第一篇：2011年安徽省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)班

二附院成功舉辦2011年安徽省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)班

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發(fā)布時(shí)間：2011-09-29

9月28日—29日，受省衛(wèi)生廳委托，由我校二附院主辦的“2011年安徽省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)班”在合肥源牌國(guó)際酒店舉行。

28日上午，培訓(xùn)班舉行了開(kāi)幕式。省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)李勁風(fēng)出席開(kāi)幕式并作講話，闡明了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要性和意義，指出各級(jí)各類醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題，并為進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建及復(fù)審的醫(yī)院指出了提高和改進(jìn)的努力方向。醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)費(fèi)勤福參加開(kāi)幕式并為大會(huì)致辭，預(yù)祝培訓(xùn)班圓滿成功。開(kāi)幕式由安醫(yī)大二附院黨委書(shū)記都鵬飛主持。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)郭凱、楊利琦、周典、戴曉支、金樹(shù)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人出席了開(kāi)幕式。

本次培訓(xùn)班為期兩天，為了幫助各級(jí)醫(yī)院更好的了解省衛(wèi)生廳2011年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，全面提升我省醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，會(huì)議專門(mén)邀請(qǐng)了省級(jí)權(quán)威專家結(jié)合2011版各等級(jí)醫(yī)院最新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分別就臨床、管理、醫(yī)技、院感、護(hù)理五組的評(píng)審要點(diǎn)及細(xì)分指標(biāo)等進(jìn)行專題講座解讀。29日上午，各組專家還分別在五個(gè)會(huì)議室舉行分會(huì)場(chǎng)答疑，對(duì)參會(huì)代表們提出的疑惑和難題予以詳細(xì)的解答。

本次學(xué)習(xí)班受到全省各地各級(jí)醫(yī)院的踴躍支持，來(lái)自全省各級(jí)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、專家260余人參加了此次學(xué)習(xí)班。參會(huì)代表對(duì)培訓(xùn)班的舉辦表示熱烈歡迎，并表示本次培訓(xùn)對(duì)時(shí)下各級(jí)醫(yī)院的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作具有重要的指導(dǎo)意義。29日下午，2011年安徽省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)班圓滿落下帷幕。（戴睿）

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)競(jìng)賽復(fù)習(xí)題

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)競(jìng)賽復(fù)習(xí)題

第一部分 問(wèn)答題（共80題）

1.二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有多少章節(jié)條款？核心條款多少項(xiàng)？

答：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》第一至六章共 67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共48項(xiàng)。《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》第一至六章共 63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共33項(xiàng)。2.《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中標(biāo)準(zhǔn)分幾類？

答：《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其

中

核

心 條 款 是

最基本、最常用、最易做到、必

須

做

好的標(biāo)準(zhǔn)條款。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中PDCA循環(huán)原理的PACD分別指什么？ 答：P即plan（計(jì)劃），D即do（實(shí)施），C即check（監(jiān)管），A 即action（行動(dòng) ．改 進(jìn)．成效）。

4.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA循環(huán)原理的結(jié)果判定模式分幾檔？

答：“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評(píng)審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達(dá)到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。5.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則將評(píng)審條款分為A、B、C三個(gè)級(jí)別,要達(dá)到甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求是什么？ 答：C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥20%；其中核心條款要求：C級(jí)≥100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%。6.醫(yī)院管理的永恒主題是什么？ 答： 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。7.醫(yī)院評(píng)審總的指導(dǎo)思想是什么？

答：通過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

8.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方針是什么？主題是什么？ 答：方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效

9.什么是追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)？

答：追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得 診療護(hù)理 及 后勤支持 等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。10.醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括什么？其重點(diǎn)在于什么？核心是什么？強(qiáng)調(diào)什么？

答：醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括 個(gè)體追蹤 和系統(tǒng)追蹤；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

11.評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)方法包括什么？

答：包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。

12.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括哪些？

答：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。13.科室質(zhì)量與安全管理小組組成及任務(wù)是什么？ 答：科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組；用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

14.醫(yī)院評(píng)審講求的“兩個(gè)凡事”內(nèi)容是什么？

答：“兩個(gè)凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度．流程．培訓(xùn) ．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實(shí)．成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門(mén)．責(zé)任人．部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。

15．醫(yī)院十五項(xiàng)核心制度包括哪些？ 答：(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定。(5)危重病人搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)管理制度。(7)術(shù)前病例討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。(10)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。(11)醫(yī)師值班與交接班制度。(12)臨床用血審核制度。(13)分級(jí)護(hù)理制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)新技術(shù)準(zhǔn)入制度。16.高危藥品如何存放？ 答：

（1）高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專門(mén)的存放區(qū)域/藥架/藥柜，不得與其他藥品混合存放。需要冷藏的，應(yīng)放在冷庫(kù)的專用區(qū)域。（2）高危險(xiǎn)藥品存放區(qū)域/藥架/藥柜的醒目位置應(yīng)用特有“高危藥品”的標(biāo)識(shí)牌，提醒藥學(xué)及護(hù)理人員注意。該柜發(fā)藥時(shí)須單獨(dú)發(fā)放，并用專用藥盒存放。17.什么是DRGs？

答：DRGs譯為（Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評(píng)價(jià)方法。

18.按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者應(yīng)檢查、篩查什么？ 答：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。

19.“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答：

（1）一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。（2）急診手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。

（3）四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

20.手術(shù)安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？ 答：“三步安全核查”即麻醉實(shí)施前．手術(shù)開(kāi)始前．患者離開(kāi)手術(shù)室前。目的防止手術(shù)患者．手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。21.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)怎樣處理？

答：接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向 經(jīng)治或值班醫(yī)師 報(bào)告，并做好記錄。22.三重一大指什么？

答：指的是：重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80%

23.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？ 答：（1）有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

（2）有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。（3）每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。

24．國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？ 答：

（1）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）不準(zhǔn)開(kāi)單提成；（3）不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；

（4）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助；

（5）不準(zhǔn)參與推銷活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；

（7）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準(zhǔn)收受回扣；（9）不準(zhǔn)收受患者“紅包”。25．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ？

答：一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危急重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須完整復(fù)述確認(rèn)1遍，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，并保留用過(guò)的空安瓿，兩人核對(duì)后，方可棄去。搶救結(jié)束后，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。26．麻、精藥品“五專”指什么？ 答：麻、精藥品“五專”是指 專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。

27.編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？

答：

（1）根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

（2）制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

（3）有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。28.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行開(kāi)展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)過(guò)程的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配臵，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

29.病歷中需知情告知的內(nèi)容，列舉七條以上。

答：

（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。

（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。

（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。

（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

30.職業(yè)暴露處理程序是什么？艾滋病病毒職業(yè)暴露的定義？

答： 職業(yè)暴露處理程序：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘伏消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告感控科與人事科進(jìn)一步評(píng)估和處理。31.患者安全目標(biāo)

