第一篇：二級醫(yī)院等級復審匯報材料2016版（本站推薦）

二級醫(yī)院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。

為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它專科專用設備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機（DSA）、直線數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（CR）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2015年門（急）診140.55萬人次，住院13.8萬人次，各類手術共19372臺次，全年業(yè)務收入12.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者13528人次，新農(nóng)合住院患者123521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金16687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2015年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到144萬人次，住院14.2萬人次，手術臺次突破2萬人大關，全年總業(yè)務收入超過2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到95%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到97%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備。總院多次召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作

逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作

為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及

時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設。

急診科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”創(chuàng)建活動，2011年開展優(yōu)質護理示范病房9個，2012年增加到11

個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、專科護理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施。基礎護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點專科建設。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫(yī)院各專業(yè)科室設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向專科專業(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展臨床重點專科建設，醫(yī)院制定了中長期臨床重點專科建設與發(fā)展規(guī)劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科等臨床專科診療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

四是依法開展新技術新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICU等新技術新業(yè)務之后，我院通過請省立、安醫(yī)附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫(yī)院醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入等新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

五、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。我院始終把精神文明建設、醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設納入年度工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，開展醫(yī)德醫(yī)風考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、新進職工聯(lián)歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗

敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于全面推行醫(yī)院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫(yī)院”網(wǎng)站，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設備、醫(yī)療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、傳真等方式向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務股、信息科、財務股等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計、職工醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合結算、醫(yī)療應急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務股對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫(yī)療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：管理的制度職責執(zhí)行有缺陷，科室的設置、醫(yī)療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫(yī)院新區(qū)啟用時間不長，管理人員經(jīng)驗不足，對醫(yī)院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續(xù)提高，醫(yī)院內(nèi)涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體

健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區(qū)投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

第二篇：二級醫(yī)院等級復審匯報材料（精選）

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二級醫(yī)院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫(yī)院，集醫(yī)療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近百萬人口的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。醫(yī)院診療科目設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學檢驗科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像科。醫(yī)院位于定遠縣城東新區(qū)幸福東路，新區(qū)占地168畝，總投資3.12億元，現(xiàn)有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區(qū)26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫(yī)院編制床位650張。我院環(huán)境優(yōu)雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養(yǎng)創(chuàng)造了一個優(yōu)良環(huán)境。

為了提高診療水平，醫(yī)院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫--

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安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監(jiān)護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫(yī)學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監(jiān)護、醫(yī)用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫(yī)療設備及其它專科專用設備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫(yī)用直線加速器、64排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機（DSA）、直線數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（CR）、5臺彩色超聲診斷系統(tǒng)，已陸續(xù)投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業(yè)務收入2.46億元，全年共接診職工醫(yī)保住院患者3528人次，新農(nóng)合住院患者23521人次，發(fā)放新農(nóng)合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業(yè)務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到95%，--

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無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩(wěn)步推進。為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創(chuàng)建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備。總院多次召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫(yī)院的重大意義，并部署落實創(chuàng)建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制--

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訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫(yī)院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業(yè)進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫(yī)院達標工作逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫(yī)院評審為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質量考核標準，如醫(yī)務股、護理部分別制定了醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技質量、病歷質量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。

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醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質量管理，各科室成立了醫(yī)療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習1-2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人會員醫(yī)療技術不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診--

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負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫(yī)療安全、護理質量、病人對科室醫(yī)療質量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立--

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危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設。急診科獨立設置，急診科醫(yī)師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的--

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診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”創(chuàng)建活動，2011年開展優(yōu)質護理示范病房9個，2012年增加到11個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、專科護理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施。基礎護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續(xù)教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分--

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類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點專科建設。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫(yī)院各專業(yè)科室設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向專科專業(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展臨床重點專科建設，醫(yī)院制定了中長期臨床重點專科建設與發(fā)展規(guī)劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科等臨床專科診療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資--

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30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

四是依法開展新技術新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICU等新技術新業(yè)務之后，我院通過請省立、安醫(yī)附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫(yī)院醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內(nèi)鏡手術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術、心臟起搏器植入等新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

五、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。我院始終把精神文明建設、醫(yī)德醫(yī)風教育、行風建設納入工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執(zhí)--

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行衛(wèi)生部八不準規(guī)定，把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設為主要內(nèi)容的精神文明建設，開展醫(yī)德醫(yī)風考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、新進職工聯(lián)歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強--

