清潔手套？

答：（1）接觸傳染病人或感染性疾病病人時。（2）接觸病人的黏膜、血液、體液時。（3）接觸病人手有可能被污染時。

56、臨床工作中什么情況下應戴無菌手套？

答：（1）進行手術操作時。（2）進行各種穿刺、介入性操作時。（3）護理免疫低下病人時。

57、臨床工作中什么情況下應戴護目鏡？

答：病人的血液、體液、分泌物有可能發生噴濺而污染醫務人員頭面部皮膚粘膜時應戴護目鏡。

三、醫院感染診斷

58、醫院感染的定義是什么？

答：醫院感染亦稱醫院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫院內感染出院后發病的病人。

59、醫院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內源性感染。60、何謂外源性感染？

答：外源性感染也稱交叉感染，是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人，病人與醫務人員、病人與環境。61、何謂內源性感染？

答：內源性感染也稱自身感染，是指引起感染的病原體來自病人體內或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。

62、醫院外源性感染一般由哪些因素所致？

答：醫院外源性感染一般由手、空氣、器械、口鼻分泌物、傷口細菌、污染傷口敷料以及換藥的污染所致。63、病人在何種情況下易發生自身感染？

答：當病人抵抗力下降或免疫功能受損時，原有生態平衡失調，宿主即會因自身正常菌群的感受性增加而發生感染。64、何謂醫院源性感染？

答：指治療、手術、護理等操作過程中消毒不嚴或無菌技術操作不當引起的感染。65、醫院感染發生的危險因素有哪些？

答：（1）濫用抗生素破壞正常菌群的生態平衡。

（2）多次使用侵襲性操作。

（3）環境污染嚴重，包括醫院中一切醫療用具、空氣、醫務人員的手和一切醫療器械的表面。

（4）易感人群：嬰兒、老人、大手術后病人、危重病人、慢性基礎性病病人、原發性病嚴重者、應用免疫抑制劑患者、放射或化療者。66、哪些情況屬于醫院感染？

答：（1）對于有明確潛伏的病人，自入院第一天起，超過平均潛伏期后所發生的感染，即為醫院感染。

（2）對于無明確潛伏期的疾病，發生在入院48小時后的感染即為醫院感染。

（3）病人入院時已發生的感染直接與上次住院有關亦稱醫院感染。（4）在原有醫院感染的基礎上，出現新的不同部位的感染（敗血癥除外）或在原有感染部位已知病原體的基礎上，又培養出新的病原體均屬醫院感染。

（5）新生兒經過腸道時發生的感染亦稱醫院感染。67、哪些情況不屬于醫院感染？

答:(1)在皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌的定植，而沒有臨床癥狀和體征。

（2）由損傷產生的炎癥或由非生物因子如化學性或物理性刺激而產生的炎癥性反應等。（3）嬰兒經胎盤而導致的感染如單純皰疹病毒、弓形體、水痘病毒或巨細胞病毒等的感染，在出生后48小時內出現感染指征。

(4)患者有的慢性感染在醫院內急性發作。68、醫院內上呼吸道感染臨床診斷標準是什么？

答：發熱（≧38.0°C超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現，但必須除外普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道感染。

69、醫院內下呼吸道感染臨床診斷標準是什么？

答：(1)患者出現咳嗽、痰粘稠肺部出現濕羅音，并有下列情況之一： ①

發熱；②白細胞總數和（或）嗜中性粒細胞比例增高；③X線胸片顯示與肺部有炎癥侵潤性病變。

（2）慢性氣道疾病患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣 腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。70、醫院內胸膜腔感染的臨床診斷標準是什么？

答：發熱、胸痛、胸水外觀呈膿性或帶臭味，常規檢查白細胞計數≧1000×106/L。

71、醫院內血管相關性感染的診斷標準是什么？ 答：臨床診斷，符合下述三條之一即可診斷：

(1)

靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。

(2)

沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

(3)

經血管介入性操作，發熱﹥38°C,局部有壓痛，無其他原因所解釋。

病原學診斷：導管尖端培養和/或血液培養分離有意義的病原微生物。說明：（1）導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5㎝，在皿平板表面往返滾動一次，細菌菌數≧15cfu/平板即為陽性。（2）從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≧100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4－10倍，或對側同時取血培養出同種細菌。

72、醫院內敗血癥的診斷標準是什么？

答：臨床診斷：發熱﹥38°C或低體溫﹤36°C可伴有寒戰，并合并下列情況之一：

（1）

有入侵門戶或遷徒病灶。（2）

有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。

（3）

有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋。

（4）

收縮壓低于12kPa(90㎜Hg),或較原收縮壓下降超過5.3 kPa(40㎜Hg)。

病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）

血液培養分離出病原微生物。（2）

血液中檢測到病原體的抗原物質。

說明：①入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。

②

血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固性陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。

③

血液中發現有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其他感染部位無關。

④

血管相關?。ň┭Y屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。

⑤

血培養有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數菌敗血癥。

73、醫院內感染性腹瀉臨床診斷標準是什么？ 答：合符下述三條之一即可診斷：

（1）

急性腹瀉次數≧3次/24小時，糞便常規鏡檢白細胞≧10個/高倍視野。

（2）

急性腹瀉次數≧3次/24小時，或伴有發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

（3）

急性腹瀉每天3次以上，連續2天；或1天水瀉5次以上。

但應排除慢性腹瀉的急性發作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。

74、醫院內胃腸道感染的臨床診斷標準是什么？ 答：合符下述三條之一即可診斷：

(1)

急性腹瀉，糞便常規鏡檢白細胞≧10個/高倍視野。（2）急性腹瀉，或或伴有發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

（3）

急性腹瀉每天3次以上，連續2天；或1天水瀉5次以上。

75、抗菌藥物相關性腹瀉的臨床診斷標準是什么？

答：近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴有大便性狀改變如水樣便、血便、黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

（1）

發熱≧38°C。

（2）

腹痛或腹部壓痛、反跳痛。（3）

周圍血白細胞升高。

76、醫院內病毒性肝炎的臨床診斷是什么？

答：有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現下述或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其他原因可解釋。（1）

