第一篇：醫務科創二甲資料完成情況匯報

醫務科創甲資料完成情況自查報告

一.完成情況

根據普定縣婦幼保健院創二甲任務分解表，醫務科需完成共60條，款數太多未數，現已完成24條，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4兩條基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未達到，3.5.9A款無相關數據未達到，3.5.10兩條基本完成，4.2.1改進已寫入相關改進記錄基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未達到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未達到，4.6.4C已完成，B和A因為沒有開展實驗性臨床醫療故未達到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未達到，5.3.8中B和C因無放射科無法做。

其中涉及到醫療質量持續改進的部分已寫入相關紙質檔案 其余36條因時間短、人員少待完成 二.存在問題

1.科室做創甲資料人員少（僅兩人），需做資料多（共60條）難以完成任務；

2.部分資料需相關科室提供，且相關科室暫不具備； 3.有部分條款本單位未開展難以達到；

4.多數資料均是按照自己理解去做，很多地方難以理解多數無人指導，無法完成相關資料。

2018.09.18

第二篇：醫務科創二甲自評報告書

醫務科“創二甲”匯報

在我院開展“創二甲”工作以來，醫務科在醫院院長和分管院長的正確領導和大力支持下，深入貫徹落實科學發展觀，努力完成醫療任務，提高醫療質量，防止醫療事故，加快技術建設，協調各方面關系。

一、人才隊伍建設。

醫院根據省中管局要求及本院實際情況，制訂了中醫藥人員發展中長期規劃及年青醫生培養計劃，有計劃加強中醫藥隊伍建設，實施了引進在職培訓，送出進行，舉辦西學中培訓班，全體西醫院校畢業者報名積極踴躍，報名率達100%，積極開展名老中醫師帶徒活動，其中有5位本院名老中醫師喜獲高徒，教學相長，皆大歡喜。

目前我院床位與工作人員之比 達到1：1.004；其中醫護人數172人，具備高職稱醫師有23名。每床配備衛生專業技術人員1.2名；臨床護理占衛技人員50%；病房護士與床位數之比=0.428:1，手術室護士符合標準。各專業均有主治醫師以上人員。積極籌備重癥醫學科，已進修重癥醫學科1名醫師，2名護士，將要進修2名醫師，4名護士。年青醫生培養實行自主培養為主，加上“走出去，請進來”制定住院醫師培養制度，按照教學要求，制定細化的教學計劃和落實措施，帶教老師的資質和能力達到培訓要求，教學查房和理論教學任務由主治醫師以上承擔，有專門的教學場所和培訓設施，有規范的教學培訓活動和實施記錄，有規范完整的指導、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉和出科考核登記記錄，對參加規范化培養醫師進行定期考核，定期開展“三基三嚴”強化訓練，培訓合格率達到95%以上。另外每個科室開展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫師例會，取得喜人的效果。

二、完善醫務科、科教科各項制度，并積極落實執行。

1、建立院科兩級質量管理組織。

醫院設立了醫療質量、醫療安全、護理質量、醫院感染、藥事、病案、輸血、設備、學術及倫理等10個委員會。科室建立了以科主任領導下的質量管理小組，已經建立了內科護理及藥房QCC小組。明確院長為醫療質量管理第一責任人，科主任為本科室醫療質量管理第一責任人。每個委員會每季度至少召開一次討論相關質量問題，并提出改進措施，并追蹤措施的有效性。院長與職能部門采納質量管理組織提出的持續改進意見與措施，有反饋和相應舉措。科室質量管理小組負責本部門質量監測指標的資料收集分析、科室質量檢查及質量改進工作，發現問題及時討論。醫院管理水平每年逐步提高。

2、加強醫院服務管理。

我院開展了預約診療服務，制定預約診療服務方案，預約網絡正在建設中。優化門診流程，建立門診管理制度，門診量逐步提高，制定預約制度，檢驗科、CT室、B超隨時預約，當天檢查。完善急診服務，提供24小時診療服務，全年無休。改進住院流程，設立門診就診流程圖，有導診指示線路圖，公示出診信息并有替代方案，導醫臺提供咨詢服務，設立便民措施，有效縮短患者等候時間，門診病人有贈送錦旗。有急危重患者優先處置的相關制度與程序，醫保服務管理，維護患者權益，加強投訴管理。

二、加強急診管理質量持續改進

根據《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關要求，對急診科進行布局，規范三區劃分，設備設施基本符合要求。有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域緊靠急診科，有效提高了急診服務效率。醫務科、護理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設基本要求。急診設內、外科專業，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班。

