第一篇：醫學影像科二甲復審準備材料

醫學影像科管理細則

一、規章制度

1、有《放射診療管理規定》

2、各種規章制度和技術操作規范（各種醫療設備操作程序、專業技術操作規程、環境與防護措施、環境與防護標準）

2、有緊急意外搶救預案流程，3、有與臨床科室緊急呼救與救援的機制與流程。

4、科室有診斷報告書寫規范、診斷報告審核制度與流程。

5、有重點病例隨訪與反饋相關制度。

6、有放射安全管理制度與落實措施。

7、有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。

8、有定期放射設備、場所檢測報告，并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。

9、有放射廢物處理的相關規定。

10、醫學影像科通過環境評估。

11、有醫學影像科通過環境評估的環評報告

12、有受檢者的防護措施。（對受檢者敏感器官和組織屏蔽防護）

13、有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。

14、有放射安全事件應急預案。

15、有輻射損傷的具體處置流程和規范。

16、醫療差錯事故的防范措施；醫療差錯事故的報告、檢查、處置規范和流程。

二、科內準備資料

1、科室質量與安全管理小組

（1）科主任為組長

（2）質控規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規

（3）科室質量管理員負責具體工作

（4）有工作方案，教育培訓計劃，質量與安全指標

（5）有完整的工作資料。

2、根據醫院功能與設備種類設若干專業小組：（1）神內（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立應急小組：

（1）專人負責（）（2）有演練培訓，有資料，所有成員熟悉應急流程（3）急救藥品器材具有可及性和質量保證（4）對搶救過程有記錄，分析，改進措施。

4、定期對放射診療設備進行定期校正和維護：

（1）專人負責設備定期校正和維護（2）有記錄（3）設備完好率在95%以上。

5、有圖像質量評價小組：（小組活動時間）

（1）與相關人員技術能力評價掛鉤（2）有評分結果（3）改進措施。

6、有重點病例隨訪與反饋相關記錄。

（1）重點病例隨訪分析評價（2）有改進措施，提高質量（3）有完整的資料。

7、疑難病例分析與讀片會記錄：

（1）有放射科主任主持（2）臨床醫師參加人員覆蓋科室80%人員（3）有完整的資料

8、安全管理工作記錄：

（1）負責人：

（2）每季度常規安全檢查，檢查有結果（3）有改進措施。

9、有放射廢物處理登記和監管記錄。(負責人：)

10、放射劑量計（記錄）：（器械科 張建民）

（1）專人收集、發放和監測結果反饋、登記工作（）；（2）有員工放射劑量監測數據分析、超標原因分析、改進措施。

11、科室每月對診斷報告進行檢查，總結分析，落實改進措施。（診斷報告評審記錄本）

12、對放射安全事件應急預案進行綜合演練

（1）有演練，有資料

（2）有總結，有分析，有改進措施。

13、放射安全（不良）事件

（無）

14、有醫療安全（不良）事件報告。

15、由定期進行放射安全防護培訓證書或資料。(三人有證）

16、對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

17、科室學習（記錄本）

18、“三”基考核（記錄本）

19、危急值登記本

三、科室內部分需要達到指標

1、提供醫學影像服務項目、時限規定公示，普通項目當日完成檢查并出具報告。

2、提供24*7天的急診。

3、各類影像統一編碼，實現一人唯一編碼管理。

4、醫院設有PACS系統，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢。

5、各級各類人員具有相應資質和執業資格。

6、科主任為副主任醫師或以上人員。

7、各級人員崗位職責。

8、有質量控制指標。

（1）大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%，MRI檢查陽性率≥70%。

（2）有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

（3）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。

(4)檢查心電圖、影像常規檢查檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

(5)

患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%。

9、員工對規章制度、操作規范知曉率100%。

10、影像報告：

（1）有具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具

（2）有時限要求 普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”

（3）報告按流程審核，有審核醫師簽字

11、醫學影像學門口設置電離輻射警告標志。

12、有完整的放射防護器材與個人防護用品。

13、影像科人員按規定佩戴個人放射劑量計

14、影像科人員按規定每年進行健康檢查。

15、影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影像，指導受檢者進行防護。

第二篇：二甲復審材料準備指南

寶塔區人民醫院二甲復審材料準備指南（草稿）

一、總則；

1、評審材料時間段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標準中有特殊要求的按要求執行 C、為體現持續改進內容時間點可前移到2012年，2011年

