第一篇：臺興男科醫院等級評審員工應知應會內容

醫院等級評審員工應知應會內容

一、員工知曉停電時的應急對策

（一）、醫院供電方式我院為城區雙回路供電，分為0623和095兩路供電，如遇一路線路停電，需人工切換另一路線路供電，時間不超過十分鐘。停電時緊急聯系電話：配電室電話 8198019，總值班電話8198009.（二）、當雙回路同時停電時，采取發電機供電，發電機可保障手術室、ICU、地下室照明、各樓層護士站及辦公區照明以及小型設備正常供電。

二、突發停電時如何應急處理

（一）、當停電時，及時撥打配電室電話8198019，總值班電話8198009。夜間以及節假日撥打配電室電話8198019，總值班電話8198009。

（二）、啟用科室備用應急照明（手電筒、應急燈等）。

（三）、評估危重患者并提供應急措施。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監護儀改用充電監護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。必要時人工代替。做好相應記錄，及時匯報主管領導或行政總值班。

（四）、醫務人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導致其他突發事件的發生。電梯附近員工安撫并協助解救電梯內乘員。電梯救援電話是8198019。

（五）、恢復供電后，檢查醫療器械儀器性能。

第二篇：等級醫院評審護理人員應知應會內容

二甲醫院評審護理人員應知內容

一、評審周期為4年。醫院評審主題：質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

二、PDCA—計劃、執行、檢查、處理

三、“三好一滿意”：服務好、質量好、醫德好、群眾滿意

四、“優質護理”服務主題：全面履行護士職責、夯實基礎護理、提供滿意服務

五、優質護理服務的目標及內涵（一）、優質護理服務：

“優質護理服務”是指以病人為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。“以病人為中心”是指在思想觀念和醫療行為上,處處為病人著想,一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務質量，控制服務成本，制定方便措施，簡化工作流程，為病人提供“優質、高效、低耗、滿意、放心”的醫療服務。

（二）、優質護理的目標：

達到患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標

（三）、優質護理的內涵：

1、改革護理工作模式，實施責任心整體護理模式。

2、履行護士職責，全面護理好患者

護士應該履行的職責：責任護士要為患者提供整體護理服務，協助醫師實施診療計劃，密切觀察患者病情，及時與醫師溝通，隨時與患者溝通，對患者開展健康教育、康復指導，提供心理護理。

3、提高對護理工作重要性的認識，通過科學管理，調動護士工作積極性

1）把優質護理工作列入醫院的中心工作。

2）充實臨床一線護理隊伍，保障臨床護理崗位的護士配置。3）完善行政及后勤支持系統。4）完善護理垂直管理。

5）實行護理崗位管理，開展護理崗位績效考核與分配。6）改革護理分工與排班模式，合理配置護士，實行護士分層管理，對護士進行崗位業績考核。

我院開展“優質護理示范病房”7個：內

一、內

二、內

三、內

五、外

一、外

二、外三，占全院病房的54%。

六、醫務人員發現甲類傳染病（鼠疫、霍亂）及按甲類管理的乙類傳染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似者）應立即向醫院防保科（0872—3124870）電話報告，最遲不超過1小時，非正常上班時間通過行政值班電話報告（0872—3121011）。乙類、丙類傳染病及疑似患者，醫務人員應在12小時內報告。

七、隔離標志：接觸隔離—藍色標志（藍底黑字）、空氣隔離—黃色標志（黃底黑字）、飛沫隔離—粉色標志（粉底黑字）

八、手衛生：所有手部清潔衛生行為的總稱包括洗手、衛生手消毒、外科手消毒。六步洗手法。

九、職業暴露局部處理程序：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端親親擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。沖洗后，應當用酒精或含碘消毒液進行消毒。

十、患者安全十大目標： ⑴嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 ⑵嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑（3）嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤⑷嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。⑹ 建立臨床實驗室“危急值”報告制度 ⑺防范與減少患者跌倒事件的發生 ⑻防范與減少患者壓瘡的發生 ⑼鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件 ⑽鼓勵患者參與醫療安全。

