第一篇：醫務科二甲復審工作計劃

醫務科二甲復審工作計劃

根據我院關于二甲復審通知的要求，結合我科實際情況，特制訂以下工作計劃：

1.認真學習《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》，按照《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》的標準，做好各項相關工作。2.成立醫務科二甲復審領導小組。

組長：

副組長

內審員

3.工作任務：1）繼續做好省人民醫院支援我院及我院支援鄉鎮衛生院的的相關

工作，實施雙向轉診制度。2）每年選派醫務人員到上級醫院進修、培訓及接受基層醫院到我院進修學習。3）優化診療服務。有入院、出院、轉科及轉診制度；有急危重癥患者優先處置的制度及流程；提供多層次醫療服務，滿足患者不同層次的需求。4）認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范及管理制度、交接班制度、臨床用血審核制等核心制度。5）做好其它跟我科相關的指令性工作。

**市人民醫院醫院醫務科

2016年2月2日

第二篇：醫務科二甲申報材料

醫務科評審標準實施自查

組長: 副組長： 成 員：

總條款：C條款73條，B條款61條，A條款47條。

自查結果：達到C條款69條（94%），達到B條款40條（65%），達到A條款10條（21％）。預計3個月達到條款：達到C條款2條（），達到B條款 7條（），達到A條款11條（）。其中： 其中：

未達到的條款和原因及整改時限和整改措施

3．1．1．1【A】標準：院長負貴確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理的責任重點，并提供技術及其他支持。暫未確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理。未達A款。整改時限及措施：3個月內院長確定各職能部門對質量改進與患者安全監控管理，并提供技術及其他支持

3．1.2．1【A】標準：職能部門對收集的質量與安全信息、風險數據、重大質量缺陷等數據資料，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨 勢。我院目前暫無質量管理工具展示管理成效的變化，未達A款： 整改時限及指施：6個月到1年的由院班子人員確定我院相關的質量 管理工具，并用來展示質量管理成效的變化趨勢。

3.1.3.1【C】標準：科主任未第一責任人，有科主任、護士長與質量控制人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作計劃及監測重點。無工作計劃及監測重點，資料收集不全。【B】標準：1．各業務科主任負責關鍵質量指標，如重返與

安全類、特定（單）病種質控指標等。至少包括但不限于：（1）醫療保健科室應將住院時間超過30天與出院后0至30天內再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；（2）手術科室應將“非計劃再次手術”作為手術質量管理“危急值”，實施監測、原因分析、反饋、整改和控制活動：（3）患者安全目標（見第三章第5節）監控指標：（4）特定（單）病種質量監控指標。2．各醫技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責，按照規范指南實施室內質控與參加室間質控。未達B款。整改時限及措施：3個月內指導各科主任進行關鍵質量指標，并定期監測，原因分析，反饋及整改【A】標準：各科質控小組收集本科室質量與安全數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任。各科室無質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，僅有相關數據、統計及總結，未達A款；整改時限及措施：6月至1年內確定質量管理工具后逐級完善。3．2．1．1【A】標準：對方案執行、制度落實、著核結果等內容有分析總結、反饋及改進措施。各科方案執行力不夠，制度落實不理想，考核結果達不到標準。未達到A條款。整改時限及措施：2個月加大 各科方案執行力度制度得到落實，使考核效果達標，并進行分析并總 結

3．2．1.2【B】標準：醫務、保健、護理等管理部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。職能部門無分析報告，未達B款：整改時限及情越：6月內逐 級完善相應檢查、分析、反憤。

3．2．2．1【A】標準：依質量與安全管理持續改進的進展，及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。未及時更新各類相關質量與安全管理規章制度規范，未培訓與教育。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內及時更新 各類相關質量與安全管理規章制度規范，并及時培訓與教育。3.2.2．2【A】標準：根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進

行補充完善（近三年）。我院目前暫無3年對醫療保健技術操作規 程和診療規范的補充，未達A款；整改時限及措施：2年內內根據我 院的發展實際，及時對規范和指南進行補充完善。

3.2．4．1【A】標準：相關職能部門對醫療保健風險的防范制度、流程、預案執行情況有檢查、反饋、改進措施。未建立跨部門的協調與討論機制。未達到A條款。整改時限及指施：3個月建立跨部門的協調

與討論機制。

3．2．4．2【A】標準：院、科級領導接收質量管理培訓后，能夠將PDCA原理與質量管理工具及方法，運用到質量管理持續改進實踐活動中去（用近三年案例）。院、科兩級已接收相應培訓，且將PDCA原理及方法運用到質量管理中，但無質量管理工具及近三年案例，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間內院方根據我院的實際發展確定質量管理工具，逐級完善。

3．2．5．1【C】3．標準：院長指定部門負責收集和分析信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。目前暫無數據分析報告，未達C款：整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。4．標準：院長指定專人負責數據分析，包括與自身、外部、標準進行比較。目前暫無數據分析報告，未達C款；整改時限及措施：3月內院長指定的部門及專人收集數據，并做出相應分析并逐漸完善，達C款。【B】不符合C3、C4，且無分析，未達B款；整改時限及措施：3月內逐漸完善C3、C4后創造條件，做好B。【A】標準：對評審前三年開展醫療保健質量控制、安全管理信息數據分析情況，運用質量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結、總結報告。不符合B，且無評審前三年相應數據分析及質量管理工具，未達A款：整改時限及措施：6月到1年的時間確定質量管理工具，并逐步收集相應數據，做出分析。3．3．1．1（A】標準：有完整的管理資料，無違法違規開展醫療保健技術服務的記錄（用近三年案例）。醫療保健技術管理欠缺。未達到A條款。整改時限及措施：3個月完善醫療保健技術管理資料 3．3．1．2【A】標準：開展的醫療保健技術經過倫理委員會討論通過無違規擅自開展醫療技術案例（用近三年案例）。無相關資料支。未達到A條款。整改時限及措施：3個月內由醫學倫理委員會討論通 過，無違規批自開展醫療技術案例

