第一篇：二級(jí)醫(yī)院復(fù)審器械科準(zhǔn)備材料

1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。

【C】

1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。

2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！綛】符合“C”，并

1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

資料：1.醫(yī)院應(yīng)急物資儲(chǔ)備計(jì)劃表

2.醫(yī)院應(yīng)急設(shè)備調(diào)度計(jì)劃表

3.醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、物資應(yīng)急保障制度

2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。C 儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

2.4.1.1-

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

c-4 4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

答：若科室醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)不足時(shí)，根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備調(diào)度辦法，由器械科科室直接聯(lián)系進(jìn)行協(xié)調(diào)調(diào)度。病床有護(hù)理部直接進(jìn)行調(diào)度，護(hù)理部有150張病床，可供選擇。

2.8.3.1

就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

c-6

有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。

答：滿足要求

4.8.3.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能

【C】

1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。【B】符合“C”，并

熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能?！続】符合“B”，并

定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

答：滿足要求

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。

【C】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購(gòu)、使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。

（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

答：滿足

4.22.4.1 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。

并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。

【C】

1.特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。

2.符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。

（1）嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。

（2）所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。

3.特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。

4.所有診療活動(dòng)、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。5.有主管的職能部門監(jiān)管。

6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。

2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對(duì)規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。3.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)。【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

答：滿足

4.22.5.1 開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）

【C】

1.開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（包括臟器或組織影像學(xué)檢查、臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）項(xiàng)目經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

2.符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（1）工作場(chǎng)所的分級(jí)和分區(qū)。（2）工作場(chǎng)所的防護(hù)要求。（3）放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)。（4）放射性藥物操作的防護(hù)要求。（5）輻射監(jiān)測(cè)。

（6）放射性廢物處理。

3.具有省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)與合格文件。4.有主管的職能部門監(jiān)管。

5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄

答：不滿足，沒(méi)有衛(wèi)生部門的配置許可證

4.22.5.3 臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。（可選）

【C】

1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)符合要求。（1）診斷用場(chǎng)所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無(wú)關(guān)人員通過(guò)。

（2）給藥室與檢查室應(yīng)分開(kāi)。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。

（3）候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。（4）僅為診斷目的使用放射性核素。

（5）進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施診斷用場(chǎng)所的布局符合要求。（6）具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。2.有職能部門監(jiān)管。

3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

2.職能部門對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋,提出整措施。3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

答案：因沒(méi)有配置許可證，該部分不做準(zhǔn)備

4.21.1.1 醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。

【C】

1.具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》，均在有效期之內(nèi)。？？？？？？？？

2.醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火等級(jí)為一、二級(jí)的建筑內(nèi)，并使用防火墻與其他部位分隔，不設(shè)置在地下室內(nèi)。

3.氧艙布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，設(shè)立治療等待區(qū)、氧艙室、診斷室、搶救室、醫(yī)、護(hù)辦公室、消毒間等。

4.醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)計(jì)，無(wú)自行改變?cè)O(shè)計(jì)的情況發(fā)生。

（1）醫(yī)院沒(méi)有自行改變艙體結(jié)構(gòu)、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)。（2）沒(méi)有自行改變?cè)O(shè)計(jì)的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面罩等?！綛】符合“C”，并

建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整?！続】符合“B”，并

職能部門有保障醫(yī)用氧艙規(guī)范設(shè)置的管理措施。

等袁姐發(fā)資料

4.21.5.1 按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙

【C】

1.按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)。2.一年期定期檢驗(yàn)，可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)資格的人員進(jìn)行，也可由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行。

3.三年期定期檢驗(yàn)必須由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行。【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)管?！続】符合“B”，并

各項(xiàng)定期檢驗(yàn)資料完整，符合要求。滿足 4.21.5.2 【C】 制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。

2.制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3.相關(guān)人員知曉履職要求。

【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)管。【A】符合“B”，并 有定期演練。

滿足

4.16.3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

【C】

1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。

2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。

3.病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢?！綛】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無(wú)環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。