發熱。（2）

厭食。（3）

惡心、嘔吐。（4）

肝區疼痛。（5）

黃疸。

77、醫院內泌尿系感染臨床診斷是什么？

答:患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并具有下列情況之一：（1）尿檢白細胞男性≧5個/高倍視野，女性≧10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養。

（2）臨床已診斷為泌尿道感染。

（3）無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為一周）有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≧104cfu/㏕，應視為泌尿系感染。

78、醫院內手術部位感染臨床診斷是什么？

答：（1）表淺手術切口感染臨床診斷標準：僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發生于術后30天內。具有以下兩條之一即可診斷： ①

表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。②

臨床醫師診斷的表淺切口感染。

說明：開放性創傷所致的感染屬皮膚軟組織感染；切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染；切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染，但切口有膿液即可診斷為切口感染。

（2）深部手術切口感染的臨床診斷標準：無植入物手術后30天內、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等）術后1年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。符合上述規定，并具有下述三條之一即可診斷： ①從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。②自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≧38°C。局部有疼痛或壓痛。

③

臨床醫師診斷的深部切口感染。

⑶ 器官（或腔隙）感染：無植入物手術后30天、有植入物手術后1年內發生的與手術有關（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。

臨床診斷標準：符合上述規定，并具有下述三條之一即可診斷。①

引流或穿刺有膿液。

②

再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及器官（或腔隙）感染的證據。

③

由臨床醫師診斷的器官（或腔隙）感染。79、醫院內皮膚和軟組織感染臨床診斷標準是什么？

答：皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等；患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發熱，無其他原因解釋者。

80、醫院內褥瘡感染的臨床診斷標準是什么？

答：褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。81、醫院內燒傷感染的臨床診斷標準是什么？

答：燒傷表面的形態或特點發生變化，如焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。同時具有下述兩條之一即可診斷：（1）

創面有膿性分泌物。

（2）

患者出現發熱﹥38°C或低體溫﹤36°C,合并低血壓。

82、何謂全面綜合性監測？

答：是對全院所有病人和工作人員的醫院感染及相關因素進行的綜合性監測，這種方法常在監測工作的開始階段所采用。83、何謂目標性監測？

答：目標性監測是指根據院內感染管理的重點，對選定目標開展的院內感染監測。

84、何謂前瞻性調查？

答：是流行病學調查的一種方法，是指對住院病人進行追蹤觀察，直到病人出院，也包括出院病人的隨訪。85、醫院感染監測的主要內容是什么？

答：主要內容是有發病情況的監測，流行病學的監測，環境衛生學的監測，抗生素使用情況的監測，消毒、滅菌、隔離、無菌技術質量的監測和病原微生物等方面的監測。86、抗生素使用情況主要監測哪些內容？

答：主要監測抗生素使用率、使用種類、預防用藥、聯合用藥、不合理用藥及藥物敏感試驗等。

87、醫院感染發病情況主要監測哪些內容？

答：主要監測醫院感染發病強度（感染率、現患率、罹患率、例次感染率等）、感染部位、危險因素、漏報情況等。

88、何謂醫院感染發病率？

答： 指在一定時間住院病人中新發醫院感染病例的頻率。計算公式：醫院感染發病率＝同期新發醫院感染病例數／觀察期間的住院患者數×100%。

89、醫院感染的報告時限和方式如何？

答：確診后24小時內填報醫院感染病例報告卡并投入報告箱內或直接交醫院感染管理科。90、何謂醫院感染流行？

答：是指一個醫院在一段時間內某種醫院感染病例不斷發生，其發生率顯著超過歷年散發發病率水平或為前一年同期的2－3倍。91、何謂醫院感染暴發？

答：是指在醫療機構或某病區的患者中，短時間內突然發生數例（≧ 3例）同種同源感染病例的現象。92、何謂突發醫院感染事件？

答：（1）本省或本地區出現醫院突發同樣性質“院感”事件。(2)本單位某一病房短期內出現同類感染疾病3例或3例以上的院內感染病人，或出現特殊病原菌（如MRSA－耐甲氧西林金葡菌、VRSA－耐萬古霉素金葡菌、VRE－耐萬古霉素腸球菌）1例，并有流行或暴發趨勢。

(3)本單位某病區同樣性質“院感”病例高于前一年同期水平2—3倍；在短時間內對波及整個病區及多個病區或多個病區突發同樣性質院感；特殊病原體（如MRSA等）出現2—3例。93、突發醫院感染事件控制措施有哪些？

答：（1）醫院感染管理科接到報告后立即對懷疑患有同類感染的病例進行確認，計算罹患率。若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

（2）臨床科必須協助醫院感染管理科查找感染源，協助調查，并積極救治病人，實行正確的消毒隔離措施。

（3）查找引起感染的因素，對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

（4）隔離感染病人或保護易感病人。當感染的病原體毒力大、傳染性強時，應將病人隔離，避免病原體擴散。如病原為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。

（5）分組護理：將護理感染病人與護理非感染病人的工作人員分開，病人安置在相對集中的病室。

（6）加強洗手和無菌操作技術。

（7）搞好環境衛生及消毒：做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500㎎／L消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。

(8)控制某些特殊抗生素的應用：當醫院感染為質粒暴發時，應根據細菌耐藥性嚴格控制某些抗生素的應用。

（9）制定和組織落實有效控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人，甚至暫停接收新病人。

（10）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結合試驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（11）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

（12）繼續監測是否有續發病例出現，通過監測結果來評價控制措施的效果。

94、醫院環境是如何劃分的？ 答：醫院環境共分為四類：

Ⅰ類環境：層流潔凈手術室、層流潔凈病房。

Ⅱ類環境：普通手術室、供應室無菌區、產房、嬰兒室、早產兒室、保護性隔離病室、燒傷病室、ICU室等。

Ⅲ類環境：兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間。Ⅳ類環境：感染性疾病科。

95、Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類環境衛生學標準各如何？

答：Ⅰ類環境衛生學標準：空氣≦10cfu／m3,物體表面≦5cfu／m2，醫護人員手≦5cfu／m2，不得檢出致病菌。外科手消毒不得檢出任何細菌。

Ⅱ類環境衛生學標準: 空氣≦200cfu／m3,物體表面≦5cfu／m2，醫護人員手≦5cfu／m2，不得檢出致病菌,新生兒室、早產兒室醫護人員手和物表不能檢出沙門氏菌。外科手消毒不得檢出任何細菌。

