第一篇:醫(yī)學(xué)影像科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料
醫(yī)學(xué)影像科管理細(xì)則
一、規(guī)章制度
1、有《放射診療管理規(guī)定》
2、各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范(各種醫(yī)療設(shè)備操作程序、專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境與防護(hù)措施、環(huán)境與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn))
2、有緊急意外搶救預(yù)案流程,3、有與臨床科室緊急呼救與救援的機(jī)制與流程。
4、科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、診斷報(bào)告審核制度與流程。
5、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。
6、有放射安全管理制度與落實(shí)措施。
7、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。
8、有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告,并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。
9、有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定。
10、醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。
11、有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告
12、有受檢者的防護(hù)措施。(對受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù))
13、有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。
14、有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。
15、有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。
16、醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施;醫(yī)療差錯(cuò)事故的報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。
二、科內(nèi)準(zhǔn)備資料
1、科室質(zhì)量與安全管理小組
(1)科主任為組長
(2)質(zhì)控規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)
(3)科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)具體工作
(4)有工作方案,教育培訓(xùn)計(jì)劃,質(zhì)量與安全指標(biāo)
(5)有完整的工作資料。
2、根據(jù)醫(yī)院功能與設(shè)備種類設(shè)若干專業(yè)小組:(1)神內(nèi)(2)胸部(3)腹部(4)四肢。
3、成立應(yīng)急小組:
(1)專人負(fù)責(zé)()(2)有演練培訓(xùn),有資料,所有成員熟悉應(yīng)急流程(3)急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證(4)對搶救過程有記錄,分析,改進(jìn)措施。
4、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù):
(1)專人負(fù)責(zé)設(shè)備定期校正和維護(hù)(2)有記錄(3)設(shè)備完好率在95%以上。
5、有圖像質(zhì)量評價(jià)小組:(小組活動時(shí)間)
(1)與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)掛鉤(2)有評分結(jié)果(3)改進(jìn)措施。
6、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)記錄。
(1)重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)(2)有改進(jìn)措施,提高質(zhì)量(3)有完整的資料。
7、疑難病例分析與讀片會記錄:
(1)有放射科主任主持(2)臨床醫(yī)師參加人員覆蓋科室80%人員(3)有完整的資料
8、安全管理工作記錄:
(1)負(fù)責(zé)人:
(2)每季度常規(guī)安全檢查,檢查有結(jié)果(3)有改進(jìn)措施。
9、有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。(負(fù)責(zé)人:)
10、放射劑量計(jì)(記錄):(器械科 張建民)
(1)專人收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作();(2)有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、超標(biāo)原因分析、改進(jìn)措施。
11、科室每月對診斷報(bào)告進(jìn)行檢查,總結(jié)分析,落實(shí)改進(jìn)措施。(診斷報(bào)告評審記錄本)
12、對放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練
(1)有演練,有資料
(2)有總結(jié),有分析,有改進(jìn)措施。
13、放射安全(不良)事件
(無)
14、有醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告。
15、由定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。(三人有證)
16、對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。
17、科室學(xué)習(xí)(記錄本)
18、“三”基考核(記錄本)
19、危急值登記本
三、科室內(nèi)部分需要達(dá)到指標(biāo)
1、提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定公示,普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。
2、提供24*7天的急診。
3、各類影像統(tǒng)一編碼,實(shí)現(xiàn)一人唯一編碼管理。
4、醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng),運(yùn)行良好,圖像清晰,3年以上離線存儲功能。醫(yī)生工作站調(diào)閱,至少具備3年在線查詢。
5、各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。
6、科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。
7、各級人員崗位職責(zé)。
8、有質(zhì)量控制指標(biāo)。
(1)大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%,CT檢查陽性率≥60%,MRI檢查陽性率≥70%。
(2)有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析,符合率≥90%。
(3)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。
(4)檢查心電圖、影像常規(guī)檢查檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。
(5)
患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。
9、員工對規(guī)章制度、操作規(guī)范知曉率100%。
10、影像報(bào)告:
(1)有具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具
(2)有時(shí)限要求 普通報(bào)告精確到“時(shí)”,急診報(bào)告精確到“分”
(3)報(bào)告按流程審核,有審核醫(yī)師簽字
11、醫(yī)學(xué)影像學(xué)門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。
12、有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。
13、影像科人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)
14、影像科人員按規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。
15、影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影像,指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。
第二篇:二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南(草稿)
一、總則;
1、評審材料時(shí)間段要求
A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時(shí)間點(diǎn)可前移到2012年,2011年
2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明(電子版)見附件一
3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容
A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)
4、各科準(zhǔn)備材料基本要求
A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板(見附件一)B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管(或制度管理落實(shí))具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程
舉例;I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年;院內(nèi)下發(fā)制度,但科室未落實(shí) 2012年第三季度;科室有病例落實(shí)10-20%左右 2012年第四季度;科室有較多病例落實(shí)40-50% 2013年第一季度;科室大部分落實(shí)50-70% 2013年第二季度;基本落實(shí)70%以上
如此這樣體現(xiàn)出不斷整改,不斷完善,依從PDCA,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的
5、需要職能部門監(jiān)管、評價(jià)的資料在取得相應(yīng)表格后,由科室填寫全表內(nèi)容(復(fù)印一份上交二甲辦一份,科室保留一份),集中報(bào)職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。
6、病案的準(zhǔn)備要求;(技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項(xiàng)目、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案):
A、科室保留1-2份以上要求的專項(xiàng)完整病案。另有3-4份備查,在固定場所存放(必須是合格病案)。
B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。
7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。
二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范
1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。
2、科室自己制定的記錄及表格,標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表(記錄本、登記本)”。
3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時(shí),必須插入頁碼,頁碼格式為“-頁碼-”,居中。
4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。
5、當(dāng)同一文檔超過一個(gè)文件盒盛裝時(shí),文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。
6、文中層次第一層為“
一、”,第二層為“
(一)”,第三層為“1.”,第四層為“(1)”。段落開頭均空2個(gè)字符。
7、文件或材料如有附件,在正文下空1行左空2個(gè)字符用標(biāo)識“附件”,字號為三號,后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼,附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號,附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂,附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。