十一、“三基三嚴”：基本知識、基本理論、基本技能、嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

十二、麻醉藥品實行五專：專人 專柜、專鎖、專冊、專方、十三、搶救室內儀器（除顫儀、心電監測儀、吸引器、呼吸氣囊、心電圖機、呼吸機、血糖儀、洗胃機）人人會用

護理突發事件應急預案

護理突發事件是指超出常規的、無法預料而突然發生的與護理相關的事件。如：患者跌倒、墜床、輸液反應、自殺、糾紛等事件理

一、組織機構：

成立護理突發事件應急工作組： 組 長：李如紅 副組長：付靜

組 員：各臨床、醫技科室護士長 工作職責：

1、組織制定、修訂突發事件應急預案，完善各專項預案；

2、監督、指導并協助各護理單元開展突發公共衛生事件醫療護理救助演練；

3、負責護理應急方面的重大問題決策，包括人員、設備、藥品的調動等；

4、具體指揮護理突發事件工作組有序工作，隨時針對具體問題，采取相應的應急措施；

5、協調相關職能科室積極配合搶救；

6、對突發情況處置完畢后進行總結，不斷完善應急搶救預案。

二、應急處理流程：

1、事件發生時，當班護士立即報告本科護士長及當班醫生，共同處理及搶救；

2、情況危急應同時報告護理部（或總值班）；

3、護理部（或總值班）了解事件經過及已采取的措施，根據情況補充有關措施；

4、護理部及時向院部領導匯報，并做好與各相關部門的協調工作；

5、當班護士及時做好護理記錄，保存有關實物、物品；

6、為確保突發事件的處置工作迅速、高效、安全、有序地開展，各病區的各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。當班護士要堅守工作崗位，嚴格做好交接班。對已經過院前急救處置的病員，應根據其入院信息，提前做好相應的準備工作，以便能迅速對病員進行搶救處置。

三、部分護理急救應急預案

1、住院患者跌倒預案

（1）風險評估：年老體弱、行動不便、步態不穩、神志障礙、手術后、產后等身體虛弱病人為高危跌倒人群；

（2）護士填寫“墜床/跌倒高危病人評估表”，對家屬進行跌倒宣教并請家屬簽名。床頭上有“小心跌倒”警示標識，落實其他跌倒預防措施（提供安全環境，保持病區地面干燥，有防滑標識），護理記錄單記錄；

（3）發生跌倒或墜床，立即通知醫生初步評估患者病情，神智、瞳孔、肢體活動、生命體征的變化，檢查有無傷口，有無頭部著地，匯報護士長、護理部（或總值班）、填寫意外事故報告單，記錄患者墜床、跌倒的過程及搶救措施

2、靜脈輸液差錯風險預案

（1）護士在執行靜脈輸液時，必須按書面醫囑執行（搶救時例外）；（2）嚴格執行操作規程及無菌技術原則；（3）嚴格執行三查七對；

（4）輸液應填寫輸液巡視卡，注明輸液開始時間及每分鐘滴速，并簽名；

（5）更換輸液時，核對同輸液時并在輸液巡視卡上注明更換時間；（6）輸液結束時，確認當天輸液已全部輸完，才能拔除輸液并在輸液巡視卡上注明結束時間并簽名；

（7）靜脈輸液必須做到現配現用，嚴格掌握藥物配伍禁忌；（8）注意觀察用藥后反應及病情變化，重視病人的主訴并在輸液巡視卡上做記錄；

（9）根據藥物的性能及病人的個體差異，嚴格控制輸液滴速；（10）使用過敏類藥物前必須詢問過敏史，無過敏史時方可執行；（11）如有輸液反應，妥善保存有關用物并按輸液反應應急預案處理執行。如下: “

1、患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

2、病情緊急的患者準備好搶救的藥品及物品，同時報告醫生，并遵醫囑給藥。

3、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

4、建立護理記錄，記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。

5、發生輸液反應時，應及時報告院感辦、護理部和藥劑科。并按要求填寫輸液反應報告卡，上報護理部。

6、將保留液體、輸液器分別送藥劑科和消毒供應中心。

7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。"

3、住院患者走失（外出未歸）預案

發現患者未在病房或外出未歸時，了解離開病房時間，立即尋找，并向護士長、值班醫生、保衛科和總值班匯報。聯系家屬，并繼續尋找和報警，做好護理記錄單記錄。

4、住院患者自傷、自殺預案

（1）風險評估：有精神病史、情緒和行為異常、精神癥狀明顯，有服藥、割腕史及其他自殺傾向者為高危人群，應及時報告醫生，一起與患者溝通，填寫“不良事件報告表”并請家屬簽名；開出陪護醫囑，交待家屬必須 24 小時陪護，護理記錄單記錄。檢查病人物品，除去周圍環境中的危險物品，如：銳利物品刀、剪、繩、皮帶、火柴等加強巡視，主動與患者交流，觀察其心理狀態關心患者，分散患者不良情緒，仔細交接班，切實做到服藥到口；