Ⅲ類環境衛生學標準：空氣≦500cfu／m3,物體表面≦10cfu／m2，醫護人員手≦10cfu／m2，不得檢出致病菌,兒科病房醫護人員手和物表不能檢出沙門氏菌。

96、使用中消毒劑衛生學標準任何？

答：使用中消毒劑衛生學標準細菌含量必須﹤100 cfu／㏕，不得檢出致病性微生物。

97、使用中滅菌劑衛生學標準任何？

答: 使用中滅菌劑衛生學標準是不得檢出任何微生物。98、使用中消毒劑其濃度多長時間監測一次？

答：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監測；戊二醛每周監測一次；浸泡胃鏡、膀胱鏡的戊二醛應每天監測，其濃度若低于標準時隨時更換。99、醫院消毒滅菌標準中不得檢出致病微生物主要指什么病原菌？ 答：主要指金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、沙門菌。100、壓力蒸汽滅菌的監測有哪些基本要求？

答：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監測應每月進行。新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

101、壓力蒸汽滅菌其化學指示膠帶和指示卡監測的意義各是什么？ 答：將化學指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，經一個滅菌周期后，觀察其顏色的變化，以指示是否經過滅菌處理。

指示卡即能指示溫度，又能指示溫度持續時間，并根據其顏色及性狀的改變判斷是否達到滅菌條件。102、測定壓力蒸汽滅菌效果的指示菌是什么？

答：用于測定壓力蒸汽消毒滅菌效果的指示菌是嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953SSIK31）。

103、何謂B-D試驗？B-D試驗圖不同顏色變化所代表的意義是什么？

答：B-D試驗是專門用于檢測預真空壓力蒸汽滅菌器空氣排出效果的實驗，必須每天第一鍋空鍋進行。

B-D試驗圖變為純黑色，表示鍋內冷空氣團已排盡；變色不均，提示有冷空氣團存在；變黑后帶銀色，提示無冷空氣團，但蒸汽過熱；測試圖有水漬提示無冷空氣團但蒸汽過濕。104、紫外線消毒的注意事項有哪些？

答:（1）紫外線消毒前，首先做好清潔衛生工作，室內保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20°C或高于40°C，相對濕度﹥60％時應適當延長照射時間。

（2）在使用過程中，應保持紫外線燈管表面清潔，每周用95％酒精擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

（3）室內紫外線消毒時間為1小時，定期測試紫外線燈管照射強度，當強度﹤70uw／㎝2時應更換燈管。使用時間超過1000小時也應更換燈管。更換紫外線燈管應有記錄。

五、醫院消毒與隔離 105、何謂消毒？何謂滅菌？

答：消毒是指用化學或物理方法殺滅物體上的病原微生物，但不能殺死細菌芽孢。

滅菌是指殺滅物體上所有微生物（包括細菌芽孢）的方法。106、消毒滅菌的原則是什么？

答：（1）進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽?；瘜W消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫療器械應先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫務人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫療器具應妥善包裝保存，防止再污染。107、細菌對化學消毒劑的抵抗力分幾類？

答：分三類。（1）細菌繁殖體：細菌中抵抗力較弱的一種。

（2）結核桿菌：因具有臘質外膜，消毒劑不易穿透，有中等抵抗力。

（3）芽孢：是抵抗力最強的一種微生物。108、常用的化學消毒劑有哪些？

答:滅菌：常用的有戊二醛、甲醛、環氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫。戊二醛由于性質比較穩定，常用來對不耐高溫高壓的精密儀器進行浸泡10小時以達滅菌要求。

高效消毒：常用的有含氯消毒劑。它們由于性質不穩定，一般用于接觸正常皮膚黏膜物品及環境的消毒。

中效消毒：能殺滅細菌細菌繁殖體（包括結核桿菌）、真菌和病毒，但對細菌芽孢無效的消毒劑。常用的有碘伏和酒精，一般用于皮膚、黏膜消毒。

低效消毒：能殺滅細菌細菌繁殖體，但不能殺滅結核桿菌、真菌和病毒的化學消毒劑。常用的有新潔爾滅、洗必泰等，一般用于外環境消毒。

109、在消毒液的配制中何謂百分濃度？

答：指100份（克）溶液中所含溶質的份（克）數。

110、戊二醛浸泡器械或物品的使用方法如何？

答：將清洗、晾干待滅菌處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋浸泡10小時后，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用。

111、使用戊二醛的注意事項是什么？

答：（1）戊二醛對手術刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應加入0.5％亞硝酸鈉防銹。

（2）使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，濃度低于2％時及時更換。

（3）戊二醛對皮膚黏膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時應戴橡膠手套，防止濺入眼內或吸入體內。112、一般診療物品包括哪些？

答：包括體溫表、聽診器、血壓計袖帶、壓舌板、開口器、舌鉗子、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器、氧氣濕化瓶、呼吸機麻醉機及霧化器的螺紋管道、氧氣面罩、麻醉口罩、擴陰器等。113、接觸未破損皮膚的器具如何清潔與消毒？

答：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶和聽診器應保持清潔，如有污染應隨時用清潔劑和水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染，應在清潔的基礎上使用含有效氯250－500㎎／L的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。

114、接觸黏膜的醫療器具如何清潔與消毒？

答:接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗子、壓舌板、體溫表等器具，用后應先清洗去污、擦干。耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌；不耐高溫的體溫表可在清潔的基礎上采用75％乙醇或含氯消毒劑500㎎／L浸泡30分鐘后，清水沖凈擦干保存備用。115、通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如何清潔與消毒？ 答：通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機麻醉機及霧化器的螺紋管道、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等可在清潔的基礎上采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后用500㎎／L含氯消毒劑中浸泡30分鐘后清水沖凈、晾干封閉保存備用。有條件的醫院可采用洗凈消毒裝置進行清洗，80°C－90°消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。116、氧氣濕化瓶、呼吸機管道多長時間消毒一次？

