第一篇：財務科等級醫院復審應知應會試題

財務科等級醫院復審應知應會試題

一、醫院的文化是什么？

答：宗旨：以病人為中心，全心全意為人民服務 院訓：厚德精醫，誠信為民

愿景與目標：求真創新、精醫重德、努力建設管理科學、規范文明、人道和諧的現代化、服務型綜合二甲醫院。

二、推動平安醫院的九點要求是什么？ 答：要切實加強醫德醫風建設。要強化醫務人員的執業管理。要嚴格執行醫療安全規章制度。要增進醫患溝通。要規范投訴管理。要做好預約診療服務。

要建立醫療糾紛應急處理機制預案。要建立醫療安全責任追究制度。要做好宣傳工作。

三、手衛生是指什么？

答：洗手衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

四、洗手指針包括那些？

答：接觸病人前，無菌操作前，接觸體液后，接觸病人后，接觸病人環境后。

五、“三重一大”制度的內容是什么？

答;重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況。必須由院領導班子集體作出決定。

六、醫療服務價格如何公示？患者可以通過哪些渠道了解自己的醫療費用使用情況？

答：醫院通過電子顯示屏，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。病人可以通過門診發票、電子顯示屏、每日清單、費用匯總清單、咨詢醫生，護士等方式了解收費情況。

七、醫院的功能任務是什么：

答：防病治病、救死扶傷、教學科研、指導基層。

八、什么是院務公開制度？

答：

1、面向社會公開接受群眾監督，面向患者公開構建和諧關系，面向職工公開實行民主管理。

九、院內普通會診和急診會診的時限是什么？ 答：普通會診：24小時內；急診會診：10分鐘。

十、醫院預約診療服務有哪些？ 答:現場預約、電話預約和QQ預約，十一、重要應急處置有哪些？

答：

1、火災應急處置，2、停電應急處置，3、氧氣負壓故障應急處置，4、停水應急處置，5、大規模傷員應急處置，6、信息系統故障應急處置。

十二、講出“三基技能”的流程？

答：評估現場安全—判斷呼救—判斷脈搏—取復蘇體位—胸外按壓—人工呼吸—CPR循環—整理。

十三、醫療事故分為幾級？ 答：四級

十四、醫院管理年的主題是什么？四個關鍵詞是什么？ 答：主題是以病人為中心，提高醫療服務質量。

十五、評審的主題是什么？

答：質量、安全、服務、管理、績效。

十六、評審方針是什么？

答：以評促建、以評促改、評建并舉、注重內涵。

十七、醫院評審檢查方法是什么？

答：采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數據信息檢查”等。

十八、醫院的功能任務是什么？

答;防病治病、救死扶傷、教學科研、指導基層。

十九、《中華人民共和國獻血法》提倡的公民自愿獻血適用年齡范圍是

周歲至

周歲。

二十、麻醉藥品實行什么管理？

答：實行五專管理。分別為專用處方、專人保管、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記。

二十一、我國將傳染病分為幾類？ 答：傳染病分為甲類、乙類、丙類。二

十二、醫療垃圾分為哪幾類？

答：感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。

第二篇：醫院等級評審復審應知應會

1、何謂醫院評審？

醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》《山東省醫院評審辦法》要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理,加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

2、醫院評審的目的是什么？

通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。實現醫院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術管理和質量控制、醫療服務、信息管理、醫學裝備、醫院建筑等標準化，不斷提升同等級醫院醫療服務同質化水平。

3、醫院評審的原則是什么？

堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

4、醫院評審的方式有哪些？

醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生計生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生計生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

5、醫院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復核的醫院何時提出評審申請？

申請復核的醫院應在等級標牌有效期滿前3個月項相關衛生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫院評審復審內容有哪些？

以國家衛生計生委指定的醫院評審標準及實施細則為依據，內容包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面德 內容。重點對前已評審周期中發現問題的整改情況進行復查。

