第一篇：內蒙古二級綜合醫院等級評審應知應會(醫務部分)

相關人員知曉相關制度和本崗位的履職要求。

醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。

1、有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。

2、組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。

3、管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求。

4、有醫療技術風險處置與損害處置預案。有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。

5、相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

6、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

7、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程.8、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

9、相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

10、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。手術醫師知曉率100%。

11、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫師知曉率100%。

12、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。相關人員知曉上述制度與流程。

13、有急診手術管理的相關制度與流程。相關人員知曉上述制度和流程。

14、.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。相關人員知曉并執行上述制度與規范。

15、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。相關人員知曉上述規定。

16、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。手術室有具體措施保障規定與程序的執行。相關人員知曉上述制度及流程。

17、醫務人員熟悉手術后常見并發癥。

18、有術后患者管理相關制度與流程。相關人員知曉上述制度與流程。

19、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。麻醉醫師知曉率100%。

20、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。麻醉醫師均能知曉。

21、手術麻醉人員有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。

22、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。

23、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。有麻醉科與輸血科溝通的流程。積極開展自體輸血。有手術用血前評估和用血療效評估。相關人員知曉術中用血的制度與流程。

24、依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。

25、有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。

26、有蒙中醫科的工作制度、崗位職責及體現蒙中醫特色的診療規范，并落實。根據蒙中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規范。

27、蒙中藥房與蒙中藥煎藥室人員知曉本崗位的履職要求。

28、相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

29、有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。有康復意外緊急處置預案與流程。對相關人員有上述內容培訓與考核。相關人員均熟知上述內容，并能遵循。

30、有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。

31、相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。

32、有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序，相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實。

33、有超說明書用藥管理的規定與程序明示，相關醫師、藥師、護士均知曉。

34、醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

35、藥劑科人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。

36、相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。

37、建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案。相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。

38、由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量與安全管理工作。有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件。有科室醫療質量與安全控制指標。有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。相關人員知曉本崗位相關制度與流程。

39、標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

40、員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。

41、輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

42、醫務人員手衛生知識知曉率100%。

43、相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。

44、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示。相關手術人員均知曉并執行。

45、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。為醫務人員提供合格的防護用品。相關人員知曉上述內容并落實

46、有清洗消毒及滅菌技術操作規范。有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。相關人員知曉相關規范并執行

47、有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。

48、明確各級各類人員的崗位職責，相關人員均知曉。

49、有進艙人員進行安全教育的制度。（1）進艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴禁沾染油脂的物品置于艙內。相關人員知曉安全教育制度與教育內容。

50、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。

51、每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。

52、病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。

53、有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。

第二章

1、有績效考評和分配政策明示，相關醫務人員知曉。

2、對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。相關醫師知曉與履職，及時妥善處。

3、急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

4、用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。有培訓與教育，措施落實到位。職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

5、醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。相關科室與人員均能知曉與遵循。

6、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規定危重患者應先行搶救相關人員均知曉，并能履職。

7、在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。相關人員知曉其制度與流程。

8、醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

9、相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。

10、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。

11、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。相關員工知曉管理要求，并遵循。

12、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

13、醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

14、相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。

15、患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。

16、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

第二篇：醫院等級評審應知應會醫療部分

一、醫療

1.等級醫院評審的概念是什么？

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級醫院評審的目的和意義何在？

(1)醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

(2)病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益

（3）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。3.醫院等級評審周期為幾年？

4年

4.簡述醫療質量管理的PDCA程序？

PDCA是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。

P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。

D—DO（實施）：執行計劃。

C—CHECK（檢查）：將執行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A—ACTION（處理）：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

