第一篇：等級醫院匯報材料

靖江市第四人民醫院

等級醫院復核評審工作情況匯報

各位領導、各位評審專家： 首先，熱烈歡迎各位領導和專家來我院進行等級醫院復核評審！

我院是一所具有較高醫技水平和一定的專科特色的綜合性醫院，城鎮職工基本醫療保險定點醫院、新型農村合作醫療保險定點醫院、紅十字急救定點醫院，是目前鄉鎮醫院中規模最大、人員最多、設備最全的一所醫院。

醫院現有職工179 人，其中衛生技術人員149人，占總人數的82.68%，其中高級職稱6 人，中級職稱33人，初級職稱110人。開設床位120張，年接待門診人次近10萬人，固定資產2400萬元，占地面積約25畝，建筑面積18000平方米。醫院設有內科、外科、婦產科、骨科、關節科、眼科等六大病區，醫院門診科室齊全，檢測設備先進，擁有美國ge公司全身高速螺旋ct機、日本島津1000ma、800ma電視遙控x光機、美國ge彩色b 超機、意大利全自動生化分析儀、日本富士通電子胃鏡等先進診療設備。

我院是1993年衛生部首批命名的 “一級甲等”綜合醫院，多年來，嚴格以“一甲”標準，狠抓內涵建設與管理，各項工作得到穩步提升。今年，自泰州市衛生局召開了等級醫院復核評審工作會議后，醫院建立了專門的工作班子，多次召開專題會議，進行了動員、學習、部署，嚴格對照《泰州市一級綜合醫院評價標準與細則》，查漏補缺，認真組織，精心準備，并進行了自查自

評，基本達到了一級綜合醫院的評審要求，現將有關情況匯報如下：

一、預防保健和公共衛生工作

建立并完善了突發公共衛生事件、傳染病疫情、食物中毒、農藥中毒報告制度，依法強化疫情的報告，網絡直報率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，認真做好傳染病的流調和疫點處理工作。積極開展計劃免疫接種工作，計免門診達到泰州市規范化門診的標準，全面使用兒童計劃免疫信息管理系統，實施擴大免疫規劃，兒童一類疫苗全部實行免費接種，每周一次的計免門診能正常開展，嚴格掌握接種禁忌癥，認真及時處理好接種后的異常反應。加強流動兒童和暫住兒童的管理，兒童建卡率100％，單苗接種率均達98%以上，“五苗”覆蓋率達98%。積極開展食品衛生、公共場所衛生、職業衛生、飲用水衛生監督監測工作，依法進行衛生執法檢查，進一步加強對從業人員的健康檢查，體檢率100%。認真做好《衛生許可證》發放的審核工作。積極開展健康教育工作，經常性向群眾發放健康教育資料，通過黑板報、健教專欄等形式廣泛普及衛生知識，提高廣大農民的自我保健能力。定期到中、小學校檢查指導學校健康教育工作，及時完成結核病的治管、血地寄防治、麻風病防治等工作。建立健全孕產婦、嬰幼兒死亡報告制度，兒童建卡率100%，0-5歲兒童系統管理率90%，孕產婦系統管理率96%，住院分娩率達100%。積極做好新生兒疾病篩查、產前篩查、婦女病普查普治、“六一”體檢等工作，規范發放出生醫學證明。大力實施母乳喂養，鞏固愛嬰醫院的創建成果。

全面落實農村基本公共衛生服務，認真執行35歲以上內科病人實行首診測血壓制度，首診測血壓率100%，積極開展社區60 歲以上老人、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病建檔與隨訪工作。認真做好新型合作醫療補償結報工作，做到補償程序規范、補償準確、及時、足額，并嚴格把關，不弄虛作假，做到即發即報。

狠抓以藥品管理為重點的村衛生室內涵建設，統一藥品代購途徑，同時嚴格執行村衛生室管理的各項規章制度，實行“五統一”管理，并加大了對村衛生室平時工作的檢查力度，促使了衛生室的各項工作步入制度化、規范化的管理軌道。加強對鄉村醫生的管理，轄區內有鄉村醫生20名，全部取得鄉村醫生執業證書，其中1名也取得執業醫生證書，18名取得全科醫學培訓合格證書，有4名鄉村醫生正在進行中專學歷補償教育。加強對鄉村醫生的業務培訓，并定期進行考核。