答：連續使用的氧氣濕化瓶、呼吸機管道，每周更換消毒1－2次，每天更換濕化瓶內無菌蒸餾水一次。117、含氯消毒劑浸泡消毒的使用方法如何？

答：將待消毒的物品放入裝用含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染的物品的消毒，可用含有效氯500㎎/L的消毒液浸泡10分鐘；對經血傳播病原體（HIV、HBV）、分枝干菌和細菌芽孢污染的物品的消毒可用含有效氯2000－5000㎎/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

118、腸道傳染病人排泄物的消毒方法如何？

答：用含氯消毒劑干粉（漂白粉、優氯凈等）加入排泄物中，使含有效氯1000㎎/L，攪拌后作用2－6小時，或按1：4比例（即份漂白粉與4份糞便）攪拌均勻，作用2小時后倒入廁所。對醫院污水的消毒，用干粉50㎎/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2小時后排放。119、含氯消毒劑的注意事項有哪些？

答:（1）粉劑應于陰涼處避光、防潮、密封保存；水劑應于陰涼處避光、密閉保存。所需溶液應現配現用。

（2）配制漂白粉等粉劑溶液時應戴口罩和手套。

（3）未加防銹劑的含氯消毒劑對金屬有腐蝕性，不應做金屬器械的消毒。

（4）對織物有腐蝕和漂白作用，不應做有色織物的消毒。（5）用于消毒餐具，應即時用清水沖洗。

（6）消毒時，若發現存在大量有機物，應提高使用濃度或延長作用時間。

（7）用于污水消毒時，應根據污水中還原性物質含量適當增加濃度。120、優氯凈（二氯異氰尿酸鈉）有何特點？

答：為含有效氯60％～64.5％的白色晶粉，是含氯消毒劑中穩定性較好的一種。易溶于水，但水溶液穩定性差，尤其在紫外線作用下，有效氯丟失加速。因此，使用其水溶液浸泡消毒物品，必須用有蓋的容器盛裝。

第二篇：等級醫院評審相關知識詳解

等級醫院評審相關知識

一、消防安全

1．病區火情處置原則

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環；三瞄：瞄準火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對準火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護士如何保證安全用血

1．輸血前應當完成的感染篩查項目

肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對重要環節

取血時與發血人員認真核對規定內容；輸血前由兩名醫務人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對規定內容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴密觀察；輸血后血袋保存24小時備查。3．輸血不良反應處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴密觀察體征，及時處置搶救，保留血袋器皿，做好相關記錄，按章逐級上報。

4．護士從血庫取血以后血液應于多少時間輸完

護士取血后，全血和紅細胞離開血庫冰箱應30分鐘以內開始輸注，4小時內輸完。

三、患者的權利

受到尊重和周到服務的權利；參與醫療護理過程和決策的權利；接受或拒絕治療的權利，并對后果有知情權；隱私權；宗教信仰和個人價值觀受到尊重的權利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗的權利；知曉醫療費用的權利；對服務不滿意投訴的權利。

四、患者安全目標

正確識別患者；有效溝通；用藥安全；手術患者識別；減少醫療相關感染的風險；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報告；不良事件處理；患者參與醫療安全。

五、患者轉運 1.轉運要求

充分評估、做好準備；事先聯系、專人負責；密切觀察、及時處置；交接清楚、完善記錄。2.轉運中危急情況的處置原則 患者在轉運中發生危急情況，由負責轉運的醫生組織現場搶救，待病情穩定后方可移動或待生命體征穩定后盡快完成轉運。轉運前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫院運行和各類人員的醫療活動中，任何可能影響患者的診療結果，導致增加痛苦、經濟負擔和可能引發醫療糾紛或醫療事故的因素及事件；或者是影響醫務人員人身安全和醫療工作正常運行的因素和事件。2．不良事件處置、報告流程

及時報告，評估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴密觀察。3．病區發生不良事件后的處理流程

病區發生不良事件后應及時上報，不得隱瞞。報告人通過登陸不良事件報告系統，按照上報內容進行填寫上報?？剖屹|量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫囑執行

1.臨時醫囑處理流程

提取醫囑-打印醫囑單-二人查對-正確執行-打鉛筆勾簽全名和時間-轉抄打印醫囑記錄單-打藍勾。

2.長期醫囑處理流程

提取醫囑-打印醫囑單-打印執行單打紅勾-校對轉抄-打印醫囑記錄單打藍勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫囑下達后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫師可下達口頭醫囑，護士大聲復述，經醫師確認無誤后執行，執行后保留空安瓿，經第二人核對后丟棄，搶救結束后30分鐘內由參加搶救的經治或值班醫師補下醫囑，補下醫囑的時間填寫執行醫囑的實際時間。4．臨時醫囑的有效期為多長時間 24小時。

5．常規長期醫囑應于幾點前下達 9：30前下達。

八、用藥管理 1.用藥查對原則

查對醫囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規，用藥后觀察。2.用藥查對內容

三查：操作前，操作中，操作后

七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法 經第二人核對后執行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，持續觀察。4．藥品貯存環境應當注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環境衛生。5．病區藥品如何管理

專人管理、分類存放、定期盤點。6．護士為患者給藥前應再次對醫囑進行核對，核對主要內容包括哪些

（1）核對藥品名稱；（2）核對給藥劑量；（3）核對給藥途徑；（4）核對給藥時間；（5）核對患者信息。

7．臨床工作（不含藥學）用藥查對的要求是什么

查對醫囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學）前三查七對的內容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法經第二人核對后執行。

9．臨床工作（不含藥學）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，繼續觀察。

九、法律法規重點內容 1.護士職責

保護生命、減輕痛苦、增進健康 2.護士權利

獲取工薪、保險、福利待遇；獲得職業防護、醫療保健服務；接受職業健康監護；晉升技術職稱；持續學習提高自身素質；獲得從事工作的相關信息。3.護士義務

依法執業，服從安排；觀察病情，及時報告；發現診療行為不當及時提出合理建議；關愛病患，維護權益；主動參與公衛事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動實施或參與病患救護。4.執業注冊要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，完成8個月以上臨床實習，取得學歷證書；通過護士執業資格考試；身體健康。執業注冊有效期為5年。

5．不得單獨從事護理工作人員范圍

未取得護士執業證書；現執業地點與證書規定不符，未及時變更；超過執業許可效期。

十、疼痛評估的要求是什么

住院患者均要進行疼痛評估，要符合資質，依據規范，詳細記錄，充分告知，及時會診。

十一、下達醫囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護理等級、膳食考慮民族習慣、診療醫囑要規范。

