第一篇：人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達標(biāo)工作，根據(jù)黑龍江省等級醫(yī)院評審細(xì)則，我院按照二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，進行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達標(biāo)工作。現(xiàn)將我院晉二級乙等級醫(yī)院自查自評情況匯報如下：

一、二類（準(zhǔn)入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術(shù)人員配備不夠。床位鋪設(shè) 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫(yī)生，由內(nèi)科醫(yī)生兼職。無口腔科。中醫(yī)科無專職醫(yī)生，未開展工作。無產(chǎn)科。急診科無專門診室，由內(nèi)外科醫(yī)生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營養(yǎng)科及營養(yǎng)師。外聘人員無中級職稱。無新技術(shù)引進及推廣。三類手術(shù)少，達不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評分部分）人員比例不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人員與床位比為 10:9.床位與醫(yī)師比為 10:2.9.床位與護士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫(yī)學(xué)圖書較少。醫(yī)院設(shè)三個重點專科，骨科、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級專業(yè)組八個。

總之，無論從準(zhǔn)入部分還是評分部分，基本達到了二級乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，平房維修一部分，新院址正在建設(shè)中，造成科室設(shè)置不足及醫(yī)務(wù)人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補充，在此基

礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二級乙等醫(yī)院”建設(shè)進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績迎接我院等級醫(yī)院評審。

大陸人民醫(yī)院

第二篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎(chǔ)，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評。現(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級評價督導(dǎo)檢查，針對我院實際情況提出了科學(xué)、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴建，高精尖設(shè)備購置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎(chǔ)。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標(biāo)及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實。經(jīng)過認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)、、、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術(shù)進行了建檔管理，實行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認(rèn)真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。

（二）組織機構(gòu)和管理

1、我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。求真務(wù)實、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來，我院始終堅持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設(shè)立工傷慰問金、發(fā)放職工結(jié)婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶專款專用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊、培訓(xùn)、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實施了人員培訓(xùn)計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設(shè)。科主任護士長參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應(yīng)管理和法律知識培訓(xùn)100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務(wù)管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理

1、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術(shù)室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級領(lǐng)導(dǎo)的高度評價。

（五）教學(xué)與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等專科、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負(fù)責(zé)人為委員的教學(xué)管理委員會；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設(shè)有專職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負(fù)責(zé)人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學(xué)工作會議，制訂下一教學(xué)計劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學(xué)師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴(yán)格按照濟寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標(biāo)，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎勵辦法，設(shè)立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術(shù)項目中有突出成績的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內(nèi)領(lǐng)先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務(wù)來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務(wù)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關(guān)系，并務(wù)實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復(fù)診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認(rèn)真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專門的信息化建設(shè)管理機構(gòu)，嚴(yán)格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設(shè)工作。

2、為切實保證信息化建設(shè)的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時的維護工作中做到嚴(yán)格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠(yuǎn)程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結(jié)束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡(luò)的管理又引進了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運行安全。

（八）財務(wù)管理

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴(yán)格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務(wù)會計制度》，按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務(wù)管理各項工作制度（包括財務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務(wù)分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強化崗位責(zé)任制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計科專門機構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴(yán)格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴(yán)格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴(yán)格遵守財政局的相關(guān)報批制度。國資辦設(shè)有專人負(fù)責(zé)全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國有資產(chǎn)購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設(shè)備購進實行嚴(yán)格的招標(biāo)制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財務(wù)、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責(zé)明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負(fù)責(zé)實施安全管理程序，有應(yīng)對火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當(dāng)進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標(biāo)？

答：近三個月都達標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標(biāo)。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標(biāo)。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標(biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標(biāo)。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：等級評審____自查報告

寶力根花等級評審方案

寶力根花衛(wèi)生院

根據(jù)衛(wèi)生局工作安排，我院于2011年3月5日認(rèn)真組織全院職工學(xué)習(xí)了《寶力根花衛(wèi)生院等級評審實施方案》,并根據(jù)《寶力根花衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，進行了自查,現(xiàn)將我院等級評審自查情況報告如下：

一、基本情況

寶力根花衛(wèi)生院下屬管理32個村級衛(wèi)生所、9個衛(wèi)生室。現(xiàn)有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設(shè)置床位36張，擁有100mAX光機、全自動尿液分析儀、血細(xì)胞分析儀等千元以上設(shè)備6臺件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機、簡易呼吸機等急救設(shè)備。現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員22人（本科學(xué)歷3人，大專學(xué)歷9人、中專13），其中：中級職稱13人護士5人，開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔(dān)全鄉(xiāng)1.2萬人的公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防接種、計劃生育技術(shù)服務(wù)及農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治，服務(wù)范圍東西40公里南北20是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。

二、重點工作

近年來，寶力根花衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生各類規(guī)章制度，按照“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進萬家”的工作思路，不斷強化服務(wù)水平，提升業(yè)務(wù)技能，探索鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理，努力促進標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生院建設(shè)，使業(yè)務(wù)水平全面提升，服務(wù)功能迅速提高。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)

我院歷來將公共衛(wèi)生服務(wù)作為全院工作的重點，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實，在具體工作中創(chuàng)出了特色，提升了服務(wù)質(zhì)量，建立了一整套完善的規(guī)章制度和行之有效的辦事規(guī)程，公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提升。

