第一篇：三級醫院迎評內科文件盒目錄

各內科文件盒目錄2013.3.19

目前各內科文件盒放置內容不統一，雜亂混放，為進一步規范，現重新整理文件盒放置內容。

文件盒1.手衛生：1.2013年目標性監測---手衛生實施方案；2.洗手操作考核評分表；3.手衛生檢查記錄表；4.醫務人員手衛生檢查程序（PDCA圖文）5.手衛生監測流程；

文件盒2.醫院感染管理：1.醫院感染管理質控手冊；2.中心醫院內感染控制科室自查（督查）評價表（試行）；3.業務查房---院感科查房記錄；4.業務查房---院感科回查記錄；5.院感知識培訓資料；6.院感簡報；

文件盒3.討論記錄：包括疑難危重討論本、死亡討論本、全院專家討論本、術前討論本等，每次討論需要打印出來，并討論發言人手簽名。

文件盒4.綜合資料：

（1）人力資源：1.科室人員一覽表，資格證書，職稱證書復印件、進修、學習、培訓的證明；

（2）科室管理：1.醫院，上級部門下發的未歸類文件；2.好人好事，錦旗，表揚信登記；3.醫師，護士排班表；4.醫師交接班登記本。

文件盒5.科研教學：1.三基學習制度，計劃，三基學習內容，三基考試并成績評判匯總，三基考核總結；2.科室業務學習資料，按時間組卷，比如疾病指南的認識、制度學習等；3.住院醫師規范化培訓（人員，內容，出科理論及操作考核）；4.科室帶教人員名單，教學計劃及制度，教案及課件，科室小講課登記本，5.進修、實習人員登記表，進修、實習生學習記錄；6.科室人員發表的SCI論文及核心期刊論文登記及復印件，地區級及以上獲獎證書復印件；7.研究項目登記表。

文件盒6.診療規范、技術管理：1.制定和本科室相關常見疾病的診療規范、操作規程、技術規范、疾病指南（及時更新各專業疾病指南，各科室操作規范等）；2.科室人員技術授權審批制度和審批表；3.細化專業劃分醫師人員名單表。

文件盒7.制度職責：1.文件匯編；2.核心制度；3.各科室工作制度和崗位職責；4.科室管理有關制度，新增添的制度和規定。

文件盒8.臨床路徑1.制作本科室臨床路徑管理小組名單，臨床路徑文件及各級組織管理職責，單病種登記；2.臨床路徑登記本；3.臨床路徑表單；4.臨床路徑每月活動記錄本，臨床路徑科室總結（半年一次，包括本科室實施情況、存在問題、下一步實施計劃等）；5.臨床路徑各科室培訓材料、學習問卷；6.臨床路徑數據統計表。

文件盒9.安全管理、不良事件：1.醫療并發癥登記及上報表；2.醫療安全（不良）事件登記及上報表（包括醫療器械、藥物等不良事件）；3.術后非預期重返手術登記及上報表（如心臟介入等）；4.2周/1月再住院登記與上報；5.24/48 小時非預期重返重癥醫學科登記及上報表；6.住院超過30天登記及上報表。

文件盒10.應急預案：1.應急預案及重點專科的應急預案，如重癥醫學科、急診科、心臟介入等；2.各科室常見疾病、多發病、危重病搶救流程、診療流程；3.危急值管理（包括文件、制度、流程及登記本）。

科室管理手冊：第一部分、基礎項目；第二部分、內科項目，請參照內四科科室管理手冊。

備注：文件盒內第一頁要有目錄，每組一卷封面要有標題，文件盒盒科室管理手冊中最好存放雙目錄。

第二篇：三級醫院評審支撐材料盒標簽

檢驗科科室字會總會文件盒標簽（20130328）

檢驗項目 4.16.1.1.1 急診檢驗 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 設備管理 4.16.1.3 新開展項目 4.16.1.4 實驗室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防護 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 職業暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 廢物、水處理 4.16.2.7 菌種、毒株管理 4.16.2.8 化學危險品管理 4.16.2.9 人員資質 4.16.3.1 培訓、考核、授權 4.16.3.2 結果保證 4.16.4.1 報告雙簽字 4.16.4.2 報告時限 4.16.4.3 報告規范 4.16.4.4 試劑管理 4.16.5.1 臨床交流 4.16.6.1 質量安全管理 4.16.7.1 標本管理 4.16.7.2 室內質控 4.16.7.3 室間質評 4.16.7.4 檢測系統 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第三篇：三級文件--內審檢查表---目錄