醫院不斷加強急診科的建設，增加人員、配置設備、健全制度、嚴格管理。目前急診科在崗醫師6人，全為固定醫師，1名副主任醫師任科主任，2名主治醫師，3名住院醫師，急診科主治以上職稱醫師3名，占在崗醫師人數的50%。醫師梯隊結構合理。急診科主任應雄副主任醫師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護士12人，固定護士12人，2名主管護師，4名護師，急診科護師以上職稱的護理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊結構合理。急診科護士長潘柳燕任主管護師，從事急診護理工作7年。急診科設有急診病房，由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。醫務科、護理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。有的培訓計劃并組織落實。對輪轉的醫師和護士均進行上崗前質量與安全工作培訓與教育，并有記錄，無畢業3年以下的醫護人員獨立值班。有統一規范的急診（含搶救）服務流程、規章制度崗位職責。急診搶救工作均由主治醫師及以上人員主持與負責。內科、外科、藥學、醫學影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。

醫院有首診負責制度，醫務人員均能熟知并執行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發事件醫療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經過規范培訓，能根據病人病情評估結果進行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救。能夠對急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治，保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉院均有去向登記。醫務科、護理部定期對急診工作進行檢查督導，并對存在問題制定整改措施并加以落實。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診患者留觀時間一般不超過72小時。急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫師查房，超過48小時須由副主任醫師查房。嚴格要求醫務人員落實三級醫師查房制度。醫務科制定急診留觀患者管理制度與流程，并對存在的問題提出改進措施。我院嚴格貫徹急診服務綠色通道制度。有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在10分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。急救設備有專人保養維護，急救藥品有專人管理，急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。醫護人員能熟練掌握心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%，試對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”，急危重病人搶救成功率達80%。

三、安全醫療

為了做好患者安全管理，我院嚴格制定執行查對制度及患者身份識別制度，完善了關鍵流程（急診、病房、手術室、產房管理流程）的患者識別措施，健全轉科接送登記制度并使用腕帶作為識別患者身份標識，建立手術安全檢查，風險評估制度與工作流程，防止手術患者，手術部位發生差錯。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項目。我院制定患者告知制度，并對全院職工進行專題培訓，醫務人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現。設立醫患協調辦公室和醫療投訴登記表、醫療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫療安全不良事件，定期召開醫療安全管理委員會會議，取得可喜的成績。2011年醫療糾紛賠款總額 97000元，2012年賠款為0。醫療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重點學科建設

肝病科為我院市級重點中西醫結合特色專科，消化內科、針推科、骨傷科、康復科為我院重點中醫專科建設計劃科室，均制定了專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫藥特色優勢，醫師能熟練掌握本專業常見病中醫診療方案，有臨床療效評價，中醫治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷優化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫治療率均達到70%以上，優勢病種中醫治療率80%以上。開展了重點專科學術帶頭人學術經驗基層工作。

醫務科 2013年9月1日

第三篇：醫務科二甲申報材料

醫務科評審標準實施自查

組長: 副組長： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結果：達到C條款69條（94%），達到B條款40條（65%），達到A條款10條（21％）。預計3個月達到條款：達到C條款2條（），達到B條款 7條（），達到A條款11條（）。其中： 其中：

未達到的條款和原因及整改時限和整改措施

3．1．1．1【A】標準：院長負貴確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理的責任重點，并提供技術及其他支持。暫未確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理。未達A款。整改時限及措施：3個月內院長確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理，并提供技術及其他支持

3．1.2．1【A】標準：職能部門對收集的質量與安全信息、風險數據、重大質量缺陷等數據資料，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨 勢。我院目前暫無質量管理工具展示管理成效的變化，未達A款： 整改時限及指施：6個月到1年的由院班子人員確定我院相關的質量 管理工具，并用來展示質量管理成效的變化趨勢。

3.1.3.1【C】標準：科主任未第一責任人，有科主任、護士長與質量控制人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作計劃及監測重點。無工作計劃及監測重點，資料收集不全。【B】標準：1．各業務科主任負責關鍵質量指標，如重返與

安全類、特定（單）病種質控指標等。至少包括但不限于：（1）醫療保健科室應將住院時間超過30天與出院后0至30天內再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；（2）手術科室應將“非計劃再次手術”作為手術質量管理“危急值”，實施監測、原因分析、反饋、整改和控制活動：（3）患者安全目標（見第三章第5節）監控指標：（4）特定（單）病種質量監控指標。2．各醫技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責，按照規范指南實施室內質控與參加室間質控。未達B款。整改時限及措施：3個月內指導各科主任進行關鍵質量指標，并定期監測，原因分析，反饋及整改【A】標準：各科質控小組收集本科室質量與安全數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任。各科室無質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，僅有相關數據、統計及總結，未達A款；整改時限及措施：6月至1年內確定質量管理工具后逐級完善。3．2．1．1【A】標準：對方案執行、制度落實、著核結果等內容有分析總結、反饋及改進措施。各科方案執行力不夠，制度落實不理想，考核結果達不到標準。未達到A條款。整改時限及措施：2個月加大 各科方案執行力度制度得到落實，使考核效果達標，并進行分析并總 結