8、成文時(shí)間及印章:成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全,“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料,不署名單位名稱。
9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。(見附件一)
10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定,結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn),制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。
11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充,各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時(shí),請及時(shí)與二甲辦公室聯(lián)系,以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。
附:臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則: 1號文件盒:科室概況
①科室介紹(應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況)。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃;工作總結(jié)(以上材料按年份進(jìn)行歸檔)。必須包括2013年和2014年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒:技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件(執(zhí)業(yè)資格)
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單;擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒:交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師(本院注冊醫(yī)師)簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化,診治處理過程,交班時(shí)情況,需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄,填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng),不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒:疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論,內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(發(fā)言順序)及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒:死亡討論記錄盒
凡死亡病例,應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有:
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》
②術(shù)前討論記錄(記錄要求見《醫(yī)療核心制度》)③大手術(shù)登記
7號文件盒:危急值登記盒
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》
②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程; 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒:臨床路徑病歷記錄盒(1)目錄
(2)上級下發(fā)的相關(guān)文件
(3)臨床路徑小組成員及分工表
(4)科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本(5)進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序(6)變異和退出原因分析記錄本(7)臨床路徑定期評估記錄本
(8)臨床路徑患者的入組率和入組完成率(9)臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表(10)職能部門的監(jiān)管記錄(11)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求:(1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。(C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。(B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。(A)
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇,應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù),碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核,包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程(C)
按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇,應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。(B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。(A))
9號文件盒:不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄
(一)有主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
(二)有激勵(lì)措施,鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。
(三)對重大不安全事件要有根本原因分析,將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。(2)上級下發(fā)的相關(guān)文件
(3)不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表(4)不良事件上報(bào)登記本(5)職能部門的監(jiān)管記錄(6)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒:質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組:醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計(jì)劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評價(jià)、每月小組自評檢查 文件夾1:各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單(包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組)及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2:質(zhì)控小組工作記錄本:主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄:包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面,內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求:(接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)(C),有事實(shí)說明,應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%(B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%(A)。)支撐材料C
1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。
3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育(C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé),定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋。(B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。(A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求: 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動,有記錄。(C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能,有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。(B)支撐材料A 甲級病歷率≥90%,無丙級病歷。(A)
文件夾4:科會記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等(如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等)。另外增加成立以下小組活動:
11號文件盒:業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本(每月至少兩次,每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。)
12號文件盒:危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒:必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求,進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì),要附目錄。
14號文件盒:三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄(每半年至少一次)。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題,科內(nèi)診療規(guī)范,科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核半年一次 15號文件盒:各種預(yù)案(消防、值班替代等)
預(yù)案必須有具體責(zé)任人,處理流程,選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序:
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。
②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案,包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。
培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒:主要病種的急救流程 內(nèi)容:
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒:本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用(具體名稱及出版社)診療指南;
②文件夾:根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒:本科室工作量報(bào)表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表(2013年起科室報(bào)表)。
2、前五位病種管理記錄本(2013年至目前的內(nèi)容,按統(tǒng)計(jì)。)19號文件盒:文件匯編
文件夾1:醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2:醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3:各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒:本科室規(guī)章制度
(1)醫(yī)療管理規(guī)章制度(醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科)
(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