具體方式為：有一套指導文件、有具體實施步驟、有定期質量分析、有針對問題整改。5.我院職工在等級醫院評審中必須了解的知識有哪些？

與本崗位工作相關的法律法規，醫院及科室的工作制度、技術規范、操作流程、人員崗位職責、開展的診療項目、職業防護基本知識、科室應急預案等。

6.醫院醫療核心制度有哪些？

1、有個病人來了（1.首診負責制），2、有點重，請上級一起看（2.三級查房制度），3、上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度），4、大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救?。?.急危重病人搶救制度），6、要手術啊，誰做（6.手術分級管理制度），7、怎么做（7.術前討論制度），8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫務科（8.新技術、新項目準入制度）

9、常規備血（9.臨床用血審核制度），10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度），11、護士姐姐來打針（11.查對制度），12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術（12.手術安全核查制度），13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（13.分級護理制度），14、化驗室帥鍋又打電話來了危急值啊?。?4.危急值報告制度），15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個時候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內。13．綠色通道醫學檢查結果報告時限

（1）患者到達醫學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告，核磁共振2小時內出具檢查報告。（可以是口頭報告）

（2）超聲醫師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，輸血科配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。14.三級綜合性醫院醫學影像與介入診療提供服務的時間要求？

提供24小時×7天的急診服務。

15.三級綜合性醫院涉及輻射的科室、個人防護情況有什么要求？

建立人員防護措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器。

16、醫療質量的關鍵環節？

急危重患者管理；圍手術期管理；輸血與藥物管理；有創診療操作等?！?7.醫院對手術科室的質量與安全指標有哪些？

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃再次手術例數；（2）麻醉總例數、麻醉復蘇、麻醉非預期相關事件；

（3）手術后并發癥例數；

（4）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；

（5）圍手術期預防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質量管理的病種?！?8.患者的合法權益有哪些？

（一）享受平等醫療權。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

（二）享受安全有效的診治。有權在安全的醫療環境下接受診療照護。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

（三）享有知情權。有權了解病情、病因、診斷、治療計劃和預后情形；有權知曉手術原因、手術成功率、可

22.抗菌藥物臨床應用分級管理

抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。

預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。23.首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必需詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉院者、首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后才予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級醫師查房

三級醫師：主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師、住院醫師。

新入院患者查房要求：住院醫師8小時內（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師臨時檢查患者），主治醫師48小時內，主任（副主任）醫師72小時內。

查房：主任醫師（副主任醫師、科主任）每周2次，主治醫師每日1次。住院醫師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。

各級醫師要牢記不同級別醫師查房的內容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及特殊院內感染的患者等均應組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持討論，對疑難病例討論的小結意見和執行情況記錄于病程記錄中。主管醫師將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）24小時內；尸檢病例在病理報告發出后1周內。科主任主持，護士長必須參加，必要時醫務科派人參加，將形成一致的結論性意見摘要記入病歷，討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會診時限和要求

急會診選派主治醫師及以上人員參加，10分鐘內到位，并攜帶必要的?？破餍怠？苾葧\原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫師組織和召集全科人員參加。

3、院內討論由主管科室提前2天報醫務科審批后，科主任召集相關學科副主任醫師以上醫師術前會診。主管科室醫師、護士長和?？谱o士、相關科室副主任醫師以上及?？漆t師、麻醉醫師參加。33.手術部位識別標示

1、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應作標記。

2、手術患者在離開病區到手術室前，主管醫師必須在即將手術的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術患者及手術部位共同確認。

3、手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術室。

4、麻醉醫師在為手術患者進行麻醉前，查看手術患者的手術切口是否有標示，若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫師推遲為患者進行麻醉，直至經治醫師標示清楚方可進行麻醉。

5、擺放體位前，手術醫師、麻醉醫師與手術部護士再次查對手術患者的手術切口是否標示，達到“三確認”?！?4.查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

二、手術室

1、接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術時查對患側與健側。

3、凡進行體腔或深部組織手術，在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，由手術巡回護士與手術者共同核對標本與手術患者的姓名、性別、手術診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。35.病區醫師值班要求

病區實行24小時醫師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。值班醫師不能“一崗雙責”。一線值班醫師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

二、三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。36.病區交接班要求

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。病區交接班記

搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，需經兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