3．2．1.2【B】標準：醫務、保健、護理等管理部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。職能部門無分析報告，未達B款：整改時限及情越：6月內逐 級完善相應檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標準：依質量與安全管理持續改進的進展，及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。未及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，未培訓與教育。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內及時更新 各類相關質量與安全管理規章制度規范，并及時培訓與教育。3.2.2．2【A】標準：根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進

行補充完善（近三年）。我院目前暫無3年對醫療保健技術操作規 程和診療規范的補充，未達A款；整改時限及措施：2年內內根據我 院的發展實際，及時對規范和指南進行補充完善。

3.2．4．1【A】標準：相關職能部門對醫療保健風險的防范制度、流程、預案執行情況有檢查、反饋、改進措施。未建立跨部門的協調與討論機制。未達到A條款。整改時限及指施：3個月建立跨部門的協調

與討論機制。

3．2．4．2【A】標準：院、科級領導接收質量管理培訓后，能夠將PDCA原理與質量管理工具及方法，運用到質量管理持續改進實踐活動中去（用近三年案例）。院、科兩級已接收相應培訓，且將PDCA原理及方法運用到質量管理中，但無質量管理工具及近三年案例，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間內院方根據我院的實際發展確定質量管理工具，逐級完善。

3．2．5．1【C】3．標準：院長指定部門負責收集和分析信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。目前暫無數據分析報告，未達C款：整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。4．標準：院長指定專人負責數據分析，包括與自身、外部、標準進行比較。目前暫無數據分析報告，未達C款；整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。【B】不符合C3、C4，且無分析，未達B款；整改時限及措施：3月內逐漸完善C3、C4后創造條件，做好B。【A】標準：對評審前三年開展醫療保健質量控制、安全管理信息數據分析情況，運用質量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結、總結報告。不符合B，且無評審前三年相應數據分析及質量管理工具，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間確定質量管理工具，并逐步收集相應數據，做出分析。3．3．1．1（A】標準：有完整的管理資料，無違法違規開展醫療保健技術服務的記錄（用近三年案例）。醫療保健技術管理欠缺。未達到A條款。整改時限及措施：3個月完善醫療保健技術管理資料 3．3．1．2【A】標準：開展的醫療保健技術經過倫理委員會討論通過無違規擅自開展醫療技術案例（用近三年案例）。無相關資料支。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內由醫學倫理委員會討論通 過，無違規批自開展醫療技術案例

3.3.2.1標準：職能部門有監管，根據監管評價，實施動態管理，確定技術中止成入常規技術、職能部門監管力度不夠，未進行 管價。未達到A條款。整改時限及措施職能部門加強監管并進行監管評價，實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

3．3．4．1【A】標準：有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無科研項目及研究人員，故無三年案例，未達A款；整改時限及措施：2年內確定科研課題研究入人員，激勵機制，由醫務科牽頭，創造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標準：科室質控小組對本科室的特定（單）病種過程質量數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報半年小結、總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任（近三年）。無質量管理工具展現管理成效，未達A款：整改時限及措施：1年內確定質量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標準：加強醫療機構間溝通，追蹤外派醫師會診質量我院暫無外派醫師會診，未達A款：整改時限及措施：2年內提高我院醫師的整體業務水平，加強宣傳及與其它醫療機構溝通，設立專人負責。

3．4．6.3【B2】標準：相關職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。職能部門對病歷督查力度不強，未體現持續改進。未達到B2。不符合B2故未達到A。款整改時限及措施：3個月內職 能部門加強病歷督力，作好持續改進工作。

3．5．9．2【A】標準：利用評審前三年醫療保健安全數據及案例證實落實改進措施有成效。由于未收集到評審前三年相關數據，故不能證明措施的成效，未達A款；整改時限及措施：2年內逐漸規范化管理由醫務科從2017年開始收集相關數據并整理。

3．5．10．2【A】標準：醫教科、護理部等職能部門對患者參加醫療保健安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規范收集相關資料，暫無總結、反饋，未達A款：整改時限及措施：3個月內完善相關資料收集，及時寫出總結及反饋意見，達A款

4．2．1．1【A】標準：有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號繳費，或科室、診室直接掛號繳費，或自助掛號繳費，或微信掛號繳費等服務途徑。我院目前業務用房有限，暫不能時限分成掛號、繳費等功能，未達A款；整改時限及措施：2年內二期建設完成時，由財務科負責相應收費窗口的設置。

4．2．2．1【A】2．標準：醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。醫務人員出診登記不完善，無法作出分析，未達A款整改時限及措施：3月內醫務科督導各科室出診登記，并做出分析評價，達A款。

4．2．32（A）標準：1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后。相關部門能積極響應。2，有應急事件分析評價，持續改進應急管理。無案例證實應急頂案啟動后相關部門能積極響應，未達A款：整改時限及措施：3月內若有相應應急事件時，做好資料收集及分析評價，達A款