3.3.2.1標準：職能部門有監管，根據監管評價，實施動態管理，確定技術中止成入常規技術、職能部門監管力度不夠，未進行 管價。未達到A條款。整改時限及措施職能部門加強監管并進行監管評價，實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

3．3．4．1【A】標準：有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無科研項目及研究人員，故無三年案例，未達A款；整改時限及措施：2年內確定科研課題研究入人員，激勵機制，由醫務科牽頭，創造條件，逐漸完成。

3．4．3．3【A】標準：科室質控小組對本科室的特定（單）病種過程質量數據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報半年小結、總結報告，并對公開的數據質量和結果的可靠性承擔責任（近三年）。無質量管理工具展現管理成效，未達A款：整改時限及措施：1年內確定質量管理工具，逐漸完成。

3．4．4．2【A】標準：加強醫療機構間溝通，追蹤外派醫師會診質量我院暫無外派醫師會診，未達A款：整改時限及措施：2年內提高我院醫師的整體業務水平，加強宣傳及與其它醫療機構溝通，設立專人負責。

3．4．6.3【B2】標準：相關職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。職能部門對病歷督查力度不強，未體現持續改進。未達到B2。不符合B2故未達到A。款整改時限及措施：3個月內職 能部門加強病歷督力，作好持續改進工作。

3．5．9．2【A】標準：利用評審前三年醫療保健安全數據及案例證實落實改進措施有成效。由于未收集到評審前三年相關數據，故不能證明措施的成效，未達A款；整改時限及措施：2年內逐漸規范化管理由醫務科從2017年開始收集相關數據并整理。

3．5．10．2【A】標準：醫教科、護理部等職能部門對患者參加醫療保健安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規范收集相關資料，暫無總結、反饋，未達A款：整改時限及措施：3個月內完善相關資料收集，及時寫出總結及反饋意見，達A款

4．2．1．1【A】標準：有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號繳費，或科室、診室直接掛號繳費，或自助掛號繳費，或微信掛號繳費等服務途徑。我院目前業務用房有限，暫不能時限分成掛號、繳費等功能，未達A款；整改時限及措施：2年內二期建設完成時，由財務科負責相應收費窗口的設置。

4．2．2．1【A】2．標準：醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。醫務人員出診登記不完善，無法作出分析，未達A款整改時限及措施：3月內醫務科督導各科室出診登記，并做出分析評價，達A款。

4．2．32（A）標準：1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后。相關部門能積極響應。2，有應急事件分析評價，持續改進應急管理。無案例證實應急頂案啟動后相關部門能積極響應，未達A款：整改時限及措施：3月內若有相應應急事件時，做好資料收集及分析評價，達A款

4．3．1．1【B】標準：符合“C”，并獨立設置急診科。未設置獨立 急診科，未達B款；整改措施及時間：3個月內獨立設置急診科，達 B款。【A】標準：符合“B”，并急診科符合《急診科建設與管理指 南（試行）》和《醫院感染管理辦法》的相關基本要求。目前達不到 急診科建設，未達：A款；整改措施及時間：3個月內按急診科建 設指南試行建設，達A款。

4．3．1．2【B】標準：符合“C”，并1．無畢業三年以下醫護人員獨立執業。2．急診醫護人員全部經過急診專業培訓，考核合格，有記錄。3．急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇和電復律的使用。無職急診醫護人員，未達B款；整改措施：3個月內我院外出進修人員回來成立單獨醫護人員，達B款。4．3．2－2【B】標準符合“C”，并1每年有重大突發事件醫療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對院內外緊急事件的反應能力進行評價的記錄。未開展重大突發事件醫療搶救演練，未達B款，整政措施及時間：2個月內請縣人民醫院到我院進行重大突發事件醫療搶救演練，達B款。【A】標準：符合“B”，并由院領導主持急危重癥患者服務質量管理組織，有實施履職的記錄。不符合B，未達A款。4．3.3．1【B）標準：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經過培訓，熟恐急診檢診、分診業務，2檢診、分論準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶數3.非急危重想者得到妥善處置，有去向登記。4切實落實急危重定想者優先處置制度。處置制度不規，未達B款 整改帶施及時間！規置間度，達目款，【A】標準：符合＂B”并科室每月對檢診分診工作準確性和急危重癥患者優先處置有評價有改進。未進行急危重癥患者優先處置有評價，未達A款，整改措施及時間1月份急危癥患優先處置評價分析，達A款.4．4．1．1【A】標準：符合“B”，并信息系統可支持，實現全院床位統一管理與患者流量控制。信息系統不支持全院床位統一管理，未達A款，整改措施及時間：3個月內完成信息系統，達A款。4．4．3．2【B】標準：符合“C”，并醫教科、護理部履行協調與監 管，有記錄及改進的措施。無協調與監管記錄，未達B款，整改措施 及時間：3個月內對各科室督查并記錄，達B款。【A】標準：符合 B”，并信息系統可提供床邊移動工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時轉移。信息系統不健全，未達A款，整改措施及 時間：2個月內完善信息系統，達A款。