41.模糊不清、有疑問醫囑澄清

執行護士要求醫師重開醫囑，并簽名確認。必要時請示上級醫師或科主任確認。42.病歷書寫時限要求

入院記錄24小時內完成，首次病程8小時內完成，急診住院2小時完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應于搶救后6小時據實補記，并注明。

住院3天內，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。43.手術記錄書寫要求

手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下也可由參加手術的第一助手書寫，經手術者審閱后簽名，記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術詳細經過、術中出現的情況、輸血情況及有無不良反應等處理過程。44.術后首次病程記錄的書寫要求

參加手術的醫師在患者術后即時完成病程記錄，需及時打印。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。45.臨床醫療質量管理的重要環節

臨床醫師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持；嚴格遵循各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證，并依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術、侵入性診療操作的管理；做好出院指導與隨訪。46.醫務人員告知內容

病情、診斷、醫療措施、替代診療方案和醫療風險等。47.病情評估要求

患者入院→醫師和護士進行病情評估→入院后評估、手術前評估、手術后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規定時間對病情評估的內容記錄在相應的病情評估表內→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應按要求將相關信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設計）。

一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2-4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期考核制度。

55.三類醫療技術的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規管理在臨床應用的技術。由醫院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫療技術，由省級衛生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫療技術，由衛生部審批。

三、等級醫院評審醫療相關法律、法規、規范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發〔2009〕99號；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）《突發公共衛生事件應急條例》（國務院令第376號；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗管理規范（GCP）》（國食藥監督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕50號2009.5.25）????2．3．1

5.《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發 〔2011〕4號；2011.1.14印發；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕123號；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕23號；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》（衛醫發〔2004〕292號）2004.9.6施行 ★衛生部辦公廳關于印發《二級以上綜合醫院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛辦醫發〔2004〕166號）2004.10.19施行 ★《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》（衛生部令第41號）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫療廢物管理條例》（國務院令第380號；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》(衛生部令第37號；2006.8.24)、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》（衛辦應急發〔2005〕288號； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》（國中醫藥發〔2009〕6號；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫院中藥房基本標準》（國中醫藥發〔2009〕4號；2009.3.16)《醫療機構中藥煎藥室管理規范》（國中醫藥發〔2009〕3號；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》（衛醫政發〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發〔2006〕73號；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設與管理指南（試行）》（衛辦醫政發〔2009〕31號，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規定》（衛生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起實施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛通〔2012〕4號）2012.3.15印發 2012.8.1起施行????4．18．1

第三篇：等級醫院評審院感部分應知應會內容

等級醫院評審 院感部分應知應會內容

1、“全球病人安全聯盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫護才是更安全的”。

2、“清潔的醫護才是更安全的”其具體內容是什么？

答：清潔的手、清潔的設備、清潔的操作、清潔的環境和清潔的產品。

3、醫院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預防與控制措施，達到預防和控制病人以及醫院工作人 員的醫院感染，使醫院感染的發生率降低到最低水平。

4、醫院感染管理體系由哪些機構組成？ 答：(1)醫院感染管理委員會。

(2)醫院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫院感染管理小組。

5、綜合醫院分級管理有關三級醫院的醫院感染標準是什么？ 答：(1)無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術切口感染率≤1.5%。

(3)醫院感染率≤10%。

(4)常規器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫院感染的定義是什么？ 答：醫院感染亦稱醫院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫院內感染出院后發病的病人。

7、醫院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內源性感染。

8、何謂醫院感染發病率？

答：指在一定時間住院病人中新發醫院感染病例的頻率。計算公式：醫院感染發病率＝同期新發醫院感染病例數／觀察期間的住院患 者數×100%。

9、醫院感染暴發及疑似暴發的定義。

答：①醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現象。

②疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、本院院感暴發處理流程。

答：本院院感暴發處理流程：臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發----報告感染管理科----感染管理科組織人員調查核實流行或暴發----報告院領導和上級有關部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調查資料----寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