4．3．1．1【B】標準：符合“C”，并獨立設置急診科。未設置獨立 急診科，未達B款；整改措施及時間：3個月內獨立設置急診科，達 B款。【A】標準：符合“B”，并急診科符合《急診科建設與管理指 南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關基本要求。目前達不到 急診科建設，未達：A款；整改措施及時間：3個月內按急診科建 設指南試行建設，達A款。

4．3．1．2【B】標準：符合“C”，并1．無畢業三年以下醫護人員獨立執業。2．急診醫護人員全部經過急診專業培訓，考核合格，有記錄。3．急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇和電復律的使用。無職急診醫護人員，未達B款；整改措施：3個月內我院外出進修人員回來成立單獨醫護人員，達B款。4．3．2－2【B】標準符合“C”，并1每年有重大突發事件醫療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對院內外緊急事件的反應能力進行評價的記錄。未開展重大突發事件醫療搶救演練，未達B款，整政措施及時間：2個月內請縣人民醫院到我院進行重大突發事件醫療搶救演練，達B款。【A】標準：符合“B”，并由院領導主持急危重癥患者服務質量管理組織，有實施履職的記錄。不符合B，未達A款。4．3.3．1【B）標準：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經過培訓，熟恐急診檢診、分診業務，2檢診、分論準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶數3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實落實急危重定想者優先處置制度。處置制度不規，未達B款 整改帶施及時間！規置間度，達目款，【A】標準：符合＂B”并科室每月對檢診分診工作準確性和急危重癥患者優先處置有評價有改進。未進行急危重癥患者優先處置有評價，未達A款，整改措施及時間1月份急危癥患優先處置評價分析，達A款.4．4．1．1【A】標準：符合“B”，并信息系統可支持，實現全院床位統一管理與患者流量控制。信息系統不支持全院床位統一管理，未達A款，整改措施及時間：3個月內完成信息系統，達A款。4．4．3．2【B】標準：符合“C”，并醫教科、護理部履行協調與監 管，有記錄及改進的措施。無協調與監管記錄，未達B款，整改措施 及時間：3個月內對各科室督查并記錄，達B款。【A】標準：符合 B”，并信息系統可提供床邊移動工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時轉移。信息系統不健全，未達A款，整改措施及 時間：2個月內完善信息系統，達A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標準：1有開展實驗性臨床醫療管理的相關 制度。2．有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3實驗性臨床醫療實 行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實驗性臨床醫療服務，未達C款；整改時限及措施：因 現階段我院資質述不到要求，預二期工程2年內完工，并做出相應措 施。【B】標準：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。不符合C，末達B款：【A）標準：實驗性臨床醫療項目檔案資料完整 對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。不符合B，未達A款。5．3．1．2【A】標準：人オ梯隊建設、人力資源配置滿足發展與服務需要未達A款，整改時限及措施：兩年內逐步達到。未達A。5．3．2．2【B、A】標準：明確規定，對外來短期工作人員直接從事各種有創診療時，事先取得患者書面知情同意。職能部門對管轄范圍內的外來短期工組人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。未達B和A條款，整改時限及措施：一年內逐步達到，不適用。

5．3．3．1【A】標準：有崗前培訓教育質量評價和崗前培訓的效果評價持續改進崗前培訓工作，未達A。整改時限及措施：由醫教科牽頭負責崗前培訓教育質量評價及效果評價，持續改進崗位培訓工作。于12月前完成第四季度培訓。達A款。

5．3．3．3【B、A】標準：使用管理工具，設有相關的指標監測與評估教學工作：證據表明醫學教育工作質量持續改進，教學水平不斷提高。未達B款，整改時限及措施：兩年內逐步達到，未達A。5．3．4．1【2】標準：業務人員輪崗執行情況納入部、科室與個人績效考核指標。整改時限及措施：半年整改，根據省市相關規定制定相關輪崗制度并執行，未達C。未符合C，所以B、A標準不能達到。5．3．6．1【B】標準：1．具有與本院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。2相關職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進；本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：制定醫院科研課題硏究人員激勵機制，成立科研課 題領導小組，由具體事宜由公共衛生項目辦牽頭負責，未達B。【A 標準：本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限: 兩年內逐步達到，未達A。

5．3．8．1【B、A】標準：有高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案（近三年）；職能部門有監管記錄、職業損害根因分析職業安全評價。整改措施及時限：1月內開設放射科，并按照放射 安全管理規定完成一季度一次、機房一年一次監測。與具備資質監測 技術股份有限公司簽定協議，并要求出具監測報告，未達A。