4.6.4.1【c】E不適用；標準：1有開展實驗性臨床醫療管理的相關 制度。2．有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3實驗性臨床醫療實 行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實驗性臨床醫療服務，未達C款；整改時限及措施：因 現階段我院資質述不到要求，預二期工程2年內完工，并做出相應措 施。【B】標準：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。不符合C，末達B款：【A）標準：實驗性臨床醫療項目檔案資料完整 對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。不符合B，未達A款。5．3．1．2【A】標準：人オ梯隊建設、人力資源配置滿足發展與服務需要未達A款，整改時限及措施：兩年內逐步達到。未達A。5．3．2．2【B、A】標準：明確規定，對外來短期工作人員直接從事各種有創診療時，事先取得患者書面知情同意。職能部門對管轄范圍內的外來短期工組人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。未達B和A條款，整改時限及措施：一年內逐步達到，不適用。

5．3．3．1【A】標準：有崗前培訓教育質量評價和崗前培訓的效果評價持續改進崗前培訓工作，未達A。整改時限及措施：由醫教科牽頭負責崗前培訓教育質量評價及效果評價，持續改進崗位培訓工作。于12月前完成第四季度培訓。達A款。

5．3．3．3【B、A】標準：使用管理工具，設有相關的指標監測與評估教學工作：證據表明醫學教育工作質量持續改進，教學水平不斷提高。未達B款，整改時限及措施：兩年內逐步達到，未達A。5．3．4．1【2】標準：業務人員輪崗執行情況納入部、科室與個人績效考核指標。整改時限及措施：半年整改，根據省市相關規定制定相關輪崗制度并執行，未達C。未符合C，所以B、A標準不能達到。5．3．6．1【B】標準：1．具有與本院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。2相關職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進；本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限：制定醫院科研課題硏究人員激勵機制，成立科研課 題領導小組，由具體事宜由公共衛生項目辦牽頭負責，未達B。【A 標準：本院作為第一主研人的科研成果得到獎勵。整改措施及時限: 兩年內逐步達到，未達A。

5．3．8．1【B、A】標準：有高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案（近三年）；職能部門有監管記錄、職業損害根因分析職業安全評價。整改措施及時限：1月內開設放射科，并按照放射 安全管理規定完成一季度一次、機房一年一次監測。與具備資質監測 技術股份有限公司簽定協議，并要求出具監測報告，未達A。

第三篇：醫務科復審工作總結

米易縣人民醫院

2015年醫務科復審工作總結

2015年是我院“二甲”復審啟動年同時也是復審年，醫務科在上級主管部門的指導下，在院領導的大力支持下，在各科室的積極配合下，堅持以以全面提高醫院醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行。現將“二甲”復審工作總結如下：

一、醫療質量持續改進

醫院醫療質量持續改進是我們工作的重點，2015年根據各科室實際情況制定出了各科室醫療質量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關科室在提高醫療質量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫療質量明顯提高，具體內容如下：

（一）、臨床科室對醫療質量的管理主要體現在病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫療文書的書寫提出規范化的要求，要求各科室認真組織學習，醫務科定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫務科每月進行運行病歷質控檢查，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量有所提高，各科室能夠按質按量及時上交病歷。

（二）、各醫技科室：在醫療質量控制方面具體體現在各種報告單書寫規范，及時性上都有具體標準要求，急診科進一步規范急診搶救服務流程；麻醉科進一步規范了手術風險評估。各個臨床科室及醫技科室完善了危急值報告制度并認真執行。

（三）、處方質量：醫院嚴格執行處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫務科。使得醫生的責任意識、風險意識和規范意識都有明顯提高，門診醫生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率明顯提高。

二、醫療安全

醫療安全是醫療管理的重點。醫務科對醫療安全工作長抓不懈，把責任落實到個人，各負其責，層層把關，切實做好醫療安全工作。

（一）、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，嚴格分級授權，加強醫務人員醫療安全教育。

（二）、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及責任追究制度》，對于我院的醫療糾紛或醫療不良事件要進行責任追究，著重吸取經驗教訓。我院應對醫療糾紛的辦法是：所在科室、醫務科、院感科、醫院四級把關，本著和諧的原則進行處理，一年來將以前的醫療糾紛處理完畢。

三、繼續教育

醫院是一個有特殊性質的業務單位，要提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷學習新知識，使技術水平不斷提高，所以在繼續教育方面要加大力度。2015年我院派出先后派出各專業多名專業技術人員到上級醫院進修學習，多次參加上級各部門組織的業務培訓。另外每月要求各科室至少組織一次業務學習，每季度至少組織一次三基培訓考試，醫務科定期不定期進行督導檢查。并鼓勵醫院職工積極參加各種相關資格考試和職稱考試，鼓勵大家踴躍發表論文。

四、臨床路徑和單病種控費

加強臨床路徑管理和單病種控費管理，嚴把質量關，科學安排，嚴格按照衛生部關于臨床路徑的要求，結合我院實際情況，完善并及時修改路徑，按照“二甲”復審的要求制定了符合我院實際的臨床路徑病種。