十二、感染防護 1．手衛生的時機是什么 無菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開病房環境后。2．手衛生“六步法”包括哪些流程

手掌向對；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；緊握拇指；指尖對掌心。3．醫療廢棄物處理的要求是什么

分類收集、專用容器、專用通道、錯時轉運、指定銷毀、做好防護、準確記錄、險情及報。4．院感染管理三級組織是如何規定的

醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫生(兼職)、護士長、感染控制聯絡護士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類收集，回收利用，減量化、無公害，分散與集中處理相結合。7．職業安全防護的要求是什么

專職負責，定期培訓，嚴格監測，做好記錄，分析評價，整改落實，建立預案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發生損害，及時處理。

十三、醫院人力資源管理

1．醫院聘用人員管理的措施有哪些

專門負責（人力資源辦、勞動人事辦）、分類管理（專業技術人員、工勤保障人員），審核資質、擇優錄用，培訓上崗、技術準入，定期考評、建立檔案，一視同仁、嚴格合同。2．人員緊急調配管理

科室出現緊急人力需求時，先在科室內進行人員調配；科室調配有困難時，報告臨床部總護士長進行部內調配；部內調配有困難時，報告護理部進行院內調配。3．哪些人必須參加崗前培訓

新入院工作的人員，包括：新分配或調入的軍人、非現役文職人員、聘用人員、研究生、進修生、實習生和輪轉生、臨時提供服務的人員等。

十三、突發事件三級應急指揮體系是如何規定的

1．第一級：由診區、病區科主任、護士長中現場職務最高者擔任指揮；第二級：由臨床部、門診部領導；第三級：由 2．如何處置應急突發事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，同時報科室、臨床部值班領導并組織撤離。（3）遇恐怖、醫鬧等突發事件，迅速通知治安辦前往處置，同時向院總值班室或應急指揮中心報告，保護好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財產損失情況，迅速報治安辦、保衛處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。4．火災時如何組織患者疏散

當判斷火情屬于中大型火災時：對能獨立行走的病人，由醫務人員帶領從安全通道步行撤離；對重病人，由醫務人員（可組織陪伴人員或輕病人協助）就地取材，用病擔任現場指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱警告值，是指在該種檢驗結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，如能及時、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現嚴重后果 護理身份核對的要求是什么

至少使用兩種方式（床號除外），要求患者參與，無法交流患者與患者家屬核對。分級護理的要求是什么

落實醫囑，正確標識，按級巡視，觀察病情，護理措施到位。護理文書書寫的要求是什么

當班評估，及時記錄；內容全面，客觀準確；簽名規范，符合資質。護理工作安全風險防范的要求是什么？

及時評估，準確記錄；風險告知，警示標識；采取措施，再次評估。輸液反應處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報告醫生和護士長，配合處理和搶救，嚴密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號、輸液器批號；填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢，做好護理記錄。皮試或藥物過敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報告護士長和醫生，保留注射器具和用物，按醫囑進一步處置，必要時填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢 壓瘡預防的要求是什么

準確評估，風險告知；針對風險，采取措施；出現問題，分期處置；持續觀察，準確記錄。對于評估后存在護理風險的患者應采取哪些措施

應告知患者及家屬存在的風險，在患者床頭放置安全警示標識、采取相應的安全防范措施，每班評估風險變化，做好相關記錄。

關于落實醫院工作計劃，護理管理人員要了解掌握和重點做好哪些工作

要了解醫院護理工作建設發展規劃和醫院年工作計劃、做到季有安排、月有重點、每周做好日常工作，有月工作小結和半年、工作總結。什么是三級護理管理組織體系，如何實施護理垂直管理體系 醫院-臨床部-病區三級管理體系，逐步實施護理垂直管理工作。醫院的護理管理崗位有哪些

護理部主任、副主任、護理部助理員、總護士長、護士長。護士長工作記錄都有哪些內容

年計劃、月計劃、周工作安排、臨床跟班護理質量檢查督導情況，人員培訓計劃與安排實施的情況，與患者溝通的情況征求意見。請說出至少5項護理核心制度。

值班交接班制度、查對制度、分級護理制度、安全評估和報告制度、消毒隔離制度，等等。護士長每天的重點工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區內每個患者的情況和需求。檢查醫囑執行情況并查對全天的醫囑。跟班指導臨床工作，重點關注的患者有危重患者、手術患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護理落實情況；合理安排病區的人力資源；組織護理查房和教學活動。征求即將出院的患者的意見。負責病區安全管理工作。病區內護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規定和績效考核記錄；醫院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發病護理常規與護理操作規范、基礎護理標準與要求、?？谱o理規范、技術操作常規，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數量不超過8人。

三甲醫院標準對護理部的培訓要求有哪些？

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛生部與軍隊頒布的相關法律法規、優質護理服務和責任制護理實施方案、護理專業的新理論、新知識、新技術、心理護理知識和部分?？谱o理知識，病區內護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規定和績效考核記錄；醫院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發病護理常規與護理操作規范、基礎護理標準與要求、?？谱o理規范、技術操作常規，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數量不超過8人。

三甲醫院標準對護理部的培訓要求有哪些

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛生部與軍隊頒布的相關法律法規、優質護理服務和責任制護理實施方案、護理專業的新理論、新知識、新技術、心理護理知識和部分?？谱o理知識，培訓臨床護理教師、對新入人員和特殊護理崗位要做好崗前培訓等等。要有培訓記錄，檢查培訓效果，根據培訓考核情況批準上崗資質。護理管理人員要熟悉掌握哪些標準

醫院標準化工作要求標準、醫院常用護理工作制度、各級護理崗位工作標準、分級護理標準、基礎護理標準、常用專科護理工作標準、優質護理服務標準、責任制護理工作標準、醫院護理崗位準入標準、醫院績效考核標準。病區特殊藥品應如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個是保險柜）雙鎖、每班交接清點、由具有資質的護理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質液體等藥品放在專門的存放區域并有明顯標識和管理規定。護理記錄書寫的要求有哪些