答：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。

（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

32.敘述實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

答：

（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。33.患者意外事件防范管理 答：

（1）新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書(shū)》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。

（3）落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。

（4）跌倒/墜床處理規(guī)范： ①立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。②醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。③向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。④填寫(xiě)護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。

34.等級(jí)評(píng)審檢查對(duì)全院?jiǎn)T工的要求是什么？ 答：

（1）牢記本人崗位職責(zé)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。

（3）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。（4）知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

（5）參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。

（6）接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。（7）儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。（8）做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。（9）全員正確掌握滅火器的使用方法。（10）全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（11）全員正確掌握六步洗手法。35.試述危急值報(bào)告流程？ 答：

（1）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危機(jī)值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。

（2）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（3）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（4）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；

（5）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（6）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。報(bào)告與接收均 遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。36.患者壓瘡防范管理 答：

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。（2）高危壓瘡患者管理要點(diǎn)： ①落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；

②24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；

③做好病人及家屬的宣教，取得病人配合； ④轉(zhuǎn)歸要記錄；

⑤監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。（3）壓瘡患者及難免壓瘡的管理： ①及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組； ②落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估； ③護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控； ④轉(zhuǎn)歸要記錄；

⑤監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。37.醫(yī)院抗菌藥物品種原則

答：醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種（增補(bǔ)）

（1）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。

（2）頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

（3）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

（4）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。（5）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

（6）深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。38.停電應(yīng)急處理 答：

（1）及時(shí)向動(dòng)力部報(bào)告停電故障。維修組電話XXXXXX和XXXXXX。（2）啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。

（3）醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。

（4）評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。

做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。

（5）動(dòng)力部盡快組織搶修。

（6）設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。

（7）根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。39.信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 答：

（1）立即向信息科反映，固定電話XXXXXX

（2）信息科負(fù)責(zé)人進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：（3）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門(mén)的應(yīng)答。

（4）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)XXXXXX 進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門(mén)辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門(mén)應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話XXXXXX）匯報(bào)。

（5）各部門(mén)應(yīng)急處理（詳見(jiàn)應(yīng)急處理）

①停機(jī)30分鐘以上，門(mén)診診間、急診診間、門(mén)診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。

②停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。

③停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。

④醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門(mén)急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書(shū)轉(zhuǎn)送工作。40.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定 答：

（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書(shū)、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與簽名。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。

（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況一助書(shū)寫(xiě)的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。

（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書(shū)，要有患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。41.臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？ 答：臨床一次備血量超過(guò)2000ml或24h用血超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫(xiě)《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

42.氧氣故障應(yīng)急處理

答：

（1）立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。

（2）大面積故障通知制氧中心：（電話XXXXXX）（24小時(shí)）。

（3）物資保障部提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。

（4）密切觀察用氧患者病情并做好記錄。43.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 答：

（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

（2）普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（3）快速手消毒劑擦手：使用六步法。44.單病種的選擇原則： 答：

（1）根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況。

（2）選擇那些具有代表性的常見(jiàn)與多發(fā)疾病的診療過(guò)程（核心）質(zhì)量。

（3）可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。45.醫(yī)療廢物分為哪幾類？

答：《醫(yī)療廢物分類目錄》規(guī)定，醫(yī)療廢物分為5類：（1）感染性廢物（2）病理性廢物（3）損傷性廢物（4）藥物性廢物（5）化學(xué)性廢物。46.何謂職業(yè)暴露？

答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害的情況。

47.突發(fā)公共衛(wèi)生事件分為幾級(jí)?分別用什么標(biāo)志? 答: 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）和一般（Ⅳ級(jí)）四級(jí)。分別用紅色、橙色、黃色和藍(lán)色標(biāo)示。

48.醫(yī)院向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交的評(píng)審申請(qǐng)材料包括： 答：

（1）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書(shū)；（2）基本指標(biāo)對(duì)照表及說(shuō)明材料；（3）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

（4）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（5）完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等工作開(kāi)展情況；

（6）評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（7）規(guī)定提交的其他資料。

49.“有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案”（4.19.3.3款）條款C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

（2）有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。

（3）有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。（4）按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（5）相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。

50.在“貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人”（2.7.1.1款）條款中，C級(jí)主要包括哪些內(nèi)容。答：

（1）設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。

（2）設(shè)立專門(mén)科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

（3）定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。（4）有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（5）有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

51.“具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”（4.18.2.2款）中C級(jí)要求的內(nèi)容是 答：

（1）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

（2）有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。

（3）有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。（4）無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。（5）有輸血信息管理系統(tǒng)。

52.臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括 答：醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家、輸血專業(yè)的專家、麻醉專業(yè)的專家、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。

53.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(3.5.1.1款)C級(jí)要求的內(nèi)容有 答：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（2）有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

（3）相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

54.“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級(jí)要求的內(nèi)容是 答：

（1）有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。（2）有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。（3）醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。

（4）醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。55.“開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意”（2.6.3.1）條款C級(jí)的內(nèi)容 答：

（1）有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度；（2）有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序；（3）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理；

（4）參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書(shū)。56.“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容。答：

（1）有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。

（2）有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。（3）有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。（4）有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。

57.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。（4.23.4.2款）C級(jí)的內(nèi)容。答：

（1）有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。（2）有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。（3）臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

（4）職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。

（5）院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。

58.“每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)”條款（4.5.3.2款）C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

（2）根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。

（3）上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

（4）診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。59.什么是單病種付費(fèi)、單病種限價(jià)？

答：?jiǎn)尾》N是指不伴有其他合并癥的單一疾病，單病種付費(fèi)是對(duì)單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。規(guī)定一個(gè)疾病的最高支付額，即為單病種限價(jià)。60.請(qǐng)敘述臨床路徑的概念？

答：臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種的治療和護(hù)理所制定的一個(gè)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都能按此模式來(lái)接受治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能打達(dá)到預(yù)期質(zhì)量效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。

61.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求”（4.8.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。

（2）醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%。

（3）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

（4）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

（5）熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

62.“建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理”條款（4.3.5.2款）C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。（2）有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（3）申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門(mén)審核批準(zhǔn)。

（4）有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。63.“對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）C級(jí)的內(nèi)容是 答：

（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。

①有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。②有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措（3）應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。64.“部頒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士配備的要求”是： 答：

（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。65.部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審專家在實(shí)地評(píng)審時(shí)的評(píng)審原則是： 答：1．就高不就低原則。2．平均折中原則。3．分開(kāi)評(píng)審原則。66.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的原則是什么？幾年為一周期？ 答： 原則：醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管的原則。評(píng)審周期：醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

67.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心內(nèi)容、目的是什么？從哪些方面內(nèi)容評(píng)價(jià)？