制定了初保工作規劃和年度計劃，并能夠認真組織實施。加強信息管理，掌握了轄區內的人口、出生、死亡、疾病動態資料，并及時進行了分析，提出了對策和建議。協助政府部門開展愛國衛生工作，認真做好農村改廁的指導工作。

二、醫療管理與醫療技術

力得到加強。門診處方合格率98.3%，住院病歷書寫甲級率98.75%。加強門診、急診管理，嚴格執行首診首問負責制。加強醫技科室管理，保證檢驗、檢查質量。高度重視醫療安全，制定了醫療安全管理方案、醫療糾紛、醫療事故處理程序，對發生的重大醫療差錯事故及時討論，汲取教訓；醫教科制定了《醫患溝通制度》，組織全員職工進行學習，規范醫患溝通制度，減少醫療糾紛的發生。加強三基三嚴業務培訓，我院制定了三基三嚴培訓考核計劃、三基三嚴培訓制度及三基三嚴考核獎罰制度及措施，每月組織一次三基業務培訓，每季度組織一次三基考試，每位醫務人員掌握了徒手心肺復蘇術。嚴格執行“三合理”原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》使用抗菌素。認真貫徹執行《藥品管理辦法》，以“誠信藥房”的標準，不斷加強藥劑工作的管理，嚴格履行各種手續，執行各項藥劑工作制度，嚴格把好藥品購進關，做到無假藥、劣藥、三無藥品進入醫院，規范開展藥品不良反應的監測，規范執行《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》，并嚴格加強管理。加強臨床用血管理規范，成份輸血率達到100%，無輸血安全事故發生。

三、護理管理

護理工作能認真制定年度工作計劃，完善各項規章制度，制定了各項護理質量標準，成立護理質量監控小組，認真實施兩級網絡管理，職責明確，以監控護理規范落實情況，促進護理質量持續改進，每月組織護理質量檢查，每月召開護士長會議，及時發現相關護理問題，并通報，提出改進措施，使各項護理工作逐步規范化，標準化。激勵護士長工作熱情，提升護士長的管理能力。規范病房管理，以人為本，以患為善，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，加強基礎護理及危重患者的護理，強化 細節服務，為患者營造舒適的住院環境。加強三基培訓，強化護士技術培訓與考核，“三基”考核合格率100%，組織學習各科疾病的護理常規及操作規程，重點學習急救知識，并對《護士條例》解讀，強化主動學習，提高了護理人員整體素質。加強院內感染管理力度，加強一次性醫療用品的規范管理，醫療垃圾的處理符合要求，嚴格執行消毒隔離制度，對重點科室（供應室、手術室、口腔科、婦產科）重點管理，進行生物學監測，防止院內感染，院內感染率＜7%。

四、醫院管理與醫療服務

我們狠抓醫院管理工作，貫徹“勤儉辦院”的方針，注重增收節支，兩個效益取得明顯成效。嚴格執行國家的有關財政制度，加強財經紀律，財會人員均持有“上崗證”，財務制度健全，加強憑證管理，做到合法有效，會計檔案資料完整。嚴格執行收費標準，主要服務項目、常用藥品價格均進行公示。加強對全院的固定資產管理，貴重設備建立了檔案，并專人管理，認真落實院務公開制和執行招標采購制度，我們按照程序招標采購了彩色b超機和全自動生化分析儀等大型設備。加強安全管理，由專人負責醫院的安全管理，健全了完全保衛制度，制定了完全管理方案，并經常性地進行檢查，發現安全隱患，及時解決。不斷改善服務條件，為患者提供了十項便民措施，滿足患者的需求。加強對醫務人員醫德醫風教育，積極開展糾正行業不正之風，認真規范行業行為，嚴禁向患者收受“紅包”、“回扣”和其他不正當的醫療行為，一經發現，嚴格按照上級的規定嚴肅處理，通過全院職工的共同努力，我院首批獲得了“無紅包醫院”稱號。

我院在等級醫院創建工作中雖然取得了一定的成績，但還存在著一些不足之處，農村公共衛生服務水平和質量、社區衛生管篇二：創建等級醫院匯報材料

鹽都區中西醫結合醫院

創建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建二級中西醫結合醫院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員30人。

醫院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、防保科、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子ct機、800max光機、數字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫醫院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫結合醫院評審標準》，積極開展等級醫院創建的各項工作，力求通過創建，使醫院的管理能力、醫療技術、服務水平、功能設施、中醫藥特色優勢發揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區委區政府高度重視中醫藥事業發展與等級醫院迎評工作，區領導蒞臨醫院調研指導，區衛生局將我院等級醫院迎評工作列為2013年全區衛生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫結合醫院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業務院長為首，醫務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

