第一篇：精神病醫院--等級--醫療應知應會醫務科

***醫院醫療應知應會

一、病區管理人員

（一）科室基本情況

1、病區核定床位數、實際開放床位數？科室醫生人數、護士人數、護工及衛生員情況？職稱？

2、上個月收治及出院病人數？

3、主要收治病種是什么？

4、病人住院期間主要風險有那些？如何進行評估？采取什么措施防范？

5、平均住院天數是多少？

6、平均住院費用是多少？

（二）科室質量與安全管理

1、科里是否有質控小組？質控小組構架？人員分工？

2、科室質控的標準有沒有？

3、科室在質控是怎么做的？

4、科室質控有無質量安全的指標？哪些指標？

5、是否每月召開質控會議？都討論過哪些質量、安全問題？

6、是否有質控分析?

7、對科室質量、安全問題有無改進措施和效果評估？

8、科室的質控工作計劃？科室質控的重點內容有哪些？

9、下一季度的質量安全計劃？質控重點？

10、科室質量控制記錄？

11、你屬于哪個質量管理委員會成員？上一次會議內容是什么？解決了什么問題？

12、科室針對重點病種是如何進行管理的？

13、出院患者是否有隨訪？如何開展隨訪的？

14、科室有醫療糾紛是如何處臵的？

（三）其他

1、科室引進新技術、新項目需要怎么辦？

答：需由項目負責人認真填寫《贛州市第三人民醫院新技術、新項目準入申報表》，經科室核心組論證、同意，由科主任簽名后上報醫務科批準，并經醫院批準。如屬填補院內空白的項目，需報贛州市衛生計生委方可開展。

2、醫療新技術、新項目歸哪個部門批準？

答：先由醫務科對科室申報材料等進行審核，進行初步審批，之后交醫院學術委員會和醫院倫理委員會進行論證、審批。

3、科室有沒有需要進行授權管理的技術或人員？歸哪個部門進行授權？多長時間進行再授權？

答：藥劑、康復、心理測量、心理治療、心理護理、急診、特檢、檢驗等科室醫療技術人員及POCT操作權/報告權需要進行授權。歸醫院醫療質量安全管理委員會進行授權，醫務科是醫療質量安全管理委員會的辦公室。二年進行一次再授權。

4、授權是怎么進行的？

答：由申請者填寫《醫務人員（特殊專業人員）資質授權申請表》和提供相關資格證、培訓證、進修證、醫學會聘書等→科室、病區依據申請人的專業技術資格、受聘技術職稱、從事相應技術崗位工作的經歷、以往專業技術開展情況、醫德醫風、實際工作能力、進修學習等情況，討論通過申請人所申請的資質→科室、病區主任簽字后上報醫務科→醫務科審核→醫院醫療質量安全管理委員會討論同意并授權→科室建立資質檔案→醫務科備案→信息技術科根據授權對個人工號進行權限設臵（科室、病區主任申請資質填寫《醫務人員（特殊專業人員）資質授權申請表》后直接交醫務科審核）

5、你在醫院信息系統中有哪些權限？可以查閱哪些內容？你經常在信息系統中查閱什么內容？

6、科室管理工作中都應用什么管理工具？有應用管理工具的實例嗎？

二、臨床醫師

（一）核心制度（注：各項核心制度內容及操作規程均須熟知）

1、醫療核心制度有哪些？

答：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、醫患溝通制度、病歷書寫管理制度、醫生交接班制度、查對制度、分級護理制度、新技術新項目準入及醫療技術分類分級管理制度、臨床用血審核制度。

2、三級醫師查房制度你們是怎么執行的？

3、首診負責制主要內容？

4、科室疑難病例討論是怎樣進行的？有疑難病例討論規范嗎？

5、哪些病人需要進行疑難病例討論？都討論什么內容？

6、近期有疑難病例討論的實例嗎？

7、有多學科聯合會診嗎？醫院有相關規范嗎？

8、哪些病人需要進行多學科聯合會診？

9、怎么進行多學科聯合會診？（流程）都什么人參加？在什么地方進行？誰主持？

10、近期有多學科聯合會診實例嗎？

11、病人死亡后多少時間內進行死亡病例討論？主要討論什么問題？

12、你們的交接班是怎樣執行的？都交接什么內容？

13、MECT治療有相關工作制度和流程嗎？怎么規定的？

14、MECT治療前有哪些準備工作？近期科室有患者行MECT治療的實例嗎？

15、你今天是什么班次？（白班？晚班？）

16、你今天主要工作重點是什么？

17、怎么與下一班進行交接？交接什么內容？

（二）科室臨床路徑管理

1、科室臨床路徑由誰質控？

答：醫療臨床路徑由醫療個案管理員質控，護理臨床路徑由護理個案管理員，病區主任和護士長做總質控。

2、科室目前開展的臨床路徑有幾種？哪幾種？ 答：全院精神科、心理科共7個病種開展臨床路徑：1.精神分裂癥 2.雙相障礙3.抑郁癥4.癲癇性精神障礙 5.使用酒精所致的精神和行為障礙6.焦慮障礙7.偏執性精神障礙。

3、科室目前臨床路徑開展情況？XX病種臨床路徑入組率？變異率？完成率？

4、對臨床路徑是否進行質控？分析？在信息系統中能否實時監測臨床路徑實施和變異情況？

5、主要的變異原因是什么？變異是如何處理的？

6、科室是否定期召開會議討論臨床路徑開展情況？

（三）臨床用藥管理（按藥劑科文件）

1、住院患者臨床用藥是怎樣確定的？

2、科室藥品各項指標監控情況（藥占比、基藥占比多少）？ 答：《基本藥物采購和使用管理制度》中規定各病區和門診醫師應優先選擇合理使用“基本藥物”，基本藥物使用金額不得低于藥品使用金額的25%，病區的藥占比不得高于XX%（按醫院對各病區藥比的具體規定）以下。

3、如何監管臨床醫生合理用藥？

答：臨床科室藥品各項指標和臨床醫生合理用藥情況藥劑科每月在藥事通報中公示，任何人都可查閱。

4、科室抗菌藥物/第二類精神藥品使用相關管理規定有哪些，落實情況如何？

答：（1）《第二類精神藥品使用管理規定》中規定第二類精神藥處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況（如精神疾病等）處方用量可適當延長（口服制劑時間不超過1個月，且數量不超過100片），醫生應當雙簽字并注明日期。處方至少保存2 年。

（2）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中規定根據病區和門診近年抗菌藥物實際使用情況，為進一步規范我院抗菌藥物臨床應用行為，設定各病區抗菌藥物控制指標如下：

抗菌藥物各項指標的落實情況藥劑科每月在藥事通報中公示，任何人都可查閱。

（四）病歷管理

1、病歷質控由誰負責？

2、病歷書寫有無培訓？

3、多久檢查一次病歷，病歷檢查的標準是什么？

4、科室有對病歷質量的考核嗎？怎么考核的？

（五）不良事件報告

1、醫院那個部門負責不良事件報告工作？

2、發生不良事件誰去報告？什么時間報告？怎樣進行報告？

3、主管部門是否對各病區不良事件報告情況進行檢查？有無獎懲機制？

4、對重大不良事件是否進行根本原因分析？有無資料？

5、不良事件目前可以通過幾種方式報告？有沒有實現網報？

6、近期有沒有不良事件案例？有沒有采取措施防范再次發生類似事件？

7、不良事件報告記錄？

（六）危急值管理

1、科室有無危急值報告登記？

2、危急值報告處臵流程？

3、科室最近一次的危急值內容？

4、醫生接到危急值報告后怎樣進行處臵？

5、危急值的內容及處臵在病歷中是否體現？

6、科室對危急值報告有無質控及分析？常見危急值是什么？

（七）診療規范執行（各種診療常規醫師均應熟知，各亞專科及門急診應同時熟知自己的診療常規）

1、醫院是否有診療指南或診療規范？

答：有。診療指南有：精神分裂癥、雙相障礙、抑郁障礙、癡呆、兒童注意缺陷多動障礙、焦慮障礙、創傷后應激障礙、進食障礙、物資使用障礙等9種疾病的防治指南。我院結合本院臨床實際情況編印了自己的臨床診療規范。