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了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于全面推行醫(yī)院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規(guī)范院務公開工作，建立和諧醫(yī)患關系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫(yī)院”網(wǎng)站，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務人員、設備、醫(yī)療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、傳真等方式向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務股、信息科、財務股等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。如：醫(yī)療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計、職工醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合結算、醫(yī)療應急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

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積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務股對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。

3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫(yī)療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好--

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基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：管理的制度職責執(zhí)行有缺陷，科室的設置、醫(yī)療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫(yī)院新區(qū)啟用時間不長，管理人員經(jīng)驗不足，對醫(yī)院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續(xù)提高，醫(yī)院內(nèi)涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各--

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項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區(qū)投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

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第三篇：等級醫(yī)院復審匯報材料

婦產(chǎn)醫(yī)院

等級醫(yī)院復審匯報材料

#####各位領導、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!

根據(jù)《河南省醫(yī)院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫(yī)療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院簡介

洛陽#####是由#####管理，經(jīng)衛(wèi)生廳批準成立的一所集醫(yī)療、科研、預防、保健、咨詢等為一體的婦產(chǎn)專科醫(yī)院。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)雅，設備完善，醫(yī)資力量雄厚，總投資億元，建筑面平方米，開放床位張。內(nèi)設微創(chuàng)婦科、家化產(chǎn)科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護室、婦科門診、中醫(yī)科、心理咨詢等

個科室。現(xiàn)有職工

名，其中副高以上職稱

名，中級職稱

名，博士生

名

。建院 年來，醫(yī)院一直秉承“為社會服務、替患者著想、讓群眾滿意”的醫(yī)療宗旨，憑借權威的婦產(chǎn)科專家團隊、精湛的醫(yī)療技術、完善的醫(yī)療服務設施、舒適的就醫(yī)環(huán)境以及全新的人性化服務理念，著力為女性提供了一個“溫馨、舒適、便捷”的現(xiàn)代化醫(yī)療環(huán)境！醫(yī)院是“洛陽市母嬰保健定點醫(yī)院”、“洛陽市醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院”。曾先后榮獲“省行風建設先進單位”“洛陽市衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執(zhí)業(yè)、加強醫(yī)院管理 提高運行績效

一）規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療安全風險在可控范圍內(nèi)。醫(yī)院完全按照上級批準的執(zhí)業(yè)范圍設置科室，無超范圍執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。更無對外承包、承租合作等醫(yī)療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫(yī)院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫(yī)院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業(yè)務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫(yī)師使用抗菌藥物權限，下發(fā)有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確保基本藥物制度的貫徹落實。醫(yī)務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規(guī)范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內(nèi)，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫(yī)院“十大指標”的標準要求。

三）醫(yī)院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優(yōu)勤主任在不斷完善醫(yī)院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫(yī)院感染監(jiān)測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕醫(yī)源性感染暴發(fā)提供了有力保障。我院自建院至今，無發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。我院的醫(yī)療廢物由專收人員按時到各科室對醫(yī)療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫(yī)療廢物暫存處。

五）醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理落實到位

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫(yī)藥價格調(diào)價管理制度、醫(yī)療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫(yī)療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫(yī)藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫(yī)療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫(yī)院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監(jiān)督。設立醫(yī)患糾紛調(diào)解辦公室，成立醫(yī)患糾紛調(diào)解領導小組。一年來，我院醫(yī)患溝通辦公室、專家組、醫(yī)院三種級別的醫(yī)療糾紛處理方式共化解各種醫(yī)療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫(yī)療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫(yī)院規(guī)章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫(yī)院各項管理制度，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療活動，提高醫(yī)院管理水平。具體做法是：實行每周三業(yè)務院長查房制度，堅持醫(yī)護質量督導制度，每月一次院內(nèi)專家的督查工作2.堅持一年 次業(yè)務培訓，以提高醫(yī)務人員防范意識，降低醫(yī)療投訴和醫(yī)療差錯發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫(yī)護人員更好的掌握和應用首頁的相關內(nèi)容和要求；4.加大五個專業(yè)《醫(yī)療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執(zhí)行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業(yè)素質和業(yè)務素質水平。（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內(nèi)容包括《做最優(yōu)秀的員工》《醫(yī)療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫(yī)院還把素質教育培訓與評先選優(yōu)掛鉤。以提高全院職工的自身修養(yǎng)、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。（2）繼續(xù)抓好業(yè)務學習工作，進一步提高我院醫(yī)務人員整體素質。我院的繼續(xù)教育內(nèi)容劃分為自我教育+院內(nèi)教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續(xù)教育；院內(nèi)教育包括院內(nèi)優(yōu)秀專家（副高以上職稱）講課及國內(nèi)優(yōu)秀專家網(wǎng)絡視頻教育。專家教育包括請國內(nèi)省內(nèi)知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內(nèi)容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節(jié)，繼續(xù)提升優(yōu)質服務品質。