11、何謂標準預防？

答：標準預防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。

（3）根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛生？

答：手衛生為洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續抗菌活性。

14．為什么要加強醫務人員手衛生？

答：通過加強醫務人員手衛生，可直接降低醫院感染發病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫院感染，絕大部分是通過醫務人員手進行傳播的。

15、洗手六步法具體內容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

16、在臨床工作中哪些情況下應洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業暴露? 答：指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業暴露后如何報告處理？

答：（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告保健科，由保健科進行登記。

登記內容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經血傳播性疾病有哪些? 答：常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

21、經血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應實施床邊隔離，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應徹底消毒。

(2)手術室應設隔離手術間或手術臺，產房應設隔離產房和待產室。(3)操作前后均應用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫療操作時實行一人一針一管，各種醫療器械及用具盡量采用一次性?？芍貜褪褂玫囊獓栏裣緶缇?。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫護人員嚴防利器損傷。

22、艾滋病職業暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發生職業暴露后應立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內專家組進行風險評估，然后決定是否采取藥物干預等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。

④使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫療廢物分為哪幾類? 答：醫療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？ 答：① 在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

③ 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關規定。

26、隔離標志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標性監測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細菌耐藥預警機制？

答：①對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療 機構和醫務人員。

②對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。

③對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。④對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應

用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）介導多重耐藥菌腸桿菌科細菌：

包括產ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強手衛生。接觸病人前后、診療護理前后應進行手衛生。手上有明顯污 染時，應洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應戴手套。脫手套后，須進行手衛生。

④穿隔離衣。預計與病人的感染性物質接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護用品，并進行手衛生。

⑤病人物品專用。一般醫療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉科時，應向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴格執行手衛生制度。

⑨解除隔離：連續3個標本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標記運送至供應室，經供應室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘）后再進行常規清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應室回收至供應室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預防手術切口感染? 答：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

（4）手術室嚴格無菌操作。

（5）規范圍術期預防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。

34、如何預防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強護理，定 時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統吸入性治療有關的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫護人員給病人檢查、治療、操作前應認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內導管相關性血流感染預防措施（醫師）、血培養留取時機？ 答：①預防措施：留置導管時應采用大無菌單、操作時應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執行手衛生規則，每天評估置管必要性，盡早拔除導管；無菌操作不嚴的緊急置管，應在48小時內更換導管。

②血培養：采血時機：應于高熱、寒戰初期盡快采血為最佳時機；應在抗生素使用之前采血。

36、血管內導管相關性血流感染預防措施（護理）、血培養？

答：①護理：應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現敷料潮濕、松動、沾污時應立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應及時更換。

②采血方法： 保留導管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導管尖端5cm送培養。

37、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

A)為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染

菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局

部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

B)如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給第

2劑。

C)清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔污染手術的預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌情延長。

D)對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

38、微生物標本采集和運送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應嚴格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標本時，也應置于滅菌容器內。

②應在抗生素使用前采集標本。

③盛標本的容器須先經滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標本要注意采集時機和部位。

第四篇：等級醫院評審應知應會內容-第一部分

目錄

第一章 等級醫院評審相關政策 第二章 等級醫院評審方法 第三章 員工如何應對查 第四章 醫務人員重點記憶的內容

第一章 等級醫院評審相關政策

一、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫院評審機構及成員

醫療機構等級評審委員會是評審醫療機構等級的專門機構，由衛生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。

三、等級醫院評審的目的和意義

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

第二章 等級醫院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續改進。

二、以前的重點是質量控制，2012醫院評審標準重點關注質量改進。

三、新的關注點：

（1）醫院系統管理和整體服務水平；

（2）強調科室質量管理的作用；

（3）質量監控指標數據的應用；

（4）持續質量改進。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：

（1）追蹤患者、專項管理系統；

（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發問；

（4）了解制度、流程與實際操作過程；

（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。

六、系統追蹤

（1）評估組織系統、而非單一部門；

（2）評估醫院內的團隊協作；

（3）深入一線工作人員，了解每一位一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。

七、追蹤過程

（1）住院患者中，醫療服務橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規范；如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織、系統問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。