2、制定的診療指南、操作常規有無落實？

3、科室是否對醫護人員落實情況進行檢查、考核？有無記錄？

4、XX疾病診療規范？

5、現在醫院的診療規范是哪一年制定的？多長時間進行一次修訂？

答：我院前期的診療規范是2013年修訂的。2016年再次進行了修訂，將精神科、兒少精神科、老年精神科、臨床心理科等亞專科病種分別進行制定，同時增加了精神康復治療、精神科物理治療等內容。

（八）保護患者合法權益

1、患者在就醫過程中有哪些合法權益？

答：平等醫療權，診斷、治療權，知情權，選擇權，隱私權，獲得權，投訴權（或申訴權）。

2、哪些重要醫療環節特別要注意保護患者合法權益？ 答：在患者就診整個過程中都應注意患者的平等醫療權。患者就診應給予明確的診斷和治療計劃，同時注意知情權和選擇權，把患者病情、診斷及治療計劃告知患者，治療計劃應有替代方案供患者進行選擇。在為患者進行檢查、治療及告知時應注意保護患者的隱私。當患者對醫師的診療服務不滿意時應當充分尊重患者的投訴權。

3、你都怎么保護患者合法權益？

答：對患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都做到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務。

向患者或其近親屬、授權委托人告知患者病情、病因、診斷、治療計劃替代治療方案和預后情形，并請家屬選擇治療方案；同時告知藥物的療效、副作用和使用方法。

醫師不泄露患者病情資料，也不應和無關人員討論患者病情。

由異性醫務人員進行某些部位的體檢、治療時，應要求第三者在場。

醫師主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，盡量滿足。

如果患者或家屬對醫院的醫療服務不滿意，應主動告知投訴電話及投訴方式供患者或家屬撥打投訴專線進行投訴。

4、患者的隱私權主要有哪些？你是怎么做的？

5、住院患者中會有哪些不同的民族？

6、他們有什么不同的習慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

7、住院患者中會有哪些宗教信仰的？

8、他們都有什么不同的習慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

（九）患者評估及風險管理

1、患者到門（急）診就診需要進行哪些評估？ 答：首先由預檢分診護士評估患者病情危重程度進行分診。接診醫師對患者進行檢查并進行病情評估及危害性評估，以確定患者是否需要非自愿住院。

2、評估根據什么標準？

答：急診病情危重程度評估主要根據“急診分級標準”和“精神科急診范圍”。危害性評估是根據醫院的“嚴重精神障礙患者危害性標準”。

3、住院患者需要進行哪些評估？

答：首先患者入院時醫師要進行檢查及病情評估、疾病特點評估、風險評估篩查及護理等級評估。

對存在自殺、自傷或暴力攻擊的患者要進行“自殺風險因素評估”和“暴力攻擊風險因素評估”。

在診療過程中要進行其他精神科量表評估：PANSS、YMRS、HAMD、HAMA、TESS等。

患者出院前要進行療效評估及社會功能評估。患者需要行MECT治療時，應在術前進行小結并進行MECT風險評估。患者需要多種抗精神病藥聯合使用時，應在使用前進行“多種抗精神病藥聯合使用評估”。

4、評估制度、評估標準？對評估人員資質有什么要求？ 答：醫院制定了各種評估相應的評估管理制度、評估標準及評估表，有相應的評估流程等。（詳見《住院患者評估管理規定》）評估應由執業醫師和/或執業護士完成。

5、評估結果上級醫師是否進行審核？能否提供審核資料？評估后采取什么措施防范風險？

答：評估結果上級醫師查房時會進行審核、核準。住院病歷中的風險評估表上有上級醫師審核簽字。針對相應的風險，醫院制定了相關的制度、防范措施及應急預案。（見：“患者安全目標管理”）

6、科室對評估是怎么管理的？有沒有定期分析及整改措施？

7、住院患者常見有哪些風險？

8、針對這些風險科室采取什么防范措施？有沒有記錄？有沒有定期分析？

9、住院患者常見有哪些并發癥？都采取什么措施進行防范？有沒有防范規范？

答：住院患者常見的并發癥分兩大類：一般性不良反應和嚴重不良反應。一般不良反應包括：過度鎮靜、錐體外系反應、體位性低血壓、排尿困難、體重增加和內分泌代謝紊亂、心電圖改變、麻痹性腸梗阻、藥源性肝損害、性功能障礙等；嚴重不良反應包括：癲癇發作、惡性綜合征、心源性猝死、五羥色胺綜合征、粒細胞缺乏等。

醫院制定了《常見并發癥防治指南》，有詳細的防范、治療措施。

10、病房病危、病重病人多不多？主要出現在什么情況下？

11、病危、病重病人交班有什么要求？

12、病危、病重病人查房有什么要求？

13、碰到病危、病重病人家屬不在身邊怎么辦？

14、碰到病危、病重病人有無搶救制度和流程？

15、搶救結束后有無總結和分析？有沒有病危、病重登記本？

（十）門急診及急診操作

1、什么患者可以收入留觀？怎樣辦理留觀？

2、你是怎么確定患者需要非自愿住院的？

答：患者就診后先進行檢查及病情評估，確定診斷；對診斷為嚴重精神障礙的患者再進行危害性評估，存在危害性的，可以收入非自愿住院。

3、哪些屬于嚴重精神障礙？

答：《精神衛生法》規定的“嚴重精神障礙”包含以下二類：第一類六種精神疾病：精神分裂癥，妄想性障礙（偏執性精神病），癲癇所致的精神病，分裂情感性障礙，雙相情感障礙，精神發育遲滯。第二類須同時符合以下二種情況：①具有明確的精神病性癥狀（幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運動性遲滯、緊張癥行為、明顯的陰性癥狀等）；或者造成身體健康受損或危及生命的拒食、受凍、意向倒錯等行為障礙。②因精神障礙而導致社會功能嚴重受損、或生活不能自理；或因喪失對所患精神障礙的認識能力而拒絕治療。

4、危害性如何評估？

答：《精神衛生法》規定“嚴重精神障礙”患者出現以下二種危險性情況即符合非自愿住院標準。

一、已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的：行為：自殘、自傷、自殺行為未達死亡結果。危險：自殺、木僵、興奮躁動、拒食拒飲、隨意贈送財物、長時間不眠等等。

二、已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的：行為：危害他人行為未達治安管理處罰程度標準。危險：言語姿勢威脅、武器威脅、敵對激越，伴有陽性精神癥狀、物質濫用等。

5、什么人有權送患者非自愿住院？

答：患者家屬（監護人）、近親屬、所在單位（村委會、居委會）、公安（司法）機關、當地民政部門等。

5、患者非自愿住院須簽署哪些文件？

答：患者非自愿住院，其家屬（監護人）需要簽署：《非自愿住院治療入院知情同意書》、《非自愿住院治療入院通知單》及《非自愿住院患者監護人或監護人授權代理人的聲明》。

6、非自愿入院程序？

答：患者家屬/監護人/近親屬/公安人員/民政部門送至我院門診→接診醫生對患者按照門診接診流程進行接診→評估患者病情及危害性→患者監護人簽署相關知情同意書→收治入院。