答：核心內(nèi)容是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。

目的是通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面綜合評(píng)審。

68.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由那部門(mén)制定？醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為幾等？

答：各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制訂。各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三等。

69.各省級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整應(yīng)遵循哪些原則？

答：遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則。70.醫(yī)院評(píng)審的重要意義？

答：醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段，醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)于促進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院實(shí)施宏觀管理和分類指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系具有重要意義。71.本輪評(píng)審與上周期主要區(qū)別是什么？

答：評(píng)審工作強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。72.衛(wèi)計(jì)委頒布行風(fēng)專項(xiàng)治理的八項(xiàng)承諾是 答：

（1）拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢(qián)物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，于24小時(shí)內(nèi)上交本單位指定部門(mén)。拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售 企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。

（2）發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門(mén)。介紹病人到其它單位檢查、治療、購(gòu)買(mǎi)藥品，或介紹他人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收開(kāi)藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開(kāi)單提成。

根據(jù)患者病情，規(guī)范開(kāi)藥、合理檢查，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。（3）禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難病人。

（4）執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)、價(jià)格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

（5）執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)。

73.衛(wèi)計(jì)委頒布行風(fēng)專項(xiàng)治理“六項(xiàng)紀(jì)律”是什么？ 答：

（1）禁止醫(yī)務(wù)人員收受患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者饋贈(zèng)錢(qián)物當(dāng)時(shí)難以謝絕的，必須于24小時(shí)內(nèi)上交醫(yī)院指定部門(mén)，由指定部門(mén)及時(shí)退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。對(duì)無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告、不上交的，視同收受“紅包”處理。

（2）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人以各種多義的回扣、提成和其他不當(dāng)利益。

（3）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員通過(guò)介紹病人到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。

（4）嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”辦法，或與科室、個(gè)人收入掛鉤。（5）嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目之外，巧立名目亂收費(fèi)。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部一切財(cái)務(wù)收支由單位財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，取消科室承包的收入分成辦法，科室不準(zhǔn)設(shè)立“小金庫(kù)”。

74.請(qǐng)說(shuō)出心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥？

答：由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停者。心搏驟停的標(biāo)志：（1）意識(shí)突然喪失。（2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。（3）呼吸停止，瞳孔散大。

（4）皮膚黏膜呈灰色或發(fā)紺（前兩項(xiàng)主要標(biāo)志出現(xiàn)即可判定為心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行搶救）。

75.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的核心措施是什么？ 答：

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在一般情況下避免使用導(dǎo)尿管；（2）插管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；（3）集尿袋應(yīng)低于膀胱水平；（4）保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉；

（5）不常規(guī)使用含抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗；（6）每日評(píng)估，盡早拔除導(dǎo)管。

76.手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？ 答：

（1）避免不必要的備皮，確需備皮時(shí)，應(yīng)剪毛或脫毛，且應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行；

（2）充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平；（3）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥；

（4）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫；（5）接觸切口及切口輔料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生；（6）換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；（7）除非必要，盡早拔除引流管。

77.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？ 答：

（1）診斷為細(xì)菌向感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；住院病人盡可能在開(kāi)始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明確病原菌和藥敏，住院病人做到有樣必采；

（3）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征；

（4）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用；可以將氟喹諾酮類藥物作為腸道感染和社區(qū)獲得性呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果選用。78.醫(yī)務(wù)人員洗手指證有哪些？ 答：

（1）直接接觸病人前后；從同一患者身體的污染部位移向清潔部位時(shí)；

（2）穿脫隔離衣前后、摘手套后；

（3）進(jìn)行無(wú)菌操作、處理清潔、無(wú)菌物品之前；（4）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及傷口敷料之后；（5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品之后；（6）處理藥物或配餐前。79.請(qǐng)說(shuō)出戴手套注意事項(xiàng)？ 答：

（1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；

（2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套前也要按規(guī)定洗手；

（3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；

（4）戴手套操作時(shí)如手套被刺，應(yīng)及時(shí)更換。

80.醫(yī)院向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用材料包括： 答：

（1）醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖；（2）病區(qū)示意圖；（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

（4）醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

（5）當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門(mén)診小手術(shù)室）；（6）反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。第二部分 判斷題（共90題）

1.醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審原則是 政府主導(dǎo)，分

級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評(píng)審方針是以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在服務(wù)（內(nèi)涵）。×

2.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審分為周期性評(píng)審．（不）定期重點(diǎn)檢查。× 3.醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5%。√

4.應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。√ 5.科室質(zhì)量與安全管理科主任是第一責(zé)任人。√

6.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：分別瀕危病人、危重

病人、急癥病人、非急癥病人。√

7.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容可（只）增不減．標(biāo)準(zhǔn)可（只）升不降。× 8.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士（藥學(xué)技術(shù)人員）統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā) 確保給藥安全。×

9.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng) 術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 以及 履行知情同意手續(xù) 后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。√

10.影像科的每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到 “分”。√

11.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到95%（100%）。×

12.醫(yī)院至少開(kāi)展 2 種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。√

13.急診病人留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。√

14.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。√ 15.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”。√

16.強(qiáng)化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。√

17.需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范的重點(diǎn)病種有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。√ 18.檢驗(yàn)報(bào)告單需包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，（雙）簽字。×

19.全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。√

19.患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）等情況的重要指標(biāo)。×

20.各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。√

21.患者出院后，住院病歷在5（2）個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。×

22.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對(duì)發(fā)現(xiàn)的 法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。√

23.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。√

24.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。√ 25.為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中A（B）款要求實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。×

26.落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。√

27.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。√

28.建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。√

29.“醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范”條款中，將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。√

30.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。√

31.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī) 或多劑型 藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥85%（90%），在病區(qū)儲(chǔ)存必須做到 專柜加鎖。×

32.診療小組的組長(zhǎng)由 主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。× 33.手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100%。√

34.對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分 級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“（再）授權(quán)”機(jī)制。×

35.醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)；能提供24小時(shí)×7天急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出

報(bào)

告，生化免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。√

36.“抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施”條款達(dá)到A級(jí)要求門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。√

37.落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率50%（30%）。× 38.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展（不規(guī)則）抗體

篩檢。×

39.分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等(不）是護(hù)理核心制度。× 40.“能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。√ 41.實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。控

制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。√

42.醫(yī)院應(yīng)有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。√

43.具備病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告；病理科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。√

44.若要達(dá)C級(jí)，病理診斷報(bào)告期限為7（5）個(gè)工作日，特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外。×

45.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。√

46.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。√ 47.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。√

48.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首珍(首訴)負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。× 49.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求達(dá)到A級(jí)醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥90%（95%）。×

50.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手。√

51.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。√ 52.“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達(dá)到C級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件；要達(dá)到B級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件；要達(dá)到A級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥30（20）件。×