五、嚴格抗生素管理

在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加大抗生素管理處罰力度，組織學習培訓，制定抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，規范抗生素分級授權管理，門診抗菌藥物使用率與住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。

六、成立血液透析室

今年根據醫院發展需要我們有計劃的選送醫務人員到上級醫院進修學習，并購置了5臺血液透析機，開展血液透析治療項目，大大方便了我縣老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的醫療服務能力進一步提升。

七、成立新生兒室

今年根據醫院發展需要，規劃設計新生兒室，購置了小兒無創呼吸機1臺、嬰兒培養箱3臺、新生兒專用監護儀2臺、床旁監護儀3臺、除顫儀1臺、復用機一臺，有計劃的選送醫務人員到上級醫院進修學習，提升服務能力，成立了新生兒室。

醫務科在“二甲”復審中醫務科牽頭組卷資料93款，通過自查目前情況：A有25條；B有45條；C有19條；D有3條，一條是目前醫院未開展腫瘤化療，兩條是信息化建設；E有1條屬于硬傷，醫院未開展實驗性臨床醫療。其中核心條款13條E有0條，D有0條，C有3條，B有8條，A有2條。

醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在著一些不足和問題。如：醫務科人少事多、管理手段不夠果斷強硬，導致醫務管理不夠完善，管理措施落實不到位等，這是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。我們將以“二甲”復審為契機，建立長效機制，不斷克服工作中存在的問題和困擾。在醫院領導及全體醫務人員的共同努力下，醫務科的工作會日趨完善。

米易縣人民醫院醫務科

2015年11月2日

第四篇：即墨市人民醫院醫務科二甲復審第一輪培訓復習題

即墨市人民醫院醫務科二甲復審第一輪培訓復習題

一、名詞解釋

1、醫療事故：是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

2、醫療安全（不良）事件：是指在正常診斷與治療過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷。

3、“危急值”概念：“危急值”是指當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、填空題

1、傳染病共分3 類，分別為甲類、乙類和丙類。

2、甲類傳染病是指鼠疫，霍亂。

3、發現乙類傳染病中的 傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感時，需要按照甲類傳染病進行預防、控制。

4、醫療事故賠償爭議有協商、調解（或衛生行政部門調解）和訴訟三種解決途徑。

5、醫療事故共分四等級。

6、我院醫療糾紛預警制度將預警分為三級。

7、醫師開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間，精確到分。口頭醫囑口頭醫囑只在搶救、手術等緊急情況下執行。

8、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

9、開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書 使用。

10、醫療安全不良事件上報具有自愿性、保密性、非處罰性特點。醫務部、護理部等部門定期分析收集不良事件，對積極報告不良事件的科室和個人給予獎勵。

二、判斷題 1、2012年3月23日，哈醫大刺醫案。17歲的患者李夢南持刀沖進哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫生辦公室，造成醫務人員一死三傷的違法行為屬于故意殺人。（√）

2、患者在醫療期間對醫護人員進行侮辱謾罵應對其按照《治安管理處罰法》的相關規定進行處罰。（√）

3、在醫鬧事件中醫護人員的人身自由受到限制，事后醫護人員有權要求追究相關人員的法律責任。（√）

4、未按照條例的規定封存、保管和啟封病歷資料和實物的，情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分。（√）

三、選擇題

1、嚴格執行手術標示規定下列哪項是錯誤的（D）

A 涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術，如：左右側腦、眼、耳、鼻腔、頸部、胸壁、乳房、胸腔、左右肢體（包括指、趾、關節等）、腎、脊柱、周圍血管等，必須對手術側或部位做規范統一的標記。手術部位標記執行率100%。B 手術醫生進行術前談話的同時，邀請患者或家屬共同確認、核對手術部位。并用統一規定的記號筆，在患者手術部位用“+”進行標示。

C 手術室工作人員接患者時，查看手術部位若無標示，有權拒絕將患者接到手術室，直至醫師做好手術標示。

D若患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫師共同確認標示。

2、以下實施手術安全核查流程項目中，哪項是錯誤的（B）

A麻醉實施前：由麻醉醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對記錄。B手術開始前：由麻醉醫師宣布“暫停”并主持，三方共同核查并記錄。C患者離開手術室前：由手術護士主持，三方共同核查記錄。D經三方核查人確認，手術結束后分別簽名。

3、實際工作中，鼓勵患者參與醫療安全的措施哪項是錯誤的（C）

A為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方案加深理解并做好選擇。

B主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并邀請患者參與手術部位的確認。

C需要使用設備或耗材的，不需要為患者提供設備和材料的相關信息。只需讓患者確認設備、耗材的費用及其對患者病情的適應性及必要性。

D藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，并邀請患者參與用藥時的查對。

4、醫務人員在醫療過程中有義務告知患者的主要內容哪項是錯誤的(D)A醫院的基本情況、主要醫務人員的職稱、學術專長等。

B疾病診斷、可能的病因、病情程度及發展情況、需要采取何種治療措施及相應的后果。C診療措施、診療方法的準確性、有無副作用，檢查結果對診斷的必要性、作用等。D定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動。

5、疑難病例討論范疇選項中哪項是錯誤的（A）A入院后不能確診的病例；

B住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染，經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；