(3)質(zhì)控記錄本:含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)(4)2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果(5)科室質(zhì)控本
(6)2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒:科研、教學(xué)資料
文件夾1:寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。
文件夾2:本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件,并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本,要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱,實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試(核)等,帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派,進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒:排班表
23號文件盒:會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診,記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱,然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診,記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒:梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表(含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記)及個(gè)人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒:藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒
文件夾1:藥物不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本:藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況(內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)),同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸,及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本
(1)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)(2)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度(3)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄(4)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
(5)科室抗菌藥物使用合理性分析記錄(2013年起)A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位(6)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本:使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2:輸血不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本:輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況(包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)),同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸,及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒:醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1:
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價(jià)的反饋資料,科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié),直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2:
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》;按照《手術(shù)分級管理制度》,對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定;
②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》,科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。
3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。(C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(B)支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效。(A)
文件夾3:《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》,科室開展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4:《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
文件夾5:《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4)各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5)各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6)各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7)一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8)各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9)院內(nèi)授權(quán)管理登記(POCT授權(quán)名單)10)職能部門的監(jiān)管記錄 11)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
27號文件盒:醫(yī)院感染與傳染病管理
①感控相關(guān)資料:寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人)。
文件夾2:傳染病管理
①傳染病相關(guān)資料(《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范)
②傳染病登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人)。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒:醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果);
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。
③差錯(cuò)事故登記本
要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求:
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo),制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),有記錄(C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),培訓(xùn)效果明顯。(B)經(jīng)過培訓(xùn),全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識,管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,員工能夠主動參與。(A)29號文件盒:政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1:國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2:
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄:記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字,每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒:設(shè)備管理 文件夾1:
①儀器設(shè)備(包括辦公設(shè)備)檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本(內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄)。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄(檢驗(yàn)科反饋)。31號文件盒:醫(yī)院服務(wù) 文件夾1:
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本(內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄)。
文件夾2:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本:醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3:健康宣教,科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒:住院超過30天患者科室討論記錄(細(xì)則4.5.6.5)
1、對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評價(jià)的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。(C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。(B)根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。(A)見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容:
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫
第三篇:二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備
等級評審科室材料準(zhǔn)備
資料盒的制作
標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件,放在等級辦備份,標(biāo)簽彩色打印,所有材料均要一式兩份,一份放在科室,一份放在等級辦備查。
(一)必備材料
@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作
1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單
2、科室人員一覽表(含中西醫(yī)職稱,學(xué)科帶頭人,繼承人)
3、科室組織結(jié)構(gòu)表
4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)
5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄
6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書
7、各級各類人員崗位職責(zé)
8、科室排班表
9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度
10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理
1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄
2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄
4、三基培訓(xùn)考核記錄
5、科室病歷一級質(zhì)控記錄
6、不良事件登記、分析記錄
7、院感活動記錄
8、合理用藥評價(jià)科室活動記錄
9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式