護理記錄應由具有護理記錄書寫簽名資質的注冊執業護士記錄，應及時記錄患者的病情變化和采取的護理措施。實習護士書寫的護理記錄必須在臨床帶教老師的指導下書寫，并由具有執業資質的臨床教師審核后簽名。護理記錄應及時，首次護理評估要在患者入院后本班次完成。

護理人員崗前培訓內容有哪些

有《護士條例》《軍隊護士管理辦法》、各項法律法規、醫院組織架構、規章制度、工作職責、管理規定、工作流程、服務理念、護士行為標準、護理規范、操作常規、應急預案等是崗前培訓的內容。

整體護理對病區的基本要求是什么

病區每個傷病員都要有護士專人負責其護理工作。患者發生跌倒時，應當如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評估患者生命體征、評估損傷部位、評估環境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據需要采取治療和護理措施。值班護士每班都要評估患者的哪些情況

要評估患者的生命體征、精神意識狀態、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護理需求。

當醫護人員工作中被針刺傷后應當如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進行傷口消毒、然后報告有關部門并進行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發生的重點對象 重點是兒童、老年人、孕產婦、行動不便和殘疾患者。手術后并發癥哪些是與護理不當有關系的

如果護士不為患者按摩和活動肢體有可能發生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經常給患者翻身叩背有可能發生肺部感染和壓瘡。護士交接班時，應怎樣巡視病區

護士交接班時，應巡視病區內每一個病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護士還要交接未執行的醫囑和治療；交接班的護士交接毒麻藥品必須要當面核查交接。

護士對患者與家屬進行健康教育后應記錄的內容有哪些

健康教育的對象，健康教育的內容，教育實施方式和時間，教育效果評價（接受的情況和遵醫行為等等）。

圍手術期護理的包括哪些內容

患者確定要做手術后，護理人員要做好以下工作:護士要告知解釋患者需要做好哪些準備，評估患者應對手術和適應手術后治療護理的能力，指導訓練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術前的治療護理，與手術醫師進行手術前核查、與手術室護士進行床旁交接、保管好患者的物品，準備好患者返回病房所需要的床單位和各類物品；手術室護士要做好術前訪視，接患者時與病房護士核查患者的術前準備完成情況，與醫師、麻醉師共同核查患者身份并確認，擺好手術體位，做好術中護理，術后送回患者要與病房的護士做好詳細的交接。護理人員要做好術后的康復護理和健康教育并及時記錄。為方便護士值班中處置緊急情況，病房護理單元要有哪些應急預案

火災應急預案、其他自然災害的應急預案、緊急意外事件的應急預案、輸血反應的應急預案，輸液滲漏緊急處理的預案，病區發生傳染病的應急預案和處置流程等等。哪些是特殊護理單元、有什么的共同特點

手術室、監護室、產房、新生兒監護室、血液層流病房、血液透析室、導管室、供應室等，這些護理單元都對環境有很高的要求，要求環境設置合理，清潔污染區域要明確標識、工作流程合理、物品存放規范，消毒滅菌管理落實、人員進出管理嚴格。

負壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術室和ICU的醫療、護理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標準預防-“空氣傳播”防護措施是什么（所有崗位）（1）保持門窗密閉狀態；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標準預防-“接觸傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標準預防-“飛沫傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術口罩；（2）洗手

標準預防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

預防高度傳染性及有重要流行病學意義的感染（帶菌），而不必嚴格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標準預防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

防止傳染病經空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標準預防三級防護的等級？（所有崗位）基本防護、加強防護、嚴密防護 基本防護的對象？（所有崗位）適用于所有的醫療從業人員（不包括醫院傳染病區、感染性（傳染）門急診人員）加強防護的防護對象（所有崗位）

進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；在傳染病流行期間進入傳染區域和轉運傳染病人醫療從業人員、司機。嚴密防護的防護對象（所有崗位）

進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開、吸痰，為傳染病人進行有創操作或尸體解剖時。

基本防護裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫用口罩

傾倒引流液時容器是否可以共用？為什么？（護理崗位）不能。應一人一更換，預防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機管路無須常規更換（醫療和護理崗位、儀器設備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預防交叉感染。

從醫療儀器設備中心租借的設備在歸還時是否需要進行終末消毒？（護理、外送、儀器設備中心崗位）

需要進行終末消毒，預防交叉感染。備皮刀片可以復用嗎？（護理崗位）要一次性使用，禁止復用。

拆線鉗應采取何種終末處理方法？（供應室、外科醫療、護理崗位）滅菌。

呼吸機管路應采用何種消毒方法?消毒等級？(醫療、護理、醫療設備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標準消毒等級。

進行靜脈穿刺操作時如何預防銳器傷發生？（醫療、護理崗位）

帶防穿刺手套和防護用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序將針頭放入銳器桶內。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫療廢物，蘭色-可回收醫療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報告嗎？（醫療、護理、保潔崗位 需要。因為被刺穿的皮膚處可能帶有致病菌，同樣會導致職業傷害。

第三篇：等級醫院評審院感知識應知應會2

院感知識應知應會

1、何為衛生手？洗手？衛生手消毒？外科手消毒？

（1）衛生手（hand hygiene）：為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

（3）衛生手(hand antisepsis)：指用手消毒劑擦手的過程。

（4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

2、洗手與衛生手消毒的原則是什么？

①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。

②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3、哪些情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？（洗手指征）

①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

③穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

4、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒？手消毒微生物監測標準？

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。手消毒效果應達到如下相應要求: 衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/ cm2。外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

5、試述洗手的方法？（內、外、夾、弓、大、立、腕）

在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。

（2）手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。

（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

6、何為標準預防？主要措施有哪些？其基本特點有哪些？

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。是針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。

包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。

其基本特點為：

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強調雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人。

3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

7、如何對不同傳播途徑的疾病進行病隔離與預防？（隔離的原則）

①在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

③ 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。⑤ 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥建筑布局符合相關規定。

8、隔離的種類及標志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

9、普通病區的隔離要求有哪些？

(1)感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

(2)受條件限制的醫院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于 0.8m。(3)病情較重的患者宜單人間安置。

病室床位數單排不應超過 3床，雙排不應超過 6床。

10、醫院感染分級防護管理制度

醫務人員應當根據接診患者的不同，采取不同的防護措施，并符合以下要求： 一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫務人員。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）工作時應穿工作服、戴外科口罩。

