第一篇：醫療人員訪談內容

醫療人員訪談內容

（包括公共訪談內容，另加以下內容，但不限于）

1、你主要工作有哪些？平時怎么管理？你怎么考核這些工作？有哪些具體標準或者指標？多長時間考核一次？考核情況怎么分析？怎么反饋？反饋以后怎么整改？整改以后怎么持續改進？考核怎么與績效掛鉤調動工作積極性的？（院領導、中層）

2、科室基本情況、人員構成、專業特色發展方向？（科主任）

3、本科室前五位病種、前五位手術？（科主任）

4、本科室主要工作質量指標及管理措施有哪些？如何開展質量管理活動的？本科室質量管理的薄弱環節是什么？（科主任）

5、本科室臨床路徑和單病種質量開展情況如何？（科主任）

6、本科室的主要不良事件有哪些？如何進行管理的？（科主任）

7、你科室縮短平均住院日的具體舉措有哪些？效果如何？（科主任）

8、誰負責管你？怎么管？用哪些標準或指標管你？多長時間管你一次？考核情況怎么向你反饋？反饋以后怎么整改？整改以后怎么改進？考核結果怎么與你的績效掛鉤？（全員，回答與主任、護士長相一致）

9、提問科室員工對本科室工作計劃、質量控制指標的知曉情況（全員）

10、提問病歷書寫要求（全員）

山東省病歷書寫基本規范規范2010版

11、科室遇有患者投訴應該怎么處理？（全員）

（1）應熱情接待，耐心做好解釋工作，穩定投訴人情緒，避免矛盾激化。（2）作好首訴記錄，填寫《投訴登記表》。

（3）報告科主任，及時了解、核實情況，提出處理意見，向投訴人反饋。（4）對于較復雜或涉及醫療質量安全的投訴，交醫療服務監管科處理。

12、我院控煙措施有哪些？（全員）--見《全員重點訪談內容》77題

13、傳染病的處置流程是什么？（全員）—見《簡明應急流程圖》

14、醫務科是如何對你進行授權的？你在權限范圍內可以開展哪些手術或操作？有沒有經過專業培訓？如何對你進行考評的？（全員）

授權流程：根據衛生主管部門對崗位的資質要求、結合個人的專業、職稱、資質培訓情況-填寫相應的資質準入申請表-科室質量安全管理小組討論同意-醫務科組織醫院質量與安全管理委員會討論認定-分管領導簽字批準-醫務科備案。

個人的授權范圍見醫務科授權通報（協同辦公網）

考核：診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每兩年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力：

1、達不到操作許可授權所必需資格認定的標準者

2、對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者

3、在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者。

科室質量安全管理小組考核-提出意見-醫務科組織醫院質量管理委員會討論認定-醫務科備案。

15、本崗位的臨床路徑工作流程（全員）

符合病種-納入臨床路徑管理-路徑管理的醫師篇、護理篇、患者篇-落實診療護理-記錄診療過程-分析變異情況、出徑原因等。

16、醫療技術管理要求（管理人員、全員）——見《制度匯編》255頁

醫療技術分類：一、二、三共分三類診療技術。

醫療技術準入:科室填寫醫療技術準入審批表-醫務科組織醫療質量安全委員會和倫理委員會討論-一類診療技術分管領導批準實施、二、三類技術報衛生廳、衛生和計生委員會批準-知情同意-實施-總結

17、人員緊急替代程序和方案的知曉情況（醫療、醫技全員）見《全員重點訪談內容》74題（詳見協同辦公網《醫療人員緊急替代制度》）

18、提問不良事件分級和報告流程（醫療醫技全員）——見《全員重點訪談內容》

57、58題

19、提問相關人員對應急管理組織及相關應急預案的知曉情況（醫療、醫技全員）—見《應急預案》

20、提問如何正確報火警，滅火器的正確使用（醫療、醫技全員）—見《全員重點訪談內容》69、70題

21、核心醫療制度有幾項？簡述1-2項制度內容（醫療、醫技全員）

15項，首診醫師負責制、三級醫師查房制度、醫師交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷管理制度、手術分級管理制度、新技術準入制度、查對制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、手術安全核查制度、危急值管理制度、分級護理制度。

22、提問患者身份識別方式有哪些（醫療、醫技全員）——見《全員重點訪談內容》48題

實行雙向核對、核對患者“腕帶”等方式。

至少使用兩種以上核對內容確認患者如姓名、年齡、性別、住院號（門診號）等

23、發現法定傳染病的處理程序（醫療、醫技全員）—見《簡明應急流程圖》

24、危急值的項目、內容、處理流程（醫療、醫技全員）

25、患者投訴的處理流程（醫療、醫技全員）

（1）應熱情接待，耐心做好解釋工作，穩定投訴人情緒，避免矛盾激化。（2）作好首訴記錄，填寫《投訴登記表》。

（3）報告科主任，及時了解、核實情況，提出處理意見，向投訴人反饋。（4）對于較復雜或涉及醫療質量安全的投訴，交醫療服務監管科處理。

26、患者及員工的投訴渠道有哪些（醫療、醫技全員）

員工投訴渠道：見《全員重點訪談內容》28題 患者投訴渠道：各科室、醫療服務監管科

26、醫療質量關鍵環節、重點部門的管理標準與措施（醫療、醫技全員）

27、平安醫院九點要求（醫療、醫技全員）——見《全員重點訪談內容》60題

28、在應對突發事件中的職責、應急程序（醫療、醫技全員）—見《應急預案》6—14頁

29、十大患者安全目標（醫療、醫技全員）—見《全員重點訪談內容》47題

30、臨床科研項目管理制度與審批程序，鼓勵醫務人員參與科研工作的具體措施、科研經費支持及相應的科研條件與設施等（醫療、醫技全員）

程序：選題→查新→開題報告→提交學術/倫理委員會審議→報市科技局立項 鼓勵措施：對獲上級獎勵的科研成果，醫院根據獲獎級別的不同，按照院發?2012?25號《淄博市第一醫院科技工作獎勵辦法》及院字?2013?21號《關于科技人才項目獎勵的補充規定》（見協同辦公網），給予相應的獎勵。對所需的科研條件與設施，科教科予以協調。

31、高風險技術操作授權制度（醫療、醫技全員）

（1）高風險技術項目：經皮動脈臵管術、各種途徑的中央靜脈臵管術、經靜脈臨時起搏器安臵術、纖維支氣管鏡檢查術、主動脈內球囊反搏術等。

（2）授權流程：根據衛生主管部門對崗位的資質要求、結合個人的專業、職稱、資質培訓情況-填寫相應的資質準入申請表-科室質量安全管理小組討論同意-醫務科組織醫院質量與安全管理委員會討論認定-分管領導簽字批準-醫務科備案。

（3）實行動態管理，至少每兩年復評一次。

32、突發停電的對策程序（醫療、醫技全員）——見《全員重點訪談內容》72題

33、你是如何參加住院醫師規范化培訓的（醫療、醫技全員）

34、崗前培訓包括哪些內容（醫療、醫技全員）—參照《全員重點訪談內容》34題，根據科室情況回答

35、如何防范患者跌倒、墜床？處置程序？（醫療、醫技全員）—見全員重點訪談內容》

54、55題

36、醫療技術損害如何處置（醫療、醫技全員）—見《應急預案》19頁

凡發生醫療技術損害的，操作人要立即報告醫療組長、科主任，在積極迅速進行補救的同時須上報醫務科；如需要，醫務科組織相關科室力量進行全力補救，將損害降到最低程度。

37、你是如何向患者介紹醫療保障支付項目的（臨床醫師）—見《全員重點訪談內容》38題

醫生是如何向你介紹醫保支付項目的？（患者）

38、提問職稱晉升人員對口支援情況（臨床醫師）

晉升副高級職稱人員必須經過下鄉滿一年。

39、縮短平均住院日的措施有哪些（臨床醫師）

（1）將平均住院日管理列入醫院考核體系；

（2）加強醫療質量管理，嚴格落實核心制度，提高醫護人員業務水平；（3）鼓勵開展新技術、新業務，尤其是微創技術；（4）開展單病種質量管理和臨床路徑工作；

（5）病情穩定的慢性患者、康復治療的患者及時分流到下級醫療機構；（6）實行連臺手術，加強科室間配合；（7）對非急癥入院患者實行預約入院；（8）推行同級醫院化驗結果互認制度；（9）積極預防院內感染；（10）減少并發癥的發生。

40、對住院超過30天的患者如何管理（臨床醫師）——見《制度匯編》241頁

41、急診搶救和急會診制度要求（臨床醫師）——見《制度匯編》

212、214頁

42、臨床醫師知曉病歷質量監控評價標準（臨床醫師）

43、對病人如何進行健康宣教的？（醫師全員）

44、抗菌藥物如何分級授權的？你可以開具哪一級別的抗菌藥物？（醫師全員）——見《制度匯編》294頁

45、手術風險評估制度內容（外科醫師、麻醉醫師）——見《制度匯編》246頁

46、手術分級授權與再授權制度（外科醫師）——見《制度匯編》215頁

47、重大手術如何報告、審批（外科醫師）——見《制度匯編》248頁

48、急診手術管理的相關制度與流程（急診科、外科醫師）——見《制度匯編》248頁

49、手術后標本病理送檢規定與流程（外科醫師、手術室護士）—制度匯編《手術室標本留送管理制度》

50、術后管理有哪些制度要求，是否包括術后病情再評估結果、是否

擬定術后康復、是否有再手術或放化療方案（外科醫師）

51、各科室人員知曉本科室常見術后并發癥有哪些及處理措施（外科醫師、護士）

52、非計劃再次手術的管理制度與流程（外科醫師）——見《制度匯編》249頁

53、對于術后患者，醫囑由誰來開具？術后生命指標監測結果是否記錄在病歷中？是否有術后康復、再手術、放化療方案？（外科醫師）

54、麻醉醫師分級授權管理規定、程序、評價（麻醉醫師）——見《制度匯編》230頁

55、麻醉意外及并發癥的處理流程（麻醉醫師）

56、麻醉復蘇室患者轉入轉出標準與流程（麻醉醫師、護士）

57、術中用血的相關制度與流程（外科醫師、麻醉科醫師、輸血科人員）——見《制度匯編》252、253頁

58、康復意外的緊急處置流程（康復科全員）——見《應急預案》76頁

59、知曉定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（康復科全員）60、疼痛治療風險防范與處置預案（麻醉科全員、疼痛門診）61、知曉輸血相關制度、法律法規（臨床全員、輸血科全員）

