第一篇：醫務科二甲申報材料

醫務科評審標準實施自查

組長: 副組長： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結果：達到C條款69條（94%），達到B條款40條（65%），達到A條款10條（21％）。預計3個月達到條款：達到C條款2條（），達到B條款 7條（），達到A條款11條（）。其中： 其中：

未達到的條款和原因及整改時限和整改措施

3．1．1．1【A】標準：院長負貴確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理的責任重點，并提供技術及其他支持。暫未確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理。未達A款。整改時限及措施：3個月內院長確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理，并提供技術及其他支持

3．1.2．1【A】標準：職能部門對收集的質量與安全信息、風險數據、重大質量缺陷等數據資料，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨 勢。我院目前暫無質量管理工具展示管理成效的變化，未達A款： 整改時限及指施：6個月到1年的由院班子人員確定我院相關的質量 管理工具，并用來展示質量管理成效的變化趨勢。

3.1.3.1【C】標準：科主任未第一責任人，有科主任、護士長與質量控制人員組成的科室質量與安全管理小組，有年度工作計劃及監測重點。無年度工作計劃及監測重點，資料收集不全。【B】標準：1．各業務科主任負責關鍵質量指標，如重返與

安全類、特定（單）病種質控指標等。至少包括但不限于：（1）醫療保健科室應將住院時間超過30天與出院后0至30天內再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；（2）手術科室應將“非計劃再次手術”作為手術質量管理“危急值”，實施監測、原因分析、反饋、整改和控制活動：（3）患者安全目標（見第三章第5節）監控指標：（4）特定（單）病種質量監控指標。2．各醫技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責，按照規范指南實施室內質控與參加室間質控。未達B款。整改時限及措施：3個月內指導各科主任進行關鍵質量指標，并定期監測，原因分析，反饋及整改【A】標準：各科質控小組收集本科室質量與安全數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、年度總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任。各科室無質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，僅有相關數據、統計及總結，未達A款；整改時限及措施：6月至1年內確定質量管理工具后逐級完善。3．2．1．1【A】標準：對方案執行、制度落實、著核結果等內容有分析總結、反饋及改進措施。各科方案執行力不夠，制度落實不理想，考核結果達不到標準。未達到A條款。整改時限及措施：2個月加大 各科方案執行力度制度得到落實，使考核效果達標，并進行分析并總 結

3．2．1.2【B】標準：醫務、保健、護理等管理部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。職能部門無分析報告，未達B款：整改時限及情越：6月內逐 級完善相應檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標準：依質量與安全管理持續改進的進展，及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。未及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，未培訓與教育。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內及時更新 各類相關質量與安全管理規章制度規范，并及時培訓與教育。3.2.2．2【A】標準：根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進

行補充完善（近三年）。我院目前暫無3年對醫療保健技術操作規 程和診療規范的補充，未達A款；整改時限及措施：2年內內根據我 院的發展實際，及時對規范和指南進行補充完善。

3.2．4．1【A】標準：相關職能部門對醫療保健風險的防范制度、流程、預案執行情況有檢查、反饋、改進措施。未建立跨部門的協調與討論機制。未達到A條款。整改時限及指施：3個月建立跨部門的協調

與討論機制。

3．2．4．2【A】標準：院、科級領導接收質量管理培訓后，能夠將PDCA原理與質量管理工具及方法，運用到質量管理持續改進實踐活動中去（用近三年案例）。院、科兩級已接收相應培訓，且將PDCA原理及方法運用到質量管理中，但無質量管理工具及近三年案例，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間內院方根據我院的實際發展確定質量管理工具，逐級完善。