53.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐萬(wàn)古霉素腸球菌。√

54.病程記錄應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，（甲級(jí)）乙級(jí)以上病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。× 55.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。√

56.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，（雙人核查）后方可執(zhí)行。×

57.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。√ 58.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。√

59.本次醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路包括強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)模化建設(shè)并舉。×

60.手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)包括住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)等。√

61.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果。×

62.醫(yī)院財(cái)務(wù)與價(jià)格管理中的五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度包括《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》。√

63.公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包括對(duì)口支援、傳染病防治、急診綠色通道、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等。√

64.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的是由護(hù)士取藥，以確保患者用藥安全。×

65.部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)模化建設(shè)。× 66.追蹤檢查法的目標(biāo)是通過(guò)深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評(píng)估醫(yī)院的管理能力、整體系統(tǒng)、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、團(tuán)隊(duì)協(xié)作。√

67.“2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用規(guī)定接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于20%。×

68.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)的是醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療技術(shù)管理、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。√

69.《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評(píng)審結(jié)果的方式包括優(yōu)秀、良好、合格、不合格、不適用。√

70.醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)是衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥60%、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于1.15:1。×

71.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。√

72.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款。√

73.醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、主管職能部門(mén)、應(yīng)急隊(duì)伍屬于醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)。√

74.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%屬于“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級(jí)條款。× 75.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組。√

76.指定專門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”。√

77.職能部門(mén)對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施屬于“加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（2.4.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容。×

78.緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案、對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（4.20.2.4款）款C級(jí)的內(nèi)容。√

79.咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程是“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)”是（2.8.1.1款）條款的要求。√

80.推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”（5.3.3.1款）款C級(jí)的內(nèi)容。× 81.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中屬于“實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容。√

82.“在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對(duì)制度’，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是也可以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。×

83.實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)”（5.3.4.1款）條款要求的是依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。√

84.“醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內(nèi)容要求綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。√

85.“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款要求的是有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。√

86.“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）款C級(jí)規(guī)定影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師出具。×

87.“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.174.1款）款C級(jí)的內(nèi)容有影像科人員按照規(guī)定每?jī)赡赀M(jìn)行健康檢查。×

88.“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)”（6.6.6.1款）款C級(jí)的內(nèi)容包括醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職的審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)。√

89.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查”（4.5.2.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容。√

90.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)是“有重大手術(shù)報(bào)告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容。√ 第三部分 觀眾題（共10題）

1、醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于幾個(gè)月的自評(píng)工作。答：6個(gè)月

2、何為雙向核對(duì)？

答：護(hù)士在進(jìn)行操作時(shí)，不僅要認(rèn)真核實(shí)患者腕帶信息，并讓患者自述其身份信息。

3、醫(yī)院周期性評(píng)審主要包括哪些方面的內(nèi)容？

答：周期性評(píng)審主要包括書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)方面內(nèi)容。

4、醫(yī)院評(píng)審周期是幾年？ 答：4年

5、什么是藥品損害？

答：是指由于藥品質(zhì)量不符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)造成的對(duì)患者的損害。

6、處方開(kāi)具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)幾天？ 答：3天

7、護(hù)理交班方法有哪些？ 答：

（1）文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

8、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？ 答：

（1）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（2）病人的自主權(quán)（3）知情同意權(quán)（4）保密權(quán)（5）人格權(quán)（6）肖像權(quán)（7）名譽(yù)權(quán)（8）隱私權(quán)

9.回族、基督教、佛教患者有什么特殊飲食習(xí)慣？

答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。

10.“醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”，要求經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供什么服務(wù)指導(dǎo)？ 答：服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)詳解

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)

一、消防安全

1．病區(qū)火情處置原則

判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病員、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準(zhǔn)火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對(duì)準(zhǔn)火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護(hù)士如何保證安全用血

1．輸血前應(yīng)當(dāng)完成的感染篩查項(xiàng)目

肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對(duì)重要環(huán)節(jié)

取血時(shí)與發(fā)血人員認(rèn)真核對(duì)規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務(wù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察；輸血后血袋保存24小時(shí)備查。3．輸血不良反應(yīng)處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴(yán)密觀察體征，及時(shí)處置搶救，保留血袋器皿，做好相關(guān)記錄，按章逐級(jí)上報(bào)。

4．護(hù)士從血庫(kù)取血以后血液應(yīng)于多少時(shí)間輸完

護(hù)士取血后，全血和紅細(xì)胞離開(kāi)血庫(kù)冰箱應(yīng)30分鐘以內(nèi)開(kāi)始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。

三、患者的權(quán)利

受到尊重和周到服務(wù)的權(quán)利；參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和決策的權(quán)利；接受或拒絕治療的權(quán)利，并對(duì)后果有知情權(quán)；隱私權(quán)；宗教信仰和個(gè)人價(jià)值觀受到尊重的權(quán)利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗(yàn)的權(quán)利；知曉醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利；對(duì)服務(wù)不滿意投訴的權(quán)利。

四、患者安全目標(biāo)

正確識(shí)別患者；有效溝通；用藥安全；手術(shù)患者識(shí)別；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報(bào)告；不良事件處理；患者參與醫(yī)療安全。

五、患者轉(zhuǎn)運(yùn) 1.轉(zhuǎn)運(yùn)要求

充分評(píng)估、做好準(zhǔn)備；事先聯(lián)系、專人負(fù)責(zé)；密切觀察、及時(shí)處置；交接清楚、完善記錄。2.轉(zhuǎn)運(yùn)中危急情況的處置原則 患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生危急情況，由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)或待生命體征穩(wěn)定后盡快完成轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫(yī)院運(yùn)行和各類人員的醫(yī)療活動(dòng)中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，導(dǎo)致增加痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的因素及事件；或者是影響醫(yī)務(wù)人員人身安全和醫(yī)療工作正常運(yùn)行的因素和事件。2．不良事件處置、報(bào)告流程

及時(shí)報(bào)告，評(píng)估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴(yán)密觀察。3．病區(qū)發(fā)生不良事件后的處理流程

病區(qū)發(fā)生不良事件后應(yīng)及時(shí)上報(bào)，不得隱瞞。報(bào)告人通過(guò)登陸不良事件報(bào)告系統(tǒng)，按照上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)上報(bào)。科室質(zhì)量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫(yī)囑執(zhí)行

1.臨時(shí)醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-二人查對(duì)-正確執(zhí)行-打鉛筆勾簽全名和時(shí)間-轉(zhuǎn)抄打印醫(yī)囑記錄單-打藍(lán)勾。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-打印執(zhí)行單打紅勾-校對(duì)轉(zhuǎn)抄-打印醫(yī)囑記錄單打藍(lán)勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫(yī)囑下達(dá)后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士大聲復(fù)述，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿，經(jīng)第二人核對(duì)后丟棄，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)由參加搶救的經(jīng)治或值班醫(yī)師補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑的時(shí)間填寫(xiě)執(zhí)行醫(yī)囑的實(shí)際時(shí)間。4．臨時(shí)醫(yī)囑的有效期為多長(zhǎng)時(shí)間 24小時(shí)。

