第一篇：等級醫院評審考試題庫

《等級醫院評審細則》考試題庫

說明：

1.此題庫僅為《等級醫院評審細則》一書中相關內容的重點，但考試時題型可能會發生變化。2.其余知識競賽內容不再進行題庫的匯總。3.請大家認真復習，祝愿取得好的成績。

一．填空題（共80題）

1.《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》第一至六章共 63 節 321 條 583

款標準，其中核心條款共 33 項。2.《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》中標準共計分三類，分別為基本標準、核心條款及可選項目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。3.《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即 plan（計劃），D即 do（實施），C即 check（監管），A 即 action（行動．改進．成效）。

4.《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的結果判定模式：運用質量管理PDCA的原理，把每條標準執行力分為四檔表達方式，即“A--優秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評審結果判定通則：要達到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達到“A--優秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。5.根據《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》評審結果,達到“二級甲等”醫院，第一章至第六章基本標準要求：C級≥90%，B級≥ 60%，A級≥ 20% ；其中33項核心條款要求：C級≥100%，B級≥ 70%，A級≥ 20%。

6.此次醫院評審總的指導思想是 “三個轉變三個提高”，具體是指：在發展方式上，從規模擴張型向 質量效益型 轉變，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細的 信息化管理 轉變，提高服務效率；在投資方向上，從硬件投入向 改善醫護人員福利 轉變，提高醫務人員待遇。

7.省級以上衛生行政部門在對轄區的醫療機構進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調整，但調整原則是：內容只增不減．標準只升不降。

8.醫院評審的評審原則是 政府主導，分級負責，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。

9.“兩個凡事”是指：凡事都應有制度．流程． 培訓 ．執行．檢查．反饋．整改．落實． 成效 ；凡事都應有責任部門．責任人． 部門之間的協調和協作。10.醫院等級評審分為周期性評審．不定期重點檢查。

11.追蹤評價方法學是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。

12.醫院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤 和系統追蹤 ；其重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。

13.醫院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛生技術人員，每床至少配備0.4名護士，全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不得低于0.5%

14.住院患者給藥需由醫師下達醫囑，藥學技術人員 統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。

15.患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫院的醫療服務質量 ．醫德醫風 等情況的重要指標。16.醫院管理的永恒主題是醫療質量和醫療安全。

17.“根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務”條款要求對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。18.應急預案與流程的員工知曉率達到≥95% 19.科室質量與安全管理小組由科主任、護士長與具備資質的人員組成，_科主任 是第一責任人。20.科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過 30 天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

21.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人

22.需建立急診服務流程與規范的重點病種有急性創傷．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性腦卒中．急性顱腦損傷．急性呼吸衰竭等。

23.醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。

24.確立手術安全核查制度，防止手術患者．手術部位及術式發生錯誤，必須實施“三步安全核查”，即麻醉實施前．手術開始前．患者離開手術室前。25.依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

26.為患者提供就診接待、引導和咨詢服務中B款要求實行“首問負責制”

27.醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎．導管所致血行性感染．留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案．質量控制指標，并能切實執行。

28.落實預檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。29.對執行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內再住院率．再手術率．并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。

30.各科室備用急救等備用藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。31.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95％，在7個工作日內回歸病案科100%。

32.建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。

33.“醫院內部管理機制科學規范”條款中，將推進規范診療．臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

34.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用__姓名__．_年齡 兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

35.“嚴格執行‘危急值’報告制度與流程”要求接獲危急值報告的醫護人員應完整．準確記錄患者識別信息． 危急值內容 ．和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向

經治或值班醫師 報告，并做好記錄。36.擇期手術患者在完成各項術前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。

37.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%，在病區儲存必須做到專柜加鎖。

38.診療小組的組長由 副主任醫師 及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量和安全。

39.手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100%

40.“醫院對患者的出院指導和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經治醫師．責任護士根據病情對出院患者提供 服藥指導 ． 營養指導 ．康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。

41.對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制

42.醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備．技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務；能提供24小時×7天急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化．免疫項目≤2小時出報告。

43.影像科的每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到 “分”。44.病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

45.醫院至少開展 2 種以上形式的預約診療服務，如 電話、網絡、現場 等預約形式。46.急診病人留觀時間原則上不超過72小時。

47.醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。

48.麻．精藥品“五專”是指 專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。

49.“抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查．干預和改進措施”條款達到A級要求門診患者抗菌藥物使用率≤ 20%，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%。

50.落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規定：Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率 30%。

51.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展 不規則抗體 篩檢。52.按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體的相關規定。

53.試列舉幾項護理核心制度： 分級護理、查對、交接班、安全輸血 等。54.“能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律．法規和規章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，并有修訂標識。55.實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

56.有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。57.具備病理專業技術任職資格和病理執業證的醫生，方可出具病理報告，包括細胞病理學報告；病理科主任具有副高級病理學專業技術職務任職資格。