2、二甲復審指標基本權模板格式說明（電子版）見附件一

3、臨床或醫技科室管理主要內容

A、科室管理 B、醫療質量管理 C、醫療安全管理 D、醫療技術管理 E、其它專項管理 F、科室培訓

4、各科準備材料基本要求

A、盡可能全院統一用A4紙并統一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關記錄或監督記錄 C、各種監管（或制度管理落實）具體執行應遵循從無到有、到規范、到更加完善的循序漸進的過程

舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現持續改進模式進行 2012上半年；院內下發制度，但科室未落實 2012年第三季度；科室有病例落實10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實50-70% 2013年第二季度；基本落實70%以上

如此這樣體現出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達到持續改進的目的

5、需要職能部門監管、評價的資料在取得相應表格后，由科室填寫全表內容（復印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監管。

6、病案的準備要求；（技術指標、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術項目、住院超過30天、非計劃再次手術、三級以上手術等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的專項完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。

B、從現在開始病案必須嚴格要求過關。

7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。

二、人民醫院科室管理文檔規范

1、科室所有文件必須按照醫院制定的統一格式進行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標題必須是“寶塔區人民醫院**科**表（記錄本、登記本）”。

3、如果同一記錄出現多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。

4、盛裝文件的文件盒由醫院統一配發。

5、當同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標簽需標明序號。文件盒外殼的小長方形標簽必須注明盒內盛裝的文件夾明細。

6、文中層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數碼，附件名稱后不加標點符號，附件應與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標識應一致。

8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。

9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）

10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規范》及本要求的規定，結合本專業特點，制定適合本科室管理的文檔規范。

11、本規定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發現問題時，請及時與二甲辦公室聯系，以便于在創建二級甲等醫院的過程中持續改進我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規范細則： 1號文件盒：科室概況

①科室介紹（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）。②科室中長期發展規范。③科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。

④每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術檔案及相關復印件（執業資格）

本科室所有衛生技術人員的執業資格證書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫師名單；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫師（本院注冊醫師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（發言順序）及主持人小結意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應在患者死亡一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。

6號文件盒:術前討論記錄盒 應有：

①寶塔區人民醫院《術前術后討論制度》

②術前討論記錄（記錄要求見《醫療核心制度》）③大手術登記

7號文件盒：危急值登記盒

①寶塔區人民醫院《危急值和重要檢查報告相關規定》、《危急值報告制度》

②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監管記錄 ⑤科室的持續改進記錄

包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2、按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。

4、指定部門負責上述工作。（C)明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。（A）

1、至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。

(4)第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T管引流術。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術（TURP）術。(6)第一診斷為腎結石行經皮腎鏡碎石術（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程（C)

按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對的持續改進。（2）上級下發的相關文件

（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監管記錄（6）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

10號文件盒：質控與質控小組活動記錄盒

質控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫療管理、病案管理、醫療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責

3、小組組織成員及分工

4、工作計劃

5、培訓內容簽到

6、活動記錄

7、對應職能科室監管

8、評價整改每季度一次監管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫療質量管理方案、各科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫療質控小組、病案質控小組、醫療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內容及簽名

文件夾2：質控小組工作記錄本：主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業務工作開展統計指標記錄

以下是4.2.5.2細則要求：（接受質量管理相關技能培訓（C)，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規范、診療規范。

4、進行質量與安全管理培訓與教育（C).支撐材料B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（A)

二、《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。4.5.6.3細則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2、職能部門監管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業務學習培訓登記盒

業務學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主持人、內容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監管記錄

③科室的持續改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術指標

按照《二級綜合醫院等級評審標準（試行）》關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。

14號文件盒：三基培訓與考核

三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。

1、三基培訓考核制度

2、科內每周學習一次每月考核一次

3、內容為學習湖南科學技術出版社編的三基培訓考核試題，科內診療規范，科室應知應會內容等

4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）

預案必須有具體責任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發應急預案及處理程序：

①寶塔區人民醫院《突發事件應急預案》、《醫療風險預警方案》、《處理醫療糾紛預案》、《非醫療因素事故防范預案》、《非醫療因素事故病員傷情認定制度》、《醫患溝通制度》、《事先告知制度》。