3．2．5．1【C】3．標準：院長指定部門負責收集和分析信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。目前暫無數據分析報告，未達C款：整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。4．標準：院長指定專人負責數據分析，包括與自身、外部、標準進行比較。目前暫無數據分析報告，未達C款；整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。【B】不符合C3、C4，且無分析，未達B款；整改時限及措施：3月內逐漸完善C3、C4后創造條件，做好B。【A】標準：對評審前三年開展醫療保健質量控制、安全管理信息數據分析情況，運用質量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結、年度總結報告。不符合B，且無評審前三年相應數據分析及質量管理工具，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間確定質量管理工具，并逐步收集相應數據，做出分析。3．3．1．1（A】標準：有完整的管理資料，無違法違規開展醫療保健技術服務的記錄（用近三年案例）。醫療保健技術管理欠缺。未達到A條款。整改時限及措施：3個月完善醫療保健技術管理資料 3．3．1．2【A】標準：開展的醫療保健技術經過倫理委員會討論通過無違規擅自開展醫療技術案例（用近三年案例）。無相關資料支。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內由醫學倫理委員會討論通 過，無違規批自開展醫療技術案例

3.3.2.1標準：職能部門有監管，根據監管評價，實施動態管理，確定技術中止成入常規技術、職能部門監管力度不夠，未進行 管價。未達到A條款。整改時限及措施職能部門加強監管并進行監管評價，實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

3．3．4．1【A】標準：有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無科研項目及研究人員，故無三年案例，未達A款；整改時限及措施：2年內確定科研課題研究入人員，激勵機制，由醫務科牽頭，創造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標準：科室質控小組對本科室的特定（單）病種過程質量數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報半年小結、年度總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任（近三年）。無質量管理工具展現管理成效，未達A款：整改時限及措施：1年內確定質量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標準：加強醫療機構間溝通，追蹤外派醫師會診質量我院暫無外派醫師會診，未達A款：整改時限及措施：2年內提高我院醫師的整體業務水平，加強宣傳及與其它醫療機構溝通，設立專人負責。

3．4．6.3【B2】標準：相關職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。職能部門對病歷督查力度不強，未體現持續改進。未達到B2。不符合B2故未達到A。款整改時限及措施：3個月內職 能部門加強病歷督力，作好持續改進工作。

3．5．9．2【A】標準：利用評審前三年醫療保健安全數據及案例證實落實改進措施有成效。由于未收集到評審前三年相關數據，故不能證明措施的成效，未達A款；整改時限及措施：2年內逐漸規范化管理由醫務科從2017年開始收集相關數據并整理。

3．5．10．2【A】標準：醫教科、護理部等職能部門對患者參加醫療保健安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規范收集相關資料，暫無總結、反饋，未達A款：整改時限及措施：3個月內完善相關資料收集，及時寫出總結及反饋意見，達A款

4．2．1．1【A】標準：有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號繳費，或科室、診室直接掛號繳費，或自助掛號繳費，或微信掛號繳費等服務途徑。我院目前業務用房有限，暫不能時限分成掛號、繳費等功能，未達A款；整改時限及措施：2年內二期建設完成時，由財務科負責相應收費窗口的設置。

4．2．2．1【A】2．標準：醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。醫務人員出診登記不完善，無法作出分析，未達A款整改時限及措施：3月內醫務科督導各科室出診登記，并做出分析評價，達A款。

4．2．32（A）標準：1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后。相關部門能積極響應。2，有應急事件分析評價，持續改進應急管理。無案例證實應急頂案啟動后相關部門能積極響應，未達A款：整改時限及措施：3月內若有相應應急事件時，做好資料收集及分析評價，達A款

4．3．1．1【B】標準：符合“C”，并獨立設置急診科。未設置獨立 急診科，未達B款；整改措施及時間：3個月內獨立設置急診科，達 B款。【A】標準：符合“B”，并急診科符合《急診科建設與管理指 南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關基本要求。目前達不到 急診科建設，未達：A款；整改措施及時間：3個月內按急診科建 設指南試行建設，達A款。