《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》

62、放射治療意外事件應急措施（放療室全員）—見《應急預案》50頁 63、放療設備是如何進行日常維護、維修、檢測管理的（放療室全員）64、提問放療室人員心肺復蘇基本技能掌握情況（放療室全員）—《全員重點訪談內容》79題

65、介入治療技術的適應證和禁忌癥有哪些？患者知情告知程序？（心內科、神經外科醫師）

66、列為傳染病監測病例具備哪些條件？（感染病科全員）

（1）發熱(腋下體溫≥38℃)；（2）具有肺炎的影像學特征；

（3）發病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少；

（4）不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致肺炎。

67、你是怎么接受傳染病知識培訓的？（呼吸內、急診、感染病科、重癥醫學科、兒科全員）

通過科級、院級和院外培訓等渠道接受傳染病知識培訓。形式有自學、集中培訓等。2013年主要培訓內容：

1、H7N9禽流感防治知識培訓及應急演練。

2、公共衛生科組織的“傳染病監測報告知識培訓”。

3、科室組織的“傳染病應知應會知識”培訓。

68、如何管理超說明書用藥（腫瘤科、兒科）—見《制度匯編》284頁 69、對醫院處方集及基本藥物目錄的熟悉和掌握程度(內科系統，特別是呼吸、消化、內分泌科)70、提問全員急救技能知識（全員）—《全員重點訪談內容》79題 71、如何確認和識別患者身份？（醫療護理醫技人員）—《全員重點訪談內容》48題

72、特殊情況下，醫務人員之間如何進行有效溝通？（醫療護理醫技人員）—《全員重點訪談內容》49題

73、如何防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤？ —《全員重點訪談內容》50題

74、我院是如何落實手衛生規范，控制院內感染的？ —《全員重點訪談內容》51題

75、我院是如何對特殊藥物管理，提高用藥安全的？醫療護理醫技人員）—《全員重點訪談內容》52題

76、我院危急值告警形式有哪些？（全員知曉）—《全員重點訪談內容》53題

77、我院如何防范患者跌倒？（全員知曉）—《全員重點訪談內容》54題 78、我院防范壓瘡發生的具體措施有哪些？（臨床醫護人員）—《全員重點訪談內容》55題

79、我院如何妥善處理醫療安全（不良）事件？—《全員重點訪談內容》56題

80、醫療安全（不良）事件等級劃分—《全員重點訪談內容》57題 81、醫療安全不良事件報告流程 —《全員重點訪談內容》58題

82、如何鼓勵患者參與醫療安全？（醫療護理醫技人員）—《全員重點訪談內容》59題

83、你所在科室，有臨床藥師嗎？主要做哪些工作？你對臨床藥師有什么期望？

有臨床藥師的科室: 心內科、腫瘤科、呼吸內科，重癥醫學科。臨床藥師主要工作：

(1)參與查房、會診、搶救和病歷討論，對藥物治療提出建議和意見。(2)定期開展處方分析和用藥情況調查，提出指導性意見。(3)開展治療藥物監測，設計個體化給藥方案。

(4)確保臨床用藥的安全合理。

(5)承擔藥物情報資料和信息咨詢工作。(6)收集藥物不良反應，并及時上報。

84、醫院麻醉藥品和一類精神藥品的“三級管理”、“五專管理”。（醫療護理人員）

三級管理：藥庫、藥房、病區

五專管理：專人負責、專柜加鎖（雙人雙鎖）、專用賬冊、專用處方、專冊登記

85、臨床醫師，護士，對藥學部門的了解程度及滿意程度。（醫療護理人員）

86、臨床用藥的原則是什么？（醫療人員）

安全、有效、經濟、適當。

87、藥學部門進行了哪些內容的院科兩級培訓，什么時間、什么地點培訓的，培訓了什么內容？了解培訓的滿意程度。（醫療人員）

2013年6月份 在職工俱樂部 培訓的內容：藥事管理法律法規、麻醉藥品、精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應用

88、訪談臨床醫師臨床藥師制示范病區創建情況。（醫療人員）

示范病區創建是省衛生廳組織開展,推行臨床藥師制，促進臨床合理用藥,全面提高醫療質量,保障患者醫療安全,控制醫療費用。我院準備在心內科，腫瘤科，呼吸內

科創建臨床藥師制示范病區。

89、癌痛規范化治療示范病區創建藥師工作情況。（醫療人員）

（1）臨床藥師參與腫瘤科癌痛病人查房、會診、病例討論，對藥物治療提出建議。（2）臨床藥師與護理人員對新入院患者及鎮痛治療患者進行疼痛數字化評分，評估疼痛程度和治療效果

（3）臨床藥師協助醫生制定鎮痛治療方案（4）臨床藥師對癌痛病人進行用藥教育與用藥監護

90、你能說出幾項與臨床用藥相關的藥事法規？（醫療人員）

《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《放射性藥品管理辦法》、《醫療用毒性藥品管理辦法》、《易制毒化學品管理條例》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《關于加強麻黃堿管理的通知》等。

91、特殊管理藥品是指哪幾類藥品？（醫療護理人員）

分四類：毒、麻、精、放。即醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品。

92、你對醫院藥品的結構是否滿意，是否滿足臨床需要？（醫療人員）。93、藥事管理與藥物治療學委員會制度是什么？（藥事委員會成員）

（1）認真執行藥事管理有關法律、法規并監督實施。（2）每季度召開會議。

（3）制定用藥計劃、確定基本用藥目錄和處方集。（4）對新藥引進及淘汰藥品進行遴選論證。

（5）組織檢查毒、麻、精、放藥品的使用和管理情況。（6）監督、指導各科室合理用藥。

藥事委員會成員：共38人，有陳進國院長、黨委徐德書記、馬進強副院長、紀委王亞明書記及各科室主任組成。

94、什么是高危藥品？如何管理？（藥學人員、護士、醫生）

高危藥品是指如果使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物。高危藥品的管理采用“金字塔式”的分級管理模式，分A、B、C三級。見圖：

根據醫院高危藥品分級管理辦法,我科室常用的高危藥品目錄是（各科室根據自己的情

況回答…….）。

高危藥品管理：統一標示、統一存放位臵、統一清單格式。

95、臨床醫師是否定期參加臨床病理討論會（外科醫療）96、臨床醫師是否定期參加影像科讀片及疑難病例討論會？ 97、醫技科室開展的項目是否滿足臨床需求；是否參與醫技科室新項目實施前可行性論證。(臨床科主任)98、臨床與醫技科室是否開展協調會議等。（醫療人員）

99、停電時ICU病人處理流程？通訊完全中斷如何組織救援？（醫療人員）

100、全院配備的除顫儀存放的定點位置，醫務人員知曉本科室最近的存放科室？

院感知識

第一部分 主任、護士長及全體醫務人員

1、醫務人員應知曉感控制度、職責，醫院感染管理委員會成員應知曉院感開會內容（每半年一次）并率先垂范落實。

醫院感染防控制度：醫院規章制度匯編P619頁始 職責：醫院崗位職責匯編。P48頁始

2、科室院感監控小組人員組成及職責？都開展了哪些活動？科室院感監控小組定期活動記錄？各項工作是如何持續改進的？

3、你認為貴科最薄弱的感控環節是什么？貴科從哪些環節進行感控管理的，重點管理的項目是什么？

4、至少知道近2個月來，科室感染培訓題目、內容、主講人,現場查看培訓內容落實情況。

5、手衛生如何管理，是否持續改進與提高？（1）手衛生正確率100%，手衛生指征知曉率100%；

（2）手衛生依從率重點科室100%，其余科室≥95%；手套不能代替手衛生，戴著手套到處走動等于帶著污物到處傳播，不同區域的手套是否有顏色區分？現場抽查醫生、護士、保潔人員六步洗手法，主任、保潔人員必查。

6、醫院感染監測：

（1）貴科醫院感染率是多少？

（2）最常見的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？（3）發現醫院感染病例如何上報的？

每季度院感通訊或協同辦公網院感通知公告欄內監測資料及醫院規章制定匯編醫院感染監測及報告制度P624頁。

（4）何為醫院感染暴發？如何上報、處理（職能科室、臨床科室、微生物實驗室）？

醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

出現醫院感染暴發，按照醫院感染暴發應急處理流程上報、處理。（醫院工作流程匯編P240頁）。

7、職業防護

（1）職業防護原則是什么？醫院內所有區域應當采取標準預防。標準預防包括以下內容：

所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均被視為具有傳染性，必須進行隔離，接觸有明顯血液、體液、分泌物、排泄物的物質，或者接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。

要防止經血傳播性疾病的傳播，又要防止非經血傳播性疾病的傳播。強調雙向防護。既要預防疾病從患者傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給患者。

（2）一級、二級、三級防護是什么？一級防護：適用于發熱門(急)診的醫務人員。二級防護：適用于進入甲型H1N1流感留觀室、甲型H1N1流

感隔離病房、隔離病區的醫務人員；接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉運患者的醫務人員和司機。三級防護：適用于實施可引發氣溶膠操作的醫務人員，除二級防護外，應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

（3）接觸隔離措施有哪些？在進行標準預防的基礎措施上，采用接觸傳播的隔離預防：宜單人病房，加強通風；限制病人的活動范圍；減少轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環境表面的污染；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；進入病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；隔離室應有隔離標志，并限制人員的出入；儀器/設備應專用。

（4）被針刺傷后如何正確處理？輕擠——沖洗——消毒——上報——用藥

（5）職業暴露上報，追蹤管理？醫院工作流程匯編P238頁）。（6）詳列防護用品清單，固定位置放置。（7）進行噴濺的診療操作時，是否進行職業防護？

（8）如何正確使用防護用品？用后如何正確處置？如何正確佩戴口罩？（有顏色一面向外，金屬條朝上，向下拉水波紋罩過下巴，雙手沿鼻翼兩側捏緊鼻夾塑型）。

8、多重耐藥菌管理（1）多重耐藥菌包括哪些？

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）

產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐藥結核分枝桿菌（2）什么是MRSA？

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

什么是VRE？ 耐萬古霉素腸球菌

（3）你們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么（重點科室知道本科室，其他科室知道全院）？發現MDR如何管理？資料在每季度院感通訊、藥事通訊或協同辦公網院感通知公告欄內監測資料。