（2）發生自傷或自殺，立即通知值班醫生、科主任及護士長趕赴現場，報告護理部、醫務科、保衛科或總值班，及時就地搶救并保護場及時報警，客觀進行護理記錄，配合相關部門進行調查。

5、針刺傷時的應急預案

（1）若不慎被銳器損傷時，應立即擠出傷口處血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時到外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

（2）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 小時內抽血查乙肝、丙肝抗體。

（3）被HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 小時內到疾控中心抽血查HIV 抗體，必要時抽患者血樣對比，按1 個月、3 個月、6 個月復查，同時口服賀普丁（拉米呋定），每日1 片。（4）一旦發生針刺傷應及時報告控感辦，進行登記，上報、隨訪。

6、中心供氧出現故障應急預案立即開啟備用氧氣，繼續為患者供氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。應用過程中密切觀察患者缺氧 有無改善以及其他病情變化。通知后勤進行維修。

7、吸痰過程中心吸引裝置故障應急預案

先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，連接備用電動吸引器進行吸引。密切觀察患者病情，保持呼吸道通暢。立即通知設備 科維修。

8、使用呼吸機過程中突遇斷電護理應急預案呼吸機突遇斷電不能正常工作時，護士應立即脫開呼吸機與人工氣道的連接，用簡易人工呼吸器維持患者呼吸，通知醫生。嚴密觀察病情變化準確記錄。

9、用藥錯誤應急預案 發現用藥錯誤，立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，更換生理鹽水和輸液器。立即報告醫生并遵醫囑給予處理，情況嚴重者立即搶救，記錄患者生命體征、一般情況和搶救經過。及時報告科主任、護士長、護理部。保留輸液器和藥物，必要時送檢。

10、輸血反應的應急預案

發生輸血反應時，立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。報告醫生進行緊急救治。給予氧氣吸入，密切觀察患者病情變化，并做好記錄。保留輸血裝置、填寫輸血反應報告單送輸血科。填寫 輸血反應記錄本。

第三篇：4-1等級醫院評審護理人員應知應會內容

等級醫院評審護理人員應知應會內容

1、等級醫院評審周期及主題？

答、等級醫院評審周期為4年。醫院評審主題質量、安全、服務、管理、績效體現以病人為中心。

2、PDCA循環？

PDCA循環—計劃、執行、檢查、處理

3、“三好一滿意”

服務好、質量好、醫德好、群眾滿意。

4、“優質護理”服務主題 夯實基礎護理、提供滿意服務。

第 1 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

5、“優質護理”服務目標

患者和家屬滿意、醫生和護士滿意、社會和政府滿意。

6、“優質護理”服務內涵

1、（1）改革護理模式；（改革護士分工方式，實施以患者為中心，開展責任制整體護理模式）

（2）以患者為中心；（動態調配護士，以確保患者護理質量）

（3）全院有關部門支持；（把時間還給護士，把護士還給病人）

第 2 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

（4）確保患者安全；（護理工作由護士做，無非護理人員做護理工作，護士觀察患者病情變化，體現護士技術價值）

（5）建立優質護理服務可持續發展長效機制；（護理績效考評與評優、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩定護士隊伍。）

（6）建立與責任制整體護理相適應的護士規范化培訓、考核；（提高護士素質，責任到人，為患者實施責任制第 3 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 整體護理，提高護理質量）

（7）開展優質護理服務要實現的目標：病人和家屬滿意，醫生和護士滿意，社會和政府滿意。

7、患者安全十大目標

⑴嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；

⑵保證用藥的安全；

⑶建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑 ；

第 4 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

⑷建立臨床實驗室“危急值”報告制度

⑸嚴格防止手術患者、部門及術式錯誤發生；

⑹清潔的醫療，符合醫療感染控制的基本要求；

⑺防范與減少患者跌倒事件的發生；

⑻防范與減少患者壓瘡的發生；

⑼鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件；

⑽鼓勵患者參與醫療安全管理。

第 5 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

8、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

9、等級醫院評審的目的和意義

（一）醫院層面：提高醫療質量、提第 6 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

10、優質護理服務的核心是什么？

答:實施責任制整體護理，平均每名責任護士負責不超過8名患者。

11、你怎么看待優質護理？

答；優質護理不等于洗頭洗腳，不等第 7 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 于基礎護理，不等于搶護工的工作，優質護理不是特需護理，不是特殊服務，而是護理的回歸。