4．3．1．2【B】標準：符合“C”，并1．無畢業三年以下醫護人員獨立執業。2．急診醫護人員全部經過急診專業培訓，考核合格，有記錄。3．急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇和電復律的使用。無職急診醫護人員，未達B款；整改措施：3個月內我院外出進修人員回來成立單獨醫護人員，達B款。4．3．2－2【B】標準符合“C”，并1每年有重大突發事件醫療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對院內外緊急事件的反應能力進行評價的記錄。未開展重大突發事件醫療搶救演練，未達B款，整政措施及時間：2個月內請縣人民醫院到我院進行重大突發事件醫療搶救演練，達B款。【A】標準：符合“B”，并由院領導主持急危重癥患者服務質量管理組織，有實施履職的記錄。不符合B，未達A款。4．3.3．1【B）標準：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經過培訓，熟恐急診檢診、分診業務，2檢診、分論準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶數3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實落實急危重定想者優先處置制度。處置制度不規，未達B款 整改帶施及時間！規置間度，達目款，【A】標準：符合＂B”并科室每月對檢診分診工作準確性和急危重癥患者優先處置有評價有改進。未進行急危重癥患者優先處置有評價，未達A款，整改措施及時間1月份急危癥患優先處置評價分析，達A款.4．4．1．1【A】標準：符合“B”，并信息系統可支持，實現全院床位統一管理與患者流量控制。信息系統不支持全院床位統一管理，未達A款，整改措施及時間：3個月內完成信息系統，達A款。4．4．3．2【B】標準：符合“C”，并醫教科、護理部履行協調與監 管，有記錄及改進的措施。無協調與監管記錄，未達B款，整改措施 及時間：3個月內對各科室督查并記錄，達B款。【A】標準：符合 B”，并信息系統可提供床邊移動工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時轉移。信息系統不健全，未達A款，整改措施及 時間：2個月內完善信息系統，達A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標準：1有開展實驗性臨床醫療管理的相關 制度。2．有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3實驗性臨床醫療實 行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實驗性臨床醫療服務，未達C款；整改時限及措施：因 現階段我院資質述不到要求，預二期工程2年內完工，并做出相應措 施。【B】標準：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。不符合C，末達B款：【A）標準：實驗性臨床醫療項目檔案資料完整 對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。不符合B，未達A款。5．3．1．2【A】標準：人オ梯隊建設、人力資源配置滿足發展與服務需要未達A款，整改時限及措施：兩年內逐步達到。未達A。5．3．2．2【B、A】標準：明確規定，對外來短期工作人員直接從事各種有創診療時，事先取得患者書面知情同意。職能部門對管轄范圍內的外來短期工組人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。未達B和A條款，整改時限及措施：一年內逐步達到，不適用。

5．3．3．1【A】標準：有崗前培訓教育質量評價和崗前培訓的效果評價持續改進崗前培訓工作，未達A。整改時限及措施：由醫教科牽頭負責崗前培訓教育質量評價及效果評價，持續改進崗位培訓工作。于12月前完成第四季度培訓。達A款。

5．3．3．3【B、A】標準：使用管理工具，設有相關的指標監測與評估教學工作：證據表明醫學教育工作質量持續改進，教學水平不斷提高。未達B款，整改時限及措施：兩年內逐步達到，未達A。5．3．4．1【2】標準：業務人員輪崗執行情況納入部、科室與個人績效考核指標。整改時限及措施：半年整改，根據省市相關規定制定相關輪崗制度并執行，未達C。未符合C，所以B、A標準不能達到。5．3．6．1【B】標準：1．具有與本院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。2相關職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進；本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：制定醫院科研課題硏究人員激勵機制，成立科研課 題領導小組，由具體事宜由公共衛生項目辦牽頭負責，未達B。【A 標準：本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限: 兩年內逐步達到，未達A。

5．3．8．1【B、A】標準：有高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案（近三年）；職能部門有監管記錄、職業損害根因分析職業安全評價。整改措施及時限：1月內開設放射科，并按照放射 安全管理規定完成一季度一次、機房一年一次監測。與具備資質監測 技術股份有限公司簽定協議，并要求出具監測報告，未達A。

第二篇：醫院二甲評審(醫務科)