58.若要達C級，病理診斷報告期限為5個工作日，特殊病例及疑難病例標本除外。

59.檢驗報告單需包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間，雙簽字。60.按照《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。

61.醫療機構應設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為

62.醫院等級評審的主題是 質量、安全、服務、管理 和 績效。63.建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作 64.評審專家現場評審時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析 65.貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人

66.執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求達到A級醫院全員手衛生依從性≥95% 67.醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手

68.醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

69.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報 衛生行政部門和藥品監督管理部門。

70.三重一大指的是： 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80%

71.“有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達到C級，每百張床位年報告≥ 10 件；要達到B級，每百張床位年報告≥15 件；要達到A級，每百張床位年報告≥ 20 件。72.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。

73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，ＶＲＥ是 耐萬古霉素腸球菌。74.病程記錄應

及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規范》，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

75.醫療質量管理與持續改進要求堅持“三嚴”即“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

76.醫德醫風管理要求執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

77.全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動是指“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”。78.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。79.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”

80.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。二．單項選擇題（共24題）

1.醫院功能任務（第一章）共有（A）款核心條款。

A．3

B．5

C．6

D．7

E．8 2.醫院護理管理工作是執行三級護理管理組織體系，逐步建立（B），按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

A．半垂直管理體系

B．垂直管理體系

C．機動護士管理體系

D．平級管理體系 3.部頒評審標準很多條款（如：醫療安全（不良）事件、院感等）在多個章節均有涉及，評審專家在實地評審時的評審原則是（C）。

A．就高不就低原則

B．平均折中原則

C．就低不就高原則

Ｄ．分開評審原則 4.關于“部頒標準對護士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）

A．病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1 B．新生兒病房護士人數與床位數之比不低于0.6:1 C．重癥醫學科護士人數與床位數之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護理人員占護理人員總數≥85% E．手術室護士與手術間之比不低于3:1 5.醫療質量安全與持續改進（第四章）共有（D）款核心條款。

A．13

B．14

C．15

D．16

E．17 6.下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）的是(D)A．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

B．相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

C．有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。

D．加強醫院的內涵與硬件建設，縮短患者平均住院日。E．應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。7.下列哪項不屬于“建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理”條款（4.3.5.2款）C級的內容（E）。A．有診療技術資格許可授權考評組織。

B．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。

C．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。

D．有復評和取消．降低操作權利的相關規定。

E．醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。8.下列哪項不屬于“重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求”（4.8.1.2款）條款C級的內容（E）。A．重癥醫學床位占醫院總床位的比例為2%。

B．醫師人數與床位數之比大于0.8:1，護士人數與患者之比達到2.5-3:1。C．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。

D．醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。E．科主任具有主任醫師資格。

9.下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準”條款（4.5.3.2款）C級的內容。（C）

A．根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。B．根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。

C．患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫師簽名。D．上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。E．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。10.根據《病歷書寫基本規范》，有病歷質量控制 與評價組織。（4.23.4.2款）下列哪些不屬于C級的內容。（A）

A．甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

11.12.13.14.15.B．有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。

C．各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。D．職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容

E．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。

下列哪些不屬于“醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C級的內容（B）。

A．有人力資源發展規劃，符合醫院功能任務和整體發展規劃要求。

B．有人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新。

C．有人才梯隊建設計劃，符合持續發展需要。

D．有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。

E．有人力資源配置調整方案與調整程序。

下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。”（4.9.4.1款）條款C級的內容。（C）

A．按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。

B．有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。C．落實傳染病報告責任獎懲制度。

D．有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。

E．傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。下列哪些不屬于“有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中”（4.19.1.2款）條款C級的內容。（B）

A．有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。B．院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。

C．醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。D．全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。E、有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。

下列哪些不屬于“有醫院感染暴發報告流程與處置預案”（4.19.3.3款）條款C級的內容（E）。

A．有醫院感染暴發報告流程與處置預案。

B．有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。

C．有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。D．按要求上報醫院感染暴發事件。

E．相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達95%。

下列哪項不屬于 “開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意”（2.6.3.1）條款C級的內容（D）A．有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度； B．有開展實驗性臨床醫療的審核程序； C．實驗性臨床醫療實行個案全程管理； D．患者和近親屬充分參與診療決策；

E．參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。

16.下列哪項不屬于“醫院針對醫務人員開展 維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。”（2.6.5.1款）條款C級的內容（D）

A．對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓； B．醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通；

C．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續； D．以上均屬于。E.以上均不屬于。

17.下列哪項不屬于“保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級要求的內容（E）。

A．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施；

B．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施；

C．醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族．種族．國籍以及不同宗教患者的不同習慣； D．醫務人員自覺保護患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況； E．有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。