醫院提出了“以特色迎評審，以評審促發展，以發展強醫院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創建動員大會、創建工作推進會。創建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創建工作中存在的問題和困難。自等級醫院創建工作啟

動以來，職工創建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區中西醫結合醫院二級中西醫結合醫院創建實施方案》，印發了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向 2012年7月，院長和業務院長到北京參加了國家中醫藥管理局舉辦的“等級中醫醫院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫院參觀學習，借鑒先進醫院的成功經驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建分析會議，認真剖析

創建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫院專家組來院指導工作，針對醫院迎評工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛生局組織專家組一行10人對我院創建二級中西醫結合醫院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創建工作更加完善，使醫院管理工作再上新臺階。創建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發展規劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫院環境得到優化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，中醫藥文化氛圍濃郁，醫院管理水平、專業技術水平、醫療服務質量不斷提高，中醫藥特色優勢進一步得到發揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導。現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！2013年10月29日篇三：創建等級醫院匯報材料

凝心聚力 奮發進取

努力爭創二級中西醫結合醫院 ——鹽都區中西醫結合醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫院的基本概況和創建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛生院的基礎上增掛“鹽都區中西醫結合醫院”的牌子，并于2009年經省專家組評審通過，為二級中西醫結合醫院。醫院占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員45人。醫院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科

室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，占總人數88%，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子ct機、800max光機、數字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。

二、創建工作情況

根據區域衛生規劃，在市、區兩級政府和各級衛生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創建二級中西醫結合醫院。并于2009年10月通過市衛生局組織的二級中西醫結合醫院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫結合醫院、納入二級醫院管理。此后，經過四年的努力，醫院的規模、技術力量都有了很大的提高，在全區衛生系統所處的位置穩步上升，特別是中醫醫療服務體系不斷完善，中醫治未病服務取得新的進展，中醫藥人才隊伍建設進一步提高，中醫藥文化建設得到重視。在鹽都區中醫藥事業發展中發揮著越來越重要的作用。我們希望通過創建二級等級醫院為醫 院的發展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創新，提升醫院核心競爭力。進一步實現從鄉鎮中心衛生院向區級二級醫院的跨越發展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發進取，特別是從2012年7月國家中醫藥管理局啟動新一輪等級中醫醫院評審以來，我院以國家《二級中西醫結合醫院評審標準》為目標，以創建為抓手，堅持改革與發展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環節訂計劃，抓落實，推動了醫院工作的全面發展。

（一）提高認識，健全組織

創建二級中西醫結合醫院是醫院發展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫院技術水平、管理水平、醫療質量、服務能力、可持續發展的需要，是我院發展史上難得的機遇。自創建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創建標準、外出參觀學習。醫院成立由江漢秦院長任組長的院創建領導小組，并成立創建辦公室，具體負責協調全院創建工作，明確各科室負責人為創建工作第一責任人，各科室有專人負責創建工作，形成一個完整的創建網絡。創建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創建工作進展情況，使創建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明

創建工作正式啟動后，創建辦制定了切實可行的創建規劃、實施方案和具體計劃，將整個創建過程分為四個階段，即學習動員階段、創建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創建工作積極穩妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養和醫療技術創新；三是規范醫療技術管理，嚴格執行各種規范，依法執業、依法行醫，健全規章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫療安全監控體系，保證醫療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創造條件，及時落實整改。各科室對照創建標準，將各項工作做細、做實，確保創建與醫院正常工作兩不誤，做到以創促管、以評促建，使醫院管理進一步規范，醫療服務進一步完善，醫療質量進一步提高。

（四）創新服務，拓展內涵

我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創建等級醫院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環境，將服務延伸至診療過程的各個環節，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫院“十二五”規劃和每年工作計劃中，都有明確突出發揮中醫藥特色優勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫藥學會、南京中醫藥大學等合作開展“中醫中藥中國行”、“中醫江蘇行、健康你我他”、“中醫進社區、進鄉村、進家庭”、“中醫適宜技術推廣”等活動。醫院對口支援中興、北蔣等鄉鎮衛生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫對口支援關系。推行中醫績效考核，自2010年以來，醫院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫治療率、中醫優勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫臨床優勢病種，力推中醫臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優勢病種的中醫診療方案和臨床路徑。加快中醫人才引進培養，將全院所有青年中醫類別臨床執業醫師納入青苗工程培養，中醫師承有聲有色，2010年、2011年分別舉篇四：等級醫院復審匯報材料 婦產醫院