有的在總務(wù)科有的在感染辦有的在醫(yī)務(wù)科管理，與器械科關(guān)聯(lián)不大

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。

【C】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購(gòu)、使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。

（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。

（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序?！綛】符合“C”，并

有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行?！続】符合“B”，并

執(zhí)行無(wú)責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報(bào)告。

滿足

4.17.2.2 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

【C】

定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綛】符合“C”，并

1.有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。【A】符合“B”，并

設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

滿足

4.17.2.3 采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

【C】

采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并

1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。

質(zhì)控部分與器械科相關(guān)不大

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

【C】

1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。

2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

與器械科相關(guān)不大

4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。

【C】

1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。

3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄?！綛】符合“C”，并

有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并

1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。

與器械科相關(guān)不大

4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

【C】

1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。√

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施?！?3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行?！?4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志?！?5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！?【B】符合“C”，并

1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。

3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。【A】符合“B”，并

有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。

4.17.4.2 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

【C】

1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

3.有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

醫(yī)務(wù)科在辦

3.無(wú)放射安全（不良）事件。

4.17.4.3 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

【C】

1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。

【B】符合“C”，并

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并

有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.17.5.1 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

【C】

1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。

2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并

1.開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%。

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%?！続】符合“B”，并

1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

6.8.7.2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。

【C】

1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。

2.有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。

3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽?！綛】符合“C”，并

1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。

2.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。

【A】符合“B”，并

特種設(shè)備完好率100%。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)

6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。

6.9.1.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。

【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。

【B】符合“C”，并

職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)?！続】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。

6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。6.9.2.1 【C】 建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊(duì)伍，人員配置合理。1.醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。

2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。

3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。

【B】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作?！続】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。6.9.2.2 【C】 制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程。1.有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。

2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

【B】符合“C”，并

有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。

6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置

功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。

6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。

【B】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并

有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。

6.9.3.2 有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。

2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開(kāi)發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。

【B】符合“C”，并

分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室。【A】符合“B”，并

1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改進(jìn)。

2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。

6.9.4開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

6.9.4.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。

2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。

5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。

【B】符合“C”，并

1.職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料?！続】符合“B”，并

1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。

2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。

6.9.4.2 放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房環(huán)境安全符合要求。

【C】

1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。

【B】符合“C”，并

醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料?！続】符合“B”，并 有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。6.9.4.3 加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理。

【C】 1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【B】符合“C”，并

裝備管理部門對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。6.9.4.4 【C】 加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理。1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。

2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。

3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。

【B】符合“C”，并

為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。

6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

6.9.5.1 【C】

建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。與程序。

2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。

3.裝備管理部門對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。

【A】符合“B”，并

職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。

6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。6.9.6.1 建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。

【C】

1.有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范。2.醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)、強(qiáng)檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護(hù)。

3.有全院裝備清單和具體保障要求與規(guī)范。

【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)學(xué)裝備保障情況的登記資料，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

2.有醫(yī)學(xué)裝備故障維修情況的分析報(bào)告，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用?！続】符合“B”，并

有根據(jù)對(duì)裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實(shí)。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障用狀態(tài)。（★）緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。【A】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

6.9.6.3 建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

【C】

1.建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。

2.優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與替代程序。

【B】符合“C”，并

有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實(shí)。

6.9.7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

6.9.7.1 加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理。

【C】

1.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。2.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管理。采購(gòu)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購(gòu)日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)

貨來(lái)源。

3.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的使用程序與記錄。4.有不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序?！綛】符合“C”，并 1.職能部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。2.有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施和報(bào)告記錄。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

6.9.8.1 成立醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組。建立質(zhì)量與安全指標(biāo)，能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果記錄。

【C】

1.由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。

2.有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。

3.醫(yī)學(xué)裝備部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn) 與教育。

2.有落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。3.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果?！続】符合“B”，并