8、現場評價的主要內容和項目包括：（1）醫院基本標準符合情況；（2）醫院評審標準符合情況；

（3）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；（5）其他相關內容。

9、社會評價的主要內容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（2）衛生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的職工和患者滿意度調查結果；

（3）在評審周期內市級以上主流媒體相關報道、調查情況；（4）其他相關內容和項目。

10、醫院不定期重點檢查的內容和項目包括：

（1）衛生計生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（2）衛生計生行政部門對醫院管理、?？萍夹g等方面的檢查結果；

（3）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況。

11、對評審不合格醫院會如何處理？

衛生計生行政部門對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格；醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；

再次評審不合格的醫院，有衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

12、醫院可以不參與評審嗎？

等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫院不得繼續使用。

13、醫院評審過程中應中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（2）評審過程中醫院違反評審紀律、采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

14、評審復審準備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關制度；

（4）熟知本崗位質量標準和改進的方法；（5）知曉突發事件處臵和應急預案的內容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復蘇技術；

（8）正確掌握衛生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。

15、十八項醫療核心制度

（1）首診醫師負責制度 ；（2）三級醫師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術分級分類管理制度；（7）術前討論制度；（8）手術安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫院質量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環是由美國統計學家戴明博士提出來的，它反映了質量管理活動的規律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環往復，每通過一次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環。PDCA每循環一次，質量水平和管理水平均提高一步，促使醫療、護理等質量持續改進。

（2）追蹤方法學：由于醫療過程是一個復雜、涉及多區域、多科室、多種技術人員參與的過程，為了完整評價整個過程質量，2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）設計了現場調查方法，追蹤調查方法為其中之一，新的三級醫院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫療服務系統質量的一種方法，追蹤過程的重點在醫療、護理過程的質量和安全，以醫療重點部門或環節為主要對象，讓調查者從病人的角度看醫療服務，進行分析，提出醫療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發現質量和安全問題則可轉入系統追蹤，如發現病人就診過程中用藥錯誤則轉入醫院藥品管理等系統追蹤。通過追蹤方法學提出的分析改進意見，可以改善醫院服務流程涉及的各系統的質量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數人小團體（又稱QC小組），我院科室質量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調查解決醫院發生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關系）并加以解決，而不是僅僅關注問題的表面現象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預防措施。所謂根本原因，就是導致問題發生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環境條件、人為因素、系統不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發現不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標準化管理：通過制度、規范、流程等系統的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環境等）影響，使病人享受到醫院的同質服務。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。目標八：防范與減少患者壓瘡發生。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

第三篇：等級醫院檢查護士應知應會

等級醫院檢查護士應知應會

1、相關法律、法規、行業標準、醫院感染管理規范、工作制度、崗位職責、工作流程、應

急預案等。

2、醫院服務宗旨、院訓、發展規劃、工作計劃。1.2.1.13、“二優、一降、一控制”即優化質量、優化服務、降低成本、控制費用。1.2.1.14、門診預約診療制度與流程 2.1.2.15、患者的合法權益 2.6.1.16、保護患者的隱私權尊重民族習慣和宗教信仰 2.6.5.17、對于就診患者施行唯一標識管理。3.1.1.18、診療活動中患者身份確認制度、方法和核對流程。3.1.2.19、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程 3.1.3.110、用腕帶作為患者識別身份的標識制度。3.1.4.111、接獲非書面危急值報告后應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和