1、全面落實疾病預(yù)防，流行性疾病明顯下降。按照預(yù)防在基層的原則，做好重點流行性疾病的檢測和預(yù)防，并嚴(yán)格如實填寫各類登記表、卡、冊，無一列重大疾病漏報事故，對轄區(qū)內(nèi)各類重點疾病人群全面掌控，及時詳細(xì)地了解疾病發(fā)展趨勢。積極做好轄區(qū)內(nèi)食品衛(wèi)生、公共場所、學(xué)校衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，每半年開展一次全鄉(xiāng)流行性疾病預(yù)防知識宣傳，提高群眾對流行性疾病知識的知曉率。嚴(yán)格落實疫苗管理流程，做到冷鏈運轉(zhuǎn)正常，國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達95%以上，結(jié)核病報告率和及時率均達100%。

2、落實婦幼保健制度，提高服務(wù)婦幼能力。以孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理為平臺，提高服務(wù)婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平逐步提高。全面開展計劃生育技術(shù)服務(wù)，為轄區(qū)群眾提供避孕節(jié)育及相關(guān)咨詢。加強孕產(chǎn)婦住院分娩宣傳，督促轄區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，孕產(chǎn)婦住院分娩率、系統(tǒng)管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統(tǒng)管理率、兒童體檢率均達85%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢測不少于5次，產(chǎn)后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結(jié)合“衛(wèi)Ⅺ”項目的開展，全面實施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設(shè)為推手，全面掌握轄區(qū)居民健康狀況，認(rèn)真抓好檔案建設(shè)工作，力爭使數(shù)據(jù)真實可靠，能真實反應(yīng)居民健康狀況，建檔率達100%以上,并進行適時更新，動態(tài)管理。嚴(yán)格落實重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達98%以上，并在上級專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下進行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)；65歲老年人登記管理率達76%以上。在抓好建檔工作的同時，重點突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，并定期舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。

4、健全鄉(xiāng)管村體系，促進鄉(xiāng)村一體化。為充分調(diào)動村級衛(wèi)生所的工作積極性，依據(jù)對基本化公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)的完成情況進行考核并落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助，取得了明顯成 3 效。嚴(yán)格實行“收支兩條線”管理，對所管轄的七個村衛(wèi)生室及11名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財務(wù)統(tǒng)一、藥械統(tǒng)一和績效考核統(tǒng)一。為充分落實各項公共衛(wèi)生任務(wù)，提高村醫(yī)業(yè)務(wù)水平，將每月最后一天定為例會日，對職工及村醫(yī)進行技術(shù)培訓(xùn)，并在例會上聽取村醫(yī)公共衛(wèi)生任務(wù)落實情況的匯報，提升全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

5、管好新農(nóng)合資金，確保平穩(wěn)安全運行。在新農(nóng)合的補償減免工作中，我們嚴(yán)格執(zhí)行補償審核制度和各項診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制和告知制。在門診減免上實行微機自動審核補償，在住院補償工作中嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象發(fā)生。實行村級門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌比例達100%以上，住院病人費用報銷達95%以上。

（二）基本醫(yī)療

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。我院歷來把提高醫(yī)療質(zhì)量作為提升醫(yī)院服務(wù)水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用，全面規(guī)范醫(yī)療行為，突出醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

1、以常見病診治為基礎(chǔ)，全面開展醫(yī)療診治。立足當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病譜的特點，我院不斷提高常見病診療技術(shù)，4 能開展服務(wù)范圍內(nèi)24小時急診，能正確處理內(nèi)、兒、婦科常見病，對疑難雜癥能進行恰當(dāng)處理并轉(zhuǎn)診。

2、規(guī)范檢驗程序，提升檢驗水平。在保證各類檢驗設(shè)備正常運轉(zhuǎn)的前提下，嚴(yán)格按檢驗程序流程操作，規(guī)范書寫檢驗報告單，堅決杜絕不按程序操作的現(xiàn)象發(fā)生。目前，能開展生化、血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、血糖、乙肝表抗檢驗等，能為臨床提供真實可靠的依據(jù)，大大提升診斷的準(zhǔn)確性。

4、嚴(yán)格控制指標(biāo)，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)。以規(guī)范指標(biāo)為前提，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達98%以上，出入院診斷符合率達95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達95%以上。門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比在14%以下，門診平均處方費用在34元／張以下。能開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)5項，中醫(yī)藥就診人次、中醫(yī)藥使用量、中醫(yī)藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結(jié)合工作實際，不斷總結(jié)完善了行政管理制度、疾病預(yù)防控制工作制度、婦幼保健規(guī)章制度、藥品使用管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。人員工資全額撥付，會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農(nóng)合、公共衛(wèi)生經(jīng)費專戶、專賬管理。未發(fā)生預(yù)防接種、護理、醫(yī)療、財務(wù)等事故。各類資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價機制，促進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為提升服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境的根本，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合評價機制，認(rèn)真落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，嚴(yán)肅處理違紀(jì)人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現(xiàn)象的發(fā)生。

3、強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善辦公環(huán)境。通過各種方式積極爭取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設(shè)備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對院子進行了美化，使醫(yī)院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫(yī)環(huán)境。

三、存在的問題

1、中醫(yī)適宜技術(shù)開展項目較少，中醫(yī)藥文化氛圍不足。

2、人才結(jié)構(gòu)不合理，人才梯隊尚未形成，缺乏業(yè)務(wù)骨干，缺乏學(xué)術(shù)帶頭人，醫(yī)技人才緊缺，沒有檢驗、放射等專業(yè)人才。

3、職工自學(xué)氛圍不濃，外出學(xué)習(xí)深造機會較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫(yī)院水平：

1、加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，派送人員到上級醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)；加大對中醫(yī)藥設(shè)備的投入；加大中醫(yī)藥文化在群眾中的宣傳。

2、進一步抓好繼續(xù)教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級醫(yī)療單位組織的各種培訓(xùn)，并選送相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

3、不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善醫(yī)院績效考核機制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。