9、是否做過持續改進案例？

10、是否定期開展風險評估？

11、病原微生物送檢時機、如何正確采樣？病原微生物送檢率是否符合三甲要求？感染病例病原微生物送檢率≥70%；治療性抗菌藥物使用前≥30%，限制級抗菌藥物應用前≥50%，特殊級抗菌藥物應用前≥80%

12、一次性物品如何管理？（見規章制度P628頁）

13、科室是否取消浸泡？是 所有重復使用的醫療器械是否統一由消毒供應室集中處理？是

14、凈化系統（手術室、供應室、靜配中心）如何管理？層流手術間回風口每周清潔一次，初效過濾網每半月清潔一次，高效過濾網每年更換一次，有記錄。塵粒計數每年監測一次并及時檢測內環境細菌污染情況，有記錄。

15、地表、物表、儀器、設備是如何清潔、消毒管理的？地表、物表濕式清潔，明顯污染時先用吸濕材料去除可見物，再清潔和消毒。

16、常用的“84”配比是多少？（一般500mg/L，1000ml水，放1片健之素片；特殊感染1000mg/L，1000ml水，放2片健之素片）

17、三導管包括哪些？（深靜脈置管、導尿管、氣管插管）如何管理？是否每日評估拔管指證（重點科室）？感染率是多少（重點科室）？三導管感染控制措施是什么？醫務人員均要知曉。

導尿管相關尿路感染的控制措施: 置管前：

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，仔細檢查導尿包。選擇合適大小、材質好的導尿管

（2）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（3）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

置管時：

認真洗手，戴無菌手套實施導尿術，嚴格遵循無菌操作技術。置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管

（2）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時可以從集尿袋中采集（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查）。

（3）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（4）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。（5）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。

（6）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（7）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管。（8）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（9）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。導管相關血流感染的預防控制措施 置管時的預防控制措施

（1）置管過程中嚴格執行無菌技術操作規程。

（2）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（3）選擇合適的靜脈置管穿刺點。采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚。

（4）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

置管后的預防控制措施：

（1）使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料

（2）醫務人員應當嚴格執行手衛生規范。保持導管連接端口的清潔。嚴格保證輸注液體的無菌

（3）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。

（4）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（5）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時、應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。

（6）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管，導管不宜常規更換。

18、手術室、重癥醫學科、無陪護新生兒室、介入導管等重點科室出入人員如何管理？

19、手術科室I類手術包括哪些？I類手術部位感染率三甲要求應≤1.5%，你們科室的手術部位感染率是多少？手術部位感染是否追蹤（手術科室、手麻科）？是否進行原因分析，采取哪些防控措施？持續改進如何？

20、外來器械如何管理（消毒供應室、手術室、手術科室）？淄博市第一醫院關于植入物及植入性手術器械滅菌管理規定。

21、圍手術期管理，改良備皮，時間應為手術當日，確需去除手術部位毛發時，采取不損傷皮膚的方法。應用抗菌藥物者是否術前30分鐘～2小時應用，手術時間超過3個小時或失血超過1500ml是否追加一劑，基礎疾病控制、縮短術前住院天數、嚴格無菌操作等。

22、醫療廢物管理

（1）醫療廢物分類：感染性、損傷性、病理性、化學性、藥物性。（2）如何進行交接、登記管理？各科室醫療廢物登記內容包括醫療廢物種類、重量或者數量、交接時間、雙簽名，資料保存3年。

（3）科室產生的醫療廢物統一在污物間處理（沒有污物處理間在污染區處理）；

（3）手術產生的醫療廢物是否即產即清？是（4）醫療廢物是否在可控范圍內？是

（5）盛裝及包裝：盛裝勿超過3/4滿，及時結扎，科內儲存不得超過48小時，外包裝發現血跡等污染及時消毒或再套一層包裝；

（6）病理性廢物如何處理？應先冷凍然后再按照感染性醫療廢物處理。

（7）少量的藥物性廢物可以放入感染性醫療廢物中，應在標簽上注明。

（8）規范使用銳器盒：針頭、刀片、安瓿等損傷性醫療廢物應放銳器盒內，銳器盒為一次性使用，使用時間原則不超過48小時。禁止醫療廢物流失泄漏，一旦發現按照行政法規處罰。

第二部分 手術科室及特殊單元

1、手術室、介入導管室連臺手術清潔消毒管理，控制塵埃管理，減少人流、物流管理是如何做的？

2、手術室與消毒供應室器械是如何交接的（消毒供應室、手術室）？

3、外來器械如何管理（消毒供應室、手術室、手術科室）？淄博市第一醫院關于植入物及植入性手術器械滅菌管理規定。

4、器械消毒滅菌管理及檢測：（消毒供應室）（1）器械清洗流程，貴重器械如何清洗？

（2）物理、化學、生物檢測如何做的？輔料使用次數是多少？（3）是否用光源放大鏡檢查器械、布類輔料質量，如何避免濕包，發現濕包如何追蹤？

（5）發現生物檢測不合格時如何追蹤？（6）特殊感染器械如何處理？

（7）消毒供應室護士對器械名稱、性能、清洗注意事項熟悉、掌握情況如何？

內鏡管理（有內鏡的科室需掌握）

1、硬式內鏡統一由消毒供應室集中清洗、消毒、滅菌管理；

2、軟式內鏡（喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膽道鏡）是如何清洗、消毒、監測的？

3、機器清洗不能代替手工清洗，是否一鏡一酶？

4、清洗、診療檢查時防護措施落實如何？

5、登記資料是否齊全？ 血液透析室

1、血透感染控制、監測如何做的？

2、血液患者是否定期進行乙肝、丙肝、梅毒等血液性傳播疾病的監測？

3、乙肝、丙肝、MDR血透分區和專人管理情況，手衛生執行情況？

第二篇：等級醫院評審醫療組訪談內容

醫療組訪談內容

評審員到病房時，進行下列觀察，詢問下列內容：

一、入院材料

1、在病人入院、轉診或轉院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關人員交流的？

2、詢問病人如何入院？

1）該住院病人是否是轉院的？記錄在哪里看得到？

2）該住院病人是從門診還是急診收入院的?記錄在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有無在門診或住院治療的？ 4）如何獲取門診病歷，既往住院病歷？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人經門診檢查后病情重而需住院治療，但無床位，門診醫生怎么辦？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人轉院期間的安全由誰負責？

9）你認為病人需要住院時，一般向病人和家屬做哪些解釋工作？ 10）病人有其他專科疾病，是否請其他科室會診？ 11）什么特殊情況下可以轉科？ 12）描述病人入院或轉科流程？

13）病人轉入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就診記錄或以前的記錄、住院記錄是否能及時獲得？如何獲得？ 15）該病人是否是再次入院？是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、專業人員間進行病人服務的協調？

4、醫院對門診和住院患者是否有2種以上的同意身份識別？

5、有無既往用藥情況的記錄？尤其是與本次疾病相關的目前使用的藥物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的過敏史？觀察是否包括食物與藥物過敏？

7、你在工作中如何為有語言障礙的病人提供幫助，使其順利的診治？不識字的聾啞病人如何溝通？如何問病史？

8、病情評估

（1）對入院新病人進行評估時，你主要評估哪方面內容？在哪方面可以顯示你已對病人進行了哪些方面的評估？

（2）首次評估在什么時候完成？

（3）醫生為處于急性期的患者每天都要進行評估嗎？

（4）醫院對病情穩定的病人、病重患者、ICU病人的評估頻率。

（5）醫院制度規定哪些病人或哪些情況下病人的評估可以少于每天一次？

9、治療小組醫生在病人入院后多少時間內就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等，與病人及家屬作交流并作書面記錄？醫院的制度對此如何規定？

10、如果病人在外院進行了一些與本次入院相關的影像學或實驗室檢查，你會采納這些結果嗎？如果采納，這些報告會保存在病歷中嗎？

11、病人入院診斷、治療計劃是什么？

12、在制定治療方案時病人及家屬是否參與？

13、病人入院后第一天你開了哪些遺囑？是否開出病人活動方面及飲食方面的醫囑？

14、新病人入院后在多少時間內你會就病人的診斷治療情況與病人家屬進行交流？

15、入院后醫生如何與病人或其家屬溝通？溝通內容包括哪些？

16、觀察入院記錄是否在規定時間內完成。

17、營養

（1）有沒有對新入院的病人進行營養篩查?記錄在哪里？篩查流程是怎樣的？（2）如果你發現病人有營養會診需求，由誰決定向營養師提出申請？（3）你有沒有告訴病人飲食、活動方面的注意事項？（4）什么時候需要請營養師會診？

（5）對篩查發現存在營養風險的病人，如不會診。是否注明原因，記錄在什么地方？

（6）營養師的會診在哪里？（7）營養會診的時間有何規定？

（8）營養液開封后，如不能一次用完怎么辦？（9）飲食醫囑應考慮哪些需求？

（10）觀察腸內營養劑的使用，腸內營養劑保存是否合理。

18、康復

（1）有沒有對新入院的病人進行康復篩查？記錄在哪里？篩查的流程是怎么樣的？（2）如果你發現病人有康復會診的需求，由誰決定向康復師提出申請？

（3）對篩查發現存在康復需求的病人開出會診，如不會診，是否注明原因，記錄在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何發現新入院病人是否存在疼痛問題？采取什么措施？（2）對在院病人你有無關注病人的疼痛問題？