（3）認真執行手衛生。

一級防護：適用于發熱門（急）診的醫務人員。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

（3）工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。

（4）嚴格執行手衛生。

（5）下班時進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。二級防護

適用于進入隔離病區的醫務人員；接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉運患者的醫務人員和司機。

（1）嚴格遵守標準預防的原則。

（2）根據不同傳播途徑，采取相應的隔離措施。

（3）嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。

（4）進入隔離病房、隔離病區的醫務人員必須戴醫用防護口罩，穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區、潛在污染區和污染區的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛生與保護。

三級防護：適用于為實施可引發氣溶膠操作的醫務人員。

可引發氣溶膠的操作包括氣管內插管、霧化治療、誘發痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死后肺組織活檢等。

除二級防護外，應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

防護用品的正確使用見《醫院隔離技術規范》

11、何謂職業暴露? 職業暴露主要分哪幾類？

指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。職業暴露主要分感染性、損傷性、化學性暴露。

12、職業暴露的途徑有哪些? 經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業暴露的最主要方式。

13、常見經血傳播性疾病有哪些?

常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

14、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

（1）醫務人員進行有可能病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

15、醫務人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應采取何種預防措施？

應立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復查。

16、職業暴露后如何報告處理？

（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告感染管理科，由感染管理科進行登記。登記內容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

17、什么是醫院感染暴發? 是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

18、什么是疑似醫院感染暴發? 指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

19、醫院感染的報告制度有哪些？

(1)散發醫院感染病例診斷后在24小時內報告院感科，出現暴發流行趨勢應 即時電話報告院感科。

(2)發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

①5例以上醫院感染暴發；②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

(3)發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》的要求進行報告

①10例以上的醫院感染暴發；

②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。20、醫院感染爆發流行時該如何處置？

(1)醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

(2)醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

(3)按照有關規定及時上報。

21、醫務人員如何獲得醫院感染信息？

醫務人員獲得醫院感染的信息并不是太難，病人入院48小時后，根據病人癥狀體癥、體溫、血象、影像學檢查、微生物室細菌培養結果等由主管醫生來確定是否發生感染。院感專職人員要獲得醫院感染信息，一是臨床醫生的報告，二是主動發現，每天去病區了解情況，是否有發熱病人、腹瀉病人等，同時重點查看這些病人病情，三是從微生物室來發現是否有院感病人。還可從醫院感染管理通訊獲得。

22、醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率要求達到100%（見醫院感染管理制度）

23、何為多重耐藥菌和泛耐藥？衛生部要求醫療機構應當對哪些耐藥菌加強目標性監測？

多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。泛耐藥是指細菌對現有的常用抗菌藥物全部耐藥。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。

24、預防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？

①加強醫務人員手衛生。②嚴格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，醫生要下床邊隔離醫囑，護士在床牌上掛接觸隔離標識。首選單間隔離，也可以將同類 多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。③ 切實遵守無菌技術操作規程。④ 加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用。⑤ 加強抗菌藥物的合理應用。⑥ 加強對醫務人員的教育和培訓。

25、多重耐藥菌感染報告與管理制度

1、臨床微生物實驗室發現時及時電話報告醫院感染管理科及臨床科室。

2、醫院感染管理科專職人員目標性監測時發現及接到檢驗科報告后及時下發相關科室接觸隔離通知單，立即到達現場，進行消毒隔離及防護措施指導。

3、臨床科室按照通知單采取相應隔離措施，下“接觸隔離”醫囑，確診為醫院感染的必須在24小時內填卡上報醫院感染管理科。分管醫生接到報告單后立即向科主任、護士長匯報，由科主任、護士長通知全科醫護人員，做到人人知曉。

4、院感科指導臨床科室實施單間隔離或同種病原同室隔離（實在無條件時實施床邊隔離），同時在床頭、病歷夾上放置相應的隔離標志。

5、院感科不定期到科室檢查指導臨床病例的隔離消毒工作，避免院內感染的暴發。

6、多重耐藥菌感染的病人如需手術，應在《手術通知單》上標注“多重耐藥菌感染”的字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后手術器械和手術間嚴格消毒。

7、做好工作人員和家屬的宣教工作。

8、減除隔離后科室填寫MDRO感染病人個案管理記錄表交院感科備案。

26、重點部位感染如呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及手術部位感染（外科系統）預防控制措施。（核心條款 見醫院感染管理制度第67頁）

27、呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？

若無禁忌證，患者床頭應抬高30°~40°。定時口腔護理。

經口氣管插管優于經鼻氣管插管。氣管套囊應保持在25~30cmH2O。

每日停用或減量鎮靜劑1次，評估是否可以撤機或拔管。

28、導管相關血流感染的核心預防策略是什么？

置管和導管維護人員應經過培訓。

置管部位應鋪大無菌單，操作人員應戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術衣。成人首選鎖骨下靜脈置管，透析導管例外。置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。盡早拔除導管。

29、導管相關尿路感染的核心預防策略是什么？(1)嚴格掌握導尿指征，減少不必要的導尿。

(2)導尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，集尿袋應低于膀胱水平

（4）斷開導尿系統時，包括放尿，應做手衛生。

（5）盡早拔除導管。

30、手術部位感染的核心預防策略是什么？

（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應在進入手術室前即刻進行，避免使用刀片備皮。(4)手術室嚴格無菌操作。

(5)規范圍術期預防用藥。首次用藥應在切開皮膚或黏膜前0.5~1h內或麻醉開始時給藥；清潔和清潔-污染手術總的預防用藥時間不超過24小時

（6）術中保溫：術中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術部位時，應使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。(7)保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

31、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求?（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。