12、回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是什么？

答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。

13、分級護理原則？

答:是根據病情規定及臨床護理要求，由醫師以醫囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、一、二、三級第 8 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 護理

14、高危病人管理？

答:針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，根據評估情況，采取適當的防范措施，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”標識插入床頭卡。

22、行動受限患者的評估和安全防范措施？

答：落實保護性約束要求和跌倒/墜床風險管理要求。

第 9 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

20、護士給病人輸血時的操作要點有哪些？

答：①兩人核對、項目齊全；②每袋血都要床旁核對（帶病歷）；③輸血過程中觀察不良反應，輸血開始時、15分鐘、輸血結束有記錄；④輸血后將血袋及時收回血庫保存。

15、輸血的三查八對內容？

輸血前，由兩名醫護人員共同執行第 10 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 “三查十對”。三查：查血制品有效期、血制品質量、輸血裝置是否完整；十對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血制品種類、劑量、性別、供血者的血型代碼。

16、滅菌物品有效期一般為多少天？

答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個月；一次性紙塑袋包第 11 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 裝的無菌物品、一次性醫用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個月。

18、口服藥執行要點？

答：確保發藥到口，如病人不在，則不能發藥。

19、輸液反應有哪些？

答：輸液反應有發熱反應、急性肺水腫、空氣栓塞等。

21、搶救物品和設備“四定”有哪些？

答：定位放置、定量儲存、定人保管、第 12 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 定期檢查和維修。

23、醫師下達口頭醫囑時，護士該怎么做？

答；口頭醫囑包括藥物和各種診療醫囑，搶救病人時方可執行口頭醫囑，醫師下達口頭醫囑后，執行者復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并暫時保留用過的空安瓿，經2人核對后再棄去。

24、麻醉藥品管理？

答、麻醉藥品管理實行五專：專人、第 13 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 專柜、專鎖、專方、專冊，每班交接

25、何謂護士？

答：是指經執業注冊取得護士執業證書，依照本條例規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛生技術人員。

26、護士執業注冊有效期多少年？

答：為5 年。

27.我院護理管理體系是怎樣的？

答：護理部——科護士長二級管理體系。

第 14 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

28、護理核心制度包括那些？

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

第 15 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四、術前患者訪視制度

29、接獲“危急值”的處理要點？ 答：根據登記表逐項登記，登記內容復讀給對方，確認無誤后立即通知醫生和主管護士。30、“三重一大”？

答、重大事項決策、重大人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況

第 16 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

31、“三基三嚴”？

答、基本知識、基本理論、基本技能、嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

32、我院患者唯一標識的信息是什么？

答；我院唯一標識的信息是患者的腕帶、住院號和姓名。

33、患者確認身份的方法有哪些？

答；確認患者身份需要用兩種以上的內容確認，如，腕帶、住院號，床號＋姓名；熟悉“護理人員識別患者身份制第 17 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 度”和“查對制度”。

34、搶救室內儀器？

除顫儀、心電監測儀、吸引器、呼吸氣囊、心電圖機、呼吸機、血糖儀、洗胃機、人人會用.35、患者有權復印病歷的內容有哪些？

答：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及第 18 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。

36、醫院發生幾級醫療事故應該向上級報告？向哪個部門報告？

答：發生二級以上的醫療事故應在24小時內向所在地衛生行政主管部門報告。

37、處理醫療糾紛出現爭議時有哪幾種解決途徑？

答：發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛第 19 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

38、《 中華人民共和國獻血法》 提倡的公民自愿獻血適用年齡范圍是多少？

答：18周歲至55 周歲

39、衛生部開展“醫院管理年”活動的主題是什么？有哪4個關鍵詞？

答：“醫院管理年”活動的主題是：以病人為中心，提高醫療服務質量。4個關鍵詞是：質量、安全、服務、費用

第 20 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 40、病歷、處方保存的期限規定有哪些？

答：病歷保存期限：住院病歷30年，門診病歷15年。處方保存期限：普通處方l年，精神類處方2年，麻醉處方3年。

41、患者的權利、義務有哪些？

答：患者的權利：（1）平等醫療、護理、保健權。(2）知情同意權。(3)隱私保密權。(4）監督權。（5）自主選擇權，有選擇醫院及醫療的權利。(6）免第 21 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 除一定的社會責任和義務的權利。患者的義務：