八、追蹤評價方法學

（1）是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。

（2）追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫院管理的整個過程。如藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

九、重點實地部門

訪視重癥醫學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、醫療廢棄物處理中心、污水處理中心。

十、追蹤法與傳統檢查法的區別：

（1）新病人是系統焦點：A、面談焦點在于系統及過程；B、質量改進。（2）過去的部分功能焦點：A、以問題及回答方式而談；B、質量控制。

十一、追蹤方法學應用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質量、改善就醫流程

（2）醫療機構員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式

（3）醫療機構：降低風險、持續提升醫療質量與病人滿意度、有機聯動維持高標準狀態

第三章 員工如何應對檢查

一、如何應對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、如何應對評審專家的文件審查：

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

三、迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關制度。

3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握七步洗手法。

第四章 醫務人員重點記憶的內容

十四項核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規定（非計劃再手術、住院超過30天）等關乎醫療質量與醫療安全的規章制度與流程。

一、患者安全目標的內容：

1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

2、最大限度減少診療操作錯誤。

3、努力提高檢查、用藥的安全性。

4、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

5、嚴防意外受傷及其他醫源性損害。

6、鼓勵主動報告醫院隱患與不良事件。

7、加強安全保衛工作，完善災害事故應急預案。

8、嚴格防止手術患者、手術部門及術式發生錯誤。

9、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

10、建立臨床、醫技科室“危急值”報告制度。

11、防范與減少患者跌倒事件發生。

12、防范與減少患者壓瘡發生。

13、鼓勵患者參與醫療安全。

二、嚴格查對制度，提高患者身份識別的準確性的措施：

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。推廣請病人說出自己名字，再確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標示制度。對手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認病人的一種手段。

三、嚴格執行診療常規及操作規程

1、熟練掌握本專業各種疾病診療常規及操作規程。

2、對患者進行充分評估，制定符合診療規范要求的診療計劃。

3、認真執行醫療安全核心制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度。

4、認真執行重大疑難手術、危重病人上報制度。

5、建立、健全醫療技術和人員資格準入、分級管理制度，嚴禁超范圍執業和違法執業。

6、開展高風險的有創診療操作必須上報審批。

7、嚴格執行手術分級管理。

8、圍手術期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

五、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

（二）住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

（三）各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

（四）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

3、住院病人不準請假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

八、我院醫療投訴或糾紛處置程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫患關系辦公室（簡稱醫患辦，目前在醫教科下）報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、醫患辦接到科室報告或家屬投訴后，立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對醫患辦已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行，可以選擇下述3種途徑之一：（1）唐山市醫療糾紛調解委員會（醫調委）調解；（2）唐山市醫學會醫療事故鑒定；（3）遷安市人民法院起訴。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫調委調解、醫療事故鑒定會、法院訴訟。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

九、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

十、主動邀請患者參與醫療安全活動，鼓勵患者行使自己的權利的具體要求

1、醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務。

2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關疾病防治和健康知識的教育和指導，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、醫務人員應主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，進行診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

4、需要使用設備或耗材的，醫務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。

5、藥物治療時，醫務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

8、醫務人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動的知識。

十一、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

十二、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

十三、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

十五、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十六、醫患溝通的技巧

1、基本要求：尊重、誠信、同情、耐心；

2、一個技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，3、二個掌握：掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意：留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免：避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十七、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫-醫之間，醫-護之間，護-護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十八、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

二十、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫務科或行政總值班。聽從醫務科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫務科，夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

需要進入急救綠色通道的病人是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及病人生命或群體性事件。這些疾病包括但不限于：

1、急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創傷。

2、急性心肌梗死、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。

3、宮外孕大出血、產科大出血。

4、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥。

5、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

6、就診時無姓名、無家屬、無治療經費的“三無”人員。

7、其它可能在短時間內危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證、醫療保險卡到入院處辦理住院手續。急、重、危病人優先收治，無床時護士應加床收治，不得拒收或推諉。