②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據醫院《突發事件應急預案》制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。

培訓、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內容：

1、全院通用性的急救流程

醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規范

①現用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規范。培訓、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報表

1、科室各類醫療統計報表（2013年起科室報表）。

2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內容，按統計。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。20號文件盒：本科室規章制度

（1）醫療管理規章制度（醫務科統一發給各科）

（2）醫務科下發的“病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發的”抗菌藥物臨床合理應用“手冊等

（3）質控記錄本：含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2013年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

（6）2013年至目前質控信息 培訓、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學資料

文件夾1：寶塔區人民醫院《科學技術研究計劃管理方法》、《關于申報科技成果獎的規定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。

文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區人民醫院《教學制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫師規范化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。③本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫院會診、本院內會診、派出院外會診的

重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊建設計劃及繼續教育等

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。25號文件盒：藥物及輸血不良反應登記盒

文件夾1：藥物不良反應管理

①寶塔區人民醫院《藥品不良反應報告監察制度》。

②藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理方法及轉歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應管理

①寶塔區人民醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報檢驗科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。26號文件盒：醫療技術管理、手術管理 文件夾1：

①寶塔區人民醫院《新技術準入、審批制度》、《新技術新項目監督管理制度》、《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處置預案》。

②科室各新技術新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾2：

①寶塔區人民醫院《手術分級管理制度》、《縮短擇期手術前平均住院日的措施》；按照《手術分級管理制度》，對本科室各級醫師能開展的手術項目進行規定；

②《非計劃再次手術管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術的監測、原因分析及管理記錄。

細則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4、對臨床手術科室醫師與護士培訓。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（A）

文件夾3：《重大手術報告審批制度》，科室開展重大手術時上報醫務科及相關領導的審批資料。

文件夾4：《醫療技術準入管理記錄》 ①目錄

②上級下發的相關文件

③二類以上技術準入申請書及批準文件 ④科室的一、二、三類技術目錄 ⑤職能部門的監管記錄 ⑥科室的持續改進記錄

文件夾5：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監管記錄 11）科室的持續改進記錄

27號文件盒：醫院感染與傳染病管理

①感控相關資料：寶塔區人民醫院《消毒隔離制度》、《醫院感染易感人群高危因素監測感染預防措施》、《醫院感染暴發流行控制措施》。

②感控登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。

文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關資料（《傳染病防治法》、寶塔區人民醫院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發流行的各類傳染病診療規范）

②傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。

培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫療安全 文件夾1 ①醫療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；

②醫療安全管理委員會每季度給科室的反饋。

③差錯事故登記本

要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2 醫務人員職業安全

①《保護醫務人員職業安全制度》、《職業暴露處理程序》。②寶塔區人民醫院《職業暴露登記表》。4.2.6.1細則要求：

1、根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。

2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓，培訓效果明顯。（B)經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規學習

文件夾1：國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責。文件夾2：

政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

30號文件盒：設備管理 文件夾1：

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫院服務 文件夾1：

①寶塔區人民醫院《醫院服務承諾》、《醫院向社會的服務承諾》、《醫務人員醫德考評制度》、《關于行業不正之風的處罰條例》。②醫德醫風登記本（內容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫院表彰記錄）。

文件夾2：醫德醫風學習記錄本：醫院要求學習的醫德醫風文件學習記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細則4.5.6.5）

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監管。（C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（A）見附件三

以上各文件盒內科、外科、功能科、醫技科室及特別科室可能略有增減。督查內容：

1)目錄

2)上級下發的相關文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監管記錄 8)科室的持續改進記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫療質量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫療技術管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫療技術自查表

各科室參照附件十書寫

第三篇：二甲復審科室材料準備

等級評審科室材料準備

資料盒的制作

標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫診療設備設施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫職稱，學科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結構表

4、專科發展規劃、工作計劃、總結

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書

7、各級各類人員崗位職責

8、科室排班表

9、科內各項管理制度

10、科室預防醫療糾紛和醫療不良事件預案 科室質量管理

1、科室質量管理小組組織結構及活動記錄

2、醫療質量自查記錄及持續改進實施方案

3、業務學習記錄

4、三基培訓考核記錄

5、科室病歷一級質控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應急響應人員名單、聯系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業務管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術分級管理登記

