第一篇：醫(yī)學(xué)影像科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

醫(yī)學(xué)影像科管理細(xì)則

一、規(guī)章制度

1、有《放射診療管理規(guī)定》

2、各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（各種醫(yī)療設(shè)備操作程序、專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境與防護(hù)措施、環(huán)境與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)）

2、有緊急意外搶救預(yù)案流程，3、有與臨床科室緊急呼救與救援的機(jī)制與流程。

4、科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、診斷報(bào)告審核制度與流程。

5、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

6、有放射安全管理制度與落實(shí)措施。

7、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。

8、有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。

9、有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定。

10、醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

11、有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告

12、有受檢者的防護(hù)措施。（對受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù)）

13、有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

14、有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

15、有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

16、醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施；醫(yī)療差錯(cuò)事故的報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

二、科內(nèi)準(zhǔn)備資料

1、科室質(zhì)量與安全管理小組

（1）科主任為組長

（2）質(zhì)控規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)

（3）科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)具體工作

（4）有工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)

（5）有完整的工作資料。

2、根據(jù)醫(yī)院功能與設(shè)備種類設(shè)若干專業(yè)小組：（1）神內(nèi)（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立應(yīng)急小組：

（1）專人負(fù)責(zé)（）（2）有演練培訓(xùn)，有資料，所有成員熟悉應(yīng)急流程（3）急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證（4）對搶救過程有記錄，分析，改進(jìn)措施。

4、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)：

（1）專人負(fù)責(zé)設(shè)備定期校正和維護(hù)（2）有記錄（3）設(shè)備完好率在95%以上。

5、有圖像質(zhì)量評價(jià)小組：（小組活動時(shí)間）

（1）與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)掛鉤（2）有評分結(jié)果（3）改進(jìn)措施。

6、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)記錄。

（1）重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)（2）有改進(jìn)措施，提高質(zhì)量（3）有完整的資料。

7、疑難病例分析與讀片會記錄：

（1）有放射科主任主持（2）臨床醫(yī)師參加人員覆蓋科室80%人員（3）有完整的資料

8、安全管理工作記錄：

（1）負(fù)責(zé)人：

（2）每季度常規(guī)安全檢查，檢查有結(jié)果（3）有改進(jìn)措施。

9、有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。(負(fù)責(zé)人：)

10、放射劑量計(jì)（記錄）：（器械科 張建民）

（1）專人收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作（）；（2）有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、超標(biāo)原因分析、改進(jìn)措施。

11、科室每月對診斷報(bào)告進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。（診斷報(bào)告評審記錄本）

12、對放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練

（1）有演練，有資料

（2）有總結(jié)，有分析，有改進(jìn)措施。

13、放射安全（不良）事件

（無）

14、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

15、由定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。(三人有證）

16、對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

17、科室學(xué)習(xí)（記錄本）

18、“三”基考核（記錄本）

19、危急值登記本

三、科室內(nèi)部分需要達(dá)到指標(biāo)

1、提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。

2、提供24*7天的急診。

3、各類影像統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)一人唯一編碼管理。

4、醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。

5、各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

6、科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。

7、各級人員崗位職責(zé)。

8、有質(zhì)量控制指標(biāo)。

（1）大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%，MRI檢查陽性率≥70%。

（2）有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

（3）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

(4)檢查心電圖、影像常規(guī)檢查檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

(5)

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。

9、員工對規(guī)章制度、操作規(guī)范知曉率100%。

10、影像報(bào)告：

（1）有具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具

（2）有時(shí)限要求 普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”

（3）報(bào)告按流程審核，有審核醫(yī)師簽字

11、醫(yī)學(xué)影像學(xué)門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。

12、有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。

13、影像科人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)

14、影像科人員按規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

15、影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影像，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南

寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）

一、總則；

1、評審材料時(shí)間段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時(shí)間點(diǎn)可前移到2012年，2011年

2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一

3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容

A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)

4、各科準(zhǔn)備材料基本要求

A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程

舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)50-70% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上

如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的

5、需要職能部門監(jiān)管、評價(jià)的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報(bào)職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。

6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項(xiàng)目、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的專項(xiàng)完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。

B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。

7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。

二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范

1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。

3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時(shí)，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。

4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。

5、當(dāng)同一文檔超過一個(gè)文件盒盛裝時(shí)，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。

6、文中層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個(gè)字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個(gè)字符用標(biāo)識“附件”，字號為三號，后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。

8、成文時(shí)間及印章：成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。

9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）

10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。

11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，請及時(shí)與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號文件盒：科室概況

①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2013年和2014年。

④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）

本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。

6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》

②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記

7號文件盒：危急值登記盒

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》

②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。（A）

1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。

(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄

（一）有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒

質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責(zé)