2、入院處辦理入院手續時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結算完畢。

3、凡辦理入院手續的病人應于當日入科，如已辦理入院手續，但因我院醫療技術條件有限，無法為患者作有效治療，需轉上級醫院診治時，對未產生費用的患者予以“取消入院”；對已發生費用的患者按出院辦理。

4、危重病人入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并于病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。

5、病區護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規則和病區環境，準備好住院病歷，并于10分鐘內通知醫師進行檢診處理，同時將有關資料輸入計算機。

二十四、出院制度

1、病人出院須經主治醫師或科主任同意，并交代注意事項。

2、病人出院需于出院前1日預約出院，如特殊情況需當日出院者，應請科主任批示后方可執行。

3、出院前，護士按規定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真核查收費項目，避免漏收或多收，做到費用帳目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報告科主任或醫務科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負責”并簽名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴重干擾所在科室正常業務工作者予以強制出院。

5、病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應做好健康教育、征詢病人意見。

二十五、轉科制度

1、病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

2、轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

3、轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十六、轉院制度

1、病人轉院，應由業務院長簽字批準，醫院醫保辦或農合科協同辦理。手續齊全，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。

二十七、醫囑查對制度的內容

1、做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。

4、指定執行時間的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。醫囑執行后執行人注明執行時間并簽名。

5、醫囑需班班核對，每周總查對兩次。

6、護士長定期抽查醫囑錄入正確情況及執行查對情況。二

十八、服藥、注射、輸液查對制度的內容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴格三查七對。

2、備藥前要檢查藥品有無變質，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥時應協助病人服下后，方可離開。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，執行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、注射、發藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經兩人核對。二

十九、輸血查對制度的內容

1、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、標本聯號、輸血史，無誤后才能采血。

2、病區內同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

3、送血標本和取血必須由醫生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執行交接、查對、登記手續。

4、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結果，確實無誤后方可取血。

5、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

6、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執行。

7、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。

8、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。

三

十、手術室查對制度的內容

1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

4、凡手術時醫師要取用的藥物在開啟安瓿時必須交醫師檢查核對。

5、查對標本：需留標本時要查對科別、姓名、時間、部位、數目。三

十一、藥房查對制度的內容

1、配藥時，查對處方的內容，藥品質量、藥品劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用藥與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否在有效期內；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

三

十二、檢驗科查對制度的內容

1、采集標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。三

十三、病理科查對制度的內容

1、收集標本及取材時，查對科別、姓名、標本、固定液。

2、取材后，清點裝組織的盒子數和繪圖數是否相符，并將總數寫在化驗單上。

3、出片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

4、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。

5、發報告后，查對科別。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內容

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。三

十五、理療科查對制度的內容

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表，應除去病人身上一切金屬品。三

十六、消毒供應室查對制度的內容

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。三

十七、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

三

十八、醫技科室的“危急值”報告程序

1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

3、記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。

三

十九、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

2、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

3、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

4、臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯系，以便逐步和規范“危急值”報告制度。

四

十、醫療安全（不良）事件定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、醫療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫療安全（不良）事件。

2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫療安全（不良）事件的醫護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發現并及時報告重要醫療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

四

十二、我院醫療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。四

十三、醫療安全（不良）事件主管部門及職責

質控辦：負責每月統一收集、核查全院各職能部門受理的醫療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

四

十四、各職能部門規口受理醫療安全（不良）事件分類

1、醫務科：負責收集、處理由臨床、醫技科室上報的與診療檢查活動有關的醫療安全（不良）事件。

2、護理部：負責收集、處理涉及護理質量與安全、護理服務方面的醫療安全（不良）事件。

3、院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫院感染有關的醫療安全（不良）事件。

4、藥劑科：負責收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應的醫療安全（不良）事件。

5、設備科：負責收集、處理涉及醫療器械和醫療設備的醫療安全（不良）事件。

6、總務科：負責收集、處理醫院公共設施、后勤保障等方面的醫療安全（不良）事件。

7、保衛科：負責收集、處理醫院治安與消防方面的醫療安全（不良）事件。四

十五、醫療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告相應職能科室。

2、重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。

3、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

4、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

5、質控辦是我院醫療（安全）不良事件報告統一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。

四

十六、醫院應向患者公開那些院務主要內容？

1、收費信息

A、住院病人實行費用“每日清單”制度，醫院每天通過適當方式向患者提供包括藥品、醫用耗材和醫療服務的名稱、數量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。