7、“三無”患者需要緊急搶救怎么辦？

8、哪些情況屬于精神科急診范圍？

9、你們都經過哪些培訓？掌握哪些急診搶救操作？

10、科室急診搶救操作培訓是怎么做的？有沒有考核？

11、科室急診搶救設備有哪些？都會操作嗎？

12、醫院有備用的急救設備嗎？科室沒有的急救設備或突然無法使用，要到哪里調用？怎么調？有緊急調用預案嗎？

13、是否開展精神科急診臨床路徑？對實施情況是否進行了管理？

（十一）患者安全目標管理

1、患者安全目標有哪些？

答：（1）確立查對制度，識別患者身份；（2）確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟；（3）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；（4）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（5）臨床“危急值”報告制度；（6）防范與減少患者跌倒、墜床、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發生；（7）防范與減少患者壓瘡發生；（8）妥善處理醫療安全（不良）事件；（9）患者或家屬（監護人）參與醫療安全。

2、住院患者如何進行身份識別？

答：我院目前使用腕帶進行患者身份識別。

3、什么情況下醫師可以開具口頭醫囑？具體流程？ 答：危重病人搶救時醫師可以開具口頭醫囑。醫師口述醫囑，護士復述一遍確認無誤后進行準備及執行，另一護士記錄醫囑開具時間、醫囑內容及執行時間。搶救結束后由經治醫師或值班醫師補開正式醫囑。

4、患者進行MECT治療前經治醫師需要做哪些工作？ 答：經治醫師需要對患者進行病情評估、風險評估，明確診斷，明確患者病情符合MECT適應癥，行相關理化檢查排除禁忌癥，并請上級醫師對以上內容進行審核核準，填寫《MECT治療申請與風險評估單》。并進行MECT治療前小結，小結內容記錄于病程中。告知患者家屬MECT治療的相關情況、可能存在的風險等，并請家屬簽署《無抽搐電休克治療知情同意書》，獲得家屬同意后方可對患者實施MECT治療。

（十二）其他

1、出院制度如何執行？常見的非正常出院有哪些形式？如何操作執行？

答：（1）經管醫生和責任護士在患者離院前分別對患者及家屬進行出院指導。（2）經管醫生對患者進行病情評估、療效評估及社會功能評估并認真填寫《出院指導書》。（3）針對患者的不同病情制定個性化的患者出院治療及康復計劃。向患者及患者家屬告知出院后注意事項及囑患者出院后繼續維持治療。（4）責任護士向患者及患者家屬告知出院后日常生活注意事項及出院后護理康復訓練事項。（5）填寫出院患者信息登記檔案，填嚴重精神障礙報卡，對患者基本信息及出院指導、隨訪情況進行登記，預約隨訪時間；將病區電話號碼留給患者或家屬，有事隨時可以聯系。

2、轉診制度的適用情況有哪些？如何操作以及注意事項？

3、對住院超過24周住院患者是否進行管理？怎么管理的？

4、對出院30日內再住院的患者是否進行管理？怎么管理的？

5、在什么情況下需要與患者家屬/監護人進行溝通？（1）院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫師應與患者或患者家屬溝通，征求患者或患者家屬的意見，爭取患者或家屬對各種醫療處臵的理解。

（2）入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者家屬進行疾病溝通，平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病做出診斷了，患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。

（3）住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處臵治療前溝通；變更治療方案的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療時間的溝通；急、危、重癥患者隨著疾病的轉歸的及時溝通。

（4）出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

6、約束保護的適用條件是什么？如何進行相關的知情同意操作？

答：精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。知情同意：實施前針對有可能出現的約束隔離情況告知患者家屬/監護人，并簽署約束隔離知情同意書。實施過程中遵循診斷標準和治療規范標準，有相應的醫囑記錄，告知患者本人采取約束隔離的理由，在病歷上記錄理由和告知及觀察等過程。實施后告知患者監護人。

7、我院有創診療活動包括哪些？

答：腹穿、腰穿、胸穿、骨穿、中心靜脈穿刺。

8、高危診療操作或精神科特殊診療活動有哪些？ 答：MECT是精神科特殊診療技術。

9、針對有創診療醫院有哪些管理規定？

10、什么患者要轉診？怎樣辦理轉診？

11、你是怎么給門診（住院）患者作出精神病診斷的？

醫務科

**醫院

第二篇：醫療應知應會

★89.醫療十四項核心制度有哪些？

答：首診負責制度；醫生交接班制度；查對制度；分級護理制度；病歷書寫規范與病歷管理制度。三級醫師查房制度；會診制度；疑難病例討論制度；臨床用血管理制度；危重患者搶救制度；新技術、新項目準入制度；術前討論制度；手術分級管理制度；死亡病例討論制度。

★90.首診負責制概念？

答：第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

★91.手術分級管理分幾級？

答：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四級： 一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術； 四級手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。★92.什么是“危急值”？

答：是指當指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于生命危險的邊緣狀態。此時，臨床醫師能及時得到檢驗、檢查信息，并迅速給予患者有效干預措施或治療，就可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，甚至失去最佳搶救時機。這種有可能危及患者安全或生命的檢查、檢驗結果稱為“危急值”。★88.在診療活動中，如何識別患者身份？

答：在診療活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（我院實行患者姓名、ID號）。禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。

★93.醫療安全（不良）事件概念？

答：醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療過失，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

★94.醫療安全（不良）事件由哪個部門統一收集和管理？

答：由質控科負責收集和管理。

97.抗菌藥物實行分級管理，請問分為哪幾級？

答：分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。★154.抗菌藥物臨床應用相關指標？ 答：根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下；二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%； 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%； 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%； 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30min-2h（剖宮產手術除外）；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物；根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%； 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%； 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

我院《抗菌藥物臨床應用管理規范（試行）2014年版》醫院抗菌藥物使用率力爭控制在30%以下，以治療用藥為目的病例中抗菌藥物使用前病原學檢測率達到60%以上；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；

★98.我院對各臨床科室的平均住院日是否有明確的要求？2014年我院的出院患者平均住院日是幾天？

答：有。我院將各專業平均住院日作為科室的一項主要質量指標進行考核。2014年我院的出院患者平均住院日是6.8天。

99.心肺復蘇的程序是怎樣的？

答：

1、評估周圍環境安全（雙臂伸展，雙眼上、下、左、右觀察）

2、判斷意識：拍肩、呼喚患者，確認意識喪失（拍打雙肩，分別呼喚雙耳）

3、啟動急救反應程序，請助手準備除顫監護儀和簡易呼吸器、面罩。

4、擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；術者靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側膝部外緣與患者肩頭平齊，助手位于患者頭側。

5、建立人工循環：在操作者一側檢查有無頸動脈搏動5-10秒；患者無脈搏，立即進行胸外心臟按壓。按壓時觀察患者面部反應。

6、開放氣道

7、人工呼吸 101.急診科的服務要求？

答：人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7X24小時服務，急診留觀時間≤72小時。

102.急診綠色通道重點病種是指哪些病種？

答：急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。

★103.急診患者留觀時間原則上不超過多少小時？ 答：72小時。

★104.處方藥物有沒有數量要求及時效性？

答：有，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可是當延長，但醫師應當注明理由。處方開具當日有效。超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。醫師不得為本人開處方。★108.“三基三嚴”是什么？

答：“三基”是基本知識、基本理論、基本技能；“三嚴”是嚴格要求、嚴謹態度、嚴密組織。

★150.病歷、處方保存的期限規定有哪些？

答：病歷保存期限：住院病歷30年，門診病歷15年；處方保存期限：普通處方1年，精神類處方2年，麻醉處方3年。★143.什么是醫療事故？

答：醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成的患者人身損害的事故。★144.醫療事故分幾級幾等？