10、科室常見危重疾病搶救流程
11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作
1、交接班記錄
2、死亡病例、危重病例討論記錄
3、疑難、危重病例討論記錄
4、手術(shù)分級管理登記
5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度
6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度
7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作
1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度
2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄
3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況
4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,(含病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估)
5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)
6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄
7、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案(含5要素)
8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作
1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表
2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表
3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表
4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表
5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核
6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核
(二)病歷
歸檔病歷
合理使用抗生素病歷
Ⅰ類切口手術(shù)抗生素
治療性使用者(送檢率、使用合理)
非計(jì)劃再次手術(shù)病歷
死亡病歷
重大手術(shù)病歷
優(yōu)勢病種病歷
臨床路徑病歷
運(yùn)行病歷
無明顯缺陷、無缺項(xiàng)
抗生素使用合理
三級查房
病情評估
術(shù)前討論
知情同意
診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一:
時(shí)
首次病程錄
間
三級醫(yī)師查房 要
術(shù)前
求
術(shù)后
出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二:
各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用(特別是圍術(shù)期)診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三:
危重病例討論,死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人:主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四:
知情告知:各類同意書,病情談話記錄 出院小結(jié):詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則:
核心指標(biāo)一票否決
四級評分:
3分:有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進(jìn) 2分:有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.開展檢查.但無改進(jìn)措施 1分:有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.并已開展實(shí)施.但不完善 0分:無計(jì)劃.制度和規(guī)范.或有計(jì)劃.制度和規(guī)范但未實(shí)施
第四篇:檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料
檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料:
一、規(guī)章制度
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》
2、新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程
3、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程(各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則)
4、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)
5、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程
6、易燃、易爆物品的儲存使用制度
7、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案(包括應(yīng)急措施及處理流程)
8、消毒制度
9、標(biāo)本溢灑處理流程
10、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程
11、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程
12、微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種應(yīng)急預(yù)案
13、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度
14、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。
15、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度
16、檢驗(yàn)科復(fù)查制度
17、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度
18、檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度
19、試劑與校準(zhǔn)品管理制度 20、試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度
21、試劑與校準(zhǔn)品專門管理,明確的崗位職責(zé)。
22、質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé),工作計(jì)劃,質(zhì)量體系文件
23、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定標(biāo)本采集運(yùn)輸指南。
24、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。
25、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有對標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。(根據(jù)監(jiān)管情況,針對存在問題落實(shí)整改措施)
26、實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。
27、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程
28、血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程
29、細(xì)菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 30、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程
31、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
32、檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維修規(guī)程。
33、新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤、聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置后合理性意見,改進(jìn)項(xiàng)目管理
二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料
1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組記錄本(要有安全記錄)
2、安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。
3、檢驗(yàn)科設(shè)置安全員,負(fù)責(zé)各個(gè)場所安全
4、安全相關(guān)活動記錄本(嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理)
5、各種設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本(保障正常)
6、實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理(A級)
7、設(shè)置實(shí)驗(yàn)室消防安全員(C級)
8、實(shí)驗(yàn)室消防安全檢查記錄本(定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通)(B級)
9、消防安全知識與基本技能的培訓(xùn)與演練(可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上,有內(nèi)容、人員,不足之處,改進(jìn)措施、影像記錄)(A級)
10、實(shí)驗(yàn)室對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練(相關(guān)記錄)(B級)
11、有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本(有職業(yè)暴露的案例分析及改進(jìn)意見,可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上)(A級)
12、各種消毒用品的有效期監(jiān)測本(定期)
13、各種消毒記錄
14、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確()
15、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水定期檢查登記本,依結(jié)果進(jìn)行整改(B級)
16、微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種專人管理()。
17、微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄(登記本)。微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄完整,無意外事件發(fā)生。(A級)
18、建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。
19、化學(xué)危險(xiǎn)品指定專人管理();專門的儲存地點(diǎn);使用情況做專門記錄(化學(xué)品使用情況記錄本)
20、針對醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的監(jiān)管,改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。(A級)
21、培訓(xùn)及考核記錄完整,有授權(quán)的人員定期評價(jià),工作人員無超權(quán)限范圍操作。
22、檢驗(yàn)科復(fù)檢記錄登記本。
23、檢驗(yàn)科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本
24、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單自查記錄本(定期)
25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受和拒收記錄。
26、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)();標(biāo)本廢棄記錄。
27、儲存標(biāo)本冰箱溫度檢測登記本(每4-6小時(shí)登記一次)
28、檢驗(yàn)科標(biāo)本交接記錄
29、專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、維護(hù)與管理記錄
三、科內(nèi)達(dá)標(biāo)情況