醫院二甲評審（醫務科）

醫院評審醫務處相關工作內容概要 1、1．2．3．1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。有調研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫院特需服務規模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規定開具完整的醫囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。17、3.4執行手衛生。職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。18、3.5.1執行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫，有培訓，對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執行。24、3．9．3．1定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。對改進措施的執行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。根據醫院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估。定期分析醫療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協調機制。27、4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。28、4．1．2．2醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。30、4．2．1．2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。32、4．2．2．2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。有醫院及科室的培訓，有主管職能部門監管。院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協調與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓，有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。38、4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。39、4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。41、4.3醫療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動，有培訓，主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。46、4．5．2．3規范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規范使用與管理腸道外營養療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。科室醫師分級管理，職責明確，診療規范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。2．有院科兩級的質量監督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。主管職能部門履行監管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫師會診制度落實情況監督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。55、4．5．6．1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。60、4．5．7．3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。64、4．6．1．2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。公開手術醫師權限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據病理結果調整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。69、4．6．4．2有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協調機制有效，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術后醫療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。有重大手術并發癥的案例分析報告，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫學科、感染性疾病、中醫、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養、醫用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續改進。

79、醫院感染管理與持續改進。80、病歷（案）管理與持續改進。81、6．1．2．1 在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（★）83、6．2．5．1 建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術資質管理。

6．4．5．1 建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

第三篇：醫務科(二甲評審)心得體會_總結

迎“二甲”評審 提自身水平

近期，我院經歷了“二甲”評審檢查，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我們醫務科雖然做了較充分的準備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復雜的事務，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運行，又要如期保質保量做好檢查前準備工作，這對于我們是一次嚴峻的挑戰。然而，挑戰帶來壓力，也帶來動力。在院領導統一的布署下，我們首先要認識到一個醫院，醫療水平的高低、服務質量的好壞、治理體制的優劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。醫院要生存，要發展，就必須抓住這次難得的機遇通過評審。“創二甲”雖然給每個職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“創二甲”既能全面提高醫院的內涵質量，明確每個人崗位職責，協調科室之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力。在這次檢查準備過程中我們從思想上統一，認識到檢查都是為了進一步提高醫院管理水平，通過“二甲”評審能全面提高醫院的內涵質量，確保單位的事業健康持續發展，因此我們都以積極的、健康的和向上的心態來接受檢查。在檢查中我們充分發揮了團隊的協作精神，相互支持，相互溝通，團結協作。我們反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。

我們認識到在日常工作中對一些工作制度的細節落實得還不足。所以，我經過仔細對照評審標準理清思路，明確工作目標，找到工作差距。從關注每一個細節開始，將細節滲透到每一項日常工作中去。平時還要執行核心制度，落實好醫院、本科的各項流程。

“天下難事必作於易，天下大事必作於細”。成功的每一步，對于一個人來講，需要嚴謹、踏實、耐心的去走；對于一個集體來講，還需要大家一片熱忱的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。堅信院興我榮，院衰我恥。任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天！

醫務科2013年11月28日

第四篇：醫務科創二甲自評報告書

醫務科“創二甲”匯報

在我院開展“創二甲”工作以來，醫務科在醫院院長和分管院長的正確領導和大力支持下，深入貫徹落實科學發展觀，努力完成醫療任務，提高醫療質量，防止醫療事故，加快技術建設，協調各方面關系。

一、人才隊伍建設。

醫院根據省中管局要求及本院實際情況，制訂了中醫藥人員發展中長期規劃及年青醫生培養計劃，有計劃加強中醫藥隊伍建設，實施了引進在職培訓，送出進行，舉辦西學中培訓班，全體西醫院校畢業者報名積極踴躍，報名率達100%，積極開展名老中醫師帶徒活動，其中有5位本院名老中醫師喜獲高徒，教學相長，皆大歡喜。