5、術前討論制度及重大手術審批制度

6、手術抗菌藥物應用管理制度

7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作

1、依法執業符合準入制度

2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄

3、新技術申報及準入管理備案、運行情況

4、科室醫療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）

5、科室優勢病種中醫診療方案及優化總結

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術期3個常見病種中醫干預方案（含5要素）

8、開展中醫特色診療項目及操作規范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結題、獲獎及論文發表一覽表

3、進修培訓計劃、外出進修一覽表

4、繼續教育學分登記表

5、實習生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術病歷

死亡病歷

重大手術病歷

優勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術前討論

知情同意

診療方案應用 關注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫師查房 要

術前

求

術后

出院最后一次病程記錄 關注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫師的指導內容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應用（特別是圍術期）診療方案應用是否與本科室制定的一致 調整治療用藥說明及陽性檢查分析 關注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫內容及上級醫師分析指導 主持人：主任或副主任指導性意見 關注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結：詳細記錄診療經過 出院醫囑 評審打分規則：

核心指標一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規范.全部實施.檢查總結反饋.并持續改進 2分：有計劃.制度和規范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規范.或有計劃.制度和規范但未實施

第四篇：檢驗科二甲復審準備材料

檢驗科二甲復審準備材料：

一、規章制度

1、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》

2、新項目審批及實施流程

3、實驗室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則）

4、檢驗科各崗位職責

5、實驗室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的儲存使用制度

7、各種傳染病職業暴露后應急預案（包括應急措施及處理流程）

8、消毒制度

9、標本溢灑處理流程

10、實驗室廢棄物、廢水的處理流程

11、微生物菌種、毒株的管理規定與流程

12、微生物實驗室菌（毒）種應急預案

13、化學危險品的管理制度

14、化學危險品溢出與暴露的應急預案。

15、檢驗報告雙簽字制度

16、檢驗科復查制度

17、檢驗報告單書寫制度

18、檢驗與臨床的科間協調會議制度

19、試劑與校準品管理制度 20、試劑與校準品使用登記制度

21、試劑與校準品專門管理，明確的崗位職責。

22、質量與安全管理小組的職責，工作計劃，質量體系文件

23、實驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制定標本采集運輸指南。

24、實驗室標本接受、拒收標準與流程。

25、實驗室與護理部、醫院感染管理部門有對標本的采集、運輸、接受等有監管流程與記錄。（根據監管情況，針對存在問題落實整改措施）

26、實驗室室內質控規則。

27、臨床化學、免疫學、血液學、和凝血實驗的質量控制流程

28、血涂片評價和分類計數的質量控制流程

29、細菌、分枝桿菌和真菌監測的質量控制流程 30、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程

31、臨床檢驗項目標準操作規程

32、檢驗儀器的標準操作、維修規程。

33、新項目實施后的跟蹤、聽取臨床對新項目設置后合理性意見，改進項目管理

二、科內準備材料

1、檢驗科質量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）

2、安全制度與流程管理培訓記錄。

3、檢驗科設置安全員，負責各個場所安全

4、安全相關活動記錄本（嚴格執行安全規程、定期安全檢查、定期研究安全管理）

5、各種設施定期維護保養記錄本（保障正常）

6、實驗室工作人員健康檔案管理（A級）

7、設置實驗室消防安全員（C級）

8、實驗室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）

9、消防安全知識與基本技能的培訓與演練（可以記在質量與安全管理小組記錄本上，有內容、人員，不足之處，改進措施、影像記錄）（A級）

10、實驗室對工作人員進行職業暴露的培訓及演練（相關記錄）（B級）

11、有職業暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業暴露的案例分析及改進意見，可以記錄在質量與安全管理小組記錄本上）（A級）

12、各種消毒用品的有效期監測本（定期）

13、各種消毒記錄

14、實驗室廢棄物、廢水的處理責任人明確（）

15、實驗室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結果進行整改（B級）

16、微生物實驗室菌（毒）種專人管理（）。

17、微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應的過程記錄（登記本）。微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應的過程記錄完整，無意外事件發生。（A級）