1、本院不能提供特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目,可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù),或多院聯(lián)合開展服務(wù),但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議,必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。
2、每年根據(jù)臨床科室需求,經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。(B級)
3、每季度向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況(A級)
4、每半年向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置的合理性,持續(xù)改進(jìn)。
5、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。
6、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。
7、新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟:(1)新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料;(2)
征求相關(guān)臨床科室專家意見;(3)評估新項(xiàng)目開展的意義;(4)評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。(5)核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。(6)核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。
8、新項(xiàng)目開展符合規(guī)范,審批資料完整。
9、安全制度與流程管理、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)知曉率100%。
10、相關(guān)人員對暴露后的應(yīng)急預(yù)案措施及處置流程知曉率100%。
11、消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。
12、實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理,有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志。
13、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程合理,無交叉污染。(A級)
14、設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室,則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。(A級)
15、實(shí)驗(yàn)室配置安全防護(hù)設(shè)施:
(1)按照行業(yè)規(guī)范,根據(jù)不同工作性質(zhì),進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。
(2)配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設(shè)施及耗材,并保證以上設(shè)施科正常工作。
(3)設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)志、對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等作出充分警示。
(4)如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測,保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。
(5)根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。
6、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室等級設(shè)置個(gè)人防護(hù),能有效執(zhí)行。(B級)
7、實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)備。(B級)
8、設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。
9、相關(guān)人員對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。
10、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì);大型生化分析儀操作人員持證上崗;(C級);科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職務(wù)(A級)。
11、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求
12、大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持證上崗(C級)
13、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證(B級)
14、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱(A級)
15、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。(檢驗(yàn)科)
16、選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。(檢驗(yàn)科)
17、實(shí)驗(yàn)室采用量值溯源,校準(zhǔn)驗(yàn)證,能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評,實(shí)驗(yàn)室間的對比等方式充分。(C級)開展室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評,保證檢驗(yàn)質(zhì)量。(B級);室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。(A級)。
18、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度(急診除外);指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。(C級)。
19、審核重點(diǎn)識別分析前階段,由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤;對于識別出的分析前不合格標(biāo)本,應(yīng)保留相關(guān)記錄。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。
20、根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施,持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量(可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上)
21、明確檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限:臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告;明確規(guī)定特殊項(xiàng)目清單,特殊項(xiàng)目的監(jiān)測,原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間;提供預(yù)約監(jiān)測。時(shí)限符合率≥90%。(B級)
22、對于檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限的檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。(可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上)
23、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范,統(tǒng)一:有書寫制度;報(bào)告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項(xiàng)目名稱;檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位,并提供參考范圍;檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型。樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間;有雙簽字。(C級)檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%。(A級)
24、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制,通過多種形式和途徑(電話、網(wǎng)絡(luò)、參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等)及時(shí)接受臨床咨詢、宣傳新項(xiàng)目的用途、解答臨床對結(jié)果的疑問。
25、定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析,針對共性問題,進(jìn)行培訓(xùn)。
26、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度,(有記錄)每年1-2次。
27、試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標(biāo)準(zhǔn),獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號;醫(yī)院統(tǒng)一采購,途徑合法;有使用登記制度;無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生(A級)
28、構(gòu)建本科質(zhì)量與安全管理小組,(有科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成,可以覆蓋各實(shí)驗(yàn)室);質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施;建立質(zhì)量體系文件(質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和記錄表格等);有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)(并定期進(jìn)行量化評估);質(zhì)量與安全小組人員知曉本崗位職責(zé)100%。質(zhì)量與安全管理資料完整,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。
29、對標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)明確可查。儲存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控
30、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范,標(biāo)本合格率≥95%。(A級);標(biāo)本交接記錄完整,標(biāo)本保存符合規(guī)范。
31、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型;保證每監(jiān)檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果;室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字()。
32、室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目:采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果;病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄;對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時(shí),須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。
33、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。(B級)室內(nèi)質(zhì)控文件齊全,記錄完整(A級)
34、有效處理失控,應(yīng)詳細(xì)分析失控原因,處理方法及評估臨床影響,提出預(yù)防措施,持續(xù)改進(jìn)。(B級、A級)