答：衛生部將醫療事故分為四級十一等。★145.發生醫療爭議時，應如何報告？

答：應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫務科報告，醫務科接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實匯報，并向患者溝通、解釋和處理。★146.什么是重大醫療過失行為? 答：重大醫療過失行為有三類：(1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫療事故;(2)導致了3人以上人身損害的后果;(3)省級以上衛生行政部門規定的其他情形。★147.醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應如何報告？

答：醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫療機構應當立即向所在縣級衛生行政部門報告，地方衛生行政部門應當立即逐級報告至衛生部。

★148.出現醫療爭議或糾紛時通過哪幾種途徑解決？

答：（1）醫患雙方協商解決；（2）行政處理（聊城市醫患維權協會醫調中心調解）；（3）民事訴訟。149.《醫療事故處理條例》規定：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，如何處理患者尸體？

答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經患者近親屬同意并簽字。

★151.醫療技術分為幾類管理？各類技術的審批權限？我院經批準開展的二類醫療技術有什么？

答：《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，醫療技術分為三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛生部制定，需要經衛生部進行嚴格控制管理的醫療技術：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。衛生部負責審定第三類醫療技術的臨床應用。省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用。第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。我院批準開展的二類醫療技術有：心血管介入診療技術、消化內鏡診療技術、普通外科內鏡診療技術、泌尿外科內鏡診療技術、胸外科內鏡診療技術、婦科內鏡診療技術、關節鏡診療技術、鼻科內鏡診療技術、咽喉科內鏡診療技術、脊柱內鏡診療技術、呼吸內鏡診療技術、兒科呼吸內鏡診療技術、兒科消化內鏡診療技術、小兒外科內鏡診療技術、血液透析技術。

★152.哪些人員具有處方權？

答：經注冊的執業醫師在執業地點，通過處方權考試考核，并在醫務部、藥劑科備案的人員。

★153.醫療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，如何進行申請與購買？

答：醫療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應當經所在地設區的市級人民政府衛生主管部門批準，取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區、直轄市范圍內的定點批發企業購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

第三篇：醫院等級評審應知應會醫療部分

一、醫療

1.等級醫院評審的概念是什么？

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級醫院評審的目的和意義何在？

(1)醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

(2)病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益

（3）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。3.醫院等級評審周期為幾年？

4年

4.簡述醫療質量管理的PDCA程序？

PDCA是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。

P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。

D—DO（實施）：執行計劃。

C—CHECK（檢查）：將執行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A—ACTION（處理）：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

具體方式為：有一套指導文件、有具體實施步驟、有定期質量分析、有針對問題整改。5.我院職工在等級醫院評審中必須了解的知識有哪些？

與本崗位工作相關的法律法規，醫院及科室的工作制度、技術規范、操作流程、人員崗位職責、開展的診療項目、職業防護基本知識、科室應急預案等。

6.醫院醫療核心制度有哪些？

1、有個病人來了（1.首診負責制），2、有點重，請上級一起看（2.三級查房制度），3、上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度），4、大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度），6、要手術啊，誰做（6.手術分級管理制度），7、怎么做（7.術前討論制度），8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫務科（8.新技術、新項目準入制度）

9、常規備血（9.臨床用血審核制度），10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度），11、護士姐姐來打針（11.查對制度），12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術（12.手術安全核查制度），13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（13.分級護理制度），14、化驗室帥鍋又打電話來了危急值啊！（14.危急值報告制度），15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個時候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內。13．綠色通道醫學檢查結果報告時限

（1）患者到達醫學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告，核磁共振2小時內出具檢查報告。（可以是口頭報告）

（2）超聲醫師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，輸血科配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。14.三級綜合性醫院醫學影像與介入診療提供服務的時間要求？

提供24小時×7天的急診服務。

15.三級綜合性醫院涉及輻射的科室、個人防護情況有什么要求？

建立人員防護措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器。

16、醫療質量的關鍵環節？

急危重患者管理；圍手術期管理；輸血與藥物管理；有創診療操作等。★17.醫院對手術科室的質量與安全指標有哪些？

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃再次手術例數；（2）麻醉總例數、麻醉復蘇、麻醉非預期相關事件；

（3）手術后并發癥例數；

（4）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；

（5）圍手術期預防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質量管理的病種。★18.患者的合法權益有哪些？

（一）享受平等醫療權。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

（二）享受安全有效的診治。有權在安全的醫療環境下接受診療照護。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

（三）享有知情權。有權了解病情、病因、診斷、治療計劃和預后情形；有權知曉手術原因、手術成功率、可

22.抗菌藥物臨床應用分級管理

抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。

預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。23.首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必需詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉院者、首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后才予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級醫師查房

三級醫師：主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師、住院醫師。

新入院患者查房要求：住院醫師8小時內（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師臨時檢查患者），主治醫師48小時內，主任（副主任）醫師72小時內。

查房：主任醫師（副主任醫師、科主任）每周2次，主治醫師每日1次。住院醫師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。

各級醫師要牢記不同級別醫師查房的內容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及特殊院內感染的患者等均應組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持討論，對疑難病例討論的小結意見和執行情況記錄于病程記錄中。主管醫師將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）24小時內；尸檢病例在病理報告發出后1周內。科主任主持，護士長必須參加，必要時醫務科派人參加，將形成一致的結論性意見摘要記入病歷，討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會診時限和要求

急會診選派主治醫師及以上人員參加，10分鐘內到位，并攜帶必要的專科器械。科內會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫師組織和召集全科人員參加。

3、院內討論由主管科室提前2天報醫務科審批后，科主任召集相關學科副主任醫師以上醫師術前會診。主管科室醫師、護士長和專科護士、相關科室副主任醫師以上及專科醫師、麻醉醫師參加。33.手術部位識別標示

1、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應作標記。

2、手術患者在離開病區到手術室前，主管醫師必須在即將手術的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術患者及手術部位共同確認。

3、手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術室。

4、麻醉醫師在為手術患者進行麻醉前，查看手術患者的手術切口是否有標示，若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫師推遲為患者進行麻醉，直至經治醫師標示清楚方可進行麻醉。

5、擺放體位前，手術醫師、麻醉醫師與手術部護士再次查對手術患者的手術切口是否標示，達到“三確認”。★34.查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

二、手術室

1、接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術時查對患側與健側。

3、凡進行體腔或深部組織手術，在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，由手術巡回護士與手術者共同核對標本與手術患者的姓名、性別、手術診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。35.病區醫師值班要求

病區實行24小時醫師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。值班醫師不能“一崗雙責”。一線值班醫師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

二、三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。36.病區交接班要求

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。病區交接班記

搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，需經兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

41.模糊不清、有疑問醫囑澄清

執行護士要求醫師重開醫囑，并簽名確認。必要時請示上級醫師或科主任確認。42.病歷書寫時限要求

入院記錄24小時內完成，首次病程8小時內完成，急診住院2小時完成。因搶救急危患者未能及時書寫的，應于搶救后6小時據實補記，并注明。

住院3天內，每日有病程記錄，病危患者每日記錄病程記錄，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。43.手術記錄書寫要求

手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下也可由參加手術的第一助手書寫，經手術者審閱后簽名，記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術詳細經過、術中出現的情況、輸血情況及有無不良反應等處理過程。44.術后首次病程記錄的書寫要求

參加手術的醫師在患者術后即時完成病程記錄，需及時打印。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。45.臨床醫療質量管理的重要環節

臨床醫師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持；嚴格遵循各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證，并依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術、侵入性診療操作的管理；做好出院指導與隨訪。46.醫務人員告知內容

病情、診斷、醫療措施、替代診療方案和醫療風險等。47.病情評估要求

患者入院→醫師和護士進行病情評估→入院后評估、手術前評估、手術后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規定時間對病情評估的內容記錄在相應的病情評估表內→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應按要求將相關信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設計）。

一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2-4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期考核制度。