18、建立化學危險品清單和安全數據表。

19、化學危險品指定專人管理（）；專門的儲存地點；使用情況做專門記錄（化學品使用情況記錄本）

20、針對醫務處對化學危險品的監管，改進危險品管理工作。（A級）

21、培訓及考核記錄完整，有授權的人員定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

22、檢驗科復檢記錄登記本。

23、檢驗科標本分析前不合格標本登記本

24、檢驗科檢驗報告單自查記錄本（定期）

25、檢驗科標本接受和拒收記錄。

26、標本處理和保存專人負責（）；標本廢棄記錄。

27、儲存標本冰箱溫度檢測登記本（每4-6小時登記一次）

28、檢驗科標本交接記錄

29、專人負責儀器設備保養、定期校準、維護與管理記錄

三、科內達標情況

1、本院不能提供特殊檢驗項目，可以委托其他三級甲等醫院提供服務，或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，必須有室內與室間質量控制及結果回報時限等保證條款。

2、每年根據臨床科室需求，經論證后及時推出新項目。（B級）

3、每季度向臨床科室通報細菌耐藥情況（A級）

4、每半年向臨床征求對項目設置的合理性，持續改進。

5、進行恰當的方法學驗證保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術參數均能符合臨床使用需求。

6、儀器、試劑三證均在有效期內。

7、新項目開展應至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料；（2）

征求相關臨床科室專家意見；（3）評估新項目開展的意義；（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛生與物價行政部門備案情況。

8、新項目開展符合規范，審批資料完整。

9、安全制度與流程管理、檢驗科各崗位職責知曉率100%。

10、相關人員對暴露后的應急預案措施及處置流程知曉率100%。

11、消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。

12、實驗室生物安全分區合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。

13、實驗室生物安全工作流程合理，無交叉污染。（A級）

14、設置有結核監測實驗室，則應至少達到P2實驗室標準。（A級）

15、實驗室配置安全防護設施：

（1）按照行業規范，根據不同工作性質，進行個人防護。

（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設施及耗材，并保證以上設施科正常工作。

（3）設立適當的警示標志、對生物安全、防火防爆安全、化學安全等作出充分警示。

（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。

（5）根據不同工作性質對相關工作人員繼續培訓。

6、根據實驗室等級設置個人防護，能有效執行。（B級）

7、實驗室出口處設有手部消毒設備。（B級）

8、設置專門的儲藏室、儲藏柜。

9、相關人員對化學危險品的管理制度、化學危險品溢出與暴露的應急預案的知曉率≥95%。

10、醫院明確規定臨床檢驗工作人員的資質；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負責人具備檢驗專業副高及以上技術職務（A級）。

11、醫院明確規定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求

12、大型生化分析儀操作人員經過考核后持證上崗（C級）

13、生化室≥80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證（B級）

14、檢驗科負責人具備檢驗專業副高及以上技術職稱（A級）

15、不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核、對通過考核的人員予以適當授權。（檢驗科）

16、選擇并授權具有相關資質、經驗豐富及較高技術水平和業務能力的人員負責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。（檢驗科）

17、實驗室采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質評，實驗室間的對比等方式充分。（C級）開展室內質評與室間質評，保證檢驗質量。（B級）；室內質評與室間質評結果達到質量控制目標。（A級）。

18、嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）；指定經驗豐富、技術水平和業務能力較高的人負責檢驗報告的審核。（C級）。

19、審核重點識別分析前階段，由于標本不規范所帶來的結果錯誤；對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關記錄。保留相關的復檢記錄。

20、根據審核結果進行整改的措施，持續改進檢驗報告質量（可以定期寫在科內質量與安全小組記錄本上）

21、明確檢驗報告時限：臨檢常規項目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日出報告；明確規定特殊項目清單，特殊項目的監測，原則上不應超過2周時間；提供預約監測。時限符合率≥90%。（B級）

22、對于檢驗報告時限的檢查存在的問題持續改進有成效。（可以定期寫在科內質量與安全 小組記錄本上）

23、檢驗報告單格式規范，統一：有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的監測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型。樣本采集時間、結果報告時間；有雙簽字。（C級）檢驗報告合格率≥95%。（A級）

24、實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（電話、網絡、參與臨床查房、現場宣講、提供網絡資料等）及時接受臨床咨詢、宣傳新項目的用途、解答臨床對結果的疑問。

