第一篇：二級醫院等級評審核心條款[推薦]

二級綜合醫院等級評審核心條款

第一章、醫院功能任務

一.、1.1.2.1

主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）

【C】

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與 處置能力。

2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。

3.預防、保健、康復獨立設臵。

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。

5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。

【B】符合“C”，并

1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。

3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。

【A】符合“B”，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。

二、1.4.3.2

編制各類應急預案。（★）

【C】

1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件 的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

【B】符合“C”，并

編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。

【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。

三、1.6.4.1

政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）

【C】

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度 工作計劃，有實施具體的方案。

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。

【B】符合“C”，并

用當年案例證實在以下二方面能有提升：

（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服 務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。

2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需

要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。

第二章

醫院服務

四.2.3.4.2

對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）

【C】

1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時 限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。

2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。

2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

【A】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。

五2.6.1.1

患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務（★）

【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫 療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。

【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

持續改進有成效。

六、.2.7.1.1

貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）

【C】

1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓 和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。

【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴 協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。

2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。

第三章

患者安全

七.3.1.2.1

在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

【B】符合“C”，并

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行 查對制度，識別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執行查對制度有監管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

八3.3.3.1

有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

【C】

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。

4.手術安全核查項目填寫完整。

【B】符合“C”，并

1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。

【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

九3.4.2.1

醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

【C】

1.對員工提供手衛生培訓。

2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。

3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十3.6.2.1

嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）

【C】

1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認 “危急值”。

2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做 好記錄。

3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并

信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并

有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。

十一.3.9.1.1

有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

3.每百張開放床位年報告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。

3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。

2.每百張開放床位年報告≥20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

十二.3.9.2.1

有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）

【C】

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。

2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。

【B】符合“C”，并

激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。

【A】符合“B”，并

醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告 系統”建立網絡對接。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

十三.4.3.5.1

對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）【C】

1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授 權的管理制度與審批程序。

2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。

2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

3.抽查中無一例違反相關規定的行為。

【A】符合“B”，并

有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

十四4.6.2.2

根據臨床診斷、病情評估、的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）【C】

1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現 的問題與對策等。

3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并

手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。

十五.4.6.8.3

有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。

【B】符合“C”，并

職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并

4.有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。患者入住、出科符合指 征，實行“危重程度評分”。（★）

十六4.8.2.1

有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】

1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。

2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。

6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。

3.科室內有定期質量評價。

【A】符合“B”，并

1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。

3.職能部門履行監管職責。

十七4.8.4.1

有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感 染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方 案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

【C】

1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。

2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

3.有醫療廢物管理相關規定及措施。

4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相 關制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。

【B】符合“C”，并

科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

十八.4.14.5.1

抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作 安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床 應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。

2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能 力評價。

（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。

【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。

【A】符合“B”,并

1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監 測的信息。

2.上報信息準確與可追蹤溯源。

十九4.14.5.7

嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。

2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

【B】符合“C”,并

1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作 有記錄。

2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫 師。

3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

【A】符合“B”,并

隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。

二十4.16.4.1

病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）

【C】

1.有規范病理診斷的相關制度與流程。

2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。

4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。

5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。

6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。

7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。

8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。

9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。

10.常規診斷報告準確率≥95%。

【B】符合“C”，并

1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。

2.常規診斷報告準確率≥97%。

3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診

斷質量。

【A】符合“B”，并

1.常規診斷報告準確率≥99%。

2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

二十一4.18.5.1

有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。

（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十二4.18.5.2

對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十三4.18.5.5

有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主 管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立 即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血 性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標 本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科 主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時 重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

二十四.4.19.3.2

有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）

【C】

1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。

2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控 制措施。

3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。

4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

【B】符合“C”，并

1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。

2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提 出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提

供支持作用，并體現管理的成效。

二十五.4.23.5.1

采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

【C】

1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。

2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。

3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。

【B】符合“C”，并

1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。

2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提 高編碼質量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準確性不斷提高。

2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。

3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。

二十六.5.3.3.1

優質護理服務落實到位。（★）

【C】

1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分 工明確，有具體的工作職責或措施。

2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相 關政策、保障措施。

3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。

4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率 100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。

2.落實責任制整體護理工作職責。

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。

4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結 合。

6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。

【A】符合“B”，并

1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有 持續改進過程。

2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。

第六章

醫院管理

二十七6.1.3.1

由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

【C】

1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。

2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部 門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。

2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。

3.研究生、進修生執業管理資料完整。

【A】符合“B”，并

用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。

二十八6.2.1.2

公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監督。

2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

2.相關重大事項應事前充分論證。

【A】符合“B”，并

“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。

二十九.6.4.2.1

衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資 料復印件）。

2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能 力。

3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道 德等）進行審核評估。

2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。

3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。

【A】符合“B”，并

1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。

2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。

三十.6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持

證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作 規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。

3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

【B】符合“C”，并

有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。

2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。

3.節能降耗工作有成效。

三十一6.8.4.3

醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）

【C】

1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。

3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。

【B】符合“C”，并

職能部門依據相關標準和規范進行監管。

【A】符合“B”，并

1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。

2.無環保安全事故。

三十二.6.8.7.1 消防安全管理。（★）

【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。

3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職 工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范 要求。

6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。

【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。

3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。

【A】符合“B”，并

醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。

三十三6.9.6.2

用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。

【B】符合“C”，并

職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

【A】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。

第二篇：二級醫院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫院

二級甲等醫院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創新，為醫院健康持續發展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

2011年12月7日

第三篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第四篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第五篇：醫院等級評審目標責任書(二級甲等)

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二級甲等醫院迎評責任書

為推動迎接二級甲等醫院評審（以下簡稱“二甲迎評”）工作順利開展，依據衛生部頒布的《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》和有關二甲迎評工作要求，結合我院實際，制定本責任書。各責任人職責如下：

1.責任人應高度重視迎評工作，將其作為當前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認真學習相關材料，吃透評審細則，明確自身任務。

3.確保完成評審細則中涉及本科室的相關責任任務及條款。

4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對“應知應會”內容盡快展開培訓、考核、記錄、總結。

5.按照醫院迎評領導小組要求，及時、準確、客觀、規范的保送相關材料和任務推進情況，對遇到的困難及時總結上報醫院，并提出解決思路。

6.認真辦理醫院迎評領導小組交辦的其他任務。

醫院迎評領導小組科室

組 長：責任人：

2012年___月___日2012年___月___日