報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3.2.3.112、手衛生管理相關制度和實施規范 3.4.1.113、手衛生 3.4.2.114、特殊藥品的使用管理制度 3.5.1.115、高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求 3.5.1.216、防范患者跌倒、墜床的相關制度、處置、報告程序 3.7.1.117、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程 3.7.2.118、預防壓瘡的護理規范及措施 3.8.2.119、不良事件上報制度及激勵措施 3.9.1.1 3.9.2.120、首診負責制度、危重患者搶救制度 4.8.2.121、醫院感染的預防與控制制度 4.20.1.222、醫院感染管理培訓知識與技能 4.20.2.123、醫院感染暴發報告流程和處置預案 4.20.3.324、醫務人員手衛生規范 4.20.4.125、正確洗手方法 4.20.4.126、各部門協調機制 5.1.2.127、與《護士條例》相關的各種制度 5.1.2.228、本科室、本崗位職責 5.1.3.129、護理管理目標和護理標準 5.1.4.130、護理核心制度、崗位職責、護理常規和技術操作規程 5.1.4.231、專科疾病護理常規 5.1.4.332、修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序 5.1.4.433、及時學習修訂后的各種制度、職責、常規 5.1.4.434、相關護理管理制度 5.1.4.535、本部門、本崗位人員資質及履職要求 5.2.1.136、資質審核規定與履職要求 5.2.1.237、聘用護理人員知曉本崗位資質及履職要求 5.2.1.338、有關同工同酬的相關規定 5.2.1.439、護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定 5.2.1.540、護理崗位說明書內容 5.2.3.141、護理部對護士的有效調配 5.2.3.242、護士及護士長參與護理人員績效考核方案的制訂 5.2.4.143、查詢績效考核方案和結果的途徑 5.2.4.144、分級護理制度 5.3.1.145、優質護理服務的目標和內涵 5.3.2.146、熟知所管患者的病情、護理要點、用藥情況及療效、健康宣教等 5.3.3.147、危重病人的護理常規、搶救技能、生命支持、設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置等。5.3.4.148、危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案、危重患者的風險評估和安全防范措施 5.3.4.249、圍手術期的護理常規和處置流程 5.3.5.1 5.3.6.150、常用儀器、設備和搶救物品使用制度與流程，熟練掌握各種常用儀器、設備和搶救物品的使用 5.3.8.151、相關的各種宣教內容 5.3.9.152、病歷書寫基本規范 5.3.11.153、護理不良事件報告制度及報告途徑 5.4.2.154、臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理 5.4.5.155、重點環節應急管理制度、應急預案 5.4.6.156、配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時的防護措施 5.4.6.157、對醫院面臨的各種潛在危害識別、風險評估、分類排序及重點1.4.3.1

第四篇：等級醫院評審醫務人員應知應會材料

【三級醫院評審介紹】

等級醫院評審醫務人員應知應會材料

1、突發性公共衛生事件與分級：

突發性公共衛生事件指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。根據突發事件性質、危害程度、涉及范圍，將突發事件分為一般突發事件(在局部地區發生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發事件(在較大范圍內發生，出現疫情擴散)和特大突發事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數多，出現大量病人或多例死亡，危害嚴重)。

2、突發性公共衛生事件處置預案事件信息--報告(至科主任)--醫務科(總值班)應急指揮部--調動應急醫療隊處置--市局應急辦、局值班室

3、全院職工法律法規知識培訓：--醫療事故的防范與法律對策講座--醫療法律法規制度及醫療安全管理講座--規章制度與醫療質量和安全--醫療訴訟與醫院責任--醫患溝通系列講座--醫療糾紛案例評析--醫療文件與法律訴訟--醫療糾紛的處理和預防

4、醫院感染與爆發：

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫院感染爆發是指某醫院、某科室的住院病人中，短時間內發生 3 例以上同種同源感染病例的現象。病區出現醫院感染爆發應立即報告醫務科、感染管理辦公室。

5、醫院感染的標準預防：

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；（3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后 24 小時內上報預防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫療廢物的處理：

醫療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物。注意：(1)醫療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫療廢物。(3)醫療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y（2 種）。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口病（11種）。

10、法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮于 6 小時內，農村于 12 小時內，以最快的通訊 方式向發病地的衛生防疫機構報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發時應于 2 小時內網絡直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮于 12 小時內，農村于 24 小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監測區內發現丙類傳染病病人時，應當在 24 小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染 病報告卡。