（3）在該病區的那些特殊病人需要對其提供個性化的評估？

（4）你對病人進行健康教育嗎？有證據表明你為病人提供了教育嗎？ 20、出院計劃

（1）對于新入院病人，醫生是否提前指導病人有關出院計劃安排。（2）出院計劃包括哪些？

（3）是否與病人家屬交流出院計劃或所要轉入的醫院？

21、醫囑

（1）假如你在開醫囑時把1床醫囑開成2床病人，護士已經根據你的醫囑給2床病人使用了某種藥物，在第二天查房時你發現開錯了病人，你會如何處理？

（2）醫院對口頭醫囑使用有何規定？（3）醫院對電話醫囑的使用有何規定？

22、藥物

（1）是否詢問病人食物、藥物等過敏情況？記錄在哪里？有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

（2）醫院內允許病人自備和自理藥嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？（3）在醫院內允許使用藥物樣品嗎？如允許，你有書面的制度和規程嗎？

（4）病人因膽囊炎、膽石癥入院準備手術，患者有高血壓病史并一直在家服降壓片，這次入院后病人希望能繼續使用降壓片，作為病人的主管醫生你該怎么辦？

（5）描述你如何監測藥物療效。

（6）在第一次給病人用藥時，你會對療效進行監測嗎？

（7）任何從外院由病人或他人為病人帶入醫院的藥品時如何處理的？

23、知情同意

（1）病人家屬知情同意的順序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么辦？（2）與手術病人進行術前談話時，一般要向病人及家屬告知并解釋哪些內容？由誰來告知？（3）對有交流障礙的病人家屬，醫院采取何種方法與其溝通，并取得知情同意？

（4）病人及家屬的健康教育由哪些人共同完成？給病人或家屬提供健康哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（5）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任？（7）查看知情同意書中是否表明病人享有隱私、保密和安全的權利？

（8）查看所在病人參與科研、調查或臨床試驗的知情同意書是否包含以下信息：

1）給予知情同意的醫生的姓名

2）知情同意書簽署的日期。

3)預期治療效果。

4）可能的不適和風險。

5）其他可供選擇的治療方案。

6）必須遵循的程序。

7）拒絕終止研究和繼續治療的權利。

24、檢查

（1）詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據，化驗黏貼單整齊、無缺損。

（2）請解釋開出某項檢查的理由。、（3）當你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估？（4）檢查科室能獲得病人哪些信息？

（5）在你開出某一項檢查申請單后經過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要？醫院制度對此是如何規定的？

（6）檢查結果送到病房后誰會去看這個結果？

（7）假如你經營的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦？

（8）那些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內容？由誰來告知？哪些情況下，可由病人的授權委托人代為行使知情同意權？是否有相關記錄？重癥、急診病人無家屬時，如何處理？

（9）你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜？（10）病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷？

25、醫生資質

（1）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜？你是否具有鎮靜操作的權限？（2）具有什么資質的人員才可以開TPN（場外營養）醫囑？（3）具有什么資格的人員才可以開化療醫囑？

（4）具有什么資質的人員才可以開三線抗生素醫囑？（5）值班醫生資質如何規定？（6）主診醫生資質如何規定？

26、在工作中是否遇到同質服務方面的問題？

27、出現了MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，他們接受到的服務是否受阻腫瘤科內分泌科的病人相同？

28、銳器刺傷后如何處理？

29、急救

（1）該病人是否發生了搶救情況（2）是否有相關的搶救記錄？查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規范，事件是否及時到分。（3）醫院急救號碼是多少？

（4）當一位病人在病房發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？（5）病房有搶救設備嗎？

（6）病人主診醫生是否參與搶救？

（7）在病人搶救過程中，你聽從誰的指揮，病人主診醫生還是其他醫生或麻醉師？（8）病人家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生如何處理？（9）護士發現病人病情發生了緊急變化，傳呼誰？ 30、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

31、你是如何將病人交給下一班醫生？

32、安全不良事件的分類及上報流程。

33、值班期間醫療事務處理上報程序？

34、會診

（1）會診人員資質

（2）普通會診在多少時間內完成？（3）急診會診在多少時間內完成？

（4）如醫生未按時完成會診，病人家屬催醫生會診，你如何處理？

35、病例討論

（1）那些是要討論的疑難病例與危重病例？（2）死亡病例討論規定在什么時間內完成？（3）若病人對死因有疑義，應如何處理？（4）所有擇期手術都要有術前討論嗎？

36、高風險病人

（1）哪些是醫院規定特殊/高危病人？

（2）如果病人告訴你，他被人虐待，你應該如何處理？

（3）醫院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特殊的關注以確保他們的安全？

（4）有自殺傾向的病人應注意什么？

（5）病人記憶力下降，有那些特殊對待的護理要求？

37、重病人轉運

（1）哪些是重病人轉運？

（2）轉運病人前按需要做好哪些準備工作？（3）哪些情況下禁止轉運？

38、約束

（1）誰決定病人使用約束具，誰有權給病人使用約束具？（2）使用約束具的指征？（3）約束具主要有哪些/（4）使用約束具的主要注意點？

39、病人的權利和教育

（1）病人的隱私和信息保密，觀察；

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫生離開計算機是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病人的病情或信息？

5）有沒有與病人治療小組無關人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。

（2）病人有哪些方面的權利？醫院如何告知病人和家屬？醫院員工是否接受過相關培訓/（3）醫務人員如何意識到終末期病人的特殊要求？給予病人/家屬什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何處理？病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦/（5）醫院對病人有滿意度評測嗎？其中包括維護患方權益的內容，如何進行改進？

（6）醫院開展實驗性臨床醫療有無審核管理程序，如何保護患方的隱私，如何維護患方權利？ 40、發現病人很久不在病房，你應如何處理？醫院有無相關相關制度？病人走失上報的順序。

41、醫院對病人拒絕治療的規定，是否有記錄，記錄在哪里？

42、病人死完后，醫生填寫哪些資料？

43、血液及血液制品的管理

（1）誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血申請單填寫是否完整，有無主治醫師核準簽名？（2）觀察是否在病程記錄中注明輸血指征？

（3）有關輸血知情同意如何實施?是否告知必要性、風險、利弊的替代方案？（4）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，該怎么辦？

（5）輸血前檢查哪些指標？輸血前是否進行乙肝、丙肝、HIV、病毒等傳染病檢查？（6）輸血速度如何？

（7）哪些情況下血庫不得發血和接受血？

44、醫院那些規定為高風險醫療服務項目？

45、出院轉院

（1）病人轉院期間安全由誰負責？

（2）有沒有給病人提供有關出院后持續治療的信息，以及如何獲得？

（3）如果你在評估病人出院需求時，病人提出出院時能否幫助解決交通工具？你如何解決？（4）出院小結要幾份?怎么分配？（5）觀察出院小結是否完整？

（6）病人轉院或出院時，你是如何就病人治療，護理信息與相關人員交流的？（7）如何與接受轉院的病人的醫院溝通轉院計劃？記錄在哪里？（8）描述病人轉院或出院流程。

（9）病人回家后發生藥物不良反應怎么辦？（10）病人可以復印所有病例嗎？

（11）醫院對出院病人提供哪些健康教育指導？

（12）出院病人若需要復診，是否告訴病人何時復診？醫院有哪些措施？

46、危急值

（1）醫院是否有臨床危急值報告制度與相關流程？

（2）檢驗科、放射科、超聲醫學、心超室、病理科、內鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項目及內容，熟悉報告流程？

（3）醫務人員接到危急值報告后如何處理？重點是急診科，手術室、ICU。

47、病人請假

（1）病人在住院期間可以請假嗎？（2）誰批準病人請假？

（3）病人請假后，主治醫生需要衡量哪些要素？（4）告訴病人哪些注意事項？

48、質量改進

（1）醫院有無關于不良事件的上報制度？醫院安全不良事件上報流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些級別？

（2）有否接受質量改進的概念和方法的培訓？（3）如何對科室的臨床醫療質量監控？

（4）科室有無質量改進，改進項目是什么？如何確定這個項目？選擇該項目質量改進的理由是什么？具體改進措施、督查、整改的記錄有嗎？

（5）是否定期進行病歷檢查病根據檢查結果加以改進？

（6）如何根據質控檢查結果進行質量改進？如切口感染、抗生素使用情況。（7）如何根據病人的治療結果進行臨床實踐指南的改進？

（8）如果病人發生了不希望出現的并發癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析？（9）如何處理意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？

（10）醫院運用臨床指南或臨床路徑來指導對急診病人的服務嗎？（11）描述醫院如何組織和管理質量控制計劃。

（12）質管小組如何進行活動？醫院有否提供質量數據管理平臺？醫院是否下達質量管理目標？本科相關有哪些？是否對指標進行分析？

（13）上個月質控回憶，主人告訴了什么內容？危重病人有幾個？是否分析？找出問題？

（14）質量管理工具知道嗎？會使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？現場找一個項目5分鐘描述PDCA的過程？

49、臨床路徑單病種

（1）臨床路徑有否專門的管理人員？有哪幾個病種？從哪些方面抓臨床路徑管理？臨床路徑有多少例？入徑率有多少？退出率?變異率？有否上報？多長時間進行質量分析？有哪些數據？每個月統計數據？是否上報？單病種路徑做過和分析存在什么問題？

（2）上個月危重病人有多少？作為科主任如何進行危重病人的管理？危重癥患者是否分析？（3）單病種有哪幾個？有否匯總？有否專門的管理人員？如何上報？（衛生部規定副高以上人員上報）？分析評價哦由誰來做?多久一次？

（4）你關注哪些質量安全目標？

（5）深靜脈血栓如何培訓？那些做過深靜脈血栓預防？（重點關注臥床病人）深靜脈血栓是否做過分析？

（6）住院超過30天的病人大查房是誰查？大查房的目的是什么

（7）什么情況下開展多學科治療？醫院如何要求？與擴大會診有何區別？ 50、手術

抽查一份手術病人的病歷，詢問該病人的手術醫生：

（1）請解釋某項操作手術的理由（如：為什么要給病人裝起搏器？）

（2）在各類有創操作、治療及手術前，如何讓患者和家屬參與醫療安全溝通活動？（共同參與身份識別、手術部位確認）

（3）手術操作前，病人必須完成哪些準備？

（4）手術操作前，醫生向病人解釋或教育內容包括哪些？

（5）手術操作前你給病人/家屬哪些方面進行告知？在哪里可以找的到？

（6）手術安全核查。你是如何保證正確的手術/操作實施在正確的病人身上的？

1）術前多重確認包括哪些？

2）術前核查由誰進行？

3）術前喝茶的內容有哪些？

4）哪些手術需要進行手術標記的？

5）手術標記有誰來進行

6）手術標記什么時候進行?