(1）及時尋求醫護幫助，積極配合醫護活動。(2）提供準確、真實、詳細的病情資料。（3）交納醫療費用。（4）尊重醫護人員。(5）遵守醫院規章制度和提出改進意見。(6）承擔不服從醫護人員提供的治療方案的后果。

42、與醫院管理相關的主要法律法規和規章有哪些？

答（1）法律：《中華人民共取國執業第 22 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 醫師法》（1998年6月26日發布1999年5月l日起施行）：

《中華人民共和國獻血法》（1997年12月29日發布，1998年10月1日施行）： 《中華人民共和國藥品管理法》（1984年9月20日通過，2001年2月28日修訂，2001年12月1日施行）《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年12月l日施行）

（2）法規：《醫療機構省理條例》（1994年2月26日發布，1994年9月l日起第 23 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 施行）：《醫療事故處理條例》(2002年2月20日發布，2002年9月1日起施行）：《醫療廢物管理條例》（2003年6月4日發布，發布之日起施行）

（3）規章：《中華人民共和國護士條例》（2008年l月23日通過，2008 年5月12日施行）：《醫師外出會診管理暫行規定》(2005年4月30日發布，2005年7月1日起施行）；《處方管理辦法》（2006年11月27日通過，2007年5月l日起施行）

第 24 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

43、節假日期間發生突發公共事件，科室負責人應及時向醫院總值班電話報告。電話：

44、災害應急響應的四種級別分別用哪幾種顏色表示：藍、黃、橙、紅。

45、手衛生？

答、所有手部清潔衛生行為的總稱。包括洗手、衛生手消毒、外科手消毒、六步洗手、洗手指征

46、醫院院規有？

答：

1、醫院宗旨：以人為本，尊重第 25 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容 關心每一位患者。

2、醫院院訓：恪盡職守，盡職盡責。

3、醫院的精神：愛崗敬業，做人民群眾健康守護人。

4、醫院管理思想：尊重患者、關愛職工、促進醫療事業的持續發展。

5、醫院發展目標：提升職業素養、培育職業精神。

6、醫院核心價值觀：認真、敬業、誠信、創新。

第 26 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

7、醫院傳統：艱苦奮斗、勤儉節約。

47、在病區工作人員做到“四輕”：走路輕、開關門輕、說話輕、操作輕。

48、劉潔：患者頭發、口腔、皮膚、指（趾）甲、會陰、床單位情潔。

49、護理服務基本要求?

1、“四勤”：眼勤、手勤、腿勤、嘴勤。

2、“四不”：不推、不硬、不冷、不頂。

第 27 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

3、“五主動”：主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、主動關愛。

4、“三無”：患者無褥瘡、無燙傷、無墜床。

5、“四及時”：巡視病房及時、觀察病情及時、報告醫生及時、處置搶救及時。

6、“五了解”：護士了解常用藥物的作用、劑量、不良反應、中毒癥狀、配伍禁忌。

第 28 頁 等級醫院評審護理人員應知應會內容

7、實現全優的有只狐貍服務的前提和保證是：高標準、高質量、高效率。

8、預防壓瘡護理應做到：七勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待。

第 29 頁

第四篇：等級醫院評審院感部分應知應會內容

等級醫院評審 院感部分應知應會內容

1、“全球病人安全聯盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫護才是更安全的”。

2、“清潔的醫護才是更安全的”其具體內容是什么？

答：清潔的手、清潔的設備、清潔的操作、清潔的環境和清潔的產品。

3、醫院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預防與控制措施，達到預防和控制病人以及醫院工作人 員的醫院感染，使醫院感染的發生率降低到最低水平。

4、醫院感染管理體系由哪些機構組成？ 答：(1)醫院感染管理委員會。

(2)醫院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫院感染管理小組。

5、綜合醫院分級管理有關三級醫院的醫院感染標準是什么？ 答：(1)無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術切口感染率≤1.5%。

(3)醫院感染率≤10%。

(4)常規器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫院感染的定義是什么？ 答：醫院感染亦稱醫院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫院內感染出院后發病的病人。