等級醫院復審匯報材料 ##### 各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!根據《河南省醫院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現就醫院被評審為“二級”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產醫院簡介

“洛陽市衛生系統先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執業、加強醫院管理 提高運行績效

一）規范執業，醫療安全風險在可控范圍內。醫院完全按照上級批準的執業范圍設置科室，無超范圍執業情況發生。更無對外承包、承租合作等醫療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫師使用抗菌藥物權限，下發有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確保基本藥物制度的貫徹落實。醫務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫院“十大指標”的標準要求。

三）醫院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優勤主任在不斷完善醫院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫院感染監測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發現臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫務人員嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫院感染，杜絕醫源性感染暴發提供了有力保障。我院自建院至今，無發生醫院感染暴發事件。我院的醫療廢物由專收人員按時到各科室對醫療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫療廢物暫存處。

五）醫療機構內部價格管理落實到位

嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫藥價格調價管理制度、醫療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監督。設立醫患糾紛調解辦公室，成立醫患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫患溝通辦公室、專家組、醫院三種級別的醫療糾紛處理方式共化解各種醫療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫院規章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫院各項管理制度，規范醫院醫療活動，提高醫院管理水平。具體做法是：實行每周三業務院長查房制度，堅持醫護質量督導制度，每月一次院內專家的督查工作2.堅持一年 次業務培訓，以提高醫務人員防范意識，降低醫療投訴和醫療差錯發生率，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫護人員更好的掌握和應用首頁的相關內容和要求；4.加大五個專業《醫療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業素質和業務素質水平。

（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內容包括《做最優秀的員工》《醫療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫院還把素質教育培訓與評先選優掛鉤。以提高全院職工的自身修養、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。

（2）繼續抓好業務學習工作，進一步提高我院醫務人員整體素質。我院的繼續教育內容劃分為自我教育+院內教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續教育；院內教育包括院內優秀專家（副高以上職稱）講課及國內優秀專家網絡視頻教育。專家教育包括請國內省內知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節，繼續提升優質服務品質。

（1）醫院每季度召開一次各個專業委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫療機構群眾滿意度第三方評估機制----經營部持續堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫院形象。

（4）每年結合各科室專業特點組織實施，創新服務舉措，主動服務，持續促使護理服務質量提高，為增收創效營造好環境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫德醫風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫院注重積極宣傳醫德醫風的政策法規和典型案例；同時下發文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫務人員對醫療法規的學習有效預防醫療事故的發生，醫院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監督力度，我們制定了與有關部門聯系制度，并聘請了行風建設監督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫療護理質量，我們制定了各病種的醫療護理常規、各種醫療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫務人員的自覺行動 為使全社會對衛生院的工作能夠給予大力支持和有效的監督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作篇五：二級醫院等級復審匯報材料

二級醫院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫院，集醫療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區近百萬人口的醫療重任及基層的轉診任務。醫院診療科目設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫學科、康復醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、中醫科、醫學影像科。醫院位于定遠縣城東新區幸福東路，新區占地168畝，總投資3.12億元，現有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫院編制床位650張。我院環境優雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養創造了一個優良環境。

為了提高診療水平，醫院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋ct、美國ge高頻胃腸x光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安x光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監護儀、1 超聲波組織快速處理儀、磁共振、ct、彩超、cr、醫學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監護、醫用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫療設備及其它專科專用設備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫用直線加速器、64排螺旋ct、數字減影血管造影機（dsa）、直線數字化x線攝影系統（cr）、5臺彩色超聲診斷系統，已陸續投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業務收入2.46億元，全年共接診職工醫保住院患者3528人次，新農合住院患者23521人次，發放新農合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩步推進。2 為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創建“二甲”醫院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫院等級創建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫院創建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備。總院多次召開“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫院的重大意義，并部署落實創建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫院功能任務、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫院達標工作 3 逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫院評審為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務股、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢

查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作 4 為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座20余次，各科室每月開展業務學習1-2次。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

第二篇：創建等級醫院匯報材料

凝心聚力 奮發進取 努力爭創二級中西醫結合醫院

——鹽都區中西醫結合醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫院的基本概況和創建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛生院的基礎上增掛“鹽都區中西醫結合醫院”的牌子，并于2009年經省專家組評審通過，為二級中西醫結合醫院。醫院占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員45人。