（1）醫(yī)院每季度召開一次各個專業(yè)委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫(yī)療機構群眾滿意度第三方評估機制----經(jīng)營部持續(xù)堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫(yī)院形象。

（4）每年結合各科室專業(yè)特點組織實施，創(chuàng)新服務舉措，主動服務，持續(xù)促使護理服務質量提高，為增收創(chuàng)效營造好環(huán)境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。

（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調(diào)查問卷。及時了解患者對優(yōu)質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優(yōu)質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫(yī)德醫(yī)風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫(yī)院注重積極宣傳醫(yī)德醫(yī)風的政策法規(guī)和典型案例；同時下發(fā)文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業(yè)賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、榮辱觀。要求廣大醫(yī)護人員服務礦工的熱情，從行為儀表、言談舉止上規(guī)范了職工的行為。其次大力建設醫(yī)院文化，形成了醫(yī)院全體職工的共同價值觀，如醫(yī)院精神是“救死扶傷、愛心奉獻”，醫(yī)院服務理念是“患者至上、誠信第一”，醫(yī)院道德理念是“敬業(yè)誠信、博愛奉獻”，同時也加強了廉潔文化建設，這樣從企業(yè)文化上規(guī)范了醫(yī)務人員的道德行為；同時各科利用交班會和政治學習會重溫學習衛(wèi)生部下發(fā)的《八不準》和省衛(wèi)生廳下發(fā)的《十不準》以及《醫(yī)院各類人員醫(yī)德規(guī)范》；醫(yī)德醫(yī)風辦對新分配人員和實習生也進行系統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風教育，這樣使我院的醫(yī)德醫(yī)風教育達100%。

二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫(yī)務人員對醫(yī)療法規(guī)的學習有效預防醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫(yī)生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監(jiān)督力度，我們制定了與有關部門聯(lián)系制度，并聘請了行風建設監(jiān)督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫(yī)療護理質量，我們制定了各病種的醫(yī)療護理常規(guī)、各種醫(yī)療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經(jīng)驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫(yī)務人員的自覺行動

為使全社會對衛(wèi)生院的工作能夠給予大力支持和有效的監(jiān)督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作用。每年都要通過在公開宣傳欄、網(wǎng)站、LED顯示屏向全社會公開承諾我們的優(yōu)質服務、無偽劣假藥等，爭得全社會的廣泛監(jiān)督指導。為加強全社會對醫(yī)院的有效監(jiān)督，我們聘請了醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員定期爭征求他們對我院行風建設的意見，不斷改進我們的工作。向部分出院的患者發(fā)放征求意見卡對我院的行風建設進行問卷調(diào)查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫(yī)療服務上實行了患者選擇醫(yī)生制度，為方便患者自由選擇醫(yī)生，我們在門診設立了醫(yī)院專家榜。通過大力宣傳，組織學習和采取各項便民措施，在我院營造了一個良好的行風建設氛圍。為患者熱情服務現(xiàn)在已經(jīng)成為了每個醫(yī)務人員的自覺行動。

四）突出重點，強化措施，糾正行業(yè)不正之風工作再收成效

在行風建設上我院始終以整治群眾反應強烈的問題為重點，以解決收紅包、吃請、收禮、生冷、硬、頂?shù)葻狳c為重點，建全制度，強化措施認真加以解決，并以此帶動全院糾正行業(yè)不正之風工作全面展開，并取得了成效。

匯報完畢，謝謝

2013年9月12日

第四篇：二級綜合醫(yī)院等級復審內(nèi)審員職責

二級綜合醫(yī)院

等級復審內(nèi)審員工作職責

1、熱愛醫(yī)院評審工作，具有團隊精神，善于合作與交流。

2、接受醫(yī)院安排的內(nèi)審員培訓；按時參加醫(yī)院內(nèi)審員共識會、問題梳理及協(xié)調(diào)會等集會；遵守醫(yī)院內(nèi)審員各項紀律和規(guī)定，持證督導；保持電話暢通。