7）如何進行手術標記？觀察手術病人的標記是否與醫生的回答一致？

8）手術標記讓病人或家屬參與嗎？

9）手術前要在病歷中記錄哪些內容？

10）手術/操作前有沒有做過TIME-OUT？包括哪些內容？記錄在哪里看的到？

（7）描述病人如何參與下列活動。

1）知情同意

2）預期結果（包括未預期的不良結果）。

3）參與治療決定（包括家庭成員）。

4）決定復蘇服務的中止。

（8）手術前在手術過程中是否輸過血？輸血病人給予知情同意嗎？在哪里可以找到記錄？

（9）病人手術結束后，你如何讓病人或家屬了解手術過程？

（10）手術病人術中常規做冰凍切片嗎？冰凍切片結果通過什么途徑告訴手術醫生？

（11）冰凍病理標本多久可以獲得病理報告？

（12）哪些情況下病理科醫生需電話告知醫生病歷檢查結果？

（13）哪些病人手術后需要直接轉ICU監護？

（14）術后疼痛

1）你關注病人疼痛嗎？

2）記錄在哪里？

3）有沒有開止痛藥？醫囑在哪里？

（15）術前預防性抗生素使用。

1）使用了什么預防性抗生素？理由是什么？

2）醫囑在哪里？由誰執行？

3）記錄在哪里？

4）醫院要求術前抗生素必須在手術前多少時間內使用？

5）是否有術前預防性抗生素使用的資料收集。

（16）如果手術時開錯了病人/部位/器官你怎么辦？

（17）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜？

（18）是否具有鎮靜操作的權限？如果有你得到了哪些操作相關的鎮靜培訓？

（19）具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫囑？

（20）是否根據要求將診斷性檢查報告放入病例中？

（21）醫院制定了哪些制度來指導中度和重度鎮靜治療的病人進行術中監測？

（22）醫師具有哪些資格方能方能為中度和重度鎮靜治療的病人進行術中監測？

（23）描述病人術后評估流程。

（24）術后首次病程記錄要求在多少時間內完成？手術記錄要求在多少時間內完成？

（25）是否有證據表明病人得到了恰當的再次評估？

（26）在誘導麻醉前是否對病人進行再次評估？

（27）術前是否有麻醉計劃？

（28）術前與病人及家屬討論有關麻醉方法選擇及麻醉風險嗎？

（29）病人在進入和轉出術后觀察室有評估嗎？

（30）病人出術后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運用標準作出決定的？

（31）麻醉及鎮靜藥品的儲存，發放和控制是否根據制度和操作規程的規定進行？

（32）醫院如何確保急救藥品及時獲得、使用管理并確保安全？

（33）描述你如何對術后病人進行監測？

（34）當病人需要復蘇服務時，復蘇設備是否能及時獲得？

（35）你科室對開展的手術的哪些方面進行監測和改進？

（36）有關部門會反饋監測指標信息嗎？如果有，你如何利用這些信息？手機的資料對科室日常運作有什么影響？

（37）如何處理外科手術中出現的意外事件、不良趨勢和偏差？

（38）科主任是如何實施病人安全計劃的？

（39）員工熟悉設施系統包括應急電力系統嗎？

（40）術前討論如何進行？哪些人參加？本科室重點手術有哪些？重點手術目錄有哪些？

51、消防

（1）你最近參加消防演習是什么時候？

（2）如果你所在的地方發生火災，如何處理？

（3）如果高樓發生火災，為了避免肉體擁擠，最佳撤離順序應該是怎樣的？

（4）發生火災時由誰負責關閉氧氣閥？

52、病人在衛生間一旦發生意外，醫務人員如何能及時打開門鎖并救護？

53、病房里是否可以抽煙？

54、人力資源。

（1）如果住院醫師不能通過住院醫師培訓，將有什么后果？

（2）如何確保來院實習、進修人員是身體健康而沒有結核等傳染病？

（3）你們科室有幾名輪轉醫生？作為科主任您如何知道這些輪轉醫生是否稱職（工作績效）？

（4）可是對副主任醫師以上的醫生的工資績效做哪些方面的評估和考核？

（5）如何評估員工繼續教育的需求？如何培訓?由誰提供培訓？

（6）作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？

（7）科室負責人如何規定下列事項？

1）員工資格和工作職責。

2）評估員工履行工作職責的系統。

3）完成科室任務所需的人工數。

（8）是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門基本情況？

（9）每位員工參加參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎？

（10）部門負責人如何判斷員工是否能勝任指派的工作？

（11）如何支持員工自身的發展和學習？

（12）如何給員工提供崗前培訓？由誰負責提供？

（13）醫院主辦哪些醫學教育活動?

（14）如何對每位醫生的資格和工作績效進行評估？如何處理評估中發現的問題？

（15）有沒有來自外院的進修生？如何評估具有資格在本部門工作？給予什么培訓？

（16）有沒有來自外院的專家、外籍專家？其行醫資格和權限如何規定？檔案由誰保存？保存在何處？操作和診治結果由誰監督？我們有沒有觀察是否是一個合格的醫生？其做的事是否正確？

（17）有沒有經過CPR/ACS（心肺復蘇/心血管急救）培訓？

53、投訴

（1）如果住院病人有抱怨、投訴，如何處理？醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫院是否有專職接待人員及部門統一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄？

（3）對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合？

（4）對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服務水平？

二、門診

對門診病人進行追蹤，查看門診相關場所和流程：

1、如果病人來院就診，醫院有否提供此項服務，怎么辦？

2、詢問門診就診流程，醫院如何告知病人？

3、預約。

（1）門診是否有預約服務？如何預約？

（2）查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。

（3）查預約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。

（4）對需要長期復診的病人如何開展預約？

4、節假日是否開展門診，查節假日門診開展情況。

5、對特殊人群就診有和便民措施？

6、門診評估。

（1）根據制度，在多少時間范圍內完成病人的評估并完成記錄？

（2）初次病人評估包括生理、心理、社會和經濟狀況的評估，及體格檢查和健康史嗎？（3）描述初次評估的過程，包括那些科室參與病人評估，評估范圍，完成評估的時間限制。（4）根據病人的情況，有沒有給予功能評估？（5）病人初次評估中，如何確定病人有疼痛？

（6）對某些特殊人群，如嬰兒、兒童或青少年的評估是否根據他們的自生特點進行？

7、門診檢查。

（1）如何獲得病人的檢查結果？能及時得到所要求的診斷性結果嗎？

（2）詢問門診檢查流程

（3）病人一般需要等候幾天才可以做檢查？

（4）檢查時需要注意的一些事項，如何告知病人？

（5）病人需要等候幾天可以拿到結果？

（6）病人來取檢查報告時，何如核對病人的身份？

（7）如果病人不來拿檢查報告，醫院怎么處理？

8、如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理？

9、根據病人需要，如何制定病人的治療計劃？

10、有沒有告訴病人，什么時候復診？

11、如果病人需要手術，你如何進行術前準備？是馬上收住病房嗎？

12、門診手術有哪些術前核對流程？

13、牙科有無實施TIME-OUT？

14、如果病人因經濟問題拒絕住院怎么辦？

15、操作前有否評估病人對操作的耐受力？如病人有沒有心臟問題？凝血問題、其他系統疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建議到他科就診

17、病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時獲得？如何獲得？

18、有沒有需要開展鎮靜的操作？

19、使用什么麻醉藥？常規使用劑量是多少？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否登記使用？ 20、給病人或家屬提供那些健康教育？

21、有沒有給予病人呢用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的處理要求終止和召回藥物的？

23、有沒有給病人提供有關持續治療、醫療的信息，以及如何獲得？

24、當病人需要搶救時，是否能及時的獲得適合的醫療設備？

25、門診有搶救設備嗎？當一位病人在門診發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？如何呼叫搶救小組？

26、醫院是否在門診部配備了急救藥品？如果已有配備，如何預防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查急救車內藥物不全？

27、哪里可以看出病人過敏史？

28、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

29、當病人拒絕做CT、MRI、治療、用藥時，怎么辦？

30、醫生如何開出CT、MRI，或輔助檢查，檢驗醫囑？從醫生開出醫囑到病人獲得檢查報告的流程。

31、病人權利和教育：

（1）病人的隱私和信息保密，觀察以下情況：

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫生離開計算機是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病人的病情或信息？

5）有沒有與病人治療小組無關人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。

7）在各類有創操作治療、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全語意未定？（共同身份識別、手術不為確認）

8）有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

9）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

10）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任？

32、如何監測門診病人的用藥效果？

33、觀察門診診室是否有洗手設備，觀察醫生是否每次看診前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴發感染，有無門診報告和應對的流程？

35、門診病人使用中度或深度鎮靜藥物時、參與操作的員工、醫生、醫護人員是否根據全員性制度或操作程序為病人提供服務？

36、查雙向轉診記錄與慢病管理情況？

37、你知道醫院目前有哪些嚴管倒號的措施嗎？

38、消防

（1）你最近一次參加消防演習是什么時候？

（2）如果你所在的地方發生火災如何處理？

（3）如果高樓發生了火災，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應該是怎樣的？

39、門診冰箱有無檢測？一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品應如何處理？ 40、病人在衛生間內一旦發生意外？醫務人員如何能及時打開門鎖并救護？

41、醫院如何確認門診病歷質量？

42、投訴。

（1）如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理？醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫院是否有專職接待部門及接待人員同意接受、處理患者投訴，多投訴問題是否建立檔案？（3）對投訴問題是否給予及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否參與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合？

（4）對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服務水平？

三、急診

評審員到達急診室，跟蹤一位急診病人，查看急診搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預檢、掛號、就診、用藥等流程：