第四篇：創二甲醫務科要準備的資料（共）

創二甲醫務科要準備的資料

1.法律法規的相關文件

2.應急管理

3.醫療管理

4.臨床路徑

5.傳染病的管理

6.醫療安全的規章制度、資料

7.新技術準入相關資料

8.手術分級管理資料

9.三基三嚴培訓考核資料

10.醫療糾紛防范措施

11.醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理

12.醫院醫學倫理委員會組織相關文件

13.醫療投訴相關文件

14.教學管理與水平

15.住院醫師規范化培訓資料

16.繼續教育資料

17.科研課題資料

18.醫療質量與核心制度的管理

19.對口支援衛生站、基層醫院資料

20.臨床科室管理

21.臨床科室與重點科室建設P31

22.急診科的管理

23.門診管理

24.重癥醫學科管理

25.康復醫學科管理

26.醫學影像管理

27.臨床檢驗管理

28.病理質量管理

29.臨床用血管理

30.手術室管理

31.營養科管理

第五篇：二甲醫院評審資料之醫務科工作

目錄

1.1醫院功能定位

1.1.1醫院有承擔常見病、多發病的診療工作與兼顧預防、保健、康復功能能力，可提供24小時急危癥診療服務

1、有相關功能任務開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員

（3）管理體系

2、能夠24小時提供危急重癥診療服務，必設急診內、外科

（1）24小時提供急癥服務（2）必須設有內、外科

1.1.2臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊、診療技術能力及醫技科室設臵達到二級標準

1、臨床一、二級診療科目設臵與醫技科室設臵達到二級標準

（1）檢查臨床一、二級診療科目設臵（2）醫技科室設臵必須達到二級標準

2、人員梯隊配臵與診療技術能力達到二級標準（1）人員梯隊配臵必須達到二級水平

（2）臨床科室人員診療技術能力必須達到二級標準 1.1.5承擔與基層醫療衛生機構對口支援、培訓、協作等任務并開展受援工作

1、將對口支援任務納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，有專人負責（1）納入院長目標計劃（2）相關實施方案（3）專人負責

2、對政府安排的人才培訓等指令性任務，有相關制度、培訓方案和具體保障措施（1）相關制度（2）培訓方案（3）保障措施

3、至少與1家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院建立長期穩定的協作機制，形成分級醫療

4、接受三甲醫院對口支援工作，利用受援進一步提高管理與服務能力，制定長期受援計劃并組織落實 1.1.6實施雙向轉診制度

1、有雙向轉診制度

（1）需要醫務科制定相關制度

2、有明確的雙向轉診流程并開展轉診服務

（1）需要醫務科制定相關轉診流程，由需要轉診科室根據相關規定開展轉診工作 1.3臨床醫學教育與科研

1.3.1教學部門和人員配臵滿足教學要求

1、有專門教學管理部門，有教學工作規章制度和工作規劃，有專職管理人員（1）教學管理部門

（2）教學工作規章制度和工作規劃（3）專職管理人員

1.3.2能夠承擔相應的臨床醫學教學任務

1、有承擔醫學院校教學實習條件和能力（1）條件（2）能力

1.3.3實施住院醫師規范化培訓

1、有系統、規范的住院醫師培訓規劃、實施方案、培訓條件和資金支持（1）培訓規劃（2）實施方案（3）培訓條件（4）資金支持

2、有專職人員負責方案組織落實和質量監督評估（1）方案組織落實（2）質量監督評估

1.3.4指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術

1、積極參與“萬名醫師支援農村衛生工程”、“城市社區和農村衛生人員培訓項目”等支援工作，并有計劃選派醫務人員

（1）參與農村醫療支援工作（2）有計劃選派醫務人員

2、有相應的培訓規劃、實施方案、培訓條件，接受下級醫療機構衛生專業技術人員進修，不少于10人/年（1）培訓規劃（2）實施方案（3）培訓條件

（4）下級醫療機構進修人員≥10人/年

1.3.5支持本院醫務人員開展常見病、多發病的調查研究

1、有制度、經費支持開展本區域常見病、多發病的調研，并取得成果（1）制度、經費

（2）開展本區域常見病、多發病的調研（3）取得成果

二、醫院服務 2.1優化診療服務

2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等流程合理、便捷

1、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性診療服務流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療

（3）轉科與轉院

2、有急危重癥患者優先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法權益

2.2.1能夠提供多層次醫療服務，滿足患者不同層次的需求

1、設有普通門診、專科門診和專家門診，住院部設有單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房（1）普通門診、專科門診和專家門診

（2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房

2、醫院無拒診情況（1）不能拒診

2.2.2尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，醫院有制度保障患者充分了解其權利

1、開展實驗性臨床醫療（臨床人體模型試驗）應嚴格遵守法律、法規、規章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意