目前我院床位與工作人員之比 達到1：1.004；其中醫護人數172人，具備高職稱醫師有23名。每床配備衛生專業技術人員1.2名；臨床護理占衛技人員50%；病房護士與床位數之比=0.428:1，手術室護士符合標準。各專業均有主治醫師以上人員。積極籌備重癥醫學科，已進修重癥醫學科1名醫師，2名護士，將要進修2名醫師，4名護士。年青醫生培養實行自主培養為主，加上“走出去，請進來”制定住院醫師培養制度，按照教學要求，制定細化的教學計劃和落實措施，帶教老師的資質和能力達到培訓要求，教學查房和理論教學任務由主治醫師以上承擔，有專門的教學場所和培訓設施，有規范的教學培訓活動和實施記錄，有規范完整的指導、檢查、考核等管理記錄，有完整的臨床輪轉和出科考核登記記錄，對參加規范化培養醫師進行定期考核，定期開展“三基三嚴”強化訓練，培訓合格率達到95%以上。另外每個科室開展晨間5分鐘講課，每月全院舉行住院醫師例會，取得喜人的效果。

二、完善醫務科、科教科各項制度，并積極落實執行。

1、建立院科兩級質量管理組織。

醫院設立了醫療質量、醫療安全、護理質量、醫院感染、藥事、病案、輸血、設備、學術及倫理等10個委員會。科室建立了以科主任領導下的質量管理小組，已經建立了內科護理及藥房QCC小組。明確院長為醫療質量管理第一責任人，科主任為本科室醫療質量管理第一責任人。每個委員會每季度至少召開一次討論相關質量問題，并提出改進措施，并追蹤措施的有效性。院長與職能部門采納質量管理組織提出的持續改進意見與措施，有反饋和相應舉措。科室質量管理小組負責本部門質量監測指標的資料收集分析、科室質量檢查及質量改進工作，發現問題及時討論。醫院管理水平每年逐步提高。

2、加強醫院服務管理。

我院開展了預約診療服務，制定預約診療服務方案，預約網絡正在建設中。優化門診流程，建立門診管理制度，門診量逐步提高，制定預約制度，檢驗科、CT室、B超隨時預約，當天檢查。完善急診服務，提供24小時診療服務，全年無休。改進住院流程，設立門診就診流程圖，有導診指示線路圖，公示出診信息并有替代方案，導醫臺提供咨詢服務，設立便民措施，有效縮短患者等候時間，門診病人有贈送錦旗。有急危重患者優先處置的相關制度與程序，醫保服務管理，維護患者權益，加強投訴管理。

二、加強急診管理質量持續改進

根據《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關要求，對急診科進行布局，規范三區劃分，設備設施基本符合要求。有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域緊靠急診科，有效提高了急診服務效率。醫務科、護理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設基本要求。急診設內、外科專業，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班。

醫院不斷加強急診科的建設，增加人員、配置設備、健全制度、嚴格管理。目前急診科在崗醫師6人，全為固定醫師，1名副主任醫師任科主任，2名主治醫師，3名住院醫師，急診科主治以上職稱醫師3名，占在崗醫師人數的50%。醫師梯隊結構合理。急診科主任應雄副主任醫師從事急診工作15余年。目前急診科在崗護士12人，固定護士12人，2名主管護師，4名護師，急診科護師以上職稱的護理人員6人，占在崗人員的50%，人才梯隊結構合理。急診科護士長潘柳燕任主管護師，從事急診護理工作7年。急診科設有急診病房，由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。醫務科、護理部熟悉急診科人員配備要求。急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。有的培訓計劃并組織落實。對輪轉的醫師和護士均進行上崗前質量與安全工作培訓與教育，并有記錄，無畢業3年以下的醫護人員獨立值班。有統一規范的急診（含搶救）服務流程、規章制度崗位職責。急診搶救工作均由主治醫師及以上人員主持與負責。內科、外科、藥學、醫學影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。

醫院有首診負責制度，醫務人員均能熟知并執行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。我院目前已組織了急診演練43次，其中3次是重大突發事件醫療搶救演練，均取得了理想的效果。有急診檢診，分診制度。檢診、分診人員均經過規范培訓，能根據病人病情評估結果進行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救。能夠對急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治，保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉院均有去向登記。醫務科、護理部定期對急診工作進行檢查督導，并對存在問題制定整改措施并加以落實。有急診留觀患者的管理制度與流程。急診患者留觀時間一般不超過72小時。急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫師查房，超過48小時須由副主任醫師查房。嚴格要求醫務人員落實三級醫師查房制度。醫務科制定急診留觀患者管理制度與流程，并對存在的問題提出改進措施。我院嚴格貫徹急診服務綠色通道制度。有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在10分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。急救設備有專人保養維護，急救藥品有專人管理，急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。醫護人員能熟練掌握心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%，試對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”，急危重病人搶救成功率達80%。