7、醫院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內源性感染。

8、何謂醫院感染發病率？

答：指在一定時間住院病人中新發醫院感染病例的頻率。計算公式：醫院感染發病率＝同期新發醫院感染病例數／觀察期間的住院患 者數×100%。

9、醫院感染暴發及疑似暴發的定義。

答：①醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現象。

②疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、本院院感暴發處理流程。

答：本院院感暴發處理流程：臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發----報告感染管理科----感染管理科組織人員調查核實流行或暴發----報告院領導和上級有關部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調查資料----寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

11、何謂標準預防？

答：標準預防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。

（3）根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛生？

答：手衛生為洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續抗菌活性。

14．為什么要加強醫務人員手衛生？

答：通過加強醫務人員手衛生，可直接降低醫院感染發病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫院感染，絕大部分是通過醫務人員手進行傳播的。

15、洗手六步法具體內容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

16、在臨床工作中哪些情況下應洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業暴露? 答：指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業暴露后如何報告處理？

答：（1）醫務人員發生職業暴露后應及時報告保健科，由保健科進行登記。

登記內容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據暴露情況采取有效預防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經血傳播性疾病有哪些? 答：常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫務人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，醫務人員應戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

21、經血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應實施床邊隔離，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應徹底消毒。

(2)手術室應設隔離手術間或手術臺，產房應設隔離產房和待產室。(3)操作前后均應用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫療操作時實行一人一針一管，各種醫療器械及用具盡量采用一次性。可重復使用的要嚴格消毒滅菌。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫護人員嚴防利器損傷。

22、艾滋病職業暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發生職業暴露后應立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內專家組進行風險評估，然后決定是否采取藥物干預等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。

④使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫療廢物分為哪幾類? 答：醫療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？ 答：① 在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。

③ 隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關規定。

26、隔離標志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標性監測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細菌耐藥預警機制？

答：①對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療 機構和醫務人員。

②對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。

③對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。④對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應

用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）介導多重耐藥菌腸桿菌科細菌：

包括產ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強手衛生。接觸病人前后、診療護理前后應進行手衛生。手上有明顯污 染時，應洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套。可能接觸病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應戴手套。脫手套后，須進行手衛生。

④穿隔離衣。預計與病人的感染性物質接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護用品，并進行手衛生。

⑤病人物品專用。一般醫療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉科時，應向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴格執行手衛生制度。

⑨解除隔離：連續3個標本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標記運送至供應室，經供應室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘）后再進行常規清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應室回收至供應室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預防手術切口感染? 答：（1）選擇手術者盡量縮短術前住院時間，選擇手術者術前的感染應得到診斷和控制。

（2）術前有潛在疾病應給予正確處理，如糖尿病應以控制，營養不良者應予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

（4）手術室嚴格無菌操作。

（5）規范圍術期預防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預防手術切口感染對術前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術當日，最好術前即刻備皮。

34、如何預防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強護理，定 時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統吸入性治療有關的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫護人員給病人檢查、治療、操作前應認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內導管相關性血流感染預防措施（醫師）、血培養留取時機？ 答：①預防措施：留置導管時應采用大無菌單、操作時應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執行手衛生規則，每天評估置管必要性，盡早拔除導管；無菌操作不嚴的緊急置管，應在48小時內更換導管。

②血培養：采血時機：應于高熱、寒戰初期盡快采血為最佳時機；應在抗生素使用之前采血。

36、血管內導管相關性血流感染預防措施（護理）、血培養？

答：①護理：應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現敷料潮濕、松動、沾污時應立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應及時更換。

②采血方法： 保留導管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導管尖端5cm送培養。

37、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

A)為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染

菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局

部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

B)如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給第

2劑。

C)清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔污染手術的預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌情延長。

D)對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

38、微生物標本采集和運送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應嚴格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標本時，也應置于滅菌容器內。

②應在抗生素使用前采集標本。

③盛標本的容器須先經滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標本要注意采集時機和部位。

第五篇：等級醫院評審應知應會內容-第一部分

目錄

第一章 等級醫院評審相關政策 第二章 等級醫院評審方法 第三章 員工如何應對查 第四章 醫務人員重點記憶的內容

第一章 等級醫院評審相關政策

一、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫院評審機構及成員

醫療機構等級評審委員會是評審醫療機構等級的專門機構，由衛生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。