（1）遵守相關規定（2）審核管理程序（3）患者書面同意

2、在診療活動中，醫護人員應以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關信息，說明內容有記錄，并履行書面同意手續；門診診療室有相對獨立的接診空間；醫學影像檢查中，為患者提供更衣服務設施；查體、行心電圖、超聲等檢查時要保護患者穩私；醫務人員檢查異性患者時，有患者家屬或其他醫務人員在場（1）醫患有效溝通、書面同意手續（2）門診獨立接診空間

（3）輔檢科室保護患者隱私（4）檢查異性有第三者在場

3、在不違反醫療原則的基礎上，患者有選擇診療方式的權利

（1）患者有選擇的權利

2.2.3建立并落實醫患溝通制度

1、建立并落實醫患溝通制度，主動加強與患者的溝通交流

（1）醫患溝通制度（2）加強醫患交流

2、定期召開座談會及落實患者反饋意見（1）座談會

（2）患者反饋意見

3、組織開展維護合法權益的理念教育與技能培訓（1）理念教育（2）技能培訓

2.3醫德醫風與醫院文化

2.3.6嚴禁推諉、拒診患者。

1、落實首診負責制，有責任追究制度（1）首診負責制（2）責任追究制

三、患者安全目標

3.3嚴格執行手術安全核查

3.3.2擇期手術術前管理及評估

1、有圍手術期管理制度與可執行的工作流程（1）圍手術期管理制度（2）工作流程

2、術前檢查與評估工作

3、手術醫師均知曉，對其定期或不定期考核，并監督執行情況

3.3.3有手術安全核查、手術風險評估制度與可執行的工作流程

1、有切實可行的手術核查、風險評估制度（1）手術核查制度（2）風險評估制度

2、嚴格執行《手術安全核查制度》規定，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉，實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄

3、準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度相關規定的流程，實施再次核對手術類型與口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。（1）“手術風險評估”流程（2）核對內容的記錄 3.9醫療質量安全事件報告管理

3.9.1執行醫療質量安全事件報告制度

1、建立醫療質量安全事件報告制度（1）報告制度

2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負責報告管理工作

（1）相關部門和人員（2）報告工作

3、醫療質量安全事件報告及時，無瞞報、漏報、謊報（1）事件報告

3.9.2制度醫療質量安全事件改進措施

1、建立醫療質量安全事件審評制度（1）評審制度

2、針對醫療質量安全事件查找本單位在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，并有改進措施（1）漏洞和薄弱環節（2）改進措施

四、醫療質量管理與持續改進

4.1建立健全院科二級醫療質量管理組織

4.1.1建立健全醫療質量管理組織及工作制度

1、設立醫療質量管理委員會、醫學倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會及臨床輸血管理委員會等，并制定相關制度和職責（1）相關委員會（2）相關制度（3）職責

2、各管理組織定期召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作（1）工作會議

4.1.2醫療質量管理組織人員結構合理、分工明細、協作機制健全

1、醫院設臵院、科二級質控組織（1）質控組織

2、醫療管理部門中設專職質量控制人員；臨床科室、醫技科室等相關科室設兼職質控人員，各級質控人員有明確職責

（1）質控人員（2）人員職責

3、院長應是第一責任人

4、有參加質量管理活動及處理質量問題記錄，每年至少做一次全院質量管理報告（1）相關記錄（2）管理報告

4.1.3科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作

1、科室主任應為第一責任人，定期研究本科室質量管理

2、每季度至少總結一次科室醫療質量管理（1）總結內容

4.1.4醫療質量管理職能部門行駛指導、檢查、考核、評價和監督職能

1、有醫療質量評價、檢查標準、考核方案及獎懲措施（1）評價、檢查標準（2）考核方案（3）獎懲措施

2、有醫療質量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進行一次醫療質量考核，有考核和評價記錄（1）工作記錄

（2）考核和評價記錄

4.1.5醫療質量管理實行責任追究制

1、建立完善的醫療質量責任追究制度（1）追究制度

2、有責任追究記錄（2）追究記錄

4.2實施全程醫療質量管理與持續改進

4.2.1制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施

1、有醫療質量管理和持續改進方案（1）方案

2、有明確的管理目標和分階段實施方案，各部門和各科室均由實施記錄（1）實施方案（2）實施記錄

4.2.2認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

1、認真落實首診負責制度、三基醫師查房質量、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級護理制度等核心制度（1）核心制度