18.在“嚴格執行預算，加強預決算管理和監督”（6.6.7.2款）條款中，下列哪項不屬于C級要求的內容。（B）。

A．醫院嚴格執行批復的預算，并將預算逐級分解，落實到責任科室和責任人。B．按規范程序進行預算編制、審批和調整。C．定期進行預算執行結果的分析和考核。

D．按照規定及時編制年度決算報財政部門審核。E．根據財政部門對決算批復意見及時調整有關數據。

19.在“財務管理人員配置合理，崗位職責明確”（6.6.1.2款）條款中，下列哪項屬于A級要求的內容。（C）。

A．財務人員配置到位，會計人員持證上崗。B．各級各類人員有明確的崗位職責。

C．重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。D．財務部門負責人有會計師以上專業技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。E．有人員業務培訓計劃和執行記錄。

20.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。(3.5.1.1款)下列哪項不符合C級要求的內容（D）。

A．嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

B．有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域．標識和貯存方法的相關規定。C．相關員工知曉管理要求，并遵循。D．有“特殊管理藥品”的應急預案。

21.臨床輸血管理委員會，人員組成不包括（D）

A．醫療管理、臨床專業的專家 B．輸血專業的專家 C．麻醉專業的專家 D．法律顧問

E．護理、檢驗等相關專業的專家。

22.“具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪項不符合C級要求的內容（E）。

A．與指定供血單位簽訂供血協議。

B．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。C．有應急保障（通信、人員、交通）。

D．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。E．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。23.在“貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行?首訴負責制?，設立或指定專門部門統一接受．處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人”（2.7.1.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（D）。A．有專門部門統一受理、處理投訴。

B．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

C．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。

D．實行“首訴負責制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。

E．有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

24.在“嚴格執行‘危急值’報告制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（E）。A． 醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

B．接獲危急值報告的醫護人員應完整．準確記錄患者識別信息．危急值內容．和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

C．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤．處置并記錄。

D．信息系統能自動識別．提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

E．通過不斷改進，杜絕“危急值”漏報現象。三．多項選擇題（共39題）

1.本次醫院評審標準起草思路包括（ACDE）。

A．引導醫院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路

B．強調醫院的內涵與規模化建設并舉

C．側重執行力，強調執行過程科學性、有效性

D．強調管理設計要堅持發展、動態、變化的思維方式

E．每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果 2.下列屬于手術科室質量監控指標是（ABCDE）。

A．住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返、再次手術例數

B．手術后并發癥例數

C．手術后感染例數

D．圍術期預防性抗菌藥的使用

E．單病種過程（核心）質量管理的病種 3.醫療信息統計評價的主要內容包括（ABCE）

A．各年度出院患者病案首頁等診療信息；

B．醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

C． DRGs等方法評價醫院績效；

D．地方政府開展的醫療機構行風評議結果 E．省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

4.評審專家組現場評價時采用的檢查方法包括（ABCDE）

A．追蹤檢查法

B．人員訪談

C．明查暗訪

D．文檔審查

E．數據分析 5.下列屬于醫院財務與價格管理中的五項財務制度包括（ABDE）。

A．《醫院財務制度》

B．《醫院會計制度》 C．《總會計師制度》

D．《基層醫療衛生機構財務制度》 E．《醫院財務報表審計指引》

6.下列屬于公立醫院所承擔的政府指令性任務包括（ABCDE）。

A．對口支援

B．傳染病防治

C．急診綠色通道

D．健康教育

E．雙向轉診 7.以下符合優質護理服務目標和內涵的是（ABDE）

A．改革護理模式，改革護士分工方式，實施以患者為中心．責任制整理護理模式； B．以患者為中心，動態調配護士，以確保患者護理質量； C．由護士取藥，以確保患者用藥安全；

D．醫院有關部門支持，把時間還給護士，把護士還給病人；

E．確保患者安全，護理工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀察患者病情變化，體現護士技術價值。

8.下列說法符合部頒評審標準設計要求的是（ABCE）

A．突出改革要求，突出依法執業

B．突出質量安全，突出持續改進

C．體現以人為本，體現科學決策

D．體現以病人為中心 體現規模化建設 E．體現以評促建，體現內涵建設

9.追蹤檢查法的目標是通過深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。最終評估（ABCDE）。A．醫院的服務態度

B．醫院的技術水平

C．醫院內的團隊協作

D．醫院的整體系統

E.醫院的管理能力

10.“2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”對醫院抗菌藥物的使用有著嚴格的規定，下列關于抗菌藥物的說法正確的是（ACDE）A．二級醫院抗菌藥物品種數原則上不多于35種

B．接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于20% C．Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。

D．抗菌藥物作為Ⅰ類切口手術預防性用藥時需術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

E．在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。11.評審專家追蹤檢查感控的目標是確定感染控制的優勢與風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。A．手衛生（依從性、正確率）B．院感委員會計劃的執行