35、參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價(jià)及能力驗(yàn)證活動。室間質(zhì)量評價(jià)及能力驗(yàn)證活動應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。(C級)參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價(jià)或能力驗(yàn)證活動。(A級)
36、明確無法提供相應(yīng)評價(jià)的項(xiàng)目目錄/清單;對無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目,應(yīng)有替代評估方案。
37、使用的儀器、試劑、和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。
38、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。(A級)。
39、對所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控,并參加室間質(zhì)評,對超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正,有工作記錄;定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對,并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對,并明確比對的允許偏倚。(B級)40、POCT項(xiàng)目比對≥95%。(A級)。
41、建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng),與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng);實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。
42、提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng);標(biāo)本使用條形碼管理(B級)
43、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。
四、職能部門監(jiān)管情況
1、職能部門對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查,對存在的問題及時(shí)改進(jìn)。()
2、職能部門對開展新項(xiàng)目監(jiān)管及記錄。()
3、醫(yī)務(wù)處對實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。(B級)
4、院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本(定期)、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改(B級)()
5、院感科對微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種專人管理、收集、取用、應(yīng)急預(yù)案監(jiān)管記錄,改進(jìn)措 施。()
6、醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品使用 情況記錄監(jiān)管。()
7、醫(yī)務(wù)處對檢驗(yàn)報(bào)告單監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改情況。()
第五篇:二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料
1號文件盒:科室概況
② 室介紹(應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況)。②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計(jì)劃;工作總結(jié)(以上材料按年份進(jìn)行歸檔)。必須包括2014年和2015年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒:技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件(執(zhí)業(yè)資格)
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單;擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒:交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師(本院注冊醫(yī)師)簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化,診治處理過程,交班時(shí)情況,需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄,填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng),不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒:疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論,內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(發(fā)言順序)及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒:死亡討論記錄盒
凡死亡病例,應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有:
①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》
②術(shù)前討論記錄(記錄要求見《醫(yī)療核心制度》)③大手術(shù)登記()3級及以上)7號文件盒:危急值登記盒
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》 ②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程; 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒:臨床路徑病歷記錄盒(1)目錄
(2)上級下發(fā)的相關(guān)文件
(3)臨床路徑小組成員及分工表
(4)科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本
(5)進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序(6)變異和退出原因分析記錄本(7)臨床路徑定期評估記錄本
(8)臨床路徑患者的入組率和入組完成率(9)臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表(10)職能部門的監(jiān)管記錄(11)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求:
1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。(C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。(B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。(A)
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇,應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù),碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核,包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程(C)
按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇,應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。(B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。(A))
9號文件盒:不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄
(一)有主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
(二)有激勵(lì)措施,鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。
(三)對重大不安全事件要有根本原因分析,將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。(2)上級下發(fā)的相關(guān)文件
(3)不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表(4)不良事件上報(bào)登記本(5)職能部門的監(jiān)管記錄(6)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒:質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組:醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計(jì)劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評價(jià)、每月小組自評檢查 文件夾1:各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單(包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組)及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2:質(zhì)控小組工作記錄本:主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄:包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面,內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求:(接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)(C),有事實(shí)說明,應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%(B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%(A)。)支撐材料C
1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。
3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育(C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé),定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋。(B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。(A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求: 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動,有記錄。(C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能,有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。(B)支撐材料A 甲級病歷率≥90%,無丙級病歷。(A)
文件夾4:科會記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等(如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等)。另外增加成立以下小組活動:
11號文件盒:業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本(每月至少兩次,每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。)
12號文件盒:危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒:必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求,進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì),要附目錄。14號文件盒:三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄(季度一次)。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題,科內(nèi)診療規(guī)范,科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核季度一次
15號文件盒:各種預(yù)案(消防、值班替代等)