B、為門診患者提供費用清單。

2、按照《醫療機構病歷管理規定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。

第五篇：醫院等級評審復審應知應會

1、何謂醫院評審？

醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》《山東省醫院評審辦法》要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理,加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

2、醫院評審的目的是什么？

通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。實現醫院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術管理和質量控制、醫療服務、信息管理、醫學裝備、醫院建筑等標準化，不斷提升同等級醫院醫療服務同質化水平。

3、醫院評審的原則是什么？

堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

4、醫院評審的方式有哪些？

醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生計生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生計生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

5、醫院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復核的醫院何時提出評審申請？

申請復核的醫院應在等級標牌有效期滿前3個月項相關衛生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫院評審復審內容有哪些？

以國家衛生計生委指定的醫院評審標準及實施細則為依據，內容包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面德 內容。重點對前已評審周期中發現問題的整改情況進行復查。

8、現場評價的主要內容和項目包括：（1）醫院基本標準符合情況；（2）醫院評審標準符合情況；

（3）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；（5）其他相關內容。

9、社會評價的主要內容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（2）衛生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的職工和患者滿意度調查結果；

（3）在評審周期內市級以上主流媒體相關報道、調查情況；（4）其他相關內容和項目。

10、醫院不定期重點檢查的內容和項目包括：

（1）衛生計生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（2）衛生計生行政部門對醫院管理、?？萍夹g等方面的檢查結果；

（3）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況。

11、對評審不合格醫院會如何處理？

衛生計生行政部門對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格；醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；

再次評審不合格的醫院，有衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

12、醫院可以不參與評審嗎？

等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫院不得繼續使用。

13、醫院評審過程中應中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（2）評審過程中醫院違反評審紀律、采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

14、評審復審準備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關制度；

（4）熟知本崗位質量標準和改進的方法；（5）知曉突發事件處臵和應急預案的內容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復蘇技術；

（8）正確掌握衛生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。

15、十八項醫療核心制度

（1）首診醫師負責制度 ；（2）三級醫師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術分級分類管理制度；（7）術前討論制度；（8）手術安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫院質量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環是由美國統計學家戴明博士提出來的，它反映了質量管理活動的規律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環往復，每通過一次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環。PDCA每循環一次，質量水平和管理水平均提高一步，促使醫療、護理等質量持續改進。

（2）追蹤方法學：由于醫療過程是一個復雜、涉及多區域、多科室、多種技術人員參與的過程，為了完整評價整個過程質量，2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）設計了現場調查方法，追蹤調查方法為其中之一，新的三級醫院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫療服務系統質量的一種方法，追蹤過程的重點在醫療、護理過程的質量和安全，以醫療重點部門或環節為主要對象，讓調查者從病人的角度看醫療服務，進行分析，提出醫療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發現質量和安全問題則可轉入系統追蹤，如發現病人就診過程中用藥錯誤則轉入醫院藥品管理等系統追蹤。通過追蹤方法學提出的分析改進意見，可以改善醫院服務流程涉及的各系統的質量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數人小團體（又稱QC小組），我院科室質量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調查解決醫院發生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關系）并加以解決，而不是僅僅關注問題的表面現象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預防措施。所謂根本原因，就是導致問題發生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環境條件、人為因素、系統不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發現不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標準化管理：通過制度、規范、流程等系統的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環境等）影響，使病人享受到醫院的同質服務。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。目標八：防范與減少患者壓瘡發生。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。