11、報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區）、現住址、職業、病例分類、發病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項內容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯系電話。(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關主要內容)：

《中華人民共和國執業醫師法》(1999 年 5 月 1 日實施)；《中華人民共和國獻血法》(1998 年 10 月 1 日實施)；《中華人民共和國傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實施)；《中華人民共和國紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實施)；《中華人民共和國藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實施)；

13、常用法規(掌握相關內容)：

《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》； 《醫療事故處理條例》(2002 年 9 月 1 日實施)；《醫療機構管理條例》(1994 年 9 月 1 日實施)；《醫療廢物管理條例》(2003 年 6 月 16 日實施)；《突發公共衛生事件應急條例》(2003 年 5 月 9 日實施)；《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》(2001 年 6 月 20 日實施)；《中華人民共和國護士條例》(2008 年 5 月 1 日實施)；

14、常用規章(掌握相關內容)：

《醫師定期考核辦法》；《醫師外出會診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規范》；《醫療機構病歷管理規定》；《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規 3 定》；《醫療事故技術鑒定暫行辦法》；《醫療事故分級標準》；《醫療機構傳染病預檢管理辦法》； 《醫療感染管理辦法》； 《醫療機構藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》；

15、核心制度：

(1)首診負責制度(2)等級護理制度(3)三級醫師查房制度(4)查對制度(5)疑難病例討論制度(6)術前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術準入制度(12)病歷書寫基本規范與管理制度(13)手術分級管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫患溝通制度(2)病歷復印制度(3)“三合理”規范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動作的正確性)(重點)(2)洗胃術(3)胃管置入與胃腸減壓術(4)除顫術(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(7)換藥術與拆線(8)導尿術(9)中心靜脈壓測定(10)三腔管的應用(11)清創術(12)牽引術(13)石膏外固定術(14)氣管內插管術(15)氣管切開術(16)環甲膜穿刺和環甲膜切開術(17)止血、包扎、固定、搬運術

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確?；颊甙踩幏队醚?/p>

二、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血原則，掌握輸血適應癥，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血申請單，值班護 士按醫囑執行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標本，用于交叉配血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續，需經由科室主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外）。急診用 4 血事后應當按照以上要求補辦手續。

六、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血，該血液標 本三天內可用于交叉配血。

八、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分別按要求保存。

九、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

十、取血人員在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十一、逐項填寫輸血不良反應回執單，并返還血庫保存。如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領 導批準，不得私自銷毀。

醫院等級評審必備資料

按照衛生部等級評審標準細則，根據醫院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業證、資格證原件。醫護人員：床位=1.15：1； 護士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人?？剖一麅砸c院內花名冊一致。

2、崗位說明書：網上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內的人民衛生出版社出的制度。

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。

7、工作總結：要有成效，動態評估。

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。

9、人才培養計劃：按《細則》。

10、護理和院內感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業務數據報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務會議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規格紙張用 A4 紙標襯；

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明；

4、科室移交創建辦的資料，需經科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫院

（一）成立醫院創建辦公室，下設四個?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫技組

4、綜合組 小組成員最好每個科室保證醫護各 2 人，專職負責資料的準備。

（二）確立重點?？?/p>

（三）掛牌醫學院校的實習醫院

（四）體現軟實力核心內容

1、承擔質控中心或質控任務。

2、承擔衛生局?？婆嘤柣厝蝿?。

3、承擔相關工作試點任務：一項以上。

4、醫療質量萬里行總評分在前 ？ 名。

5、優質護理服務示范工程：單項評價前 ？ 名。

6、實施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應用管理規范：要低于 ？。

8、近三年無安全責任事故（核心點）。

9、近三年無重大醫療過失行為醫療責任事故（衛生局不能有備案）。

10、平安醫院達標。

11、醫院感染管理嚴格。

12、支農效果顯著：往一、二級醫院或社區派專家，承擔鄉鎮衛生 院和村衛生室的業務技術指導和人員進修培訓。

13、科學合理用血（占了 5 個核心內容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫療保障任務。

16、落實醫學檢查互認工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫療安全模范醫院”。

18、推進預約掛號工作，增加 50%診量、實現 3 個月預約和多種預 約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于 95%。20、急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨立設置，且所有內容都重要。