1.根據(jù)實(shí)際情況變化及時(shí)修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施及落實(shí)情況評(píng)價(jià)。

第二篇：關(guān)于二級(jí)醫(yī)院復(fù)審自查報(bào)告

關(guān)于《二級(jí)醫(yī)院復(fù)審》的自查報(bào)告

根據(jù)2012年版《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我們認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了信息化管理方面的自查，現(xiàn)把自查情況匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、6.5.2.1：（C級(jí)不達(dá)標(biāo)）醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）功能不完善，缺醫(yī)生工作站、財(cái)務(wù)和核算工作站、醫(yī)技工作站、衛(wèi)材管理、物資管理工作站等。無(wú)醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP），OA辦公信息管理、自助服務(wù)查詢系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（DSS）

2、6.5.2.2：（C級(jí)不達(dá)標(biāo)）無(wú)臨床信息系統(tǒng)（CIS）：電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、圖書(shū)借閱與電子書(shū)服務(wù)系統(tǒng)、文檔架構(gòu)CDA，缺乏區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換。

3、6.5.5.1：（B級(jí)不達(dá)標(biāo)）醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求不夠，業(yè)務(wù)收入與信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B級(jí)不達(dá)標(biāo)）信息化工作人員缺乏，不能滿足二級(jí)醫(yī)院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)和技術(shù)支撐。

2、信息化人才隊(duì)伍薄弱。

3、信息化系統(tǒng)的投入不足。

三、應(yīng)對(duì)措施：

1、注重人才引進(jìn)和人才隊(duì)伍建設(shè)。

2、加強(qiáng)對(duì)外交流和學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。

3、加強(qiáng)對(duì)信息化系統(tǒng)的資金投入，優(yōu)化信息化軟硬件環(huán)境。

海門市第四人民醫(yī)院信息科

2013-8-29

第三篇：藥局和器械科推薦二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作先進(jìn)個(gè)人

推薦二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作先進(jìn)個(gè)人

鐵嶺市衛(wèi)生局對(duì)我院二級(jí)醫(yī)院初次評(píng)審工作基本結(jié)束，雖然藥事和醫(yī)學(xué)裝備管理工作有許多需要改進(jìn)的地方，但對(duì)我院藥事管理和醫(yī)學(xué)裝備管理工作在醫(yī)院剛剛組建、專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍參差不齊、法規(guī)制度沒(méi)有完全建立和基本設(shè)施還不盡完善的情況下，取得了較好成績(jī)給予肯定；特別是對(duì)醫(yī)學(xué)裝備管理和處方點(diǎn)評(píng)工作給予高度評(píng)價(jià)。這些成績(jī)的取得離不開(kāi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、其它科室的積極配合和科室內(nèi)部全體人員的辛苦努力。為鼓勵(lì)和提高員工積極性，藥局和器械科推薦下列二名同志為先進(jìn)個(gè)人：

藥劑科主任王秋月，主要事跡：表率作用強(qiáng)，作為科室負(fù)責(zé)人，無(wú)論是藥房調(diào)劑工作還是二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料的準(zhǔn)備，自己始終親力親為，不懂的問(wèn)題，自己能夠不恥下問(wèn)，直到學(xué)懂學(xué)會(huì)為止；吃虧、吃苦、奉獻(xiàn)精神強(qiáng)，由于藥局人員少，除了參加調(diào)劑值班外，還要進(jìn)行藥事管理材料準(zhǔn)備，為了準(zhǔn)備材料和打印年初以來(lái)的所有處方，她和藥局其它同志連續(xù)加班20多個(gè)夜晚，基本每天都到晚上11:00點(diǎn)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備期間，該同志雖然生病，但始終堅(jiān)持工作，沒(méi)有請(qǐng)過(guò)一天假。