3、小組組織成員及分工

4、工作計(jì)劃

5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到

6、活動記錄

7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管

8、評價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評價(jià)、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名

文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄

以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。

4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)

二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4、將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2、職能部門監(jiān)管職能，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監(jiān)管記錄

③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)

按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。

14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。

1、三基培訓(xùn)考核制度

2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次

3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等

4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）

預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。

②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。

培訓(xùn)、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范

①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報(bào)表

1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。

2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等

（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學(xué)資料

文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。

文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的

重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒

文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。

②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。

②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；

②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。

細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。

3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）

文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。

文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄

②上級下發(fā)的相關(guān)文件

③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理

①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。

②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）

②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；

②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。

③差錯(cuò)事故登記本

要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求：

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)

文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：

政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：

①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。

文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）

1、對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三

以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：

1)目錄

2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫(yī)療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫(yī)療技術(shù)管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓(xùn)

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫(yī)療技術(shù)自查表

各科室參照附件十書寫

第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備

等級評審科室材料準(zhǔn)備

資料盒的制作

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級各類人員崗位職責(zé)

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價(jià)科室活動記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表

2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術(shù)抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計(jì)劃再次手術(shù)病歷

死亡病歷

重大手術(shù)病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運(yùn)行病歷

無明顯缺陷、無缺項(xiàng)

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術(shù)前討論

知情同意

診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一：

時(shí)

首次病程錄

間

三級醫(yī)師查房 要

術(shù)前

求

術(shù)后

出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：

核心指標(biāo)一票否決

四級評分：

3分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進(jìn) 2分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.開展檢查.但無改進(jìn)措施 1分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.并已開展實(shí)施.但不完善 0分：無計(jì)劃.制度和規(guī)范.或有計(jì)劃.制度和規(guī)范但未實(shí)施

第四篇：檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料：

一、規(guī)章制度

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》

2、新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

3、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則）

4、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)

5、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的儲存使用制度

7、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急措施及處理流程）

8、消毒制度

9、標(biāo)本溢灑處理流程

10、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程

11、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程

12、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種應(yīng)急預(yù)案

13、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度

14、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

15、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度

16、檢驗(yàn)科復(fù)查制度

17、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度

18、檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度

19、試劑與校準(zhǔn)品管理制度 20、試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度

21、試劑與校準(zhǔn)品專門管理，明確的崗位職責(zé)。

22、質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)，工作計(jì)劃，質(zhì)量體系文件

23、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定標(biāo)本采集運(yùn)輸指南。

24、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。

25、實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有對標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。（根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施）

26、實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。

27、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程

28、血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程

29、細(xì)菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 30、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程

31、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

32、檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維修規(guī)程。

33、新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤、聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置后合理性意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理

二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）

2、安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。

3、檢驗(yàn)科設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場所安全

4、安全相關(guān)活動記錄本（嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）

5、各種設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本（保障正常）

6、實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理（A級）

7、設(shè)置實(shí)驗(yàn)室消防安全員（C級）

8、實(shí)驗(yàn)室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）

9、消防安全知識與基本技能的培訓(xùn)與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進(jìn)措施、影像記錄）（A級）

10、實(shí)驗(yàn)室對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練（相關(guān)記錄）（B級）

11、有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進(jìn)意見，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級）

12、各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）

13、各種消毒記錄

14、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確（）

15、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進(jìn)行整改（B級）

16、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專人管理（）。

17、微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄（登記本）。微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄完整，無意外事件發(fā)生。（A級）

18、建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。

19、化學(xué)危險(xiǎn)品指定專人管理（）；專門的儲存地點(diǎn)；使用情況做專門記錄（化學(xué)品使用情況記錄本）

20、針對醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的監(jiān)管，改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（A級）

21、培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)的人員定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

22、檢驗(yàn)科復(fù)檢記錄登記本。

23、檢驗(yàn)科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本

24、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單自查記錄本（定期）

25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受和拒收記錄。

26、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)（）；標(biāo)本廢棄記錄。

27、儲存標(biāo)本冰箱溫度檢測登記本（每4-6小時(shí)登記一次）

28、檢驗(yàn)科標(biāo)本交接記錄

29、專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、維護(hù)與管理記錄

三、科內(nèi)達(dá)標(biāo)情況

1、本院不能提供特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。

2、每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。（B級）

3、每季度向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況（A級）

4、每半年向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置的合理性，持續(xù)改進(jìn)。

5、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。

6、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。

7、新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料；（2）

征求相關(guān)臨床科室專家意見；（3）評估新項(xiàng)目開展的意義；（4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。