22、ICU 編制流程：醫生：護士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫學床位數占總床位的 8%

24、在崗護士占衛生技術人員總數大于 50%，且大專以上學歷者大于 50%。

25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。

28、開設晚間門診和節假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫等待。

29、使用腕帶 6 識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。

三、應急預案

1、醫院應急工作領導小組。

2、醫院應急指揮系統（院長是第一責任人）。

3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

5、醫院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。

7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發布相關制度。

9、有協調部門和協調人，有新聞發言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應急培訓和演練，每年 2 次。有總結分析、評價、持續 改進。

11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。

13、有節假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產婦等重點病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服 務。2、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。3、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有 病情交接。

5、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。6、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫院管理

1、依法執業：不準使用非衛生技術人員，不超范圍執業。

2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

4、指定中長期發 7 展規劃與計劃，并與醫院的功能任務相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

3、有崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實行。

4、加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

七、財務

1、執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》等相關法律法規。

2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

3、有規范的經濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度，確保信息準確。

6、執行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。

8、內部收入分配不得與業務收入掛鉤。

八、醫德醫風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規章制度、人員崗位職責。

2、水、電、氣、物資供應滿足醫院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施原理圖，實行 24 小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節假日的聯系維修方式和方法（3 個單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，保障飲食衛生安全。

4、有健全的醫療廢物管理制度，對醫療廢物的收集、運送、暫存、8 轉移登記造冊，操作人員職業防范符合規范，污水管理和處置符合規定。

5、安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求 符合規范。

6、安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達到愛國衛生運動標準和無煙醫院的相關要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區域隔離符合規范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監管，并有監管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。

8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系：

1、四項內容--護理分級管理、責任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優質護理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

（二）護理人員資源管理：

1、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準。

2、護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

3、實行彈性調配。

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質量管理與改進：

1、有質量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服 9 務。

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有 3 年護理服務規劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率 100%

8、有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

9、優質護理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫護人員滿意度高。

（四）護理安全管理：

1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監管措施。

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。

5、護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質量管理與監測：

1、有手術室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

2、有供應室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質量指標監測和改進效果評價的記錄。

十二、醫療

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫務科進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）、手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）、手術后并發癥例數。（3）、手術后感染例數。（按手術風險評估表的要求分類）。（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。

3、實施臨床路徑。

4、定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。

5、根據數據分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標呈正向變化趨勢。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。（6）、再手術病歷：必查項目。

第五篇：等級醫院評審醫務人員應知應會材料

等級醫院評審醫務人員應知應會材料（感染管理科）

1、醫院感染與爆發

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

醫院感染爆發是指某醫院、某科室的住院病人中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

病區出現醫院感染爆發應立即報告感染管理辦公室。

2、醫院感染的標準預防

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強調雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；

（3）根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

3、發生利器傷的處理

立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內上報預防保健處。

4、六

（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

5、醫療廢物的處理：

醫療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物。注意：

(1)醫療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫療廢物。

(3)醫療廢物交接登記本保存三年。

6、法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2種）

乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）

7、法定傳染病報告時限

(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮于6小時內，農村于12小時內，以最快的通訊方式向發病地的衛生防疫機構報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發時應于2小時內網絡直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮于12小時內，農村于24小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監測區內發現丙類傳染病病人時，應當在24小時內向發病地的衛生防疫機構報出傳染病報告卡。

8、報告卡填寫上報要求（臨床）

(1)字跡清楚，內容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區）、現住址、職業、病例分類、發病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯系電話。

(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。

(3)除39種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。