器械科采購(gòu)員徐闖，主要事跡：一是工作踏實(shí)肯干，二級(jí)醫(yī)院評(píng)審涉及購(gòu)買的物品器械較多，每天要上四五次街，該同志從來(lái)沒(méi)有任何怨言，無(wú)論是那個(gè)科室要辦的，無(wú)論什么時(shí)間，他總是不折不扣去完成。二是“主人”意識(shí)強(qiáng)，采購(gòu)時(shí)，他總是貨比三家，能為醫(yī)院節(jié)省的盡量節(jié)省，采購(gòu)的物品質(zhì)量是最好的，價(jià)格是最低的。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審期間，該同志沒(méi)有休息一天。

藥劑科器械科

二〇一三年四月三日

第四篇：醫(yī)院器械科年終工作總結(jié)

工作總結(jié) 根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的五條規(guī)定文件的精神和醫(yī)院黨委行政的要求，我科結(jié)合工作中的實(shí)際情況，對(duì)照有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行了自查，匯報(bào)如下： 1.建立健全了各種規(guī)章制度共 31 項(xiàng)。器械科狠抓管理內(nèi)涵，堅(jiān)持院科二級(jí)負(fù)責(zé)制，堅(jiān)持用制度管人，形成良好的制度管人的新局、面，先后制訂了《關(guān)于一次性衛(wèi)生材料管理辦法》《關(guān)于加強(qiáng)一次性、、醫(yī)用材料使用管理辦法》《關(guān)于醫(yī)療器械外借管理規(guī)定》《關(guān)于新購(gòu)、一次性衛(wèi)生材料的管理辦法》《醫(yī)療器械銷售代表來(lái)訪登記制度》、《醫(yī)療器械銷售代表來(lái)訪制度》以及采購(gòu)人員、倉(cāng)庫(kù)保管員、器械會(huì)計(jì)、維修人員考核細(xì)則等。2.加強(qiáng)了倉(cāng)庫(kù)管理。對(duì)進(jìn)院物品要求倉(cāng)庫(kù)保管員按技術(shù)要求做好驗(yàn)收，并通知及時(shí)科室領(lǐng)用。對(duì)一次性衛(wèi)生材料，我們?nèi)詧?jiān)持貨比三家，比質(zhì)量，比服務(wù)、比價(jià)格。我們將主要抓以下幾方面工作： ① ②在科室內(nèi)部管理上下功夫。③梳理整頓心內(nèi)科、骨科和介入使用的一次性衛(wèi)生材料，條件 成熟進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)標(biāo)和議標(biāo)采購(gòu)等。⑥強(qiáng)化院科二級(jí)負(fù)責(zé)制，提高管理意識(shí)和水平。器械科行風(fēng)建設(shè)工作匯報(bào) 在院黨委行政的正確領(lǐng)導(dǎo)下，行風(fēng)建設(shè)中，我們經(jīng)常利用科務(wù)會(huì)等多種形式認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹和落實(shí)省、市、局及醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)文件精神，制定了一系列制度，用制度管人，憑制度做事，加大管理力度，強(qiáng)化院、科二級(jí)負(fù)責(zé)制，提高管理意識(shí)和水平，做好各項(xiàng)工作。

一、制度建設(shè)方面，我們先后制定了 8 個(gè)相關(guān)文件：①《醫(yī)療器、②《告醫(yī)療設(shè)備銷售代表書(shū)》械銷售代表來(lái)訪登記制度》、③《醫(yī)療器械設(shè)備、、《醫(yī)療設(shè)備申請(qǐng)購(gòu)置及審批制度》 衛(wèi)生材料采購(gòu)制度》 ④、⑤《醫(yī)療器械采購(gòu)人員職責(zé)》、⑥《關(guān)于新購(gòu)一次性醫(yī)療器材的審批規(guī)定》、⑧《醫(yī)療器械科采購(gòu)員、⑦《醫(yī)療器械科采購(gòu)人員考核細(xì)則》服務(wù)規(guī)范》，并對(duì)各級(jí)人員定期培訓(xùn)、考核，警鐘常鳴，通過(guò)學(xué)習(xí)樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀，增強(qiáng)防腐倡廉能力，堅(jiān)決杜絕各種違法、違規(guī)事件的發(fā)生。