1、跟蹤急診入院或危重患者就診流程

（1）查急診分布、分區救治情況。

（2）查綠色通道是否清晰，運轉是否流暢，病員在搶救室停留時間。（3）查急診全天候連續服務情況。

2、預檢

（1）有無區分病人危重程度的預檢標準，依據是什么/（2）評估內容。（3）由誰負責？（4）記錄

3、重大搶救和危重癥患者如何分流？

4、在急診如何做好初次評估和再次評估？

5、如何預檢傳染病？如果遇到傳染病病人如何處理？

6、哪些病人通過綠色通道急救？

7、電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理？

8、如果病房沒有床位時的處理流程？

9、急診留觀的病人如何享受享受與住院病人的同質服務？

10、如何制定留觀病房的治療計劃？

11、如何保護病人的隱私？采取何種措施？

12、采用哪種方法核對病人病人身份？如果病人處于昏迷狀態或者講話不清楚該如何核對？

13、對急診病人，擬實施搶救性手術、有創檢查、治療、輸注血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續？

14、急診病人需要做特殊檢查時，卻無家屬時，如何處理？

15、留觀

（1）查看留觀制度（2）留觀時間

（3）查看病人病歷質量，體現同質，包括對病人的評估頻率及內容，病歷書寫頻率及內容。

16、詢問急診病人入院流程

17、急救小組

（1）醫院是否有急救小組？（2）如何呼叫小組人員？

（3）急救小組有哪些人員組成，由誰負責小組？（4）急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓？

18、搶救時是否有搶救設備？

19、是否有急救藥品，如果已配備，如何預防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查搶救車內藥品齊全？ 20、急診檢查

（1）處檢查報告時間。（2）病人等候時間。

21、根據醫院的制度，急會診應在幾分鐘內到位？

22、急診床單幾天更換一次？

23、詢問當日出院病人對康復指導內容的知曉度。

24、查看急診洗手設備，以及醫務人員洗手情況（6步洗手法）

25、緊急事件或重大突發公共衛生事件發生時的預按和搶救流程。

26、消防

（1）你最近一次參加消防演習是什么時候？（2）如果你所在的地方發生火災，如何處置？

27、化學藥品若發生泄漏，員工如何處置？

28、如化學藥品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救？

29、醫院是否開展急救技術的全員培訓？每隔幾年培訓？ 30、急診藥房。

（1）多久清點一次。

（2）醫院對看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。

（3）冰箱有無監測？一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品如何處理？

31、參與醫療、知情告知。

（1）對交流障礙的病人或家屬醫院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意？

（2）假如急診病人擬實施搶救性手術，病人無法履行知情同意手術又無法與家屬取得聯系，病情又不允許等待時，你該如何處理？

（3）病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成？給病人或家屬提供哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（4）在各類有創操作、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全？（5）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

（6）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生做好哪些工作？

32、急診輸液室

（1）那些病人進入ICU或留觀室？（2）導診流程（3）如何區分？

（4）同時來了三種病人，緊急、疼痛、一般三個病人如何分診？（5）哪些病人進入綠色通道？科主任如何培訓？（6）進入紅區的病人如何核實？（7）110送入跌倒病人如何處理？

（8）醫師看后，需緊急急診手術如何做？

（9）急診科做手術，病人如何做？醫師在哪里開醫囑？如何運轉？送哪里？（10）無名氏患者如何談話？

（11）收到無名氏病人緊急手術如何處理？（12）備血權限？

（13）急診一級手術有哪些？（14）深靜置管與插管誰做？（15）醫院如何授權？如何升權？（16）急診搶救病人如何上手腕帶？（17）氣管插管如何做？誰做？（18）急診有否麻醉處方權？

（19）患者疼痛厲害，需要打杜冷丁，如何處理？（20）全麻病人如何處理？（21）麻醉術前訪視誰看？

四、手術室麻醉科

評審員到達手術室，對手術室場所，設施進行檢查，詢問手術室醫生、麻醉醫師等人員。

1、觀察手術病人的手術部位標記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫生回答是否一致？ 2.觀察醫務人員如何在手術室進行術前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有質量管理小組嗎？有哪些人員組成?如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

（2）科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？（3）人員資質配備符合國家法律法規嗎？

（4）是否有制度規定各級麻醉師權限，授權依據是什么？如何考核？

（5）對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進？

（6）麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記？（7）是否有麻醉前病情評估制度、程序？

（8）是否對病人進行了術前術后訪視？訪視率？

（9）是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作術后與麻醉相關的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？（10）麻醉過程記錄是否規范？

（11）復蘇室床位數對手術量是否合理，是否滿足需要？（12）麻醉復蘇室的出入標準是否按制度執行？（13）麻醉復蘇室的醫護人員配置是否合理？

（14）對術后、疼痛患者的鎮痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等？

五、藥學部

藥物系統追蹤，到達藥劑科，與醫院藥劑相關人員座談

1、醫院的藥物組織結構是怎樣的？

2、科室有質量管理小組嗎？如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

3、全院使用藥物年審包括哪些內容？審查方法？如何根據藥物使用的安全有效性信息對存在的問題進行質量改進？

4、科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？

5、人員配備符合國家法律法規嗎？

6、臨床醫師的崗位職責是否明確，如何參與ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學服務？

7、藥物醫囑是如何進行核對的（包括化療醫囑）？

8、如何對麻醉、精神藥品進行管理？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否使用登記？

9、麻醉藥由誰負責配制？（麻醉師）。你們對麻醉師配制的藥液進行檢查嗎？麻醉科有藥劑師嗎？

10、有藥物召回制度嗎？如何召回和安全地要求終止和召回的藥物？

11、藥物冰箱有溫度監測，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況？

12、如冰箱溫度在控制范圍之外如何處置？

13、冰箱溫度在控制范圍之外一時無法修好，冰箱內藥物應如何處理？

14、發現冰箱停過電，冰箱內藥物如何處理？是否繼續使用？

15、開啟藥物如胰島素、生理鹽水封管液由無法注明開啟的年月日？

16、醫院因檢查未在規定時間內服藥，你怎么辦？

17、住院病人的用藥流程是怎樣的？普通醫囑病人何時能用上藥物？緊急用藥怎么辦？

18、如何識別某個醫囑為緊急用藥醫囑？藥物接到緊急用藥醫囑后在怎么處理？

19、醫囑的結構是怎樣的？包括藥物、患者年齡、過敏史等？ 20、醫院對醫囑的規定時怎樣的？

21、長期醫囑藥物怎么發放？出院病人的長期藥物怎么辦

22、醫院有常規用藥目錄（醫院庫存常備的）嗎？制度依據是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常規用藥目錄以外的藥品時，他的獲取流程是怎樣的？

24、藥房如何知道某個病人要出院？

25、出現藥物不良反應時喲啊如何處理？每年發生的ADR有多少例數？

26、針對如果劑量超過單劑量使用，由誰負責抽取藥液？

27、過期藥物如何處理？

28、高濃度電解質（氯化鉀等）在那里進行輸液配制？病房可以存放高濃度電解質（氯化鉀等）嗎？

29、TPN（腸外營養）醫囑由誰開出？誰負責審核？對TPN（腸外營養）醫囑不符合要求的情況有沒有資料統計？你是如何對資料進行統計分析并采取干預的？

30、病區一般儲備哪些藥物？允許病區儲備的藥物必須遵守什么標準？

31、藥品送至病區的流程是怎樣的？

32、醫院內監督藥物的使用流程是什么？

33、如何預防藥物遺失或被偷竊？

34、當藥房下班時，你如何得到藥物？

35、誰有資格開處方或醫囑？

36、醫院對處方（醫囑）有考評機制嗎？對不合理處方（醫囑）如何干預？

37、醫院實行抗菌藥物分級管理制度嗎？如何監控、分析和評審評價抗菌藥物的使用情況？

38、放射性藥品是如何儲存、處理、運送和發放的，臨床試驗藥物存放在哪里？周末有溫度監測并記錄嗎？

39、放射性藥品是如何存儲、處理、運送和發放的？ 40、化療藥物的運送流程是怎樣的？

41、在醫院內允許病人自備和自理藥品嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？

42、在醫院誒允許使用藥物樣品嗎？如允許，有書面制度和規程嗎？

43、誰負責監督藥品的儲存、準備和分發？

44、醫院是否有現成的工作規程來確保精確的清點控制性藥品的數量？

45、你如何確保以最少的環節正確無誤的分發藥物？

46、發藥前，你如何確認病人？

47、如何監控藥物療效？

48、解釋記錄給藥情況的程序？

49、如何報告給藥錯誤？給藥錯誤必須在多少時間內上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變？ 50、醫院對不合理處方是否有干預機制？

51、誰有資格審核處方和醫囑？

52、醫院的處方審核機制是怎樣的？

53、如何對麻醉或精神藥品鏡像管理？

54、貯存在藥房外的藥物如何監控？所有藥物和注射器是否貯存在可控制或可以上鎖的區域？藥物貯存的區域（包括搶救車和冰箱內），須確保安全用藥，藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄？

55、從外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫院是如何處理的？

56、病人回家后發生藥物不良反應怎么辦？

57、如何報告給藥錯誤、接近差錯？給藥錯誤必須在多少時間內上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息？你對給藥流程做了哪些改變？

58、你如何收集藥物不良反應？有沒有做深入分析？是否只有一個部門做分析？出現藥物不良反應是如何處理？

59、是否有書面的制度和規定來指導藥物醫囑、給藥和藥物監控？所使用藥物的部門是否一致的執行這些制度和規定？

六、輸血科

對數學的病人進行追蹤，到達輸血科，參看輸血場所、設施，詢問相關人員？

1、科室有質量管理小組嗎？哪些人員組成？如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

2、科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？

3、人員資質配備符合國家法律法規嗎？

4、是否定期對工作人員進行輸血法律法規的培訓？

5、對輸血質量全程監控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運輸、儲存和配發血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進？