2、有醫療質量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄

3、科室負責人和醫生應熟悉核心制度（1）考核記錄

4.2.3建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力

1、有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案（1）預警機制（2）應急預案

2、職能部門工作人員熟悉應急預案（1）考核內容

4.2.4加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

1、醫療質量管理職能部門每月對關鍵環節、重要部門和重要崗位進行1次檢查監控，并有記錄（1）監控記錄

4.2.5嚴格執行醫療技術操作規范和常規，加強“三基三嚴”考核

1、醫院有供各科室使用的診療常規和操作規程，并定期進行修訂

（1）診療常規和操作規程

2、評審前1年對職工進行質量和安全教育和培訓，培訓率應≥95%（1）教育和培訓內容（2）培訓人員

3、職工知曉質量管理和持續改進相關內容（1）質量管理（2）改進內容

4、對醫務人員進行“三基三嚴”考核（1）考核內容

4.2.6通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量

1、統計信息科每月提供全院數據統計分析報告（1）統計信息科（2）分析報告

2、相關科室采取針對性的整改措施(1)整改措施 4.3醫療技術管理

4.3.1建立健全并落實醫療技術準入、應用、監督、評價及風險防控機制

1、認真執行《臨床醫療技術應用管理辦法》，對不同類型的技術實現分類管理（1）《臨床醫療技術應用管理辦法》（2）管理措施

2、依法開展新技術、新業務，有新技術、新業務的管理制度

（1）管理制度

3、有新技術、新業務的醫療安全行、有效性和適宜性評價機制

（1）評價機制

4、有風險預警機制和損害處理預案（1）預警機制

（2）損害處理預案

4.3.2具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案

1、有開展新技術、新業務的專業技術人員（1）相關人員

2、有相應的設備與設施（1）設備與設施

3、有新技術開展中的評估機制、中止機制以及重新開展該技術的制度（1）評估機制（2）中止機制

（3）重新開展的制度

4.3.3對新開展的醫療技術進行全程追蹤管理

1、對管理措施定期評估，有評估指標和定期評估記錄（安全、質量、療效、費用）（1）評估指標（2）評估記錄

2、針對開展新技術過程中出現的問題，采取相應的改進措施

（1）改進措施

4.3.4不應用未經批準或以及廢止和淘汰的技術。

1、新技術新業務建檔率達100%（1）建檔率

4.3.5臨床醫學實驗遵循倫理道德規范

1、開展醫療技術符合倫理道德規范（1）醫療技術

2、開展醫療技術科研過程中嚴格執行受試者知情同意制（1）開展過程

4.3.6對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制

1、有手術、介入、麻醉等高風險技術操作的管理規定及分級授權

（1）管理規定（2）授權人員

2、有定期進行技術能力與質量績效的評價（1）評價內容

4.4臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 4.4.1開展臨床路徑工作

1、醫院建立工作領導小組，負責臨床路徑工作的開展（1）領導小組

2、各級人員責職明確，對部門與人員實施“目標責任制”（1）人員責職

3、醫院領導協調路徑實施過程

4.4.2制定醫院臨床路徑與單病種質量管理方案

1、以常見病、多發病為重點，參照衛生部臨床路徑和單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院臨床路徑文件

（1）臨床路徑文件

2、有明確的臨床路徑和單病種質量管理文件制定、試行、修訂與批準程序（1）相關程序

3、患者進入路徑前應知情同意（1）知情同意書

4、實施記錄

4.4.3建立臨床路徑統計工作制度

1、定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等統計分析

（1）相關統計分析內容

2、有以針對路徑實施情況的分析和改進措施（1）分析內容（2）改進措施

4.4.4醫院定期對臨床路徑調查、總結、分析、整改

1、醫院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析（1）分析內容

2、有完善和改進臨床路徑的方案和具體措施（1）實施方案（2）具體措施

3、對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫務人員進行滿意度調查，完善改進臨床路徑標準（1）相關人員

（2）滿意度調查內容（3）臨床路徑標準

4.4.5建立臨床路徑信息監測系統，監控路徑應用與變異

1、醫院定期與不定期對路徑的依從性進行分析，對進入路徑病種的質量、費用及成本進行衛生經濟學分析評估（1）依從性分析

（2）衛生經濟學分析

2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析（1）變異情況分析

4.4.6醫院對相關臨床與醫技人員實施教育培訓。

1、對相關臨床人員和醫技人員實施教育與培訓

（1）教育培訓內容(如患者知情同意、提供服務的時效性要求等)4.5主要專業部門質量管理與持續改進 4.5.1住院診療管理與持續改進 4.5.1.1有適宜的診療組織機構