二、制度落實(shí)方面，我們對(duì)醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的購(gòu)置均實(shí)行了公開(kāi)招標(biāo)，目的是促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，增加工作透明度，最大限度的降低采購(gòu)成本。我們根據(jù)有關(guān)文件精神規(guī)定：

1、單價(jià) 10 萬(wàn)美元或批量采購(gòu) 10 萬(wàn)美元以上的醫(yī)療設(shè)備辦理國(guó)際招標(biāo)。

2、單價(jià)人民幣 10 萬(wàn)元或批量采購(gòu)人民幣 10 萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備辦理政府采購(gòu)，主辦單位是無(wú)錫市政府采購(gòu)中心和無(wú)錫市衛(wèi)生局。

3、單價(jià) 5 萬(wàn)元以上或批量采購(gòu) 5 萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備采取限制性招標(biāo)法。通過(guò)向相關(guān)單位發(fā)出邀請(qǐng)投標(biāo)書(shū)，進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。

4、單價(jià) 5 元以下或批量采購(gòu) 5 萬(wàn)元以下的醫(yī)療設(shè)備采用詢價(jià)法。詢價(jià)采購(gòu)是集中采購(gòu)的方式之一，它充分滿足了申購(gòu)部門的一些金額小、時(shí)間要求緊的采購(gòu)需求。

5、衛(wèi)生材料采購(gòu)方面，我們嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定，對(duì)所有供貨單位仔細(xì)核對(duì)三證，嚴(yán)格控制產(chǎn)品質(zhì)量，確保萬(wàn)無(wú)一失，在價(jià)格上，我們主要采取招標(biāo)和貨比三家的方法，努力降低成本 如對(duì)一次性衛(wèi)生材料，我們堅(jiān)持貨比三家，通過(guò)比質(zhì)量，比服務(wù)、比價(jià)格，在同等質(zhì)量、品牌條件下，將價(jià)格壓到最低。我們對(duì) 31 種衛(wèi)生材料進(jìn)行了效能比價(jià)，通過(guò)衛(wèi)生材料計(jì)劃性采購(gòu)、計(jì)劃性控制領(lǐng)用、督查使用情況、貨比三家降低價(jià)格等措施，使無(wú)錫最大的一院在市級(jí)綜合醫(yī)院中百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料僅占18.7 元，居全市最低。

三、存在的問(wèn)題 對(duì)照有關(guān)規(guī)章制度，我們對(duì)實(shí)際工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了認(rèn)真梳理，我們認(rèn)為還存在如下問(wèn)題：

1、對(duì)一次性植入材料的管理力度要加強(qiáng)。目前有的科室還存在擅自購(gòu)買物品，先斬后奏，對(duì)統(tǒng)一由器械科購(gòu)買物品持抵觸態(tài)度，刁難、不配合，不按照購(gòu)買醫(yī)療器械的有關(guān)規(guī)定程序進(jìn)行操作。

四、今后的打算 我們將繼續(xù)加大制度管理的力度，增加全程采購(gòu)的透明度，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，建立公示制度等。我們將在征求使用科室（心內(nèi)、骨科、腦外、介入等）意見(jiàn)后制訂相關(guān)的管理規(guī)定，嚴(yán)格操作程序。我們將對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行一次全面的梳理，對(duì)心內(nèi)科、骨科和介入使用的一次性衛(wèi)生材料進(jìn)行一次整頓，在條件成熟時(shí)將進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)標(biāo)和議標(biāo)采購(gòu)等。同時(shí)為了配合臨床工作的需要，我們將保證 24 小時(shí)提供保障服務(wù)，同時(shí)要求臨床盡可能提前將所需材料的要求告知。我科將嚴(yán)把質(zhì)量、價(jià)格和程序關(guān)，對(duì)于違反規(guī)定的要求將堅(jiān)決抵制。