55.三類醫療技術的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規管理在臨床應用的技術。由醫院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫療技術，由省級衛生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫療技術，由衛生部審批。

三、等級醫院評審醫療相關法律、法規、規范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發〔2009〕99號；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）《突發公共衛生事件應急條例》（國務院令第376號；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗管理規范（GCP）》（國食藥監督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕50號2009.5.25）????2．3．1

5.《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發 〔2011〕4號；2011.1.14印發；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕123號；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（衛醫政發〔2009〕23號；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》（衛醫發〔2004〕292號）2004.9.6施行 ★衛生部辦公廳關于印發《二級以上綜合醫院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛辦醫發〔2004〕166號）2004.10.19施行 ★《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》（衛生部令第41號）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫療廢物管理條例》（國務院令第380號；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》(衛生部令第37號；2006.8.24)、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》（衛辦應急發〔2005〕288號； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》（國中醫藥發〔2009〕6號；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫院中藥房基本標準》（國中醫藥發〔2009〕4號；2009.3.16)《醫療機構中藥煎藥室管理規范》（國中醫藥發〔2009〕3號；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》（衛醫政發〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發〔2006〕73號；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設與管理指南（試行）》（衛辦醫政發〔2009〕31號，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規定》（衛生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起實施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛通〔2012〕4號）2012.3.15印發 2012.8.1起施行????4．18．1

第四篇：質控科醫務科應知應會總結修改版

臨床路徑與單病種

1.臨床路徑的定義是什么？

答：臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關注診療過程中診療行為的規范性和時間順序性、各科室見的協同性、以及診療的結果，其內容更簡潔，操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。

2.臨床路徑的準入和退出標準是什么？

答：臨床路徑患者準入標準：符合診斷依據、診斷明確、能夠按路徑的流程和預計時間完成診療項目的患者。

臨床路徑患者退出標準：在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其他科室實施治療；在實施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；由于入院前檢查檢驗結果報告不準確或其他原因，導致入院第一診斷有誤（第一診斷發生變化）而進入臨床路徑診療流程的患者。3.選擇實施臨床路徑病種的原則是什么？

答：?常見病、多發病；?治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；?結合我院實際，優先考慮衛生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

4.臨床路徑實施流程是什么？ 答：?經治醫師完成患者的檢診工作，會同個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；?符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；?相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要繼續配合的內容；?經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；?臨床路徑表中的診療項目完成后，執行人應當在相應的簽名欄簽名；?臨床路徑表及變異記錄表在科室單病種與臨床路徑資料盒里保存。臨床路徑病例登記表及臨床路徑病種質量控制情況統計表在次月7日前提交到質控科。

5.衛生部公布的需要網絡直報的單病種有哪些？

答：①急性心肌梗死、②心力衰竭、③社區獲得性肺炎（成人，住院）、④缺血性卒中/腦梗死、⑤髖、膝關節置換術、⑥冠狀動脈旁路移植術、⑦社區獲得性肺炎（兒童，住院）、⑧圍手術期預防感染、⑨剖宮產、⑩慢性阻塞性肺疾病、?圍手術預防深靜脈血栓栓塞。6.目前我院開展臨床路徑的科室有：（待科室上交完整臨床路徑后填寫）

7.目前我院需要網絡直報單病種的科室有：心內科（2）、呼吸內科（2）、神經內科（1）、骨科（4）、兒科（1）、普外科（1）、婦科（1）、胸外科（1）、神經外科（1）、產科（1）。

住院診療

1.縮短平均住院日應當包括哪些方面的措施？

答：有解決影響縮短平均住院日各個環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）；有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施；應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日；有相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求并落實各項規定。2.衛生部對三級醫院平均住院日管理要求？

答：衛生部要求三級醫院平均住院日≤12天，擇期手術患者術前平均住院日≤3天。3.我院住院時間超過30天患者的管理實施流程？

答：患者住院達到30天，主任組織大查房并進行科室病例討論，必要時請其他專科或外請專家會診，對住院超過30天患者進行評估、分析，提交住院時間超過30天的患者管理與評價表至質控科，由質控科審核并共同討論持續改進方法。患者出院后進行住院超過30天登記，？？是出院后才登記的嗎？我以為是一到30天就登記了，請核對。科室每季度進行一次平均住院日與住院時間超過30天的總結分析與持續改進討論。

檢驗、影像、病理、輸血 1.何謂“危急值”？ 答：“危急值 ”是指當某種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗或檢查結果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，以獲得最佳搶救機會，及時有效挽救患者生命。2.請簡述我院“危急值”報告程序。

答：?醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護士或值班護士 “危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。必要時應保留標本備查。

?臨床主班護士或值班護士在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值報告登記本》上做好登記記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生，必要時通知科主任。被通知醫生應當及時在危急值登記本上簽字確認。

?主管醫師或值班醫師如果認為檢查結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若檢查、檢驗結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

?主管醫師或值班醫師需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

3.為縮短平均住院日及保證醫療治療，對影像科、檢驗科、輸血科及病理科的相關要求？ 答：影像科：醫學影像科提供24小時×7天的急診檢查服務，平片在30分鐘內出具報告并上傳到PACS系統，急診CT、MR等大型設備和特殊檢查，在30分鐘內打印膠片并上傳到PACS系統，2小時內出具報告；影像平診24小時內出具報告；急診超聲檢查后立即出具結果并上傳到PACS系統；有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

檢驗科：臨檢常規項目在30分鐘內出具報告（血常規、尿常規等），急診檢驗項目在2小時內出具報告；生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日出報告。檢驗報告合格率100%。

病理科：術中快速冰凍切片30分鐘內出具報告并傳真到手術室，準確率應≥95%。常規病理診斷報告應在5個工作日內發出，因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的理由，常規診斷報告準確率≥99%。

輸血科：對于急診配血申請，輸血科在30分鐘內完成并發出血液。

同時，檢驗、醫學影像、功能、病理等醫技科室必須確保各項檢驗結果的質量。

患者安全與患者權利醫務

一、患者十大安全目標

1.中國醫院協會最新公布（2014-2015）的患者十大安全目標是什么？

?嚴格執行查對制度，正確識別患者身份

?強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤

?加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息 ?減少醫院感染的風險 ?提高用藥安全

?強化臨床“危急值”報告制度

?防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 ?加強醫院全員急救培訓，保障安全救治

?鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化

?建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響

2、中國醫院協會2009年公布的患者十大安全目標是什么？

?嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

?嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。?嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。?嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。?提高用藥安全。

?建立臨床實驗室“危急值”報告制度。?防范與減少患者跌倒事件發生。?防范與減少患者壓瘡發生。

?主動報告醫療安全（不良）事件。?鼓勵患者參與醫療安全。

二、創建“平安醫院”9點要求

（一）切實加強醫德醫風建設。

（二）強化醫務人員的執業管理。

（三）嚴格執行醫療安全規章制度。

（四）增進醫患溝通。

（五）規范投訴管理。

（六）做好預約診療服務。

（七）建立醫療糾紛應急處理機制預案。

（八）建立醫療安全責任追究制度。

（九）做好宣傳工作。

三、核心制度部分內容問答

（1）首診負責制的核心含義是什么？

答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。醫院要求急診、發熱門診、腸道門診等嚴格執行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。

（2）院內普通會診及急會診時限是多少？ 答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？

答：①手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

②手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

（4）三級查房制度如何執行？（各級醫師的查房頻率）

答：①主任（或副主任）醫師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。

②主治醫師應每日查房一次。主治醫師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。

③住院醫師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執行上級醫囑、指導實習醫師。

（5）危重病人交接班內容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。

（6）臨床用血﹥2000mL注意事項？ 答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續，由經治醫師提出并填寫《輸血會診單》，經上級醫師審核簽字后交輸血科，分別由醫院內外科總值班醫師進行會診，后報醫務科審批。