6、輸血科功能局部劃分是否合理，設施設備是否符合國家要求？

7、是否嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血？

8、是否定期對臨床用血情況進行考核、反饋和通報？

9、是否對醫務人員開展輸血知識的教育和培訓，促進合理用血？

10、儲血冰箱是否定期消毒和細菌監測，是否有溫度檢測？

11、是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里？

12、出現輸血不良反應怎么辦，是否有應急處理預案？

13、哪些情況下血庫不得發血和接受血？

七、放射、放療科室

對病人追蹤過程中到達放射科，觀察環境、場所、設施，詢問放射科人員：

1、病人如何參與知情同意的過程？

2、醫院如何體現尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隱私。（3）安全。

（4）投訴的處理。

3、為病人提供隱私保護的環境嗎？

4、放射科醫生作出放射診斷時，申請單上提供病人的信息是否足夠？查看病人的確認方式。

5、描述放射使用的試劑和基本供應是如何儲存、發放并保持標示清楚的？

6、當病人需要急救時，各種急救設備是否可獲得？

7、化學品若發生泄漏、員工如何處置？

8、如化學品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救？

9、你如何在不同的服務提供者和專業人員之間協調病人服務？

10、你如何知道病人對你所提供的服務是否滿意？

11、科室存在同質服務方面的問題嗎？

12、科室采納臨床實踐指南嗎？如果有，你選擇指南的標準是什么？在指南批準實施前，由誰參與指南的評估和批準程序？

13、你如何對采納的指南進行監測來評估指南實施的有效性？

14、員工、科室如何與醫院進行溝通？

15、你所在的部門有下列方面的計劃和標準嗎？（1）安全（2）保衛（3）有害廢料和危險品（4）醫療設備（5）設施

17、多久進行一次防火演習

18、火災發生時的處理步驟

19、多久進行一次有害物資儲存、保管、發放、使用及處理方面的檢查？ 20、可是對醫療設備進行常規維護、測驗和檢查嗎？有預防性維護程序嗎？

21、對科室公用設備進行定期檢查嗎？

22、采用并執行什么質控程序？如何記錄質控程序？

23、描述放射安全計劃的基本內容。

24、放射性同位素的訂購流程？

25、放射源的儲存要求？

26、放射性廢料的處理。（1）液體放射性廢料。（2）氣體放射性廢料。

（3）固體放射性廢料。處理過程包括肥料的收集，暫時存放、運出和處理。

27、放射科為員工提供哪些放射性防護設備？為病人提供哪些放射防護設備？

28、在減少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故發生后的報告流程是什么？

30、對在放射科實習、錦繡的人員是否進行個人放射劑量監測？

31、個人劑量多久一次？記錄保存在哪里？

32、如何規定放射出報告時間？

33、在檢查過程中，出現哪些情況需立即通知病人的主管醫生？放射室負責人。（1）防護設備（鉛塊、計量儀、累計計量等？）（2）計量儀超標了怎么辦？（3）設備的維護保養？

（4）檢查搶救車：藥品的時限？是否有插管包，吸引器，除顫儀？（5）患者突然倒地如何處理？

（6）應急預案：放療室斷電的應急預案？（7）放療室的門打不開如何處理？（8）放療病人放療前是否有授權？（9）患者放療由誰來做決定？（10）出現了放療輻射如何演練？

八、超聲醫學科

對病人進行追蹤過程中到達超聲醫學科，觀察環境、場所、設施、詢問相關超聲學人員：

1、超聲科檢查醫生在發現哪些情況時需立即通知病人的主管醫生？

2、當病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨診病人一起送過來？

3、開出超聲檢查申請的醫生在多少時間內能獲得檢查報告？

4、你是如何確保每位超聲檢查醫生都能為臨床提供高質量的檢查報告的？

5、你們做超聲介入治療嗎？誰有資格做此類治療？

6、你如何在涉及病人服務的科室、個人間進行協調？

7、你科室對服務的哪些方面進行監測并加以改進？

8、病區會根據相關的質量監控指標手機的信息進行反饋嗎？如果是，你如何應用這些信息？收集的資料對科室工作有何影響？

9、如果醫院內發生了一個嚴重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么？如何處理此類信息？

10、作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？

11、你科室的人員招聘、留用和促進員工自我發展的程序是怎樣的？

12、科室負責人如何規定下列事項。（1）員工資格和工作職責。

（2）評估員工履行工作職責的系統。、（3）完成科室任務所需的員工數。

13、是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門的基本情況？

14、每位員工參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎？

15、部門負責人如何判斷員工是否勝任制定工作？

16、描述。

（1）院感報告流程。

（2）降低或預防院感的措施。

17、有制度和操作規程來指導中度和重度鎮靜病人的服務嗎？

18、醫生具有什么資格方能進行中度和重度鎮靜服務？監測中度和重度鎮靜病人的人員資格是什么/

19、對病人的陪同人員如何進行防護？（1）在病人不需要陪同的情況下。（2）在病人需要陪同的情況下。20、如何保證病人的防護安全？

21、員工要了解科室質量改進項目，檢查者應提問員工相關的具體事項。

22、功能科主任

（1）作為科主任如何抓科室質量安全？具體抓了什么內容？

（2）影像檢查的陽性率是多少電腦能否查到？是否分析過與臨床的符合率？（3）是否進行隨訪，隨訪有否記錄？（4）多久與臨床溝通？是否有相關記錄？

（5）科主任是否召集相關質量分析會？回答“是”，上個月的活動內容（對照上月活動記錄本進行訪談）核實是否開展？

（6）腦電圖的危急值有哪些？是否上包過？（對照科室危急值目錄）訪談B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上報過？（對照科室危急值目錄）

（2）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析？如何上報?現場模擬院內網絡報告。（3）男醫生給女病人檢查時怎么做？（4）B超出診機有幾臺？壞了咋辦？ 訪談心電圖室

（1）心電圖的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值報告本？

（3）隨機抽兩個患者危急值登記，到臨床核實。

（4）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析?如何上報？現場模擬上報程序。（5）病人突然倒地如何處理？

九、檢驗科

上述醫技科室通曉的內容

（1）檢驗科危急值項目有多少？

（2）何為不良事件？培訓否？科室是否上報？（3）患者十大安全目標有哪些？（4）標本如何轉運？（5）洗手。

（6）血液標本打破了如何處理？現場模擬處理過程。

十、病理科

上述醫技科室通曉的內容

（1）有否術中切片與術后診斷病理不相符，如何解決？（2）出現以上不符合，醫院和科室如何去做？有否機制？（3）你如何發現病歷報告與病理診斷不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相關的登記本？

（5）有否參與病理專業委員會？有何活動？如何互動？

（6）下級醫院到我院做病理檢查，有何程序？程序是否符合要求？醫院有否干預？手術室的標本如何轉運過來？

（7）病理科開展了哪些檢查項目？（8）是否允許延遲發報告？

（9）有否接過肝炎、梅毒、艾滋病病人的標準？如何處理？你科如何幫助科里人員解決恐慌心理？（10）出現職業暴露如何處理？有否補救措施？是否培訓過？（11）主任給予過什么培訓？

（12）有否幫助你書寫病理報告？如何描述？主任不在時，病理報告如何簽發？（13）科里有哪些質量控制指標？如制片，誰把關？質量有試劑問題，如何處理？

第三篇：藥劑科訪談內容

藥劑科訪談內容

1、醫院的藥物組織結構是怎樣的？

答：醫院成立藥事管理委員會，藥事管理委員會下設3個小組：即，藥品質量管理小組組長是藥劑科主任，職責是協助藥事管理委員會，對全院使用的藥品及化學試劑，一次性耗材進行質量監督、檢查、處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件；二是藥品不良反應監測小組。組長是護理部主任，負責協助藥事管理委員會，對全院用藥過程中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，按規定上報名藥品不良反應監測中心，并及時處理善后事宜；三是合理用藥管理小組，組長是醫務科主任，工作職責是協助藥事管理委員會，對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定合理用藥指導原則，運用藥物經濟學理論和方法監督，檢查、分析我院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

2、科室有質量管理小組嗎？如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里。

答：我們藥劑科有質量管理小組，組長是主任，副組長是曹安茂、熊永潤、羅雪梅，成員是程寶清、張繼，他們定期對各臨床科室及藥劑科進行麻精藥品、急救藥品、高危藥品等相關藥的進行檢查，提出整改措施并監督整改，并落實各項制度的執行，如效期藥品管理制度，不合格藥品管理制度等，記錄在副主任（曹安茂）那里。

3、全院藥物使用年審包括哪些內容？審查方法？如何根據藥物使用的安全性，有效性信息，對存在的問題進行質量改進？

答：全院藥物使用年審包括基藥使用率，基藥品種比例，抗生素的品種使用數，使用金額與全院藥品使用金額的比例，抗生素使用率，抗生素使用強度，全院藥品收入占全院總收入的百分比等，可根據藥的不良反應登記情況對藥品存在的問題進行質量改進。

4、科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？ 答：我們科組織以老兄處制度及操作規程進入業務學習，并將有關制度上墻。

5、人員配備符合國家法律法規嗎？ 答：不怎么知道，要問主任。

6、藥物醫囑是如何進行核對的？ 答：

7、如何對麻醉、精神藥品進行管理？如何獲得麻醉藥？麻醉藥品是否使用登記。

答：醫院對麻醉及第一類精神藥品實行五專管理，即專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、登冊登記，以及三級管理，即一藥庫、二門診和中心藥房，三臨床使用。

8、有藥品召回制度嗎？如何召回和安全地處理要求終止和召回的藥物？

答：有藥品召回制度，首先確定藥品的召回情況：

1、接到上級部門的藥品召回通知或國家通報的問題藥品，藥劑科應立即通知各科室停止使用該藥品，并將該藥品從各病區和藥房退回藥庫，等待處理？

2、在院內發現使用的藥品存在安全隱患的，應立即停止使用該藥品，通知供應商，并向藥監部分報告，具體操作程序、辦法如下：①臨床科室發現嚴重不良反應后應及時與藥劑科聯系；②藥劑科派人到臨床科室察看情況，并封存該藥品，并在全院藥圍內暫停使用該藥品，對藥品不良反應初步進行分析、評價；③如確定為不良反應及時上報到國家不良反應監測中心；④如系藥品質量問題引起的不良事件，藥劑科應及時通知藥品供應商并協商退藥事宜。

3、分發錯誤的藥品應緊急召回：①在門診發現發錯藥，應該首先第一時間通知病人，了解病人有否服用，通知患者回來處理；②住院藥房應通知該病區護士，了解病人有否服用，通知護士盡快把發錯的藥品拿回藥房處理；③藥庫通知各藥房，盡快把發錯的藥品拿回藥庫處理。