C．感染監測指標體系

D．重點部門環境（無菌、清潔、污染、普通區域）E．消毒與隔離程序與應急程序

12.醫療質量安全管理與持續改進章（第四章）中屬于質量縱向評價的是（ACDE）。A．醫療質量管理組織

B．醫院感染管理與持續改進 C．醫療技術管理

D．住院診療管理與持續改進 E．醫療質量管理與持續改進

13.《評審標準》運用PDCA進行判斷，表達評審結果的方式包括(A B C D E)。

A．優秀

B．良好

C．合格

D．不合格

E．不適用

14.醫院質量與安全管理組織至少包括（A B C D E）。

A．醫院質量與安全管理委員會

B．各質量相關委員會

C．質量管理部門

D．各職能部門

E．科室質量與安全管理小組。15.下列關于醫院衛生專業技術人員配置及結構說法正確的是（A C D）。（6.4.1.3款）

A．衛技人員與開放床位之比不低于1.15 :1

B．衛技人員占全院總人數≥70%以上

C．護理人員占衛技人員總人數≥50%

D．病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉醫師人數與手術臺比例應不低于1.15:1

16.醫院應急管理組織和應急指揮系統包括（A B C D E)。A．有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。

B．有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。C．主管職能部門負責日常應急管理工作。

D．醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。E．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

17.“妥善處理醫療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有醫療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。B．有法律顧問．律師提供相關法律支持。C．相關人員熟悉流程并履行相應職責。

D．以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。

E．職能部門對上述工作進行督導．檢查．總結．反饋，有改進措施。18.以下屬于“患者安全”（第三章）核心標準條款的是（A B C E）。

A．在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作

B．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程

C．嚴格執行“危急值”報告制度與流程

D．按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施

E．有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程

19.以下屬于“主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級條款是（A B C）

A．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。B．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。C．多種途徑便于醫務人員報告。D．每百張床位年報告≥15件。

E．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。20.臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價（4.18.5.3款）的制度與流程包括（A B C D E）

A．醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

B．輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。C．制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。D．輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。E．輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。21.下列哪些屬于“實驗室建立化學危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（A B C D E）

A．建立化學危險品的管理制度。

B．建立化學危險品清單和安全數據表。

C．指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。

D．有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

E．相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。

22.下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權力。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務”（2.6.1.1款）條款的內容（ABCDE）。

A．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實；

B．醫務人員尊重患者的知情選擇權力，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案； C．醫務人員熟知并尊重患者的合法權益；

D．患者或近親屬．授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病例中體現； E．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

23.下列哪些屬于“實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級的內容（ACDE）。

A．有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序； B．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施；

C．醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測，重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄；

D．發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品．物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門；

E．將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。

24.下列哪些屬于“加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務”（2.4.4.1款）條款C級的內容（ABCD）。

A．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機；

B．經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；

C．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性； D．相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程；

E．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。25.以下符合“為患者提供就診接待、引導、咨詢服務”（2.8.1.1款）條款要求的是（ABCDE）

A．有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程； B．實行首問負責制；

C．有清晰、易懂的醫院服務標識；

D．有預防意外事件的措施與警示標識；

E．醫院工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。26.以下符合“在診療活動中，嚴格執行‘查對制度’，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是（ABCDE）

A．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序，核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名；

B．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）； C．各科室嚴格執行查對制度；

D．職能部門對相關工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施； E．查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。

27.“病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整”（4.16.6.2款）條款要求病理申請單至少需填寫(ABCDE)A．患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期；

B．患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷； C．取材部位、標本件數；

D．既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果； E．結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

28.下列符合“實施?以病人為中心?的整體護理，為患者提供適宜的護理服務”（5.3.4.1款）條款要求的是（ABCDE）

A．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制訂實施方案，體現護理人員工作中的責任制；

B．依據患者需求制訂護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素； C．依據患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容；

D．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施；

E．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價．分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

29.下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案”（4.20.2.4款）款C級的內容（ABCD）。

A．有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。

B．有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。

C．對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。D．對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。E.按規定實施不良事件無責報告

30.下列哪些屬于“醫院有績效工資管理制度，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內容（ABCDE）。

A．有績效工資管理制度。

B．明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤。C．相關人員知曉醫院分配方案。

D．綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。E．有持續改進內部收入分配制度，體現公平公正的事例。31.下列哪些屬于“優質護理服務落實到位”（5.3.3.1款）款C級的內容（ABC）。

A．醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

B.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相 關政策、保障措施。

C.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

D.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

E.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。32.下列符合“遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務”條款要求的是（ABCDE）。

A．在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤； B．按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程； C．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程；

D．有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程； E．對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進。

33.下列哪些屬于“有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度”(4.15.6.2款)款C級的內容（ABCDE）。

A．實驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。

B．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。C．對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。

D．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監控。E.對臨床相關人員進行定期培訓

34.下列哪些屬于“醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）款C 級的內容（ABCDE）。

A．科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。

B．影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。C．有提供影像報告時限要求。

D．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。E．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