第五篇：醫(yī)學(xué)影像科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

醫(yī)學(xué)影像科管理細(xì)則

一、規(guī)章制度

1、有《放射診療管理規(guī)定》

2、各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（各種醫(yī)療設(shè)備操作程序、專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境與防護(hù)措施、環(huán)境與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)）

2、有緊急意外搶救預(yù)案流程，3、有與臨床科室緊急呼救與救援的機(jī)制與流程。

4、科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、診斷報(bào)告審核制度與流程。

5、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

6、有放射安全管理制度與落實(shí)措施。

7、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。

8、有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告，并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

9、有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定。

10、醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

11、有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告

12、有受檢者的防護(hù)措施。（對(duì)受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù)）

13、有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

14、有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

15、有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

16、醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施；醫(yī)療差錯(cuò)事故的報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

二、科內(nèi)準(zhǔn)備資料

1、科室質(zhì)量與安全管理小組

（1）科主任為組長(zhǎng)

（2）質(zhì)控規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)

（3）科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)具體工作

（4）有工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)

（5）有完整的工作資料。

2、根據(jù)醫(yī)院功能與設(shè)備種類設(shè)若干專業(yè)小組：（1）神內(nèi)（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立應(yīng)急小組：

（1）專人負(fù)責(zé)（）（2）有演練培訓(xùn)，有資料，所有成員熟悉應(yīng)急流程（3）急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證（4）對(duì)搶救過(guò)程有記錄，分析，改進(jìn)措施。

4、定期對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)：

（1）專人負(fù)責(zé)設(shè)備定期校正和維護(hù)（2）有記錄（3）設(shè)備完好率在95%以上。

5、有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組：（小組活動(dòng)時(shí)間）

（1）與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)掛鉤（2）有評(píng)分結(jié)果（3）改進(jìn)措施。

6、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)記錄。

（1）重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)（2）有改進(jìn)措施，提高質(zhì)量（3）有完整的資料。

7、疑難病例分析與讀片會(huì)記錄：

（1）有放射科主任主持（2）臨床醫(yī)師參加人員覆蓋科室80%人員（3）有完整的資料

8、安全管理工作記錄：

（1）負(fù)責(zé)人：

（2）每季度常規(guī)安全檢查，檢查有結(jié)果（3）有改進(jìn)措施。

9、有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。(負(fù)責(zé)人：)

10、放射劑量計(jì)（記錄）：（器械科 張建民）

（1）專人收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作（）；（2）有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析、超標(biāo)原因分析、改進(jìn)措施。

11、科室每月對(duì)診斷報(bào)告進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。（診斷報(bào)告評(píng)審記錄本）

12、對(duì)放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練

（1）有演練，有資料

（2）有總結(jié)，有分析，有改進(jìn)措施。

13、放射安全（不良）事件

（無(wú)）

14、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

15、由定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。(三人有證）

16、對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

17、科室學(xué)習(xí)（記錄本）

18、“三”基考核（記錄本）

19、危急值登記本

三、科室內(nèi)部分需要達(dá)到指標(biāo)

1、提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。

2、提供24*7天的急診。

3、各類影像統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)一人唯一編碼管理。

4、醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。

5、各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

6、科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。

7、各級(jí)人員崗位職責(zé)。

8、有質(zhì)量控制指標(biāo)。

（1）大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%，MRI檢查陽(yáng)性率≥70%。

（2）有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

（3）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

(4)檢查心電圖、影像常規(guī)檢查檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

(5)

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。

9、員工對(duì)規(guī)章制度、操作規(guī)范知曉率100%。

10、影像報(bào)告：

（1）有具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具

（2）有時(shí)限要求 普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”

（3）報(bào)告按流程審核，有審核醫(yī)師簽字

11、醫(yī)學(xué)影像學(xué)門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。

12、有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。

13、影像科人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)

14、影像科人員按規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

15、影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影像，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。