5．常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)于幾點(diǎn)前下達(dá) 9：30前下達(dá)。

八、用藥管理 1.用藥查對(duì)原則

查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。2.用藥查對(duì)內(nèi)容

三查：操作前，操作中，操作后

七對(duì)：姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法 經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，持續(xù)觀察。4．藥品貯存環(huán)境應(yīng)當(dāng)注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環(huán)境衛(wèi)生。5．病區(qū)藥品如何管理

專人管理、分類存放、定期盤(pán)點(diǎn)。6．護(hù)士為患者給藥前應(yīng)再次對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)主要內(nèi)容包括哪些

（1）核對(duì)藥品名稱；（2）核對(duì)給藥劑量；（3）核對(duì)給藥途徑；（4）核對(duì)給藥時(shí)間；（5）核對(duì)患者信息。

7．臨床工作（不含藥學(xué)）用藥查對(duì)的要求是什么

查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學(xué)）前三查七對(duì)的內(nèi)容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對(duì)：姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行。

9．臨床工作（不含藥學(xué)）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，繼續(xù)觀察。

九、法律法規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容 1.護(hù)士職責(zé)

保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康 2.護(hù)士權(quán)利

獲取工薪、保險(xiǎn)、福利待遇；獲得職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)；接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；晉升技術(shù)職稱；持續(xù)學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。3.護(hù)士義務(wù)

依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時(shí)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當(dāng)及時(shí)提出合理建議；關(guān)愛(ài)病患，維護(hù)權(quán)益；主動(dòng)參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動(dòng)實(shí)施或參與病患救護(hù)。4.執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，完成8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)，取得學(xué)歷證書(shū)；通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。

5．不得單獨(dú)從事護(hù)理工作人員范圍

未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與證書(shū)規(guī)定不符，未及時(shí)變更；超過(guò)執(zhí)業(yè)許可效期。

十、疼痛評(píng)估的要求是什么

住院患者均要進(jìn)行疼痛評(píng)估，要符合資質(zhì)，依據(jù)規(guī)范，詳細(xì)記錄，充分告知，及時(shí)會(huì)診。

十一、下達(dá)醫(yī)囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護(hù)理等級(jí)、膳食考慮民族習(xí)慣、診療醫(yī)囑要規(guī)范。

十二、感染防護(hù) 1．手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)是什么 無(wú)菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開(kāi)病房環(huán)境后。2．手衛(wèi)生“六步法”包括哪些流程

手掌向?qū)Γ皇附徊妫仁直澈笳菩模皇种赶嗫郏痪o握拇指；指尖對(duì)掌心。3．醫(yī)療廢棄物處理的要求是什么

分類收集、專用容器、專用通道、錯(cuò)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、指定銷毀、做好防護(hù)、準(zhǔn)確記錄、險(xiǎn)情及報(bào)。4．院感染管理三級(jí)組織是如何規(guī)定的

醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫(yī)生(兼職)、護(hù)士長(zhǎng)、感染控制聯(lián)絡(luò)護(hù)士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類收集，回收利用，減量化、無(wú)公害，分散與集中處理相結(jié)合。7．職業(yè)安全防護(hù)的要求是什么

專職負(fù)責(zé)，定期培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，做好記錄，分析評(píng)價(jià)，整改落實(shí)，建立預(yù)案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發(fā)生損害，及時(shí)處理。

十三、醫(yī)院人力資源管理

1．醫(yī)院聘用人員管理的措施有哪些

專門(mén)負(fù)責(zé)（人力資源辦、勞動(dòng)人事辦）、分類管理（專業(yè)技術(shù)人員、工勤保障人員），審核資質(zhì)、擇優(yōu)錄用，培訓(xùn)上崗、技術(shù)準(zhǔn)入，定期考評(píng)、建立檔案，一視同仁、嚴(yán)格合同。2．人員緊急調(diào)配管理

科室出現(xiàn)緊急人力需求時(shí)，先在科室內(nèi)進(jìn)行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告臨床部總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行部?jī)?nèi)調(diào)配；部?jī)?nèi)調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告護(hù)理部進(jìn)行院內(nèi)調(diào)配。3．哪些人必須參加崗前培訓(xùn)

新入院工作的人員，包括：新分配或調(diào)入的軍人、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和輪轉(zhuǎn)生、臨時(shí)提供服務(wù)的人員等。

十三、突發(fā)事件三級(jí)應(yīng)急指揮體系是如何規(guī)定的

1．第一級(jí)：由診區(qū)、病區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)中現(xiàn)場(chǎng)職務(wù)最高者擔(dān)任指揮；第二級(jí)：由臨床部、門(mén)診部領(lǐng)導(dǎo)；第三級(jí)：由 2．如何處置應(yīng)急突發(fā)事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，同時(shí)報(bào)科室、臨床部值班領(lǐng)導(dǎo)并組織撤離。（3）遇恐怖、醫(yī)鬧等突發(fā)事件，迅速通知治安辦前往處置，同時(shí)向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，保護(hù)好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內(nèi)交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財(cái)產(chǎn)損失情況，迅速報(bào)治安辦、保衛(wèi)處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區(qū)火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病員、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。4．火災(zāi)時(shí)如何組織患者疏散

當(dāng)判斷火情屬于中大型火災(zāi)時(shí)：對(duì)能獨(dú)立行走的病人，由醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)從安全通道步行撤離；對(duì)重病人，由醫(yī)務(wù)人員（可組織陪伴人員或輕病人協(xié)助）就地取材，用病擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱警告值，是指在該種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如能及時(shí)、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 護(hù)理身份核對(duì)的要求是什么

至少使用兩種方式（床號(hào)除外），要求患者參與，無(wú)法交流患者與患者家屬核對(duì)。分級(jí)護(hù)理的要求是什么

落實(shí)醫(yī)囑，正確標(biāo)識(shí)，按級(jí)巡視，觀察病情，護(hù)理措施到位。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求是什么

當(dāng)班評(píng)估，及時(shí)記錄；內(nèi)容全面，客觀準(zhǔn)確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。護(hù)理工作安全風(fēng)險(xiǎn)防范的要求是什么？

及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確記錄；風(fēng)險(xiǎn)告知，警示標(biāo)識(shí)；采取措施，再次評(píng)估。輸液反應(yīng)處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，配合處理和搶救，嚴(yán)密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號(hào)、輸液器批號(hào)；填寫(xiě)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告藥理室并送檢，做好護(hù)理記錄。皮試或藥物過(guò)敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過(guò)敏措施或搶救措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進(jìn)一步處置，必要時(shí)填寫(xiě)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告藥理室并送檢 壓瘡預(yù)防的要求是什么