醫院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，占總人數88%，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。

二、創建工作情況

根據區域衛生規劃，在市、區兩級政府和各級衛生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創建二級中西醫結合醫院。并于2009年10月通過市衛生局組織的二級中西醫結合醫院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫結合醫院、納入二級醫院管理。此后，經過四年的努力，醫院的規模、技術力量都有了很大的提高，在全區衛生系統所處的位置穩步上升，特別是中醫醫療服務體系不斷完善，中醫治未病服務取得新的進展，中醫藥人才隊伍建設進一步提高，中醫藥文化建設得到重視。在鹽都區中醫藥事業發展中發揮著越來越重要的作用。我們希望通過創建二級等級醫院為醫院的發展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創新，提升醫院核心競爭力。進一步實現從鄉鎮中心衛生院向區級二級醫院的跨越發展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發進取，特別是從2012年7月國家中醫藥管理局啟動新一輪等級中醫醫院評審以來，我院以國家《二級中西醫結合醫院評審標準》為目標，以創建為抓手，堅持改革與發展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環節訂計劃，抓落實，推動了醫院工作的全面發展。

（一）提高認識，健全組織

創建二級中西醫結合醫院是醫院發展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫院技術水平、管理水平、醫療質量、服務能力、可持續發展的需要，是我院發展史上難得的機遇。自創建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創建標準、外出參觀學習。醫院成立由江漢秦院長任組長的院創建領導小組，并成立創建辦公室，具體負責協調全院創建工作，明確各科室負責人為創建工作第一責任人，各科室有專人負責創建工作，形成一個完整的創建網絡。創建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創建工作進展情況，使創建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明 創建工作正式啟動后，創建辦制定了切實可行的創建規劃、實施方案和具體計劃，將整個創建過程分為四個階段，即學習動員階段、創建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創建工作積極穩妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養和醫療技術創新；三是規范醫療技術管理，嚴格執行各種規范，依法執業、依法行醫，健全規章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫療安全監控體系，保證醫療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創造條件，及時落實整改。各科室對照創建標準，將各項工作做細、做實，確保創建與醫院正常工作兩不誤，做到以創促管、以評促建，使醫院管理進一步規范，醫療服務進一步完善，醫療質量進一步提高。

（四）創新服務，拓展內涵 我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創建等級醫院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環境，將服務延伸至診療過程的各個環節，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫院“十二五”規劃和每年工作計劃中，都有明確突出發揮中醫藥特色優勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫藥學會、南京中醫藥大學等合作開展“中醫中藥中國行”、“中醫江蘇行、健康你我他”、“中醫進社區、進鄉村、進家庭”、“中醫適宜技術推廣”等活動。醫院對口支援中興、北蔣等鄉鎮衛生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫對口支援關系。推行中醫績效考核，自2010年以來，醫院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫治療率、中醫優勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫臨床優勢病種，力推中醫臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優勢病種的中醫診療方案和臨床路徑。加快中醫人才引進培養，將全院所有青年中醫類別臨床執業醫師納入青苗工程培養，中醫師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一、第二批中醫師承拜師儀式，醫院每周三舉辦中醫知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫藥局中醫視頻講座，每周二下午組織全院職工學習。近幾年新增中醫藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質辨識、中醫綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫診療設備，以項目推動特色優勢發揮。加強護理管理，開展中醫護理，根據科室特點制定科室中醫操作項目，每科開展中醫護理項目不少于2項。按照國家中醫藥管理局《關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規范全院科室名稱，制作更換了具有中醫特色的導向標識標牌。未病堂、百草堂設計裝修風格有鮮明的中醫特色。重新編印了《員工手冊》、《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。

三、創建的初步成效

創建二級中西醫結合醫院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫結合醫院標準，使我院的內涵質量不斷提高，中醫特色更加明顯。

（一）制度落實，管理更規范

通過創建工作，我們一是完善了責任制管理。醫院實行院長負責制和院長任務目標責任制。科室實行科主任負責制，以文件形式進一步明確科主任的職責、權利和義務，充分發揮科主任在醫院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫院《規章制度》、《服務規范與服務流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫院管理進一步規范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫院管理現代化進程。三是推進了管理隊伍職業化進程。院領導班子和職能科室負責人接受省市級以上的管理培訓、學術交流，按衛生主管部門的要求參加學術交流活動。四是加強醫院的規劃建設。通過調研、論證，制定《醫院十二五發展規劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結，分步實施。