預(yù)案必須有具體責(zé)任人,處理流程,選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序:
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案,包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒:主要病種的急救流程 內(nèi)容:
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒:本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用(具體名稱及出版社)診療指南;
②文件夾:根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒:本科室工作量報(bào)表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表(2014年起科室報(bào)表)。
2、前五位病種管理記錄本(2014年至目前的內(nèi)容,按統(tǒng)計(jì)。)19號文件盒:文件匯編
文件夾1:醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2:醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3:各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒:本科室規(guī)章制度
(1)醫(yī)療管理規(guī)章制度(醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科)
(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
(3)質(zhì)控記錄本:含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)(4)2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果(5)科室質(zhì)控本
(6)2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒:科研、教學(xué)資料
文件夾1:寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2:本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件,并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本,要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱,實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試(核)等,帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派,進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒:排班表
23號文件盒:會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診,記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱,然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診,記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒:梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表(含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記)及個(gè)人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒:藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1:藥物不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本:藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況(內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)),同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸,及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本
(1)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)
(2)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度(3)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄(4)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
(5)科室抗菌藥物使用合理性分析記錄(2014年起)A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位(6)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本:使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2:輸血不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本:輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況(包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)),同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸,及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒:醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1:
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價(jià)的反饋資料,科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié),直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2:
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》;按照《手術(shù)分級管理制度》,對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定;
②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》,科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。
3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。(C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(B)支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效。(A)
文件夾3:《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》,科室開展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4:《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
文件夾5:《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4)各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5)各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6)各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7)一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8)各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9)院內(nèi)授權(quán)管理登記(POCT授權(quán)名單)10)職能部門的監(jiān)管記錄 11)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
27號文件盒:醫(yī)院感染與傳染病管理
① 控相關(guān)資料:寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人)。
文件夾2:傳染病管理
① 染病相關(guān)資料(《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范)
②傳染病登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人)。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒:醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本(內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果);
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯(cuò)事故登記本
要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。
4.2.6.1細(xì)則要求:
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo),制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),有記錄(C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),培訓(xùn)效果明顯。(B)經(jīng)過培訓(xùn),全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識,管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,員工能夠主動參與。(A)29號文件盒:政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1:國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2:
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄:記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字,每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒:設(shè)備管理 文件夾1:
①儀器設(shè)備(包括辦公設(shè)備)檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本(內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄)。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄(檢驗(yàn)科反饋)。31號文件盒:醫(yī)院服務(wù) 文件夾1:
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本(內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄)。
文件夾2:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本:醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3:健康宣教,科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒:住院超過30天患者科室討論記錄(細(xì)則4.5.6.5)
1、對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評價(jià)的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。(C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。(B)根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。(A)見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容:
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