準(zhǔn)確評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)告知；針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，采取措施；出現(xiàn)問(wèn)題，分期處置；持續(xù)觀察，準(zhǔn)確記錄。對(duì)于評(píng)估后存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取哪些措施

應(yīng)告知患者及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)，在患者床頭放置安全警示標(biāo)識(shí)、采取相應(yīng)的安全防范措施，每班評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)變化，做好相關(guān)記錄。

關(guān)于落實(shí)醫(yī)院工作計(jì)劃，護(hù)理管理人員要了解掌握和重點(diǎn)做好哪些工作

要了解醫(yī)院護(hù)理工作建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)院年工作計(jì)劃、做到季有安排、月有重點(diǎn)、每周做好日常工作，有月工作小結(jié)和半年、工作總結(jié)。什么是三級(jí)護(hù)理管理組織體系，如何實(shí)施護(hù)理垂直管理體系 醫(yī)院-臨床部-病區(qū)三級(jí)管理體系，逐步實(shí)施護(hù)理垂直管理工作。醫(yī)院的護(hù)理管理崗位有哪些

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理部助理員、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)工作記錄都有哪些內(nèi)容

年計(jì)劃、月計(jì)劃、周工作安排、臨床跟班護(hù)理質(zhì)量檢查督導(dǎo)情況，人員培訓(xùn)計(jì)劃與安排實(shí)施的情況，與患者溝通的情況征求意見(jiàn)。請(qǐng)說(shuō)出至少5項(xiàng)護(hù)理核心制度。

值班交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全評(píng)估和報(bào)告制度、消毒隔離制度，等等。護(hù)士長(zhǎng)每天的重點(diǎn)工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區(qū)內(nèi)每個(gè)患者的情況和需求。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況并查對(duì)全天的醫(yī)囑。跟班指導(dǎo)臨床工作，重點(diǎn)關(guān)注的患者有危重患者、手術(shù)患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護(hù)理落實(shí)情況；合理安排病區(qū)的人力資源；組織護(hù)理查房和教學(xué)活動(dòng)。征求即將出院的患者的意見(jiàn)。負(fù)責(zé)病區(qū)安全管理工作。病區(qū)內(nèi)護(hù)士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護(hù)理文件

病區(qū)護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績(jī)效考核記錄；醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃和培訓(xùn)安排，常用護(hù)理工作制度、工作流程；本科常見(jiàn)病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與要求、專科護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護(hù)理工作計(jì)劃與實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理病區(qū)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)排班有哪些要求

要安排好護(hù)理人員，病區(qū)護(hù)士與床位比不能低于0.4:1，要求護(hù)士要全面負(fù)責(zé)每個(gè)患者的情況，要全面評(píng)估患者的病情和心理社會(huì)需求，做好整體護(hù)理，每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理患者的數(shù)量不超過(guò)8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理部的培訓(xùn)要求有哪些？

要組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊(duì)頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和責(zé)任制護(hù)理實(shí)施方案、護(hù)理專業(yè)的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、心理護(hù)理知識(shí)和部分專科護(hù)理知識(shí)，病區(qū)內(nèi)護(hù)士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護(hù)理文件

病區(qū)護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績(jī)效考核記錄；醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃和培訓(xùn)安排，常用護(hù)理工作制度、工作流程；本科常見(jiàn)病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與要求、專科護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護(hù)理工作計(jì)劃與實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理病區(qū)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)排班有哪些要求

要安排好護(hù)理人員，病區(qū)護(hù)士與床位比不能低于0.4:1，要求護(hù)士要全面負(fù)責(zé)每個(gè)患者的情況，要全面評(píng)估患者的病情和心理社會(huì)需求，做好整體護(hù)理，每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理患者的數(shù)量不超過(guò)8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理部的培訓(xùn)要求有哪些

要組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊(duì)頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和責(zé)任制護(hù)理實(shí)施方案、護(hù)理專業(yè)的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、心理護(hù)理知識(shí)和部分專科護(hù)理知識(shí)，培訓(xùn)臨床護(hù)理教師、對(duì)新入人員和特殊護(hù)理崗位要做好崗前培訓(xùn)等等。要有培訓(xùn)記錄，檢查培訓(xùn)效果，根據(jù)培訓(xùn)考核情況批準(zhǔn)上崗資質(zhì)。護(hù)理管理人員要熟悉掌握哪些標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作要求標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院常用護(hù)理工作制度、各級(jí)護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常用專科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任制護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。病區(qū)特殊藥品應(yīng)如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個(gè)是保險(xiǎn)柜）雙鎖、每班交接清點(diǎn)、由具有資質(zhì)的護(hù)理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質(zhì)液體等藥品放在專門(mén)的存放區(qū)域并有明顯標(biāo)識(shí)和管理規(guī)定。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的要求有哪些

護(hù)理記錄應(yīng)由具有護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)簽名資質(zhì)的注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士記錄，應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化和采取的護(hù)理措施。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須在臨床帶教老師的指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，并由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的臨床教師審核后簽名。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)，首次護(hù)理評(píng)估要在患者入院后本班次完成。

護(hù)理人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

有《護(hù)士條例》《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、各項(xiàng)法律法規(guī)、醫(yī)院組織架構(gòu)、規(guī)章制度、工作職責(zé)、管理規(guī)定、工作流程、服務(wù)理念、護(hù)士行為標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等是崗前培訓(xùn)的內(nèi)容。

整體護(hù)理對(duì)病區(qū)的基本要求是什么

病區(qū)每個(gè)傷病員都要有護(hù)士專人負(fù)責(zé)其護(hù)理工作。患者發(fā)生跌倒時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評(píng)估患者生命體征、評(píng)估損傷部位、評(píng)估環(huán)境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據(jù)需要采取治療和護(hù)理措施。值班護(hù)士每班都要評(píng)估患者的哪些情況

要評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護(hù)理需求。

當(dāng)醫(yī)護(hù)人員工作中被針刺傷后應(yīng)當(dāng)如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進(jìn)行傷口消毒、然后報(bào)告有關(guān)部門(mén)并進(jìn)行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的重點(diǎn)對(duì)象 重點(diǎn)是兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、行動(dòng)不便和殘疾患者。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)系的

如果護(hù)士不為患者按摩和活動(dòng)肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡。護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)怎樣巡視病區(qū)

護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)巡視病區(qū)內(nèi)每一個(gè)病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術(shù)傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護(hù)士還要交接未執(zhí)行的醫(yī)囑和治療；交接班的護(hù)士交接毒麻藥品必須要當(dāng)面核查交接。

護(hù)士對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育后應(yīng)記錄的內(nèi)容有哪些