C病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥； D需要多科協作搶救的病例；

6、以下哪項不屬于心電圖“危急值”項目及范圍（B）A心臟停搏 B肺心病 C急性心肌損傷 D急性心肌梗死

7、以下哪項不屬于病理科“危急值”項目及報告范圍（A）A病理檢查結果是惡性病變的。B惡性腫瘤切緣陽性。

C常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。D送檢標本與送檢單不符。

8、手足口病屬于（C）類傳染病。A 甲類 B 乙類 C 丙類 D 丁類

9、發現甲型H1N1流感應在幾小時內上報？（A）A 2小時 B 6小時 C 24小時 D 12小時

10、法定傳染病共（C）種。A 35 B 37 C 39 D 40

11、按《侵權責任法》規定，患者有損害，什么情形，可以直接推定醫方有過錯？（A.違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定 B.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料 C.偽造、篡改或者銷毀病歷資料 D.以上都對

D）

12、遇到搶救生命垂危的患者等緊急情況，又不能取得患者或者其近親屬意見的，作為醫務人員，您應怎么做（C）

A.多一事不如少一事，不管不問 B.生命是第一位的，要直接實施相應的醫療措施

C.經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施 D.直接報告民政部門代為管理

13、醫務人員在診療活動中應當向（）說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向（）說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向（）說明的，應當向（）說明，并取得其書面同意。（C）A.患者——患者的近親屬——患者——患者的近親屬 B.患者——患者的近親屬——患者——患者的近親屬 C.患者——患者——患者——患者的近親屬

D.患者——患者的近親屬——患者的近親屬——患者的近親屬

14、尸檢應當在死亡后（A）小時內進行，具備尸體凍存條件的，可以延長至（）日。A.48 7 B.24 7 C.48 10 D.24 10

15、關于封存的規定，以下說法錯誤的是（C）A.病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封 B.封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管

C.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由患方委托第三方機構保管；

D.疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

16、醫療機構應當受理下列哪些人員和機構復印或者復制病歷資料的申請？（D）A.只患者本人或其代理人 B.只死亡患者近親屬或其代理人 C.只保險機構 D.以上都可以

17、醫務人員發現醫療糾紛隱患的，按我院醫療糾紛處理規定，首先應（A）A.高度重視，第一時間報告科主任 B.為防止挨打，第一時間躲起來 C.與我無關，讓患者找領導去 D.以患者為中心，要多少錢給多少錢

18、關于《執業醫師法》的適用對象以下說法錯誤的是（D）

A 本法頒布之日前按照國家有關規定取得醫學專業技術職稱和醫學專業技術職務的人員 B 在鄉村醫療機構執業的執業助理醫師 C 解放軍醫療機構中執業的醫師

D 在中國境內申請醫師考試、注冊、執業或者從事臨床示教、臨床研究等活動的境外人員

五、簡答題

1、醫療安全不良事件報告制度的特點。

答：（1）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（2）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

（3）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

2、請簡述一下衛生部推動“平安醫院”創建的9點要求? 答：（1）、要切實加強醫德、醫風建設；（2）、要強化醫務人員的執業管理；（3）、要嚴格執行醫療安全規章制度；（4）、要增進醫患溝通；（5）、要規范投訴管理；（6）、要做好預約診療服務；

（7）、要建立醫療糾紛應急處理機制預案；（8）、要建立醫療安全責任追究制度；（9）、要做好宣傳工作。

3、簡述醫療新技術準入管理制度。

答：（1）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。（2）實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》。（3）醫務部組織學術委員會專家進行論證，報主管院長批準。（4）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書。（5）要有階段性監控和總結。

4、《侵權責任法》規定什么情形推定醫療機構有過錯？

答：《侵權責任法》第五十八條規定 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

5、醫務人員應當遵守哪些規定，預防醫療糾紛的發生？

答：

（一）嚴格遵守醫療衛生方面的法律、法規、規章和技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，保護患者的隱私；

（三）在避免對患者產生不利后果的前提下，如實告知患者病情、醫療措施、醫療風險及醫療費用等情況，并及時解答其咨詢；

（四）按照國家規定書寫病歷資料，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料；

（五）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，與患者共同對現場實物進行封存和啟封。

6、緊急情況下口頭醫囑處理流程是什么？

答：（1）口頭醫囑只在搶救、手術等緊急情況下執行。

（2）醫生下達口頭醫囑，護士即刻復誦醫囑內容，得到醫生確認后執行。（3）保留用過的空安瓿，須經兩人核對記錄后方可棄去。（4）搶救結束后即刻補記醫囑。

7、病房接獲“危急值”如何處理？

答：（1）醫生或護士接到“危急值”報告后，應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。（2）醫生接獲“危急值”報告后及時追蹤、處置，并詳細書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘，并與檢查科室報告時間相符。

（3）如“危急值”與臨床情況不符，重新留標本進行復查。

8、首診負責制的核心含義是什么？

答：首診醫師對所接診患者全面負責，不僅指患者病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。

第五篇：二甲復審相關知識(質控科)

《二甲復審相關知識》

之

《質量指標及管理》

第一部分： 主要質量指標要求

一、醫院功能任務 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重癥醫學科占醫院總床位的占比≧5%。且符合重癥評估標準的患者比例≧40%。

二、醫院服務

1.主管的職能部門熟悉急診科的人員配備要求； 急診科人員配備：

⑴．急診科固定1年以上的急診醫師≧70%； ⑵．急診科固定1年以上的急診護士≧80%； 2.診療專項要求：

⑴．急診會診患者30分鐘內獲得專科會診率不低于95%。⑵．嚴重外傷（顱腦、胸、腹腔大出血，其它威脅生命的需緊急手術者）手術在30分鐘內到達手術室的比率≧70%。

⑶．急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。⑷．急診人員設備操作與技能考核合格率≧95%。⑸.相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≧90%。