25、定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，進行培訓。

26、建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，（有記錄）每年1-2次。

27、試劑與校準品全部符合法規規定的國家標準，獲得相應的批準文號；醫院統一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發生（A級）

28、構建本科質量與安全管理小組，（有科主任與具備資質的質量控制人員組成，可以覆蓋各實驗室）；質量與安全管理工作計劃并實施；建立質量體系文件（質量手冊、程序文件、標準操作規范和記錄表格等）；有質量與安全監控指標（并定期進行量化評估）；質量與安全小組人員知曉本崗位職責100%。質量與安全管理資料完整，體現持續改進成效。

29、對標本全程跟蹤、檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。儲存標本的冰箱有溫度24小時監控

30、標本采集、運送規范，標本合格率≥95%。（A級）；標本交接記錄完整，標本保存符合規范。

31、室內質控覆蓋實驗室全部監測項目及不同標本類型；保證每監檢測批次至少有一次室內質控結果；室內質控報告有負責人簽字（）。

32、室內質控重點項目：采用質量控制鑒別病毒鑒定實驗中的錯誤檢驗結果；病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄；對未知標本進行血清學監測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。

33、定期評估室內質控各項參數及失控率。（B級）室內質控文件齊全，記錄完整（A級）

34、有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施，持續改進。（B級、A級）

35、參加本區域內室間質量評價及能力驗證活動。室間質量評價及能力驗證活動應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。（C級）參加地區或省級室間質量評價或能力驗證活動。（A級）

36、明確無法提供相應評價的項目目錄/清單；對無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。

37、使用的儀器、試劑、和耗材應當符合國家有關規定。

38、儀器設備規范操作合格率≥95%。（A級）。

39、對所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評，對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄；定期對POCT結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。（B級）40、POCT項目比對≥95%。（A級）。

41、建立實驗室信息管理系統，與醫院信息系統聯網；實驗室信息管理系統貫穿于檢驗全程管理。

42、提供自助取化驗報告單系統；標本使用條形碼管理（B級）

43、實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。

四、職能部門監管情況

1、職能部門對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在的問題及時改進。（）

2、職能部門對開展新項目監管及記錄。（）

3、醫務處對實驗室生物安全工作流程監督檢查。（B級）

4、院感科對各種消毒用品的有效期監測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）

5、院感科對微生物實驗室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應急預案監管記錄，改進措 施。（）

6、醫務處對化學危險品的管理制度、化學危險品溢出與暴露的應急預案、化學危險品使用 情況記錄監管。（）

7、醫務處對檢驗報告單監督檢查、反饋、落實整改情況。（）

第五篇：二甲復審材料準備指南

寶雞市第三人民醫院二甲復審臨床科室應準備的材料

1號文件盒：科室概況

② 室介紹（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）。②科室中長期發展規劃。③科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2014年和2015年。

④每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術檔案及相關復印件（執業資格）

本科室所有衛生技術人員的執業資格證書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫師名單；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫師（本院注冊醫師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（發言順序）及主持人小結意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應在患者死亡一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。

6號文件盒:術前討論記錄盒 應有：

①寶雞市第三人民醫院《術前討論制度》

②術前討論記錄（記錄要求見《醫療核心制度》）③大手術登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒

① 寶雞市第三人民醫院《危急值和重要檢查報告相關規定》、《危急值報告制度》 ②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監管記錄 ⑤科室的持續改進記錄

包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細則要求：

1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2、按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。

4、指定部門負責上述工作。（C)明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。（A）

1、至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。

(4)第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T管引流術。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術（TURP）術。(6)第一診斷為腎結石行經皮腎鏡碎石術（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程（C)

按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對的持續改進。（2）上級下發的相關文件

（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監管記錄（6）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

10號文件盒：質控與質控小組活動記錄盒

質控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫療管理、病案管理、醫療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責

3、小組組織成員及分工

4、工作計劃

5、培訓內容簽到

6、活動記錄

7、對應職能科室監管

8、評價整改每季度一次監管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫療質量管理方案、各科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫療質控小組、病案質控小組、醫療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內容及簽名

文件夾2：質控小組工作記錄本：主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業務工作開展統計指標記錄

以下是4.2.5.2細則要求：（接受質量管理相關技能培訓（C)，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規范、診療規范。

4、進行質量與安全管理培訓與教育（C).支撐材料B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（A)