健康教育的對(duì)象，健康教育的內(nèi)容，教育實(shí)施方式和時(shí)間，教育效果評(píng)價(jià)（接受的情況和遵醫(yī)行為等等）。

圍手術(shù)期護(hù)理的包括哪些內(nèi)容

患者確定要做手術(shù)后，護(hù)理人員要做好以下工作:護(hù)士要告知解釋患者需要做好哪些準(zhǔn)備，評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)和適應(yīng)手術(shù)后治療護(hù)理的能力，指導(dǎo)訓(xùn)練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術(shù)前的治療護(hù)理，與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)前核查、與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行床旁交接、保管好患者的物品，準(zhǔn)備好患者返回病房所需要的床單位和各類物品；手術(shù)室護(hù)士要做好術(shù)前訪視，接患者時(shí)與病房護(hù)士核查患者的術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，與醫(yī)師、麻醉師共同核查患者身份并確認(rèn)，擺好手術(shù)體位，做好術(shù)中護(hù)理，術(shù)后送回患者要與病房的護(hù)士做好詳細(xì)的交接。護(hù)理人員要做好術(shù)后的康復(fù)護(hù)理和健康教育并及時(shí)記錄。為方便護(hù)士值班中處置緊急情況，病房護(hù)理單元要有哪些應(yīng)急預(yù)案

火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、其他自然災(zāi)害的應(yīng)急預(yù)案、緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，輸液滲漏緊急處理的預(yù)案，病區(qū)發(fā)生傳染病的應(yīng)急預(yù)案和處置流程等等。哪些是特殊護(hù)理單元、有什么的共同特點(diǎn)

手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、血液層流病房、血液透析室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室等，這些護(hù)理單元都對(duì)環(huán)境有很高的要求，要求環(huán)境設(shè)置合理，清潔污染區(qū)域要明確標(biāo)識(shí)、工作流程合理、物品存放規(guī)范，消毒滅菌管理落實(shí)、人員進(jìn)出管理嚴(yán)格。

負(fù)壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術(shù)室和ICU的醫(yī)療、護(hù)理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“空氣傳播”防護(hù)措施是什么（所有崗位）（1）保持門(mén)窗密閉狀態(tài)；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸傳播”防護(hù)措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫傳播”防護(hù)措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術(shù)口罩；（2）洗手

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說(shuō)明（所有崗位）

預(yù)防高度傳染性及有重要流行病學(xué)意義的感染（帶菌），而不必嚴(yán)格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說(shuō)明（所有崗位）

防止傳染病經(jīng)空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防三級(jí)防護(hù)的等級(jí)？（所有崗位）基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù) 基本防護(hù)的對(duì)象？（所有崗位）適用于所有的醫(yī)療從業(yè)人員（不包括醫(yī)院傳染病區(qū)、感染性（傳染）門(mén)急診人員）加強(qiáng)防護(hù)的防護(hù)對(duì)象（所有崗位）

進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；在傳染病流行期間進(jìn)入傳染區(qū)域和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病人醫(yī)療從業(yè)人員、司機(jī)。嚴(yán)密防護(hù)的防護(hù)對(duì)象（所有崗位）

進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)、吸痰，為傳染病人進(jìn)行有創(chuàng)操作或尸體解剖時(shí)。

基本防護(hù)裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫(yī)用口罩

傾倒引流液時(shí)容器是否可以共用？為什么？（護(hù)理崗位）不能。應(yīng)一人一更換，預(yù)防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機(jī)管路無(wú)須常規(guī)更換（醫(yī)療和護(hù)理崗位、儀器設(shè)備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預(yù)防交叉感染。

從醫(yī)療儀器設(shè)備中心租借的設(shè)備在歸還時(shí)是否需要進(jìn)行終末消毒？（護(hù)理、外送、儀器設(shè)備中心崗位）

需要進(jìn)行終末消毒，預(yù)防交叉感染。備皮刀片可以復(fù)用嗎？（護(hù)理崗位）要一次性使用，禁止復(fù)用。

拆線鉗應(yīng)采取何種終末處理方法？（供應(yīng)室、外科醫(yī)療、護(hù)理崗位）滅菌。

呼吸機(jī)管路應(yīng)采用何種消毒方法?消毒等級(jí)？(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)療設(shè)備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標(biāo)準(zhǔn)消毒等級(jí)。

進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)如何預(yù)防銳器傷發(fā)生？（醫(yī)療、護(hù)理崗位）

帶防穿刺手套和防護(hù)用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序?qū)⑨橆^放入銳器桶內(nèi)。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫(yī)療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫(yī)療廢物，蘭色-可回收醫(yī)療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報(bào)告嗎？（醫(yī)療、護(hù)理、保潔崗位 需要。因?yàn)楸淮檀┑钠つw處可能帶有致病菌，同樣會(huì)導(dǎo)致職業(yè)傷害。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

二0一一年十一月十五日

近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國(guó)文明誠(chéng)信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，取得了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，得到了各級(jí)黨委及社會(huì)各界的一致好評(píng)。現(xiàn)將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評(píng)審為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院以來(lái)，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來(lái)，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查，針對(duì)我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見(jiàn)與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見(jiàn)，每年均召開(kāi)多次專題會(huì)議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建，高精尖設(shè)備購(gòu)置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊(duì)伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲(chǔ)備，中層干部隊(duì)伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個(gè)方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)量化賦分評(píng)比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評(píng)比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報(bào)三級(jí)醫(yī)院夯實(shí)了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入2011年來(lái)，我院進(jìn)一步將醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、規(guī)范管理意識(shí)和以人為本的服務(wù)意識(shí)著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員，深入一線科室廣泛開(kāi)展調(diào)研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開(kāi)展部署醫(yī)院評(píng)審工作之后，我院立即召開(kāi)黨政聯(lián)系會(huì)議專題研究、部署迎評(píng)工作，成立了以局副巡視員、黨委書(shū)記、院長(zhǎng)李宗寶為組長(zhǎng)的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評(píng)估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)、、、、療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健

全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理，對(duì)醫(yī)院所開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項(xiàng)目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專項(xiàng)整治方案精神，堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無(wú)違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)。自2008年以來(lái)，建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)選”，重獎(jiǎng)各項(xiàng)技術(shù)比武中的獲獎(jiǎng)人員。