三、安全醫療

為了做好患者安全管理，我院嚴格制定執行查對制度及患者身份識別制度，完善了關鍵流程（急診、病房、手術室、產房管理流程）的患者識別措施，健全轉科接送登記制度并使用腕帶作為識別患者身份標識，建立手術安全檢查，風險評估制度與工作流程，防止手術患者，手術部位發生差錯。制度臨床危急值管理流程，確定危急值項目。我院制定患者告知制度，并對全院職工進行專題培訓，醫務人員基本掌握告知技巧，并在病歷中得到體現。設立醫患協調辦公室和醫療投訴登記表、醫療糾紛處理工作流程圖，妥善處理醫療安全不良事件，定期召開醫療安全管理委員會會議，取得可喜的成績。2011年醫療糾紛賠款總額 97000元，2012年賠款為0。醫療投訴事件亦明顯下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重點學科建設

肝病科為我院市級重點中西醫結合特色專科，消化內科、針推科、骨傷科、康復科為我院重點中醫專科建設計劃科室，均制定了專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫藥特色優勢，醫師能熟練掌握本專業常見病中醫診療方案，有臨床療效評價，中醫治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷優化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫治療率均達到70%以上，優勢病種中醫治療率80%以上。開展了重點專科學術帶頭人學術經驗基層工作。

醫務科 2013年9月1日

第五篇：二甲醫院評審培訓項目(醫務科)

二甲醫務科部分培訓項目

1.4.3.1 開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。【C】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體的急能力。【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【B】1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.3.1.3 急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。【C】1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。培訓考核記錄（急診醫師、專業護士資質培訓）（急診科）

2.3.3.1 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。【C】 2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄。【B】3.對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。【C】1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

3.9.1.1 主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫療不良事件報告制度的教育和培訓記錄 4.2.2.2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。核心制度培訓。（醫院和科室）4.2.2.3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓。

4.2.3.1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（三基培訓考核）

4.2.4.2 落實患者安全目標。組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。(十大目標)（培訓考核記錄）

4.2.4.3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。1.有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。3.有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

4.2.5.1 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 1～2 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

4.2.5.2 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

4.2.6.1 有全員質量與安全教育和培訓。C:1.根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。（培訓考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。4.5.2.1 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。C:3.對醫務人員進行相關培訓與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。C:2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。病歷書寫基本規范培訓及考核。

4.6.1.1 有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。（3）手術醫師知曉率100%。手術醫師培訓《手術醫師資格分級授權管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。2.手術醫師知曉率100%。《手術醫師能力評價與再授權的制度與程序》 培訓

4.6.2.1 有患者病情評估與術前討論制度。4.對相關崗位人員進行培訓。相關崗位人員（外科醫務人員）培訓《患者病情評估制度》《術前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術前履行知情同意。4.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。手術醫師知情同意管理制度培訓

4.6.4.1 有重大手術報告審批制度。臨床科室手術醫師重大手術報告審批制度與流程的培訓。

4.6.4.2 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。

4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

6.進行質量與安全管理培訓與教育（科室內培訓記錄）

4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術醫師與護士培訓。4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。C： 1.麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。2.每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。（麻醉醫師專業理論和技能培訓、心肺復蘇高級教程培訓）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測。【B】對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。【C】1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。2.對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開展質量與安全管理培訓。【C】1.依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。【B】符合“C”，并1.對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規、等進行檢查落實2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（麻醉科內培訓考核）

4.10.2.1 有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范。C：1.有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范，并落實。2.根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。（中醫科）

4.11.2.2 制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。C:1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。

6.4.3.1

實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。有新員工崗前培訓考核記錄