三、等級醫院評審的目的和意義

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

第二章 等級醫院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續改進。

二、以前的重點是質量控制，2012醫院評審標準重點關注質量改進。

三、新的關注點：

（1）醫院系統管理和整體服務水平；

（2）強調科室質量管理的作用；

（3）質量監控指標數據的應用；

（4）持續質量改進。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：

（1）追蹤患者、專項管理系統；

（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發問；

（4）了解制度、流程與實際操作過程；

（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。

六、系統追蹤

（1）評估組織系統、而非單一部門；

（2）評估醫院內的團隊協作；

（3）深入一線工作人員，了解每一位一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。

七、追蹤過程

（1）住院患者中，醫療服務橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規范；如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織、系統問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。

八、追蹤評價方法學

（1）是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。

（2）追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫院管理的整個過程。如藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

九、重點實地部門

訪視重癥醫學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、醫療廢棄物處理中心、污水處理中心。

十、追蹤法與傳統檢查法的區別：

（1）新病人是系統焦點：A、面談焦點在于系統及過程；B、質量改進。（2）過去的部分功能焦點：A、以問題及回答方式而談；B、質量控制。

十一、追蹤方法學應用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質量、改善就醫流程

（2）醫療機構員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式

（3）醫療機構：降低風險、持續提升醫療質量與病人滿意度、有機聯動維持高標準狀態

第三章 員工如何應對檢查

一、如何應對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、如何應對評審專家的文件審查：

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

三、迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關制度。

3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握七步洗手法。

第四章 醫務人員重點記憶的內容

十四項核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規定（非計劃再手術、住院超過30天）等關乎醫療質量與醫療安全的規章制度與流程。

一、患者安全目標的內容：

1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

2、最大限度減少診療操作錯誤。

3、努力提高檢查、用藥的安全性。

4、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

5、嚴防意外受傷及其他醫源性損害。

6、鼓勵主動報告醫院隱患與不良事件。

7、加強安全保衛工作，完善災害事故應急預案。

8、嚴格防止手術患者、手術部門及術式發生錯誤。

9、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

10、建立臨床、醫技科室“危急值”報告制度。

11、防范與減少患者跌倒事件發生。

12、防范與減少患者壓瘡發生。

13、鼓勵患者參與醫療安全。

二、嚴格查對制度，提高患者身份識別的準確性的措施：

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。推廣請病人說出自己名字，再確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標示制度。對手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認病人的一種手段。

三、嚴格執行診療常規及操作規程

1、熟練掌握本專業各種疾病診療常規及操作規程。

2、對患者進行充分評估，制定符合診療規范要求的診療計劃。

3、認真執行醫療安全核心制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度。

4、認真執行重大疑難手術、危重病人上報制度。

5、建立、健全醫療技術和人員資格準入、分級管理制度，嚴禁超范圍執業和違法執業。

6、開展高風險的有創診療操作必須上報審批。

7、嚴格執行手術分級管理。

8、圍手術期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

五、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

（二）住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

（三）各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

（四）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

3、住院病人不準請假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

八、我院醫療投訴或糾紛處置程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫患關系辦公室（簡稱醫患辦，目前在醫教科下）報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、醫患辦接到科室報告或家屬投訴后，立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對醫患辦已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行，可以選擇下述3種途徑之一：（1）唐山市醫療糾紛調解委員會（醫調委）調解；（2）唐山市醫學會醫療事故鑒定；（3）遷安市人民法院起訴。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫調委調解、醫療事故鑒定會、法院訴訟。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

九、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

十、主動邀請患者參與醫療安全活動，鼓勵患者行使自己的權利的具體要求

1、醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務。

2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關疾病防治和健康知識的教育和指導，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、醫務人員應主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，進行診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

4、需要使用設備或耗材的，醫務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。

5、藥物治療時，醫務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

8、醫務人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動的知識。

十一、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

十二、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

十三、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

十五、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十六、醫患溝通的技巧

1、基本要求：尊重、誠信、同情、耐心；

2、一個技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，3、二個掌握：掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意：留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免：避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十七、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫-醫之間，醫-護之間，護-護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十八、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

二十、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫務科或行政總值班。聽從醫務科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫務科，夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

需要進入急救綠色通道的病人是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及病人生命或群體性事件。這些疾病包括但不限于：

1、急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創傷。

2、急性心肌梗死、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。

3、宮外孕大出血、產科大出血。

4、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥。

5、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

6、就診時無姓名、無家屬、無治療經費的“三無”人員。

7、其它可能在短時間內危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證、醫療保險卡到入院處辦理住院手續。急、重、危病人優先收治，無床時護士應加床收治，不得拒收或推諉。