35.下列哪些屬于“醫學影像科有受檢者和工作人員防護措施”（4.174.1款）款C級的內容（ABCD）。

A．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。B．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。C．影像科人員按照規定佩帶個人放射劑量計。D．影像科人員按照規定每年進行健康檢查。36.下列哪些屬于“建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責”（6.6.6.1款）款C級的內容（ABC）。

A．有醫院內部審計制度。

B．有醫院內部審計機構及專職的審計人員，有明確的崗位職責。C．有年度審計計劃，對醫院有關部門和項目進行內部審計；對政府采購項目全過程．重大經濟事項進行專項審計與監督。D．審計結果僅院長負責。

37.下列哪些屬于“遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓”（4.4.2.1款）條款C級的內容（A B C D）。

A．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。

B．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

C．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

D．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。38.下列哪些屬于“根據病情，選擇適宜的臨床檢查”（4.5.2.2款）條款C級的內容（A B C）A．嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種

檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證。

B．進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。

C．依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查．診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。D．臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。39.下列哪些屬于“有重大手術報告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級的內容（A B C D）。A．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。B．有明確需要報告審批的手術目錄。

C．對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。D．相關人員知曉上述制度與流程。

四、問答題

一、醫院等級評審的方針是什么？主題是什么？

答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。主題：質量、安全、服務、管理和績效

二、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級標準有哪些要求？ 答：1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10 件。

三、編制各類應急預案”的C級標準有哪些要求？

答：1．根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

2．制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3．有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

四、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配臵，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

五、等級醫院評審的目的和意義

1.醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。2.病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。3.醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

六、病歷中需知情告知的內容

（1）自費項目（醫保、新農合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創診療、手術操作前。

（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（5）放療、化療。

（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時內。

（8）術中變更手術方式，術中談話。（9）病重、病危通知。

（10）重危病人診療轉運前。（11）輸血、手術備血前。

（12）醫院規定的其他知情同意。

說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。

七、病程記錄中需關注的環節（僅為部分內容）

（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據。（2）入院48小時內有上級醫師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括： ①針對性的觀察采取的措施； ②檢查記錄處理措施與效果； ③重要醫囑更改理由； ④重要事項告知。（4）搶救記錄包括： ①記錄時間； ②搶救時間； ③病情變化； ④搶救措施；

⑤搶救人員與職稱； ⑥內容與醫囑一致。

（5）有創操作記錄包括： ①操作名稱； ②操作時間； ③操作步驟； ④操作結果； ⑤有無不良反應； ⑥術后注意事項； ⑦操作醫師簽名。

（6）出院前最后一次病程錄有上級醫師同意出院內容。

八、患者安全目標

（一）嚴格執行查對制度

1.我院住院患者的唯一標識是病歷號，使用病歷號可以獲得準確的患者信息。

2.在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創診療和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。

3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。

4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

（二）嚴格執行醫囑 A醫生：

1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病

人一般要求在30分鐘內開出。

2.下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。

3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。

B護士：

1.護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。2.對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。

3.醫囑處理遵循先臨時后長期的原則，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。

4.因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5.護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處臵，并及時報告醫生。

C口頭醫囑處理流程：

1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。

2.流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開立醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。

（三）嚴格執行手術安全檢查

1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。4.實施手術安全核查的內容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7.住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

8.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。9.醫院醫務部、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

（四）嚴格執行手衛生規定

1.加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。

（五）規范特殊藥物管理 1.放射性藥品有防護裝臵。2.病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。

3.普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。

4.對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發藥，確保服藥到口。

6.發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

8.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。

（六）臨床“危急值”管理 1.檢查科室處理流程

（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人或門診醫師。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、病歷號、科室、床號、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生（值班醫生）和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生；

（3）醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；

（5）病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。3.常見危急值

4.醫院信息系統提示：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統將自動通知護士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。

3.落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4.跌倒/墜床處理規范：

（1）立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。

（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。

（八）患者壓瘡防范管理

1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風險評分。2.高危壓瘡患者管理要點：

（1）落實預防措施，措施每班評估；

（2）24小時內報護士長，護士長做好督促和指導，必要時報告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉歸要記錄；

（5）監控記錄單科內保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：

（1）及時上報護士長，24小時內報告壓瘡小組；

（2）落實壓瘡診療措施，監控壓瘡進展情況，每班評估；（3）護士長及壓瘡小組人員每3-7天進行監控；（4）轉歸要記錄；

（5）監控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。

（九）醫療安全（不良）事件報告管理 1.醫務線：

（1）途徑：填寫《醫療安全不良事件報告表》上報醫務部和相關職能部門；

（2）上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；

（4）報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。

2.護理線：

（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。

（十）鼓勵患者參與醫療安全

1.醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。

2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。

3.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物

治療時。

4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫院網站開設《公眾留言》、《院長信箱》等欄目，患者和家屬可以在網上咨詢、投訴。

九、2007年壓瘡分期（1）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的 改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

（2）Ⅰ期：皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。

（3）II 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血 泡。（4）Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。（5）IV 期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。（6）不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