（7）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性高值耗材進行談話、創傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上知情同意書應由手術醫生先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。（8）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？

答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。

②討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。疑難病例討論由經治醫師負責記錄和登記，將討論經過及結果記錄于疑難病例討論記錄本和疑難病例討論專頁，上級醫師審閱簽名后將疑難病例討論專頁歸附病歷。

四、病人的權利

醫患關系中的病人權利有：（1）獲得基本醫療保健的權利。

（2）人格受到尊重的權利，不得歧視、遺棄、侮辱等。（3）知情同意權。（4）隱私權。（5）自主權。（6）拒絕治療權。（7）有獲社會支助的權利。

（8）有對醫療機構的批評建議權（無監督權）。

（9）有因醫療事故所造成損害獲得賠償權利（包括請求鑒定權、請求調解權、訴權）條例規定的權利有：

①知情權；②病案資料復印權；③共同封存與啟封權；④共同委托鑒定權；⑤申請再鑒定權；⑥隨機抽取專家權；⑦申請回避權；⑧陳述與答辯權；⑨請求調解和處理權；⑩請求賠償權（訴權）。

五、病人的義務

（1）有如實陳述病情的義務。

（2）有配合醫療機構和醫務人員進行一切檢查治療的義務（遵守醫囑的義務）。（3）有按時、按數支付醫療費用及其他服務費用的義務。

（4）尊重醫務人員的勞動及人格尊嚴的醫務。醫患之間、患者之間都應互相尊重。不應該輕視醫務人員及其他病人，要尊重他們的人格，更不能打罵、侮辱醫務人員。

（5）有遵守醫院各項規章制度與規定的義務。病人要協助醫院控制和減少噪音、保持清潔安靜、不吸煙、減少探親來訪人員等；有義務遵守醫院的規章制度。

（6）有不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務。（7）有愛護公共財物的義務。

（8）有接受強制性治療的義務（急危病人、戒毒、傳染病、精神病等）。

（9）病愈后有及時出院的義務。

（10）有協助醫院進行隨訪工作的義務。

醫療質量安全管理

1.了解自己所在崗位的規章制度、崗位職責。（詳細見醫院崗位規章制度及職責）2.醫療（安全）不良事件的定義 ：

本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。3.醫療事故定義：

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。4.醫療事故處理原則是：

公開、公平、公正、及時、便民。5.重大醫療過失行為有三類：

（1）導致患者死亡或可能為二級以上的醫療事故；（2）導致了3人以上人身損害的后果；（3）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。6．需要12小時內上報的重大醫療事件 重大醫療過失行為的,醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告。

一、導致患者死亡或者可能為二級以上醫療事故的。

二、導致3人以上人身受到損害的,后果嚴重的醫療事件。

三、衛生部和省衛生廳(局)規定的其他情況。

手術安全核查制度及流程

1、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、手術護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由麻醉醫師、手術醫師和手術室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫師是指術者或第一助手。

2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

3、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由手術醫師主持、麻醉醫師、手術室護士三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開始前：由麻醉醫師主持、手術醫師和手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術室護士主持、手術醫師和麻醉醫師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

（五）核查過程要求主持人唱讀。

質量與安全管理組織

1.什么是PDCA：

PDCA是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。

P—PLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。D—DO實施：確實執行計劃。

C—CHECK檢查：將執行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A—ACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

2.質量管理常用工具與技術：

答：PDCA循環、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。

3.醫院的院、科兩級質量管理組織：

（1）院級：醫療質量與安全管理委員會；病案管理委員會；醫院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質量管理委員會；藥事與藥物治療學委員會；醫學倫理委員會。

（2）科級：科室質量與安全管理小組。

每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監控指標分析、質量改進與患者安全項目。

醫療技術管理

1.醫療技術分類：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。2.根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

注：微創(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各分級手術中。

3.實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險診療技術操作授權管理制度與審批程序流程：

一、醫師提出申請、填寫《診療資質授權申請表》；

二、科室醫療質量管理小組審核；

三、醫務部審核；

四、醫療技術管理委員會評審；

五、分管副院長審批。4.醫療風險存在因素：

醫療管理因素、醫務人員個人因素、設備因素。5.醫療分析預警的實施進程：

可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三大階段。6.醫療風險預警目標是：

安全、使用、及時、平等。7.非計劃再次手術定義： 是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作嚴重并發癥必須再次進行手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。

手術治療管理

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別：

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8、對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9、任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規手術：

1、四級手術：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。

麻醉管理

一、參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V級 ASA分級標準：

第Ⅰ級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；

第Ⅱ級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段；

第Ⅲ級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段；

第Ⅳ級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段；

第Ⅴ級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

二、特殊手術麻醉及操作技術

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

三、麻醉與鎮痛醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

四、麻醉與鎮痛醫師級別

1、住院醫師（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

五、各級醫師麻醉與鎮痛權限

1、低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級Ⅰ-Ⅱ級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

2、高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級Ⅱ-Ⅲ級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級Ⅱ-Ⅲ級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

4、高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級Ⅲ-Ⅳ級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

5、低年資副主任醫師

可獨立展開ASA分級Ⅳ～Ⅴ級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。

6、高年資副主任醫師 指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

7、主任醫師 指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

急診管理

急診相關重要制度簡要：

1、各科急診接診實行24小時負責制，未設置日常急診接診室的其他科室有醫療任務時由急診分診臺傳呼應診，隨叫隨到。

2、急診實行首診負責制，由急診分診護士指定就診科室，各科醫師不得拒絕。有爭議時，由急診科主任和醫務科決定。

3、派往急診科的醫師必須具有三年以上臨床經驗，在急診科工作至少固定二個月以上，進修醫師、實習醫師及實習護士不得派到急診科單獨值班。

4、凡遇有下列情況急救時急診值班醫師應向急診科主任匯報，并向醫務科、醫院行政總值班室或醫院領導報告：

① 接診大批外傷、中毒或傳染病患者； ② 重大搶救，需前往現場實施；

③ 病員為外籍病員、高級干部、英雄模范任務、社會知名人士、著名專家教授、兩院院士等；

④ 有涉及法律問題或存在醫療糾紛隱患的傷病員； ⑤ 經費不足但需立即搶救、住院或手術的病人。

5、凡在急診科經搶救無效死亡的病人，均應進行死亡病例討論，著重討論對患者的診斷、搶救經過及死亡原因，總結經驗與教訓，并做好詳細記錄。

6、各種搶救藥品、器材、設備應當定人、定位、定量保管、配備齊全，每日檢查，使之處于齊備和功能完好的狀態。急診科的急救器材、設備和藥品等一律不得外借，特殊情況須征得科主任及醫務科同意。

7、病人在急診搶救室留置一般不應超過24小時，在急診留觀室一般不得超過72小時，急診的急危重病人待病情基本穩定后，一旦診斷明確，應及時收入相關科室住院治療，住院途中注意事項或可能發生的意外應由主管醫師向病人或其家屬交待清楚，必要時由患者家屬簽字同意轉送病房。

8、各臨床科室每天必須留出1~2個床位優先收治急診病人，急診科醫師及在急診科值班的醫師有權按規定收治急診病人，任何科室不得拒收。當病情涉及多個科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫務科協調。

9、病情危重的病人在離開急診科前，經治醫生或護士要通知病房做好接收及搶救準備后再轉送。急診科可根據病人的具體情況派醫師或護士攜帶搶救設備和藥品將病情危重的病人護送至病房，護送人員將病人送達病房后，必須與病房醫護人員交接班后方可離開。