三、患者安全

1.醫囑、處方合格率≧95%。

2.術前準備制度落實，執行率≧95%。手術核查、手術風險評估執行率≧95%。

3.高危藥品必須專柜、加鎖管理，有全院統一的“警示標識”，符合率≧95%。

4.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≧95%。5.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≧95%。

四、醫療質量安全管理與持續改進

1.在崗人員“三基三嚴” 培訓覆蓋率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人員和醫務人員知曉“醫療技術管理要求”。

3.管理人員和醫務人員知曉“醫療技術風險處置與損害處置預案和流程”。

4.上級醫師對住院患者診療方案核準率≧95%。5.醫師對病歷書寫基本規范知曉率達100%。6.病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。

五、手術治療、麻醉管理與持續改進

1.手術、麻醉醫師分別對“手術、麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序”知曉率100%。

2.知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

3.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗生素使用比例≤30%。4.手術記錄和病程記錄及時、準確、完整、規范，合格率100%。5.手術離體組織的送檢率100%。6.麻醉醫師繼續教育達標率≧95%。

7.患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%。8.麻醉醫師參加手術安全核查并簽字率100%。

9.對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程，麻醉醫師知曉率必須達到100%。

10.全麻患者的監護和處置記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≧95%。

六、重癥醫學管理與持續改進

重癥監護患者入住、出院符合指征≧90%。符合重癥評估標準≧40%。

七、中醫學科、康復治療管理與持續改進

1.中醫臨床科室病床使用率≧85%。，病房中醫治療率≧70%。，甲級病案率≧90%。

2.住院患者康復治療、訓練過程記錄真實、準確、完整、規范，符合率100%。3.康復治療有效率≧90%，技術差錯率≤1%，病歷及診療記錄書寫合格率≧90%、住院患者康復功能評定率＞90%、設備完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、藥事和藥物使用管理與持續改進 1.抗菌藥物品種≤35種。

2.藥房出科的藥品質量合格率100%。

3.靜脈用藥處方合格率＞99%，二級庫、帳、物符合率＞99.9%。4.處方藥品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌藥物使用率≤60%。6.門診患者抗菌素使用率≤20%。7.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。8.抗菌藥物使用強度＜40DDD.9.隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單符合率≧95%。10.臨床藥師按有關規定參與臨床藥物治療相關工作的時間≧80%。

九、臨床檢驗管理與持續改進

（一）檢驗報告時間規定 1.急診檢驗報告時間規定 ⑴臨檢項目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規項目：≤120分鐘 2.平診檢驗報告時間規定 ⑴臨檢項目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規項目：≤1個工作日 ⑶微生物常規項目：≤4個工作日 3.時限符合率≧90%。4.檢驗報告合格率≧95%。

（二）檢驗標本采集、運送規范，標本合格率≧95%。

（三）檢驗儀器設備規范操作的合格率≧95%。

（四）POCT項目比對≧95%。

（五）實驗室人員建立化學危險品的管理

1.化學危險品管理制度完整、規范；化學危險品溢出與暴露的應急預案完整、規范。

2.相關人員對制度和預案的知曉率≧95%。

十、病理管理與持續改進

1.病理專業繼續教育與技能培訓人員≧90%。

2.病理常規診斷報告準確率≧99%。，5個工作日內報告發出率≧95%。3.病理報告單簽字與授權文件符合率100%。4.病理標本交接制度與流程相關人員知曉率≧95%。5.病理常規切片的優良率≧98%。

6.術中快速冰凍病理診斷準確率≧95%。，石蠟切片診斷準確率≧95%。7.病理設備運行完好率≧95%。

十一、醫學影像管理與持續改進

1.醫學影像診斷報告及時、規范，審核制度與流程規范而建全，疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋率≧80%。

2.大型X線設備檢查陽性率≧50%，CT檢查陽性率≧60% 3.有醫學影像診斷與手術后診斷符合率的統計學的匯總及分析；診斷符合率≧90%。

十二、輸血管理與持續改進

1.輸血相關的法律、法規、規范、制度，輸血科與臨床醫護人員對輸血制度等相關知識知曉率100%。

2.血液的出入庫記錄完整率100%。受供血者血型復查率100%，血液有效期內使用率100%。

3.臨床輸血記錄合格率和保存完整率100%。4.受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查必須達100%。

5.職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價監管的反饋率必須達100%。

6.準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執行率達100%。7.輸血治療同意書簽署率100%。成份輸血率≧90%。紅細胞使用率≧80%。

8.細菌培養陽性率≧30%。

十三、醫院感染管理與持續改進

1.傳染病防治知識與技能考核合格率≧95%。

2.隨機抽查醫務人員手衛生依從性≧95%。洗手方法正確率≧95%。3.醫院消毒供應物品、清洗消毒及滅菌符合規范與標準要求,合格率100%。

4.醫院相關人員對醫院感染爆發報告流程和處置預案知曉率100%。5.住院病例記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≧95%。

十四、病歷（案）管理與持續改進 1.病案室非相關人員＜20%。

2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%。

3.出院病歷在2個工作日內歸檔率≧95%，7個工作日內歸檔率100%。4.新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≧95%，病歷書寫考核合格率≧95%。