十、醫院內跌倒/墜床所致傷害嚴重程度（試行）由于每例因跌倒/墜床所致傷害嚴重程度不同，所需的治療也不同，因此按以下三類分級：（1）跌倒傷害嚴重度1級，不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚 擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。

（2）跌倒傷害嚴重度 2 級，需要采用縫合、外固定等醫療措施的傷害程度，如關節扭 傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。

（3）跌倒傷害嚴重度 3 級，需要繼續住院醫療及他科會診等醫療措施的傷害程度，如 骨、關節損傷、意識喪失、精神或軀體狀態改變等一。

十一、單病種的選擇原則：

?1.根據我國人群發病和患病情況、危害程度，對醫療資源消耗情況。?2.選擇那些具有代表性的常見與多發疾病的診療過程（核心）質量。?3.可以用作考核醫院總體質量管理水平和績效管理狀況。

十二、剖宮產指征

1.符合醫學指征：骨盆及軟產道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆 不稱、高齡初產婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴重疾病、其他（列出相關的 ICD-10 編碼與疾病名 稱）2.孕婦及家屬、授權委托人要求。

十三、呼吸機相關肺炎定義：

感染前 48 小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據。

十四、中心靜脈臵管相關血液感染的定義：

血管導管相關血流感染（catheter related blood stream infection,簡稱 CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內出現細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發熱（>38℃）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

十五、留臵導尿管相關泌尿系感染的定義：

留臵導尿管相關泌尿系感染主要是指患者留臵導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。臨床診斷：患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性≥5 個/高倍視野，女性≥10 個/高倍視野，留臵導尿管者應當結合尿培養

（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養陽性，細菌數≥10CFU/ｍｌ。

5（2）無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養陽性，細菌數≥10CFU/ｍｌ。

十六、外科手術部位感染

定義：外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。1.切口淺部組織感染 手術后30天以內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：

（1）切口淺部組織有化膿性液體。

（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體。

（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛，外科醫師開放的切口淺層組織。

下列情形不屬于切口淺部組織感染：

（1）針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。（2）外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染。（3）感染的燒傷創面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創面。2.切口深部組織感染 無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后 1 年以內發生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：

（1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。

（2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發熱，腫脹及疼痛。

（3）經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。

3.器官/腔隙感染 無植入物者手術后 30 天以內、有植入物者手術后1年以內發生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

（2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌。

（3）經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發現器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據

十七、醫院抗菌藥物品種原則

醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種（增補）

1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

2.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。

3.三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型 不超過8個品規。

4.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。

5.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。6.深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

十八、重要應急處理

（一）消防安全與火災應急處理 1.消防安全：

（1）醫院內嚴禁吸煙。

（2）物品放臵規范，嚴禁堵塞疏通通道。

（3）每一位員工必須掌握：所在工作區域內滅火器的位臵及使用方法、報警鈴位臵、疏散

5路線及逃生出口位臵。

2.消防原則：重預防、早發現、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災。

3.現場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現場。（2）報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫院消控中心（電話***）報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質和報警人姓名。（3）限制（Confine）：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火勢不大，用滅火器滅火。②火勢過猛，盡快撤離。

③做好解釋溝通，有序組織著火區域人員撤離。

④對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移。

⑤疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生。⑥嚴禁使用電梯。

（二）停電應急處理

1.及時向動力部報告停電故障。維修組電話***。2.啟動科室備用應急照明（應急燈、手電筒）。

3.醫務人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導致其他突發事件的發生。

4.評估危重患者并提供應急措施。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監護儀改用充電監護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應記錄，及時匯報主管領導或行政總值班。

5動力部盡快組織搶修。

6.設備科指導醫護人員在緊急情況下確保醫療器械的正常使用。7.根據停電情況，必要時服從應急指揮有序轉移或疏散病人。

（三）氧氣故障應急處理

1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心：（電話615）（24小時）。3.動力部提供足量備用氧氣并及時排除故障。4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

（四）停水應急處理 1.通知總務科，電話805 2.優先保障醫療工作用水。3.動力部盡快組織維修。

4.醫務人員加強病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領導或行政總值班。5.當發生重大突發事件或遭受自然災害導致全院范圍停水時：

（1）醫務人員根據停水情況，必要時取消接臺手術和擇期手術，根據病情有組織地疏導轉院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。

（2）總務科與上級主管單位聯系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總動力部與飲用水供應商聯系，提供人員飲用水。

（五）信息系統故障應急處理

1.立即向信息科反映，聯系電話*** 2.信息科負責人進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：

（1）故障在30分鐘內可以排除的，由信息科負責協調全院各部門的應答。

（2）故障在30分鐘內不能排除的，由信息科立即通知院辦負責人進行匯報，由院辦統一通知門辦、醫療、護理、財物、醫保、后勤、保衛科等相關科室啟用部門應急預案，并向主管院領導匯報。