重癥醫學管理

一、重癥醫學科收治以下患者：

1.急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

3.在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。

4.其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。

二、下列病理狀態的患者應當轉出重癥醫學科：

1.急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療； 2.病情轉入慢性狀態；

3.病人不能從繼續加強監護治療中獲益。

三、重癥醫學科知情同意書制度

1、在重癥醫學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。

2、重癥醫學科知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊

治療的項目 目的、風險性及可能并發癥等，也包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。

3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。

(3)為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

四、在危重病或急診搶救過程中執行口頭醫囑制度

1、一般情況下不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救等特殊情況下執行。

2、醫生下達口頭醫囑時，護士必須復誦一遍，得到醫生確認無誤后方可執行。

3、護士在執行口頭醫囑給藥前，須與下達醫囑的醫生再次核對藥物的名稱、劑量、用藥途徑及病人姓名、年齡、床號等，確保用藥安全。

4、保留用過的空安瓿，搶救后經雙人核對無誤并在《危重病人搶救登記本》上簽字確認后，按醫療垃圾管理規定處置。

5、將口頭醫囑內容及時登記在《危重病人搶救登記本》上。

6、搶救結束后醫師應立即（2小時內）據實補錄醫囑。

7、醫護人員在醫囑單上核對無誤后簽名確認。

8、急搶救情況下達口頭醫囑制度的落實執行情況，將納入科室醫療質量評價與考核內容，若未按要求及時在《危重病人搶救登記本》上記錄、記錄漏項，或者未及時補錄醫囑及簽名確認，均按照相關管理標準扣分。

9、違反本規定，在非緊急搶救等特殊情況下下達或執行口頭醫囑者予以通報批評。

第五篇：等級評審護士應知應會

三甲醫院評審護士應知應會

1.2.什么是專科護理? 答：是指臨床各專科特有的基礎護理知識和技術。三級護理管理組織體系、護理垂直管理體系？（護理部與護士長知曉）

答：醫院—科室—病區 三級管理體系，逐步實施護理垂直管理工作。我院實施護理部—大科—病區護理管理模式，質量監管實施護理質量管理委員會（院）—病區（科室）二級質量監管體系。3.什么是專科護士？答：是指在某一特定護理專科領域，具有熟練的專科護理技術、知識，并完成《專科護理領域護士培訓大綱》，經考試成績合格，被省級以上專科護士培訓機構頒發《專科護士證書》的護士。4.5.6.7.分級護理?答：是根據對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估,給予不同級別的護理。

什么是優質護理服務？答：是指“以病人為中心”，強化基礎護理，全面落實護理責任制整體護理，深化護理專業內涵，提升護理服務水平。合法執業基本要求是什么？答：取得合法執業資格，通過執業注冊，定期資格審驗。

什么是護士權利？答：獲取工薪、保險、福利待遇；獲得職業防護、醫療保健服務；接受職業健康監護；晉升技術職稱；持續學習提高自身素質；獲得從事工作的相關信息。8.什么是護士義務？答：依法執業，服從安排；觀察病情，及時報告；發現診療行為不當及時提出合理建議；關愛病患，維護權益；主動參與公衛事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動實施或參與病患救護。9.申請執業注冊的要求是什么？

答：具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，完成8個月以上臨床實習，取得學歷證書；通過護士執業資格考試；身體健康。執業注冊有效期為5年。10.11.12.13.護士執業注冊有效期? 答：護士執業注冊的有效期為5年。

《護士條例》和《護士守則》中的護士基本職責? 答：保護生命、減輕痛苦、增進健康。

整體護理基本要求?答：病區住院患者每人都有主管護士，并且負責其治療、護理、健康教育工作。什么是責任制整體護理模式？

答：每名責任護士分管患者數≤8人，護理人員能力與患者的危重程度應當相符，責任護士負責對患者進行評估并提供全程身心整體護理。14.護理人員緊急調配程序？（應急預案中涉及到災害、疫情等）。

答：科室出現緊急人力需求時，先在科室內進行人員調配；科室調配有困難時，報告護理部進行院內調配。

護理部確定調配建議→報主管院長批準→ 通知相關科室護士長執行→科室護士長通知護士執行→調配記錄護理部備案。15.16.17.18.19.20.21.哪些階段需要崗前培訓？答：入崗、輪崗、轉崗。

護士績效考核內容包括？答：包括護理工作數質量、護理技術及難度要求與病員滿意度。

優質護理服務的目標內涵答：目標是政府滿意、社會滿意、患者滿意、護士滿意。內涵：改模式、重臨床、建機制、促專業。對危重或本人無能力或不清醒的患者應如何核對患者身份？答：應與患者家屬或陪護共同核對身份；使用“腕帶”標識。急危重癥患者來就診時如何辦理手續？ 答：急診病人因急危重癥到醫院急診科就診時應先搶救后補辦手續。

值班護士每班都要評估患者的哪些情況？答：要評估患者的生命體征、精神意識狀態、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護理需求。手術后并發癥哪些是與護理不當有關系的? 答：如果護士不為患者按摩和活動肢體有可能發生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經常給患者翻身叩背有可能發生肺部感染和壓瘡；如果患者拉動呼叫器未及時趕到，可能發生墜床、跌倒。22.外科手術患者術日應如何確認患者信息？（咨詢外科）

答：接診護士憑手術通知單核查患者病歷相關信息、與患者本人或家屬進行交流、核查患者腕帶信息、核查手術部位標識。23.臨時醫囑的有效期為多長時間？（跑題了）

答：臨時醫囑分為：即刻醫囑（即可有效）、當班醫囑（當班有效）。如需護士定時執行，應下達臨時備用醫囑或注明執行時間。（補充完善）有效期在24小時以內，但應在短時間內執行，有的須立即執行，只需執行1次。24.口頭醫囑的要求是什么？答：僅限搶救現場或手術中使用。醫生下達醫囑；護士復述一遍；二人核對；搶救結束（手術后）30分鐘內補下醫囑；補下醫囑時間為執行醫囑實際時間。25.26.臨床工作（不含藥學）用藥查對的要求是什么？答：查對醫囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規，用藥后觀察。臨床工作（不含藥學）前三查七對的內容是什么？

答：三查：操作前，操作中，操作后；七對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法經第二人核對后執行。27.28.《獻血法》應當掌握的要點是什么？答：國家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿無償獻血；無償獻血的血液必須用于臨床，不得買賣。護士如何保證安全用血？

答：取血時與發血人員認真核對規定內容；輸血前由兩名醫務人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對規定內容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴密觀察；輸血后血袋保存24小時備查。29.30.護士從血庫取血以后血液應于多少時間輸完？答：護士取血后，全血和紅細胞離開血庫冰箱應30分鐘以內開始輸注，4小時內輸完。

到輸血科取血時應當與發血員核對那些信息？答：應當核對受血者所在病區、姓名、住院號、血型，血液成分，交叉配血結果，獻血者編碼和血型，儲血號，血液有效期等。31.臨床輸血前應核對哪些內容？答：用血科室在輸血前，應有兩名醫務人員認真核對和嚴格檢查血袋標簽，核對獻血者姓名、血型、編號、血液成分、規格及采血日期（有效期），并核對患者姓名、血型、住院號無誤后，方可輸血。32.33.34.35.36.護士對患者與家屬進行健康教育后應記錄的內容有哪些？答：健康教育的對象、內容、實施方式和時間，教育效果評價。出院指導的內容包括哪些？答：包括出院后注意事項、用藥、營養、康復訓練指導及復診時間等。

護理出院處理的要求是什么？答：提前通知，做好準備；出院指導，征求意見；醫囑處理，通知結賬；查驗結賬，終末消毒；整理病歷，準備歸檔。護理文書書寫的要求是什么？答：當班評估，及時記錄；內容全面，客觀準確；簽名規范，符合資質。臨床工作（不含藥學）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么？