8、新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整。

9、安全制度與流程管理、檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)知曉率100%。

10、相關(guān)人員對暴露后的應(yīng)急預(yù)案措施及處置流程知曉率100%。

11、消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。

12、實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志。

13、實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程合理，無交叉污染。（A級）

14、設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（A級）

15、實(shí)驗(yàn)室配置安全防護(hù)設(shè)施：

（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。

（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施科正常工作。

（3）設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)志、對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等作出充分警示。

（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。

（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。

6、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室等級設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能有效執(zhí)行。（B級）

7、實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)備。（B級）

8、設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。

9、相關(guān)人員對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。

10、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職務(wù)（A級）。

11、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求

12、大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持證上崗（C級）

13、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證（B級）

14、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱（A級）

15、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。（檢驗(yàn)科）

16、選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（檢驗(yàn)科）

17、實(shí)驗(yàn)室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的對比等方式充分。（C級）開展室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。（B級）；室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。（A級）。

18、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。（C級）。

19、審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤；對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。

20、根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）

21、明確檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告；明確規(guī)定特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目的監(jiān)測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；提供預(yù)約監(jiān)測。時(shí)限符合率≥90%。（B級）

22、對于檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限的檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）

23、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報(bào)告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項(xiàng)目名稱；檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型。樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間；有雙簽字。（C級）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%。（A級）

24、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（電話、網(wǎng)絡(luò)、參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）及時(shí)接受臨床咨詢、宣傳新項(xiàng)目的用途、解答臨床對結(jié)果的疑問。

25、定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，進(jìn)行培訓(xùn)。

26、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年1-2次。

27、試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號；醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生（A級）

28、構(gòu)建本科質(zhì)量與安全管理小組，（有科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，可以覆蓋各實(shí)驗(yàn)室）；質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；建立質(zhì)量體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和記錄表格等）；有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)（并定期進(jìn)行量化評估）；質(zhì)量與安全小組人員知曉本崗位職責(zé)100%。質(zhì)量與安全管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

29、對標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。儲存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控

30、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。（A級）；標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。

31、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型；保證每監(jiān)檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字（）。

32、室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果；病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄；對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。

33、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。（B級）室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整（A級）

34、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施，持續(xù)改進(jìn)。（B級、A級）

35、參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價(jià)及能力驗(yàn)證活動。室間質(zhì)量評價(jià)及能力驗(yàn)證活動應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。（C級）參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價(jià)或能力驗(yàn)證活動。（A級）

36、明確無法提供相應(yīng)評價(jià)的項(xiàng)目目錄/清單；對無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評估方案。

37、使用的儀器、試劑、和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

38、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。（A級）。

39、對所有POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評，對超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄；定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚。（B級）40、POCT項(xiàng)目比對≥95%。（A級）。

41、建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。

42、提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)；標(biāo)本使用條形碼管理（B級）

43、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。

四、職能部門監(jiān)管情況

1、職能部門對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題及時(shí)改進(jìn)。（）

2、職能部門對開展新項(xiàng)目監(jiān)管及記錄。（）

3、醫(yī)務(wù)處對實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。（B級）

4、院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）

5、院感科對微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應(yīng)急預(yù)案監(jiān)管記錄，改進(jìn)措 施。（）

6、醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品使用 情況記錄監(jiān)管。（）

7、醫(yī)務(wù)處對檢驗(yàn)報(bào)告單監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改情況。（）

第五篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南

寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料

1號文件盒：科室概況

② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2014年和2015年。

④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）

本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。

6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：

①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》

②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》 ②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：

1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。（A）

1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。

(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)

按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄

（一）有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件

10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒

質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責(zé)

3、小組組織成員及分工

4、工作計(jì)劃

5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到

6、活動記錄

7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管

8、評價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評價(jià)、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動內(nèi)容及簽名

文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄

以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。

4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B

1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)

二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4、將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2、職能部門監(jiān)管職能，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監(jiān)管記錄

③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)

按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核

三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。

1、三基培訓(xùn)考核制度

2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次

3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等

4、全院性考核季度一次

15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）

預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范

①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報(bào)表

1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2014年起科室報(bào)表）。

2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等

（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學(xué)資料

文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的

重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。

②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。

②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；

②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。

細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。

3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）

文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。

文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄

②上級下發(fā)的相關(guān)文件

③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理

① 控相關(guān)資料：寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。

②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

文件夾2：傳染病管理

① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）

②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。

培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；

②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯(cuò)事故登記本

要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。

4.2.6.1細(xì)則要求：

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)

文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：

政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：

① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。

文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）

1、對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三

以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容：

1)目錄

2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫(yī)療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫(yī)療技術(shù)管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓(xùn)

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫(yī)療技術(shù)自查表

各科室參照附件十書寫