3.各部門應急處理（詳見應急處理）

（1）停機30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫技檢查科室使用應急服務。

（2）停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術室、醫技檢查科室轉入手工操作。（3）停機24小時以上，全院轉入手工操作。

（4）醫務部、護理部負責協調門急診就診病人解釋工作，后勤負責協調故障期間的病人轉運及文書轉送工作。

十九、質量管理相關內容

1.PDCA是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。

p—PLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。

D—DO實施：確實執行計劃。

C—CHECK檢查：將執行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A—ACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

2.質量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。3.醫院的院、科兩級質量管理組織：

（1）院級：1）委員會：①醫院質量與安全管理領導辦公室（院長辦公室）②、醫療質量管理委員會 ③、醫院安全管理委員會④、護理管理委員會 ⑤、病案管理委員會 ⑥、感染管理委員會 ⑦、藥事管理委員會 ⑧、輸血管理委員會 ⑨、醫療設備管理委員會 ⑩、醫學倫理管理委員會2)工作小組 ①、醫德醫風建設領導小組 ②、愛嬰醫院領導小組③、抗菌藥物管理領導小組④、應急管理指揮小組⑤、處方點評工作小組（2）科級：科室質量管理小組。

4.每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監控指標分析、質量改進與患者安全項目。

二十、維護患者權益

（1）病人的權利與合作義務

病人與醫療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫院攜手打造健康和諧的醫療環境。A病人的權利

①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。②有權在安全及隱私的醫療環境接受診療照顧。

③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。

④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫生都會予以保密，未經病人同意，不會向無關人員透露。⑤有權決定是否在病危時實施搶救。⑥有表達減輕疼痛的權利。

⑦有權要求醫護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫療信息。⑧在征得醫院和醫生的同意之后，病人有權復印自己病歷。⑨有權知道相關醫療服務的收費情況。

⑩若對醫院有任何抱怨或建議時，有權向醫院提出意見并得到回應。B病人的合作義務

①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。

③對經雙方同意的醫療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫護人員密切合作。④請遵守醫院的相關規定和流程，尊重醫護人員及其他病人的權利。勿要求醫師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。

⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫務人員進行身份驗證，醫院鼓勵患者主動參與醫療各項活動和各種形式的醫療知識講座等。（2）維護病人和家屬權利規定

病人的權利包括：知情同意權、醫療決策參與權、隱私保護權、平等醫療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。

（3）診療知情同意制度

①履行知情同意簽字手續的應為具有我院執業資格的醫務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續。②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。

③手術前主刀醫師或經治醫師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。

④手術中若發現新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。

（4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規定的診療操作項目需要簽署知情同意書。

二十一、病歷書寫（請認真復習病歷書寫規定）（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規范。

（2）首次病程錄規范：病例特點、擬診討論、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃，必須由執業醫師書寫與簽名。

（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執業醫師書寫的均要執業醫師審核簽字（否則無效）。

（5）等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。

（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執行情況；病危重請示上級記錄；特殊

檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案；非患者本人簽署的醫療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。

（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

二十二、臨床用血﹥1600mL注意事項？

答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續，由主治醫師以上職稱提出并填寫《輸血申請單》，經科主任審核簽字后交醫務科審批。

第二篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第三篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第四篇：醫院等級評審工作總結（推薦）

醫院等級評審工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況 xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為 全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色專科，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執業，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業每年均積極開展新技術、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業均為全市衛生領域的優勢學科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛生水平的提升。按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。2012年質控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。實行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫院評審心得體會

醫院感染管理科 王亞莉 三甲評審結束了，但在創三甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結果的評審檢查，更重要的是隨著醫改的進一步深入及對醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從醫療環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則》 中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

三甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經歷風雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫院評審階段性工作總結microsoft office word 文檔 3 同心協作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工現將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創甲辦開展工作。根據“等級醫院評審標準”創甲辦為我科室分配“醫院功能任務”、“科學規范內部管理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標定位

為了醫院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈。可以說為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現已對9大項50條的評審內容全部完成。“應急管理”的各條款達到 a、“醫院功能任務”的條款已達到a，“內部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔政府指令性任務”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標準。其余的各項條款在工作中不斷持續改進，爭取達到更高的標準。

（三）同心協力，全力以赴

經過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹的工作態度，系統思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。

在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創造著奇跡，釋放著潛力。科室內無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫院的大局為重，以醫院的集體利益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫院評審的關鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創甲的目標，毫不含

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業長盛不衰的根基；正因為有了這種團結一心，一鼓作氣的精神，才有了醫院長治久安的士氣。這是醫院在經過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。篇四：等級醫院評審工作報告

云南省醫院評審工作報告 篇五：等級醫院評審匯報

提高醫療質量 加強醫療安全

推動醫院可持續發展 *****醫院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表*****醫院向等級醫院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫療質量與患者安全