答：停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，持續觀察。37.38.護理不良事件發生后的上報時間？答：一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護士長、護理部。皮試或藥物過敏處置的要求是什么？

答：判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報告護士長和醫生，保留注射器具和用物，按醫囑進一步處置，必要時填寫《藥物不良反應報告表》報告并送檢． 39.患者安全目標是什么？

答：目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

目標八：防范與減少患者壓瘡發生。目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。40.41.護理工作安全風險防范的要求答：及時評估，準確記錄；風險告知，警示標識；采取措施，再次評估。

病區火情處置的原則是什么？答：判斷火情、啟動預案；疏散病人、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。

42.如何使用滅火器？

答：操作者站位在上風處，一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環；三瞄：瞄準火苗根部，滅火人員距火焰1—1.5米；四壓：按壓手柄，滅火溶劑噴出；五掃：對準火苗根部平掃，防止火焰外延。

43.44.火災時被困如何自救？答：保持冷靜、立即報警、濕毛巾掩口鼻、趴臥地面呼救、陽臺等待救援、借助繩索下樓、不得二次返回、不得使用電梯。手術室最常見的火災原因有哪些？

答：有電外科設備、精密儀器、麻醉用氣體（氧化亞 氮、醚類、烷類）、酒精、碘酊、雙氧水、氧氣、引起的火災最為常見。

45.對于住院患者如何進行身份確認？

答：應用腕帶的科室通過腕帶核對，未使用腕帶的科室應至少使用2種方式（如姓名、性別、床號等）進行核對，禁止單純使用床號等可變信息作為核對內容。

46.47.門診患者身份標識應包括哪些信息？答：姓名、性別、醫療卡號、聯系方式。對新入患者護理評估應當包括哪些內容？

答：評估內容包括患者基本情況、生理、心理及精神意識狀態評估、自理能力評估、護理風險（壓瘡、跌倒/墜床、脫管、血栓等）、疼痛及營養篩查。

48.輸液反應處置的流程是什么？

答：停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報告醫生和護士長，配合處理和搶救，嚴密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號、輸液器批號；填寫《藥物不良反應報告表》報告并送檢，做好護理記錄。

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.哪些重點環節有應急管理制度并培訓及演練？答：患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等。發生銳器傷后正確的處理流程是什么？答：擠血、沖洗、消毒、報告。

手衛生的時機有？答：無菌操作前、接觸患者前、接觸患者體液后、接觸患者后、離開病房環境后。預防接觸傳播的防護措施有哪些？答：洗手、戴手套、穿隔離衣。

對初次透析患者需進行哪些傳染性疾病篩查？（血液凈化）答：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

醫療廢棄物處理的要求是？答：分類收集、專用容器、專用通道、錯時轉運、指定銷毀、做好防護、準確記錄、險情及報。臨床經常采用的隔離措施和標識有哪些?答：接觸隔離采用藍色標識，空氣隔離采用黃色標識，飛沫隔離采用粉色標識。手衛生的重要意義答：預防交叉感染。

手消毒的原則是?答：手消毒只適用于在未沾染患者體液、血液的情況下，手上有污漬時應進行洗手。手衛生設施應包括哪些設備？答：洗手池、洗手液、干手紙巾、快速手消毒液、手套。對感染性疾病患者應采取哪幾種隔離措施?答：空氣隔離、接觸隔離、飛沫隔離。隔離的方式？答：屏障隔離（物理隔離）、壓差隔離、氣流隔離、緩沖隔離。銳器盒的使用原則答：使用專用容器、2/3滿時即放入轉運箱內轉運。洗手時間? 答：至少15秒。

手消毒時間?答：內科1分鐘，外科3分鐘。

被清潔的銳器刺傷需要處理和報告嗎？答：需要。因為被刺穿的皮膚處可能帶有致病菌，同樣會導致職業傷害。對呼吸機治療患者首選的濕化設備是什么？答：人工鼻。

重癥監護病房建筑布局要符合消毒隔離要求，每床面積是多少？（ICU）答：不少于15～20 m2

。醫療廢物交接記錄的內容？答：廢物分類、廢物數量、產生地點、運送時間、運送方式、簽字（護士、保潔員）。醫院感染管理質量分析會的召開周期（科室感染管理小組成員）答：每季度至少1次。監護儀、呼吸機、輸液泵終末消毒原則是什么？

答：一般污染用75%的酒精溶液擦拭；被患者血液、體液或耐藥菌污染應使用含氯消毒液擦試，15分鐘后清水擦拭。70.71.72.73.74.75.76.77.血液輸注后血袋保存的條件？答：4～8℃冰箱內保存24后方可按醫療廢物處理。

醫院感染職業暴露包括哪幾類？答:銳器傷，沾染化學物質，放射性物質，被患者的血液、體液噴濺等。呼吸機管路更換的原則是什么？答：每周更換螺紋管一次，避免交叉污染。

病區環境表面是否需要常規用消毒液擦拭？答：不需要，不恰當的消毒也是污染。環境表面只有沾染患者體液或血液時才用消毒液擦試。要求手術醫生減短指甲的目的？（手術室）答：保證洗手和外科手消的質量，預防切口感染。備皮刀片可以復用嗎？答：要一次性使用，禁止復用。

成人胸外按壓的部位和頻率要求是什么？答：按壓胸骨中段或兩側乳頭連線與胸骨交叉處，使胸骨明顯地壓下至少5cm，按壓頻率不少于 100次/分。在成人心肺復蘇時，打開氣道的時機和人工呼吸與心臟按壓比例應該是什么？

答：在成人心肺復蘇時，完成30次胸外按壓后，打開氣道；人工呼吸與心臟按壓比例成人2/30，兒童2/15。78.成人心肺復蘇的適應癥和相對禁忌癥分別是什么？

答：成人心肺復蘇的適應癥為因各種原因所造成的循環驟停（包括心博驟停、心室纖顫）；相對禁忌癥為胸壁開放性損傷、多發肋骨骨折（連枷胸）、胸廓畸形或心包填塞。79.圍手術期的定義是? 答：是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5－7天至術后7－12天。80.81.82.83.84.護理安全不良事件?答：指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。

基礎護理技術操作并發癥？答：是指在臨床操作中,由于病人自身、操作材料和操作者技術水平等原因，患者有可能出現不適或不良的并發癥。可追溯?答：對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現可追蹤。

住院患者風險評估?答：通過住院病人信息評估，對患者存在或潛在的問題、缺陷所帶來風險的可能性評估。

常見并發癥的預防與處理規范的定義？答：幫助護士了解護理操作并發癥發生的原因和臨床表現，提供早預防及正確處理的指導。

85.血糖的危急值是？答：成人為﹤2.8mmol/L或﹥33.3mmol/L；新生兒為﹤1.6mmol/L或﹥16.6mmol/L；糖尿病患者為﹤3.9mmol/L。

86.什么是知情同意權？答：對疾病診療情況了解、被告知、選擇、拒絕和同意的權利。87.通常說的“三基”訓練中“三基”是指什么？答：基礎理論、基本知識和基本技能。88.優質護理的覆蓋率應達到多少？答：100% 89.下達分級護理的依據及護理級別是什么？

答：是根據病情規定及臨床護理要求，有醫師以醫囑的形式下達護理等級，護理級別包括：特級護理，一級護理，二級護理，三級護理。90.護士注冊的有效期是幾年？答：五年。

91.醫院感染獲取的渠道有哪些？ 答：晨會、電話、網絡、簡報等多種渠道。

92.個人防護用品有哪些？答：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。93.清潔和清洗的定義？

答：清潔：去除物體表面的有機物、無機物和可見污染物的過程。

清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。94.醫療廢物包括哪幾類？答：醫療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學性五類。95.盛裝醫療廢物不可超過包裝物或容器的多少？答：3/4