9、藥物冰箱有溫度監測，能提供記錄嗎？門診藥房工作人員如何知夜間冰箱溫度失控情況？ 答：有記錄看記錄本。

10、冰箱溫度在控制范圍之外，一時無法修好，冰箱內的藥物如何處理。

答：可暫寄存于另一個地方，如藥庫暫存于藥房，也可藥房暫存于藥庫，也可使用冰袋貯藏。

11、發現冰箱停過電，冰箱內的藥品如何處理？是否繼續使用？

答：首先確定發現時冰箱內的溫度，再查清停電時間，如溫度在2-80C之間，停電時間又不是太長，可繼續使用，如溫度大于80C以上，時間又常，則根據品種是否送藥檢所檢驗合格品可繼續使用，否則按不合格藥品報損。

12、住院病人的用藥流程是怎樣的？普通醫囑病人如何時能用上藥物？急用藥怎么辦？

答：住院病人的用藥流程是

19、醫院用常規用藥目錄嗎？制定依據是什么？多久更新。

答：醫院有常規用藥目錄。制定依據是參照國家處方集，根據基本藥物

選原則，再根據本地方疾病特點醫療水平以及用藥習慣等制定我院基本藥物目錄，其內容包括基藥與非基藥，一年更新一次（暫訂）。

20、如住院病人需用常規用藥目錄以外的藥品時，它的獲取流程是怎樣的？

答：由病人所在科室醫生填寫臨時用藥申請表，報藥劑科，統業務副院長審批后方可購藥。

21、藥房如何知道某個病人要出院。

22、出現藥品不良反應時如何處理？每年發生的ADR有多少例數？

答：出現藥品不良反應時，首先停藥，對癥處理，并根據不良反應情況及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，上交藥劑科主任，由藥劑科主任向威信縣藥品不良反應監測中心報告，或直接向云南省藥品不良反應監測網上報，2012年科室上報20多例。

23、過期藥品如何處理。

答：藥庫或藥房組長填寫不合格藥品銷毀登記審批表，由藥劑科主任審核，報業務副院長審批，在藥監部門人員衛生監督所監督下銷毀。

24、高濃度電解質在哪里進行輸液配制？病房可以存放高濃度電解質嗎？

答：

25、病區一般儲備哪些藥品？允許病人儲備的藥品必須遵守什么標準？

答：病區一般儲備的藥品有麻精藥品高危藥品，急救藥品，必須遵循相應的管理制度及補充流程。

26、藥品送至病區的流程是怎樣的？ 答：

27、如何預防藥物遺失或被偷竊？

答：麻醉藥品放入體險柜內，并設報警系統。

28、當藥房下班時，你如何得到藥物？ 答：門診與中心藥房24小時值班，中藥房。

29、誰有資格開處方或醫囑？ 答：執業醫師

30、醫院對處方有考評機制嗎？如不合理處方如何干預？

答：有，對不合理處方進行如下干預：

一、門診不合格處方的處理：

1、通過四查十對（查處方，對科室、姓名、年齡、查藥品，對藥名、劑型、規格、數量、查配任禁忌、對藥品性狀，用法用量，查用藥合理性，對臨床診斷），發現明顯用藥錯誤、配任禁忌的不予調劑，原處方退回。

2、屬于書寫規范不合格的情況，在不影響患者的用藥的情況下，調劑發藥，而后通知門診部，由處方醫師在調劑室更改，如未按照規定的時間修改，上報藥劑科，醫務科（定期），集中上報醫院處理；

3、處方評價檢查出的問題處方，集中上報醫院處理；

4、藥房將不合格處方及時登記，通知門診醫師修改。

31、醫院實行抗菌藥物分級管理制度嗎？如何監控？分析和評審評價抗菌藥物使用情況？

答：實行三級管理制度，即非隊制級、限制級，及特殊使用級。

32、放射性藥品是如何儲存、處理、運送和分發的？ 答：放射性藥品應存放于指定的倉儲設施內，并有安全防護措施。

33、醫院對不合理處方是否有干預機制。

34、誰有資格審核處方或醫囑？

答：取得藥師以上職稱資格人員具有審核處方與醫囑資格。

35、醫院的處方審核機制是怎樣的？ 答：醫院的處方審核機制即處方審核制度。

36、如何對麻醉精神藥品進行管理？

答：我們藥劑科對麻醉/精神藥品進行如下管理。1）藥庫：雙人驗收，雙人雙鎖，專用帳冊。2）藥房：專人負責，專柜加鎖，專冊登記，專用處方，空藥瓶回收，交接班。

37、對外形看起來相似，藥名聽起來相似的藥物，醫院是如何處理的？

答：我院 行相似藥品管理制度，措施是貼相似藥品標簽標示，以提醒藥師注意。

38、病人回家后發生藥物不良反應怎么辦？ 答：醫院正準備在藥袋上做溫馨提示，如有藥品不適反應，請撥打藥劑科號碼0870-6127313

第四篇：轉正訪談內容

1、首先,要做好充分的談話準備

*了解需要轉正員工的硬件背景：入職時間、轉正時間、簡歷背景、薪酬待遇

*了解需要轉正員工的軟件背景：性格（包括間接了解到的家庭背景塑造的人格特點）、試用期工作表現（業務成績、業務技能、工作態度、責任心、團隊合作、自我認知等等）*理清談話思路,最好做個筆錄

*保持客觀中立的態度,不要帶有任何個人偏見

2、談話的方式

根據不同年齡、性別、性格、職位的員工選擇不同的談話方式.總體來講,塑造和諧愉快的談話氛圍,適時拿捏部分嚴肅的談話內容.傾聽放首位 陳述 提問=評估診斷員工整體狀態、談話的內容

*開場白（和諧愉快、積極）； *對員工試用期做個大致的總結： 肯定員工的工作表現（具體內容如上）, 模糊處理員工不足之處及其可提升的方面,幫助員工發現問題并幫助其找到良好地解決問題的方法,激勵員工的工作熱情、最大限度的挖掘潛能；

*引出幾個話題探討交流,目的是側面了解并核實員工目前的工作狀態和態度、轉正后的穩定程度、員工真實的個人想法（包括自我認知、對本職工作,對團隊,對公司的認知等）例如：（1）與..公司團隊一起前進的三個月中,你覺得最大的收獲是什么？你對目前自己所做的工作內容有什么看法？

（2）轉正后你個人覺得還有哪些方面可以提升的？

（3）假如你是這個崗位的team leader,對目前和未來半年這個崗位的工作有什么好的建議？

（4）從職業規劃的角度,如果給自己設定一個短期目標和長期目標,1年后你希望自己達到一個什么樣的狀態？3年后你又希望自己能達到什么樣的程度？（5）.......4、最后,對員工通過各方面考核并順利轉正表示祝賀,促進員工對公司和團隊的認同感、歸屬感）

試用員工轉正談話構成

一、談話目的：

系建議同意轉正的,應指出工作中存在的不足、今后的改進建議和希望； 系不同意轉正辭退或延長試用期的,應中肯的分析原因和提出今后改進建議.二、內容的確定：

對于考核和談話的內容,要從“知識、技能、態度、需提高”四個角度考慮, 用《試用期員工考核表》（見附表1）來作備忘記錄.1.試用期間對工作的適應與否？

2.試用期間對公司經營理念的認識？（本崗位的職責？）

3.試用期間自己主要工作成績？

4.工作任是否都完成？

5.在試用期間學到什么？感觸如何？

6.和同事關系如何？（對同事的工作是否滿意？有什么地方的工作同事沒有配合好？除了本職工作還幫助那位同事做過工作？喜歡獨立工作還是協作？）

你對公司相關制度有什么建議?(在公司對各項制度遵守怎么樣?出勤怎樣？)8.自我感覺不足的地方是什么？（那些方面還須提高？）

9.以后準備怎么把工作做好？

10.對公司（崗位）的憧憬？

三、談話結果：

根據表現作出評估結果,形成部門意見.請簡要概述你入司以后的做了哪些方面的具體工作?對本職工作的了解及熟悉程度如何?

在你工作期間有沒有得到過上級與同事經常性的指點與幫助? 與他們的配合程度如何?平時的工作情況如何?是否工作中有問題是個人不能夠解決的?

試用期間參加了那些方面的培訓？這些培訓的內容對你的幫助大嗎？

你是否在公司有長期工作的準備？

你認為目前的薪酬及福利是否滿意，并請說明理由？

試用期都學到些什么？有什么感觸？

第五篇：護士長訪談內容

護士長訪談內容

一、科室護理人力資源情況：包括護士數量、護士能級、班次安排、排班情況及人員緊急替代？

二、科室患者基本信息：科室有多少張床？科室有多少患者？多少危重的？多少一級護理的？有沒有高危跌倒、墜床和壓瘡的患者？

三、科室有多少設備？如何管理的？多長時間監測一次？

四、科室常見的病種（前五位病種）？有沒有科室常見疾病的護理常規？

五、什么是特殊藥品？科室有哪些特殊藥品？是如何管理的？

六、科室優質護理服務是哪一年開展的？優質護理服務的主題與內涵是什么？在優質護理服務方面做了哪些工作？取得哪些效果？

七、患者十大安全目標有哪些？科室如何落實患者安全目標的？

八、常用的質量管理工具有哪些？有沒有典型的案例？

九、科室的護理質量與安全管理計劃是什么？科室的主要護理質量管理目標是什么？近期的實際運行指標值是多少？

十、科室質量與安全小組有哪些人員組成？多長時間召開一次會議？最近一次會議時間、內容、發現的問題及改進

十二、科室是如何進行質量與安全管理的？

十三、護士長是否參加科室查房？是否參加疑難危重病例討論？最近一次討論是什么時候？護士長發言內容是什么？

十四、什么是醫療安全不良事件？不良事件分幾級？不良事件如何上報？2015年有哪些護理不良事件？對典型安全是否認真進行原因分析并制定整改措施？

十五、醫院護理五年規劃與工作計劃的主要內容？

十六、護理部是如何對護理質量進行監管的？

十七、醫院在優質護理服務方面提供了哪些支持與保障？

十八、科室是否實行了績效二次分配？護士績效二次分配的原則是什么？

十九、科室業務學習多長時間進行一次？最近一次學習內容是什么？

二十、護士長是否參加過管理知識培訓？最近一次什么時間參加的？培訓內容是什么？