▲三級文件--內審檢查表---目錄

1.質量目標完成情況統計表QR-8.4-04

2.顧客滿意程度報告QR-8.2-02

3.內審資料

4.內部審核實施計劃QR-8.2-04

5.內審首末次會議簽到QR-8.2-08

6.內部質量管理體系審核報告QR-8.2-07

7.不合格報告QR-8.2-06

8.管理評審計劃QR-5.6-01

9.管理評審報告QR-5.6-02

10.管理評審整改通知單QR-5.6-03

11.內審檢查表QR-8.2-05

12.質量管理體系運行匯報

13.倉庫管理條例

14.廠車間管理條例

15.崗 位 任 職 條 件

16.設備管理制度內容

17.檢 驗 規 范

18.關于檢驗員的授權書

19.任命書

20.生技部 “貫標”工作總結

21.綜合部“貫標”工作總結

22.特殊/關鍵過程確認報告

23.外協件檢驗規范

24.質量目標分解表

25.作業指導書

26.記錄表格

27.合 同 臺 帳

28.月 采 購 / 外 協 計 劃

29.采購物資清單

30.生 產 設 施 日 保 養 記 錄 表

31.成品檢驗記錄

32.初物/制程巡檢檢查記錄表

33.供方調查表

34.供方評定表

35.顧客財產登記

36.顧客滿意度調查表

37.合格供方名單

38.合 同 評 審 記 錄

39.計量器具臺帳

40.年計量器具周期檢定計劃表

41.生 產設 備 臺 帳

42.檢測設備周期校計劃

43.年 度 維 護 和 保 養 計 劃

44.進貨檢驗記錄

45.生產任務單

46.受控文件清單

47.員工登記及崗位評定

第四篇：三級醫院等級評審婦產科迎評計劃

婦產科等級醫院評審工作計劃

一、配合醫院三級醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織科室人員認真學習等級醫院評審標準，掌握等級醫院評審的主要內容、方法和要求。

二、細化、分解任務，落實各項內容，對照評審標準，查漏補缺，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。

三、加強本科室醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓，提高本科室醫務人員自身素質，規范病歷書寫，提高臨床技能，迎接等級醫院的評審。

四、重點參照等級評審中針對婦科、及產科的內容，進行自查，找到存在的不足及技術項目缺項，提出具體整改措施加以整改。

五、積極配合醫院評審督查專家組及軍區衛生部、分部等各級專家的檢查、督導，根據檢查結果和整改意見，進一步找出工作中的不足，持續不斷整改提高。

第五篇：三級醫院等級評審迎評工作實施方案專題

三級醫院等級評審迎評工作實施方案

各科室、部門：

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫院等級評審中確?！叭住贬t院等級。為此，特制訂醫院三級醫院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫院，促進醫院全面、協調、可持續發展，全面達到三級甲等醫院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發動，以衛生部及湖南省衛生廳“三級綜合醫院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫院的公益性，保證患者安全，使患者享受優質高效價廉的醫療護理，實現醫院管理科學化、規范化、標準化，建立有效的醫院管理持續改進體系。

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫院建立“三級醫院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工作，各成員在領導小組的統一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫院評審標準》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續改進、再次自查、繼續改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（3月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫院評審標準，提高對創建活動重要性的認識，掌握等級醫院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（4月1日—4月30日）：自查整改。

根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破。向全院反饋檢查結果。

第三階段（5月1日—5月15日）：整改提高。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（5月16日—5月31日）：督查促進。

邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第五階段（6月1日—6月15日）：持續改進。

各科室部門根據衛生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（6月16日—6月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。

第七階段（7月1日—7月15日）：繼續改進。

各科室部門根據醫院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（7月16日—7月31日）：再次督查。

再次邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第九階段（8月1日—8月31日）：總結完善。

各科室部門根據衛生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續不斷改進。

第十階段（9月1日—9月30日）：申報評審。

評審辦根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛生廳醫政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環節，重點突破。

3.邀請衛生廳專家督查：邀請省衛生廳醫政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環節重點突破。以學習、創建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫院評審標準：自學和組織集中學習兩

種方式，醫院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業務知識：加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于三級甲等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業或部門的標準及管理規范，建立各專業或部門的質量安全管理規范，按照本專業或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統一認識，明確目標。

醫院各科室要進一步提高對三級綜合性醫院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫院為抓手，全面提高醫院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續改進。

針對醫院管理中的薄弱環節做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年三月十二日