5.院科兩級落實整改措施，持續改進病歷質量，住院病歷總檢查數占總住院病歷數的≧70%，病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。6.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≧98%。

十五、護理管理與持續改進

1.護士對薪金和福利待遇的滿意程度較高，每年離職率≤5% 2.機動護士占護士總人數達16.6%。

3.臨床一線護士占全院護士總數的占比≧98%。4.全院病區護士與實際開發床位比，不低于0.4：1。5.ICU護士與床位數比達到2.5~3：1。6.手術室護士與手術床之比，不低于3：1。

7.母嬰同室、新生兒科護士與床位數之比，不低于1：0.6。8.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≧80%。9.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≧80%，護士知曉率100%，每名責任護士平均負責患者數量不超過8位。優質護理服務病區覆蓋率100%。

10.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理）有應急預案。相關護士均知曉（知曉率100%）11.重點部門醫務人員（手術室、消毒供應中心、ICU）知曉各個工作區域功能及要求，并有效執行

12.擇期手術“手術安全核查制度”實際執行率100%.13.手衛生執行率達到100%.14.感染控制制度與措施的執行率100%.十六、醫院管理

1.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%。

2.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標知曉率≧80%。3.各部門管理人員、各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≧90%。

4.醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能培訓，人數≧80%。每人每年不少于12學時。5.衛生技術人員與開放床位比不低于1.15：1 6.衛生技術人員占全院總人數≧70%。7.護士占衛生技術人員總人數≧50%。

8.病區護士與實際開放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.參加規范化培訓的住院醫占應培訓人員≧70%。10.全院衛生技術人員繼續醫學教育達標率≧95%。

11.有水電氣等后勤保障及食品安全事件、安全保衛的應急預案，每年至少組織演練一次，有記錄、有總結和持續改進。12.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案；每年至少進行一次全院的消防安全教育培訓；每月至少組織一次消防安全檢查；每年至少進行一次特殊部門的消防演練；以上均應有記錄、有總結和持續改進。全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互助、逃生，按照預案疏散患者。

13.醫院監控安全有效，監控設備完好率100%。

14.特殊設備年檢合格，并公示年檢標簽，定期進行培訓教育，有三級安全教育卡，完好率100%。

15.醫院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。第二部分：

醫療質量與安全管理的主要要求

一、醫院質量管理知識

1.科室質量與安全管理小組的職責：

⑴．科室質量與安全管理小組由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，負責科室科室質量與安全管理的持續改進工作。

⑵．在醫療質量管理委員會和職能部門領導下，負責本科室全面質量控制工作，定期召開會議，討論并組織落實質量與安全管理及持續改進。

⑶負責制定科室質量與安全管理工作計劃并實施；制定科室質量與安全管理工作制度（方案）并落實；制定本科質量與安全管理工作培訓計劃并實施。

⑷對本科質量與安全管理指標進行資料收集和分析，運用質量管理工具與方法進行持續質量改進。

⑸每月對科室質量與安全進行檢查，對相關質控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報。

⑹科室質量與安全管理小組各項工作要做到記錄及時、規范，并定期向醫院反饋本科室質量控制工作。2.常見的質量管理方法：

PDCA,循環規律方法，計劃---實施---檢查---處理。3.常見的質量管理工具：

七種:魚骨圖，排列圖，檢查表，趨勢圖，柱狀圖，散點圖，餅狀圖。4.醫院的院、科兩級質量管理組織： ⑴院級：

醫院質量管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、臨床路徑管理委員會、臨床輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事與藥物治療管理委員會、醫療器械臨床使用管理委員會、醫學倫理委員會。⑵科級：

科室質量與安全管理小組；

本科人員必須了解本科室質量與安全管理的相關內容，包括科室質量與安全管理小組的成員、職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監控指標分析、質量改進與患者安全項目。

二、醫院醫療方面常規知識 1.臨床路徑：

⑴．臨床路徑的定義：由醫療機構的相關人員對特定的診斷和治療，做最適當的，有順序性和時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲及其資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧品質。

⑵．本科室的臨床路徑的管理和開展的病種？科室臨床路徑管理小組的各級的職責？

根據各科的具體情況回答。

2.醫療事故處理條例中醫療事故的等級：

依據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的； 3.患者的權利主要有哪些？ ⑴．享有基本的醫療權。⑵．享有自主權和決定權。⑶．享有知情同意權。⑷．享有保密和隱私權。⑸．享有監督權。4.患者的主要義務和責任 ⑴．如實提供病情有關信息。⑵．積極配合檢查、治療。⑶．避免將疾病傳播給他人。⑷．尊重醫務工作者和他們的勞動。⑸．支持醫學科學的發展。5.醫生的權利

⑴．醫療權；包括診斷權，疾病調查權，醫學處置權（含處方權），出具相應的醫學證明文件權，選擇合理醫療、護理、預防、保健方案權。

⑵．醫學繼續教育權。

⑶．醫學研究權；患者自愿接受新的診療方式時，或流行病學、家族遺傳病史調查時，應當實事求是地積極配合醫務工作者。⑷．人格尊嚴權。⑸．合法的工資待遇權。6.醫生的義務