3、具有高度責任心，能夠客觀、公正、實事求是地開展醫(yī)院等級復審自查。

4、掌握《二級綜合醫(yī)院等級評審標準（2012版）實施細則》，通過學習和培訓了解醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作程序，具備等級復審相關基本知識。按醫(yī)院復審辦的安排開展等級復審自查工作。

5、培養(yǎng)自覺學習的能力和習慣，主動認真學習《標準》及相關書籍，學習醫(yī)學相關《法律法規(guī)》、醫(yī)院管理文件及制度，熟悉PDCA管理程序和追蹤檢查方法，積極實踐，不斷提高發(fā)現(xiàn)存在問題的能力。除了開展自身科室等級復審工作外，更要熟悉分包科室《標準》要求。

6、根據(jù)醫(yī)院復審辦的整體推進進度，參與醫(yī)院大型自評、階段性督導、專題性檢查、分包科室科主任及科內(nèi)內(nèi)審員日常性對接、溝通等工作，按照評審檢查表完成目標檢查工作并做好反饋記錄，對目標科室存在的問題和發(fā)現(xiàn)的亮點及時與科主任雙簽字確認并書面報告復審辦，并能提出改進措施。

7、負責分包科室質量管理體系維護：科室內(nèi)部體系運行監(jiān)督、健全制度、文件管理、文件優(yōu)化、問題梳理、制定PDCA整改方案、組織實施，發(fā)現(xiàn)改進效果。協(xié)助科內(nèi)系統(tǒng)自查、迎接復審等。

8、負責督促職能科室、各科室、各部門組織科室成員學習各項相關制度、職責、常規(guī)、流程等，模擬個案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查方法、三基三嚴培訓、應急演練及培訓，記錄內(nèi)容落實及員工知曉情況，做好反饋。

9、內(nèi)審員工作業(yè)績做為醫(yī)院質量管理考核、評優(yōu)的依據(jù)。

10、完成其它有關醫(yī)院等級復審工作。

內(nèi)審員主要權限

1、對全院的質量管理體系運行有合理的指導、監(jiān)督和改進權。

2、根據(jù)醫(yī)院復審辦安排，有權對受檢部門進行審核、督導，提出問題點改進要求，并對問題整改情況進行督查。

3、有權對違反醫(yī)院規(guī)章制度和規(guī)范流程的行為進行監(jiān)督和糾正。

4、有權參與醫(yī)院質量管理和部門間的協(xié)調(diào)改進工作。

5、有權對重要質量信息進行收集、上報、跟蹤，依照《等級復審院科兩級目標責任書》提出獎罰建議。

第五篇：關于二級醫(yī)院復審自查報告

關于《二級醫(yī)院復審》的自查報告

根據(jù)2012年版《二級醫(yī)院評審標準實施細則》，結合醫(yī)院實際，我們認真對照標準，進行了信息化管理方面的自查，現(xiàn)把自查情況匯報如下：

一、存在問題：

1、6.5.2.1：（C級不達標）醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）功能不完善，缺醫(yī)生工作站、財務和核算工作站、醫(yī)技工作站、衛(wèi)材管理、物資管理工作站等。無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP），OA辦公信息管理、自助服務查詢系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（DSS）

2、6.5.2.2：（C級不達標）無臨床信息系統(tǒng)（CIS）：電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、圖書借閱與電子書服務系統(tǒng)、文檔架構CDA，缺乏區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換。

3、6.5.5.1：（B級不達標）醫(yī)院規(guī)模和信息化建設需求不夠，業(yè)務收入與信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B級不達標）信息化工作人員缺乏，不能滿足二級醫(yī)院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系統(tǒng)的頂層設計和技術支撐。

2、信息化人才隊伍薄弱。

3、信息化系統(tǒng)的投入不足。

三、應對措施：

1、注重人才引進和人才隊伍建設。

2、加強對外交流和學習培訓活動。

3、加強對信息化系統(tǒng)的資金投入，優(yōu)化信息化軟硬件環(huán)境。

海門市第四人民醫(yī)院信息科

2013-8-29