2、進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開(kāi)管理會(huì)議。做到會(huì)前抓調(diào)研、會(huì)中抓效率、會(huì)后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來(lái)，我院始終堅(jiān)持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅(jiān) 持定期組織走訪、查體、旅游等活動(dòng)，自2009年工會(huì)組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設(shè)立工傷慰問(wèn)金、發(fā)放職工結(jié)婚愛(ài)心基金。2010年我院工會(huì)被授予“全國(guó)模范職工之家”稱號(hào)。進(jìn)入2011年，我院以建院60周年為契機(jī)，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門(mén)，懸掛慶祝條幅，營(yíng)造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫(xiě)《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫(xiě)《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫(huà)冊(cè)，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過(guò)六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護(hù)理人員：床位=0.79:1；病房護(hù)士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶專款專用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊(cè)、培訓(xùn)、報(bào)考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無(wú)上訪，無(wú)糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級(jí)查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護(hù)士配置基本滿足等級(jí)護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計(jì)劃，全面加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。科主任護(hù)士長(zhǎng)參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識(shí)培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)主任接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)100%。積極推行“聘請(qǐng)客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊(duì)伍的管理。定期召開(kāi)“合同制”職工座談會(huì)，聽(tīng)取大家意見(jiàn)、建議，不斷提高獎(jiǎng)金等福利待遇。同時(shí)加大對(duì)青年醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)管理。近年來(lái)，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進(jìn)入到臨床一線。如何切實(shí)有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨(dú)立工作的能力，不斷強(qiáng)化整體素質(zhì)的培育，是我們?cè)谛滦蝿?shì)下所面臨的“老問(wèn)題、新考驗(yàn)”。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實(shí)踐形式，強(qiáng)化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級(jí)管理者和各級(jí)醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過(guò)建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年

醫(yī)師隊(duì)伍的快速成長(zhǎng)。

（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理

1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部等醫(yī)療管理職能部門(mén)，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專門(mén)監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門(mén)能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進(jìn)一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來(lái)，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會(huì)的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。

（五）教學(xué)與科研管理

1、我院于2007年12月被評(píng)為濟(jì)寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟(jì)寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等專科、濟(jì)南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進(jìn)修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長(zhǎng)為主任委員、各臨床帶教科室負(fù)責(zé)人為委員的教學(xué)管理委員會(huì)；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護(hù)理七個(gè)教研室，并設(shè)有專職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負(fù)責(zé)人。

3、每年定期召開(kāi)醫(yī)院教學(xué)工作會(huì)議，制訂下一教學(xué)計(jì)劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動(dòng)資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級(jí)存檔。

4、教學(xué)師資隊(duì)伍梯隊(duì)合理，師資隊(duì)伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴(yán)格按照濟(jì)寧醫(yī)兼職教師評(píng)聘要求每?jī)赡昶溉渭媛毥處熞话儆嗳恕?/p>

5、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會(huì)，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級(jí)人員科研目標(biāo)，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，設(shè)立專項(xiàng)科研基金。吸取先進(jìn)科研管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)申報(bào)立項(xiàng)課題、立項(xiàng)課題中期管理、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)匹配、項(xiàng)目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每?jī)赡暾匍_(kāi)一次科技人才大會(huì)，表彰獎(jiǎng)勵(lì)在論文、科研、新技術(shù)項(xiàng)目中有突出成績(jī)的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報(bào)獎(jiǎng)，近三年來(lái)，我院共鑒定21項(xiàng)課題，均達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先或國(guó)際先進(jìn)水平，先后有6項(xiàng)課題獲山東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、濟(jì)南市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)等。

6、自2002年始我院按照上級(jí)要

求開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案》等文件并下發(fā)實(shí)施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)討論審議后下發(fā)科室組織實(shí)施，每年底對(duì)照計(jì)劃，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來(lái)，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)抓，圓滿地完成了上級(jí)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”的意見(jiàn)》精神，不斷加大對(duì)商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對(duì)口幫扶關(guān)系，并務(wù)實(shí)開(kāi)展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強(qiáng)對(duì)婦幼各項(xiàng)工作的管理，各類報(bào)表均按歷城婦保所要求進(jìn)行專人、定時(shí)、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報(bào)；高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。門(mén)診高危孕婦專人登記建冊(cè)，定期復(fù)診，電話隨訪，定時(shí)月報(bào)。新生兒聽(tīng)篩率達(dá)99.6%，足篩99.6%。鞏固愛(ài)嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個(gè)別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個(gè)別新生兒有異常需離開(kāi)母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)濟(jì)南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評(píng)估辦法，成立了專門(mén)的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專門(mén)的信息化建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開(kāi)展我院的信息化建設(shè)工作。

2、為切實(shí)保證信息化建設(shè)的順利進(jìn)行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計(jì)、、、算機(jī)安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，制定了切實(shí)可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時(shí)的維護(hù)工作中做到嚴(yán)格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開(kāi)始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開(kāi)始使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開(kāi)始引進(jìn)清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對(duì)我院原有網(wǎng)站進(jìn)行了改版，2008年5月建成并開(kāi)始使用辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠(yuǎn)程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進(jìn)行升級(jí)，目前升級(jí)工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無(wú)線醫(yī)護(hù)等系統(tǒng)的引進(jìn)工作也正在進(jìn)行，待升級(jí)工作結(jié)束后馬上就會(huì)進(jìn)入具體的實(shí)施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級(jí)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，將原來(lái)的普通存儲(chǔ)升級(jí)為全光纖磁盤(pán)陣列，并且引進(jìn)了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進(jìn)一步增強(qiáng)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的管理又引進(jìn)了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購(gòu)買(mǎi)了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時(shí)也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)行安全。

（八）財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴(yán)格執(zhí)行《事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度》，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財(cái)務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作制度（包括財(cái)務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財(cái)務(wù)分析制度、會(huì)計(jì)內(nèi)部監(jiān)督制度、財(cái)產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計(jì)科專門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎(jiǎng)懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)和激動(dòng)科室工作人員積極性。

4、嚴(yán)格實(shí)行國(guó)有資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理制度，對(duì)國(guó)家資產(chǎn)的購(gòu)進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)制度，對(duì)固定資產(chǎn)的處置、報(bào)廢工作嚴(yán)格遵守財(cái)政局的相關(guān)報(bào)批制度。國(guó)資辦設(shè)有專人負(fù)責(zé)全院國(guó)有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實(shí)相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟(jì)決策程序，對(duì)國(guó)有資產(chǎn)購(gòu)進(jìn)、高值耗材、基建項(xiàng)目、大型醫(yī)院設(shè)備購(gòu)進(jìn)實(shí)行嚴(yán)格的招標(biāo)制度，按照合同合理購(gòu)進(jìn)使用。

6、實(shí)行醫(yī)院重大事項(xiàng)集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，堅(jiān)決杜決在重大事項(xiàng)上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財(cái)務(wù)、藥庫(kù)、藥房、檔案室等部門(mén)均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計(jì)劃和記錄。擁有濟(jì)鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責(zé)明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護(hù)、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購(gòu)管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施安全管理程序，有應(yīng)對(duì)火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計(jì)劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時(shí)由總值班、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個(gè)能力的檢查。

6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時(shí)。

7、危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門(mén)、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見(jiàn)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門(mén)增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度