定義：是指醫生對患者、社會所負的道德職責； 具體來說：

⑴．醫生必須承擔診治的義務。⑵．解除痛苦的義務。⑶．解釋、說明的義務。⑷．保密的義務。

⑸．社會義務；如宣傳、普及醫學科學知識，發展醫學科學等。7．死亡病例討論何時進行？

凡住院患者死亡病例討論，一般應在患者死亡后一天內召開，最遲在患者死亡后一周內進行；

特殊及其意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都應該及時單獨討論（當日完成），并報/備醫務科和院級領導。8．院內病區間急會診必須多長時限內到達？ 10分鐘內。

9．交接班制度中所說的“三交接”是什么？ 床頭交接、口頭交接、書面交接。

10.根據風險性和難易程度的不同，手術分為哪四級？ 一級手術：是指風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術 二級手術：是指有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

三級手術：是指風險較高，過程復雜，難度較大的手術。四級手術：是指風險高，過程復雜，難度較大的手術。11.簡述醫療技術分類 醫療技術分類分為三類，即：

第一類---是指安全性、有效性確切，臨床科室通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性和有效性的技術。第二類---是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題和/或風險較高，需要申報的醫療技術。

第三類---是指涉及重大倫理問題、高風險、安全性和有效性需要進一步驗證、需要使用稀缺資源的醫療技術。（克隆、干細胞移植、中樞系統手術戒毒、器官移植、變性手術、斷骨增高等）12.臨床用血審批制度

⑴．備血量在1600ml 及以上，必須科主任審核簽字，報醫務科審批后送輸血科備案。⑵．特殊成份，血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等，因其保存時間短，必須注明確切的輸注時間，不得隨意更改。

⑶．特殊成份一經制備，患者（患方）必須承擔相應的費用，經治醫師需告知患者（患方）并簽字同意后謹慎申請。13.常規的主要輸血質量管理知識 ⑴．嚴格掌握輸血適應癥。

⑵．完善輸血前檢查、基本的生命體征、血尿常規、出凝血功能、肝腎功、電解質、感染四項等，輸血前評估。

⑶．輸血知情同意書規范并歸入病歷。輸血記錄規范于病歷中。⑷．輸血治療后應檢測患者的血常規以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測感染四項，輸血后效果評價規范于病歷中。

⑸1600ml 及以上輸血，要求有輸血科會診，并有書面會診記錄。⑹手術輸血時，手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中出入量必須完全一致。

14.抗菌藥物臨床應用的基本原則

⑴．診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物。

⑵．盡早查明感染病原，依據病原種類及其細菌藥敏試驗結果，選用抗菌藥物。

⑶．按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇應用。⑷．抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點等制定。15.藥物使用管理

⑴．具有執業資格的醫師下達醫囑，藥師統一擺藥。

麻醉藥品、第一類精神藥品及抗菌藥物的處方權、調劑權經考試合格，審批通過后獲得。

⑵．醫生開具處方需注意診斷與用藥相符。⑶．醫生、藥師在處方指定地方簽“留樣簽名”。

⑷．抗菌藥物實行分級管理，醫生應按授權級別使用抗菌藥物。⑸.超說明書使用藥物必須經審批同意并備案后，方可使用。16.簡述Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的給藥方法 ⑴．在手術前0.5~2小時內給藥或在麻醉開始時給藥；

原因（機理）-----手術切口局部組織中已經達到足以殺死手術過程中侵入切口細菌的抗菌藥物的有效藥物濃度。

⑵．手術時間超過3小時或失血量大（＞1500ml），可于手術中給予第二劑。⑶.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。

⑷．總的預防用藥時間不超過24小時，要求醫院總的Ⅰ類切口預防性抗菌藥物的使用率≤30%。17.那些科室會出現“危急值”報告？

檢驗科、心電圖室、醫學影像科室（放射科、CT、MRI）、超聲科。18.我院的“危急值”報告制度與流程

⑴．各醫技檢查部門、門診、臨床科室均應建立“危急值”登記本，記錄規范、內容齊全。（內容：檢查日期、患者姓名、所在科室、床號、住院號、危急值項目及其數值、報告人、報告科室、報告時間、接收人、轉達醫生姓名、時間、處理時間及其措施、復查時間及結果等）⑵．各專業組對臨床患者出現的“危急值”，應本著“急中之急，重中之重”原則，核實后盡快發報告，并電話通知臨床科室。

⑶．臨床科室接到“危急值”報告后，應立即報告值班醫師，迅速給予有效的臨床干預措施或治療，及時與患者或家屬做好有效的溝通，使其對診療方案做出正確理解及選擇，并將“危急值”報告數值、采取的干預措施及與患者或家屬溝通內容等詳細記錄于病歷中，及時復查原“危急值”報告項目。

⑷．門診醫師接到“危急值”報告后，應做好記錄，立即通知患者或家屬取報告，確認檢查結果并迅速給予患者有效的干預措施或治療，及時與患者或家屬做好有效的溝通，使他們對診療方案做出正確理解及選擇。19.開展臨床新技術、新項目需要哪些部門審批？

需經醫院醫療質量與安全委員會下的醫療技術/學術委員會審批，同時需經醫院倫理委員會論證、審批通過后，方可開展。

20.開展臨床科研項目是否需要醫院倫理委員會論證、審批？臨床應用時是否征得患者同意？

⑴．凡我院開展臨床科研項目，所申報的項目均需經經醫院倫理委員會審查通過后，方可申請立項。

⑵．臨床科研新技術、新項目在臨床應用時必須征得患者或起委托人同意并簽名備案，充分尊重患者的知情權和選擇權。

宋衛東2016年8月初稿