2、入院處辦理入院手續時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結算完畢。

3、凡辦理入院手續的病人應于當日入科，如已辦理入院手續，但因我院醫療技術條件有限，無法為患者作有效治療，需轉上級醫院診治時，對未產生費用的患者予以“取消入院”；對已發生費用的患者按出院辦理。

4、危重病人入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并于病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。

5、病區護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規則和病區環境，準備好住院病歷，并于10分鐘內通知醫師進行檢診處理，同時將有關資料輸入計算機。

二十四、出院制度

1、病人出院須經主治醫師或科主任同意，并交代注意事項。

2、病人出院需于出院前1日預約出院，如特殊情況需當日出院者，應請科主任批示后方可執行。

3、出院前，護士按規定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真核查收費項目，避免漏收或多收，做到費用帳目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報告科主任或醫務科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負責”并簽名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴重干擾所在科室正常業務工作者予以強制出院。

5、病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應做好健康教育、征詢病人意見。

二十五、轉科制度

1、病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

2、轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

3、轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十六、轉院制度

1、病人轉院，應由業務院長簽字批準，醫院醫保辦或農合科協同辦理。手續齊全，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。

二十七、醫囑查對制度的內容

1、做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。

4、指定執行時間的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。醫囑執行后執行人注明執行時間并簽名。

5、醫囑需班班核對，每周總查對兩次。

6、護士長定期抽查醫囑錄入正確情況及執行查對情況。二

十八、服藥、注射、輸液查對制度的內容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴格三查七對。

2、備藥前要檢查藥品有無變質，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥時應協助病人服下后，方可離開。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，執行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、注射、發藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經兩人核對。二

十九、輸血查對制度的內容

1、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、標本聯號、輸血史，無誤后才能采血。

2、病區內同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

3、送血標本和取血必須由醫生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執行交接、查對、登記手續。

4、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結果，確實無誤后方可取血。

5、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

6、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執行。

7、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。

8、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。

三

十、手術室查對制度的內容

1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

4、凡手術時醫師要取用的藥物在開啟安瓿時必須交醫師檢查核對。

5、查對標本：需留標本時要查對科別、姓名、時間、部位、數目。三

十一、藥房查對制度的內容

1、配藥時，查對處方的內容，藥品質量、藥品劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用藥與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否在有效期內；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

三

十二、檢驗科查對制度的內容

1、采集標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。三

十三、病理科查對制度的內容

1、收集標本及取材時，查對科別、姓名、標本、固定液。

2、取材后，清點裝組織的盒子數和繪圖數是否相符，并將總數寫在化驗單上。

3、出片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

4、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。

5、發報告后，查對科別。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內容

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。三

十五、理療科查對制度的內容

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表，應除去病人身上一切金屬品。三

十六、消毒供應室查對制度的內容

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。三

十七、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

三

十八、醫技科室的“危急值”報告程序

1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

3、記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。

三

十九、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

2、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

3、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

4、臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯系，以便逐步和規范“危急值”報告制度。

四

十、醫療安全（不良）事件定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、醫療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫療安全（不良）事件。

2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫療安全（不良）事件的醫護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發現并及時報告重要醫療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

四

十二、我院醫療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。四

十三、醫療安全（不良）事件主管部門及職責

質控辦：負責每月統一收集、核查全院各職能部門受理的醫療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

四

十四、各職能部門規口受理醫療安全（不良）事件分類

1、醫務科：負責收集、處理由臨床、醫技科室上報的與診療檢查活動有關的醫療安全（不良）事件。

2、護理部：負責收集、處理涉及護理質量與安全、護理服務方面的醫療安全（不良）事件。

3、院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫院感染有關的醫療安全（不良）事件。

4、藥劑科：負責收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應的醫療安全（不良）事件。

5、設備科：負責收集、處理涉及醫療器械和醫療設備的醫療安全（不良）事件。

6、總務科：負責收集、處理醫院公共設施、后勤保障等方面的醫療安全（不良）事件。

7、保衛科：負責收集、處理醫院治安與消防方面的醫療安全（不良）事件。四

十五、醫療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告相應職能科室。

2、重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。

3、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

4、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

5、質控辦是我院醫療（安全）不良事件報告統一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。

四

十六、醫院應向患者公開那些院務主要內容？

1、收費信息

A、住院病人實行費用“每日清單”制度，醫院每天通過適當方式向患者提供包括藥品、醫用耗材和醫療服務的名稱、數量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。

B、為門診患者提供費用清單。

2、按照《醫療機構病歷管理規定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。