二、《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。4.5.6.3細則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2、職能部門監管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業務學習培訓登記盒

業務學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主持人、內容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監管記錄

③科室的持續改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術指標

按照《二級綜合醫院等級評審標準（2012版）》關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓與考核

三基培訓及考核記錄（季度一次）。

1、三基培訓考核制度

2、科內每周學習一次每月考核一次

3、內容為學習湖南科學技術出版社編的三基培訓考核試題，科內診療規范，科室應知應會內容等

4、全院性考核季度一次

15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）

預案必須有具體責任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發應急預案及處理程序：

① 寶雞市第三人民醫院《突發事件應急預案》、《醫療風險預警方案》、《處理醫療糾紛預案》、《非醫療因素事故防范預案》、《非醫療因素事故病員傷情認定制度》、《醫患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據醫院《突發事件應急預案》制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。培訓、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內容：

1、全院通用性的急救流程

醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規范

①現用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規范。培訓、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報表

1、科室各類醫療統計報表（2014年起科室報表）。

2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內容，按統計。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。20號文件盒：本科室規章制度

（1）醫療管理規章制度（醫務科統一發給各科）

（2）醫務科下發的“病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發的”抗菌藥物臨床合理應用“手冊等

（3）質控記錄本：含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2014年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

（6）2014年至目前質控信息 培訓、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學資料

文件夾1：寶雞市第三人民醫院《科學技術研究計劃管理方法》、《關于申報科技成果獎的規定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫院《教學制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫師規范化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。③本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫院會診、本院內會診、派出院外會診的

重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊建設計劃及繼續教育等

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。25號文件盒：藥物及輸血不良反應登記盒 文件夾1：藥物不良反應管理

① 寶雞市第三人民醫院《藥品不良反應報告監察制度》。

②藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理方法及轉歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應管理

① 寶雞市第三人民醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報檢驗科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。26號文件盒：醫療技術管理、手術管理 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫院《新技術準入、審批制度》、《新技術新項目監督管理制度》、《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處置預案》。

②科室各新技術新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾2：

① 寶雞市第三人民醫院《手術分級管理制度》、《縮短擇期手術前平均住院日的措施》；按照《手術分級管理制度》，對本科室各級醫師能開展的手術項目進行規定；

②《非計劃再次手術管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術的監測、原因分析及管理記錄。

細則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4、對臨床手術科室醫師與護士培訓。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（A）

文件夾3：《重大手術報告審批制度》，科室開展重大手術時上報醫務科及相關領導的審批資料。

文件夾4：《醫療技術準入管理記錄》 ①目錄

②上級下發的相關文件

③二類以上技術準入申請書及批準文件 ④科室的一、二、三類技術目錄 ⑤職能部門的監管記錄 ⑥科室的持續改進記錄

文件夾5：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監管記錄 11）科室的持續改進記錄

27號文件盒：醫院感染與傳染病管理

① 控相關資料：寶雞市第三人民醫院《消毒隔離制度》、《醫院感染易感人群高危因素監測感染預防措施》、《醫院感染暴發流行控制措施》。

②感控登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。

文件夾2：傳染病管理

① 染病相關資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發流行的各類傳染病診療規范）

②傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。

培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫療安全 文件夾1 ①醫療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；

②醫療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯事故登記本

要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2 醫務人員職業安全

② 保護醫務人員職業安全制度》、《職業暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫院《職業暴露登記表》。

4.2.6.1細則要求：

1、根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。

2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓，培訓效果明顯。（B)經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規學習

文件夾1：國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責。文件夾2：

政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

30號文件盒：設備管理 文件夾1：

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫院服務 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫院《醫院服務承諾》、《醫院向社會的服務承諾》、《醫務人員醫德考評制度》、《關于行業不正之風的處罰條例》。②醫德醫風登記本（內容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫院表彰記錄）。

文件夾2：醫德醫風學習記錄本：醫院要求學習的醫德醫風文件學習記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細則4.5.6.5）

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監管。（C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（A）見附件三

以上各文件盒內科、外科、功能科、醫技科室及特診科室可能略有增減。督查內容：

1)目錄

2)上級下發的相關文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監管記錄 8)科室的持續改進記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫療質量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫療技術管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫療技術自查表

各科室參照附件十書寫