醫療質量與患者安全是醫院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

（一）完善制度 嚴抓醫療質量

我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫患溝通制度、重大(疑難)手術審批制度、手術安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫療安全（不良）事件上報制度等150余項醫療規章制度；并制定臨床、醫技科室主任工作手冊，內

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管理等內容，使臨床醫療質量管理更加規范。

我院于2008年實施《臨床科室質量目標考核體系標準》《醫技科室質量目標考核體系標準》（即千分質控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫療指標、醫療質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫療質量管理委員會-醫務部質控科-院級質控專家組-科室質控小組?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫療技術進行了梳理，同時從《新技術、新業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓”，嚴格重點品種監控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監測系統軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監控，使抗菌藥物應用管理更加規范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫院藥事管理優秀獎”。

（三）強化醫院感染管理及監測

為進一步規范我院醫院感染管理，醫院建立了醫院感染管理委員會，科室設立院感質控員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫院“醫院感染崗位知識技能競賽”及院內“醫院感染控制宣傳周活動”，聯合多部門監管加強院感重點項目的管理；引進醫院感染專用監測軟件，全面開展醫院感染監測工作；加大《醫務人員手衛生規范》的落實，按照工作要求在病區、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫用干手紙等，強化手衛生知曉與正確洗手的質量管理，使用atp清潔度監測儀、手衛生生物監測等對重點科室人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協調化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優化臨床路徑管理軟件，實現單病種質量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質量考核體系”，利用信息系統實時監控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫囑執行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數達6416例，完成例數4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛生部于2009年5月針對單病種質量控制工作下發了三批共11個病種或手術進行控制管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量

（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動 作為全國“優質護理服務示范工程”及首批72家重點聯

系醫院之一，我院按照衛生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質量標準，強化護理質量管理，加強關鍵節點的質控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業知識、禮儀知識的培訓，有效提升護理隊伍整體素質。2011年，我院榮獲“自治區級優質護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛生部“優質護理服務優秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優質護理服務優秀科室”，10名護理工作者獲衛生部“優質護理服務優秀個人”，在2011年衛生部對全國77所優質護理服務重點聯系醫院出院病人的滿意度調查中排名33，**排名第一。今年我院**病區又榮獲了首批“全國優質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點專科。

（六）危急值報告信息化 根據臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現危急值報告信息化。醫技科室人員將危急值報告通過醫院pacs、lis系統報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫生，醫生經分析處置后，將追蹤處置結果登記。科室質控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內部醫療事故的發生。

（七）網絡直報醫療安全（不良）事件

應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高危患者/新發患者上報、發生后質量持續改進等方面加強醫

療安全（不良）事件的管理。建立《醫療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發現一般不良事件后1個工作日內完成網絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結束后4小時內進行網絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫院總體控制目標的基礎上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數預警機制。加強科室管理及科室間協作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫療核心制度，控制院內感染，不斷改善醫院的服務流程和工作流程。大型醫技檢查實現預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規范合理，縮短患者檢查等候時間。加強手術室、麻醉科的科學管理，充實醫護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫院信息化建設

我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫院信息系統（簡稱his）。2004年開發實施了以‘一卡通’為模式的醫院信息系統。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統、電子病歷系統、實驗室管理系統（lis）、全院的pacs系統、高端遠程會診系統、抗菌藥物的分級管理系統、臨床路徑系統、手術分級管理系統、檢查、檢驗的危急值系統、心電圖網絡系統（一期）、護理移動查房系統、手術、麻醉及監護系統（一期）、分診、預約、叫號系統、院內感染管理系統、體檢系統、oa辦公系統等信息化管理系統。

第五篇：醫院等級評審決心書

決心書

在我院迎接軍隊三級口腔專科醫院等級評審即將到來之際，口腔醫院于28日舉行了誓師大會。作為口腔醫院的一員，倍感壓力，深感責任之重大。在認真準備迎評過程中，經常可以看到通宵補寫資料的同事，白天上班，晚上補寫資料；打掃衛生，不放過每一個死角，整理診室，抽出空余時間背誦理論知識，發揚了不怕苦不怕累勇于擔當的精神。現在迎評準備工作已進入最后全面沖刺階段，經過了三次對醫院迎評準備工作模擬自評，我已經非常熟悉實戰檢查的流程和路徑，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，對存在問題加快整改，結合模擬自評意見針對細節、提升內涵等方面下功夫。認真積極參加培訓。在英明神武的院領導的帶領下，全院人員眾志成城，決心以優異的成績高分通過軍隊三級口腔專科醫院等級評審。

在主任和護士長的統籌規劃，科學安排下，我要發揚連續作戰、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，積極備戰，確保各項任務按時間節點完成；突出重點，密切配合，確保各項重要指標100%達優；打破常規，繼續發揚“5+2”、“白+黑”的戰斗精神，打好突擊沖鋒戰，為三級口腔專科醫院等級評審不斷努力，堅決打贏這場戰役！