1、病房診療活動在科主任領導下進行

2、可根據床位、工作量、醫師的資質層次分成若干診療小組，實行分級管理（1）診療小組（2）管理措施

3、各級人員有明確的崗位職責與技能要求（1）相關職責（2）技能要求

4、醫療小組組長負責本組收治患者的診療工作 4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施

1、為住院患者制定具體、可行的診療計劃，并記錄在住院病歷中

(1)診療計劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用

2、進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（1）有創檢查（2）簽字同意書

3、根據病情及檢查結果調整診療計劃，并在病程記錄中記錄調整原因 4.5.1.3嚴格執行三級查房制度

（1）按三級醫師查房制度要求按時查房

（2）手術醫師或第一助手手術前、術后至少各查房1次 4.5.1.4規范院內、外會診管理，提高會診質量

（1）嚴格執行院內、外會診制度，明確會診醫師的資格與責任、會診的類型、完成會診時限等（院內急會診≤10分鐘，普通會診不超過48小時）

（2）定期檢查會診及時性與會診記錄質量 4.5.1.5出院健康指導與隨訪

（1）為出院患者提供出院后的健康指導

（2）對特定患者采取書面、復診、家訪等多種形式的隨訪

4.5.1.6加強住院病歷的質量監控與管理

（1）每位醫師均應知曉《湖北省醫療機構病歷書寫基本規范》，定期培訓并納入“三基”考核

（2）有住院病歷質量監控、評價標準與評價結果，有持續改進記錄

4.5.2手術治療管理與持續改進

4.5.2.1實行手術醫師資格準入和手術分級授權管理（1）有手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符（3）定期對手術醫師的能力進行評價與再授權

（4）職能部門定期評價授權流程與執行記錄，并加以改進

4.5.2.2為手術患者制定適宜的手術方案

（1）有對手術患者進行術前評估，內容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等，中等以上手術需進行術前討論

（2）根據病情評估結果制定手術方案并記錄在病歷中，內容包括術前診斷、擬實施的手術名稱、可能出現的問題與對策等

4.5.2.3對患者、家屬進行術前談話，簽署知情同意書（1）手術前應向患者、家屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等

（2）調整或變更手術方式需征得患者及其法定代理人的書面同意

（3）手術知情同意談話需手術醫師或第一助手進行，并記錄在病歷中，手術醫師必須簽字

4.5.2.4執行重大疑難手術報告審批制度

（1）有重大疑難手術、致殘手術審批制度與程序

（2）制定急診手術管理規定，保障急診手術及時安全（3）管理部門有監管的措施與記錄，有改進意見 4.5.2.5規范手術期抗菌藥物的預防性使用，制定患者手術后診療計劃

（1）有Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用的相關制度（2）為手術患者制定診療計劃，并根據病情及時評估并調整，在病例中記錄

（3）手術后醫囑必須由手術醫師或手術者授權委托的醫師開具

（4）病理檢查結果報告存病歷中，當與術后診斷不一致時，應進行病例討論，其結果有記錄

（5）術后觀察病情及時、嚴密，預防并發癥的措施科學，能及時處理并發癥

4.5.2.6建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系

（1）醫院質量管理方案中，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室的質量評價及手術醫師的重要考核依據

4.5.14病案質量管理與持續改進

4.5.14.1貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等衛生法規

1、有貫徹《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等衛生法規有關規定的具體考核辦法及持續改進措施（1）考核辦法（2）持續改進措施

2、對醫護人員進行《病歷書寫規范》和《湖北省醫療機構病歷書寫基本規范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄（1）知識培訓（2）培訓計劃（3）培訓記錄

4.5.14.2醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，提高甲級病歷率

1、病歷書寫符合規范

2、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

4.5.14.3建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度

1、建立院科二級質量控制組織，有評價標準及改進措施

（1）控制組織（2）評價標準（3）改進措施

2、建立完善的病歷環節質量和終末質量質控制度（1）病歷環節質量（2）質控制度

3、臨床科室有兼職質控員

（1）質控員

4、醫院定期每月對病歷質量進行考核評價，并及時反饋

（1）考核評價（2）反饋

4.5.14.6推進“電子病歷”

1、“電子病歷”書寫規范，有醫師簽字，無拷貝現象（1）書寫規范（2）醫師簽字（3）無拷貝現象

2、保障電子病歷系統和信息安全（1）電子病歷安全

五、醫院管理 5.1依法執業

5.1.1醫院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章

1、《醫療機構執業許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化時應及時變更（1）按時校驗

（2）如有變化及時變更

2、未經批準不得擅自改變或加掛機構名稱及對外宣傳的診療中心名稱

3、醫院嚴格執行法律法規、有保證醫療衛生管理法律、法規和規章實施的制度、措施，并嚴格執行（1）制度、措施（2）嚴格執行

4、醫院每年進行法律法規培訓，不少于2次，并實行培訓考核評估（1）培訓≥2次/年（2）考核評估

5.1.3按照衛生行政部門核準的診療科目執業，衛生技術人員有資格并按執業范圍執業

1、診療科目設臵與衛生行政部門核準的診療科目一致，在名稱使用上符合衛生部《診療科目名錄》的規范要求，不得超范圍執業

2、醫師執業范圍應與注冊范圍一致

5.1.4專業技術人員具備相應技術崗位的任職資格，嚴格按照任職資格執業

1、醫院制定各專業技術崗位任職準入規定 5.1.5建立健全各項規章制度和崗位責任制

1、醫院制定各項規章制度

2、實行崗位責任制

3、各級衛生專業技術人員履行崗位職責

4、職能部門負責人知曉相關制度