（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。

32、為什么提倡盡量不剃毛？

因剃毛會不同程度地損傷局部皮膚，有助于細菌的聚集定植，而增加手術切口感染的幾率。

33、如何預防新生兒腸道感染？

接觸新生兒前后、哺乳前嚴格洗手；患感染性疾病(包括家屬)嚴格與新生兒接觸；設置專用乳庫。

34、醫院感染發生的危險因素有哪些？

（1）濫用抗生素破壞正常菌群的生態平衡。（2）多次使用侵襲性操作。

（3）環境污染嚴重，包括醫院中一切醫療用具、空氣、醫務人員的手和一切醫療器械的表面。

（4）易感人群：嬰兒、老人、大手術后病人、危重病人、慢性基礎性病病人、原發性病嚴重者、應用免疫抑制劑患者、放射或化療者。

35、醫院感染防控新理念

對醫院感染的“零寬容”理念

循證醫學理念應用于醫院感染的監控和管理 在標準預防基礎上實施針對不同傳播途徑的額外預防 手衛生

多學科合作是發現和解決臨床感染控制問題的主要醫學模式

清潔的概念：清潔的雙手、清潔的操作過程、清潔的產品、清潔的環境、清潔的醫療設備

36、消毒滅菌的原則是什么？(見醫療機構消毒技術規范)，消毒滅菌基本知識，消毒隔離制度。（見醫院感染管理制度第34頁）

（1）進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽?；瘜W消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫療器械應先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫務人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫療器具應妥善包裝保存，防止再污染。

37、含氯消毒劑原液的有效氯濃度是多少？如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

5%，即500mg/L。

自來水1000ml +含氯消毒劑1片，用測試紙監測濃度。38、2%戊二醛用于浸泡滅菌至少需要多長時間？浸泡消毒至少需要多長時間？

滅菌至少需要10小時。消毒需要10~45分鐘。

39、滅菌物品使用應注意哪些？

滅菌物品使用應注意以下幾點：

（一）滅菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。

（二）使用者應檢查并確認包內化學指示卡是否合格，合格后方可使用。

（三）對已使用發現生物監測不合格期間無菌物品的病人應密切觀察，必要時進行檢查和治療措施。

40、根據器械污染使用所致的危險性大小，醫療器械分哪幾類？

根據醫療器械污染后使用所致感染的危險性大小，將醫療器械分為三類，即高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。

（一）高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導管、植入物等。

（二）中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、肛門直腸壓力測試導管等。

（三）低度危險性物品：與完整皮膚相接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等。

41、不同類別醫療器械消毒、滅菌方法的選擇原則有哪些？

根據物品污染后導致感染的風險性高低應選擇相應的消毒或滅菌方法：

（一）高度危險性物品，應采用滅菌方法處理；

（二）中度危險性物品，應采用達到中水平消毒以上效果的消毒方法；

（三）低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染的病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

42、紫外線消毒監測分哪幾類？各有何要求？

答：紫外線燈管應進行日常監測、照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名等；

對新進的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監測，新燈管在使用前進行強度監測，照射強度不得低于90μW/cm2；使用中燈管照射強度不得低于70μW/cm2，強度大于90μW/cm2時應每半年監測一次，強度介于70~90μW/cm2之間時每三個月監測一次。

生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。

43、使用中的消毒劑、滅菌劑的監測有何要求？

答：使用中的消毒劑和滅菌劑應進行生物監測和化學監測。

生物監測：消毒劑每季度監測一次，滅菌劑每個月監測一次。結果判定：皮 膚黏膜消毒劑染菌量應≤10cfu/ml，其他消毒劑染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病菌；滅菌劑應無菌生長。

化學監測：連續使用中的消毒劑、滅菌劑應每日使用前進行濃度監測。

44、醫療垃圾分為哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。

45、醫療廢物的收集？

產生的醫療廢物分類裝入有警示標識的防滲漏的專用黃色塑料袋內，3／4滿時扎口密閉，銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放人防滲漏、耐剌的利器合內，3／4滿時閉鎖。醫療廢物產生地的科室應將標注有醫院名稱、科室、醫療廢物種類、產生時間的標簽貼在收集袋上，交由專門醫療廢物收集人員用防滲漏、防遺撤的專用運送工具運送至醫院醫療廢物暫時存貯地，交醫療廢物集中處置單位處理，并履行交接手續。醫療廢物暫時貯存的時間不超過2天。種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒處置單位處置前應當就地消毒。

46、臨床科室醫院感染監控醫生職責？

（1）負責本科室感染病例的監測和診斷，督促經管醫生報告感染病例，檢查醫院感染漏報工作。

(2)督促本科室醫院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發生時，督促及時做細菌培養、藥敏試驗及其他有關檢查；及時了解本院醫院感染發生情況，出現流行或爆發趨勢時及時向科主任報告。

(4)負責本科室醫生醫院感染知識培訓工作。(5)協助醫院感染專職人員開展調查及科研工作。

47、臨床科室醫院感染監控護士職責？

(1)協助護士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

(2)指導本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。(3)定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。(4)督促做好醫療廢物的分類工作。

(5)指導科內醫務人員做好手衛生及各項防護工作。

(6)及時了解本科醫院感染發生情。出現流行或爆發時，在醫院感染管理科的指導下做好各項控制工作。

(7)負責本科護理人員的醫院感染管理知識培訓工作。

48、手消毒劑開瓶后有效期？ 根據2012年5月1日實施的《手消毒劑衛生要求》中4.2.5.2 易揮發的醇類產品開瓶后使用期不超過30天，故規定我院使用的速干手消劑打開時必須用藍色或黑色記號筆在瓶身注明有效時間，使用時間不得超過30天。

49、什么是醫院感染？我院常見的醫院感染部位？

指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

我院常見的醫院感染部位：手術切口感染、下呼吸道感染、泌尿系感染 50、醫院感染分哪幾類？

醫院感染包括內源性感染與外源性感染。

內源性感染是指病原體來自病人自身儲菌庫（皮膚、口腔、泌尿生殖道、腸道）的正常菌叢或外來的已定植菌。

外源性感染又稱交叉感染，是指病人感染的病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫院工作人員、探視者、病人家屬和醫院環境等。

51、哪些情況屬于醫院感染？

(1)無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

(2)本次感染直接與上次住院有關。

(3)在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

(4)新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

(5)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。(6)醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

52、哪些情況不屬于醫院感染？

（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

（2）由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

（3）新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

53、本科室醫院感染制度、工作流程，本科室感染率、常見感染部位、前五位的醫院感染病原微生物。抗菌藥物的使用率、微生物送檢率、細菌耐藥預警要求、醫院感染診斷標準等。提問2-3名重點部門醫務人員。

第四篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級?？漆t院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級?？漆t院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級?？漆t院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含?？漆t院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第五篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯恕?.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；