在創建中，我們還堅持做到嚴格財務管理，穩步推進人事分配制度改革，增強科研教學水平，構筑應急網絡。同時積極承擔社會責任，參與公益事業，做好對周邊鄉鎮衛生院的對口支援和中醫中藥進社區、進農村工作。充分發揮二級中西醫結合醫院區域性中醫藥技術指導中心的功能和作用。

（二）持續改進，質量更可靠

我們始終將醫療質量、患者安全貫穿整個創建的過程，注重質量持續改進，強化院科兩級質量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫護人員等，努力使全院醫務人員掌握并嚴格執行醫療核心制度，各項醫療質量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫患糾紛大幅度下降，醫療質量持續改進，“醫療質量萬里行”活動內涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質控工作，規范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫院核心業務和管理信息化。全面實施醫院管理系統（HIS）、檢驗科信息系統（LIS）、醫院影像存儲與傳輸系統（PACS）、電子病歷（EMR）等醫院信息系統多個模塊的集成平臺，醫政、護理管理做到實時監控，并可隨時檢查了解病案質量，保證了各項核心制度的執行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區實行早晚查房制度，嚴格執行查對制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術部位識別標識、關鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質量控制，及時給與干預處理，為臨床提高醫療質量、保障醫療安全發揮了前期質控作用。

（三）銳意進取，優勢更明顯

通過創建工作，各科室對照標準必備的技術項目，積極開展工作，使中醫藥特色優勢得到充分發揮，各項核心指標基本達標。

2012年門診總人次106377人，非藥物中醫技術治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數41633張，中成藥處方數23385張，中藥處方數占門診總處方數50.6%，中藥飲片處方數占門診總處方數32.4%。

疼痛科注重中醫特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據專家的經驗，針灸配合中藥內服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫結合”的方法，取得了良好的療效。

建立了“治未病”服務平臺。規范了服務流程面向公眾提供中醫特色健康保障服務模式，包括體質辨識、健康評估、健康信息庫建設、中醫健康指導和干預等中醫特色健康保障服務。通過開展“治未病”服務，拓展了醫院服務范圍，我院服務對象從疾病人群擴大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。體檢服務人次增長近10%。體質辨識門診業務量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務半徑，提高醫院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務等多種方式，將服務半徑從院內擴大到社區、農村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務的綜合實力和指導作用，大大提高了我院的影響力。

拓展中醫文化氛圍，大力倡導傳承、創新祖國醫學的責任意識和使命感。醫院宗旨，發展戰略等核心價值得以體現，醫務人員診療行為，窗口人員服務行為進一步規范。

嚴格執行《醫療機構煎藥室管理規范》，操作規程制定詳細，把好自控關，操作人員經過定期培訓考核，質量、安全、服務意識得到規范化。

（四）以人為本，服務更優良

我院將開展“作風效能建設提升年”、“三好一滿意”等活動與創建二級中西醫結合醫院緊密結合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務。糖尿病科的糖尿病學校；開展了“志愿者服務”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區一站式服務，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調整到一樓，進一步優化服務流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫療服務信息公開。在醫院醒目處公開服務項目名稱，價格等信息，提高服務透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規范服務行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫德醫風監督員會議和工休座談會，設置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優質護理服務品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優質護理服務示范工程”為載體，以安全和質量為核心，將護理服務過程中存在的薄弱環節和瓶頸問題作為提高護理服務質量的切入點，對不完善的護理流程實施質量重組，各病區根據自身情況開展中醫護理。一系列人性化服務措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。

（五）加大投入，設施更先進

先進的硬件設施是醫療質量和醫療安全的重要保障，也是為病人提供優質醫療服務的必備條件，更是開展各類新技術、新項目的基礎和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設施基本達到了二級中西醫結合醫院的標準和要求。

我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓，進入申請申批階段。層流凈化手術室設備、設施也在招標。大批診療設備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現全院的信息化、數字化管理，全面提升了醫院的管理水平和服務能力。

四、存在的不足

創建二級中西醫結合醫院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：

（一）在醫院規模上，由于我院基礎薄弱，起步較晚，基礎設施還不完善，綜合實力還不夠強，醫院地處鄉鎮，距市區較遠，影響力還需進一步擴大。

（二）在醫療技術方面，多年來，由于受區域衛生規劃的限制，我院缺少省級臨床重點專科，僅有一個疼痛科為市級重點扶持特色專科及肛腸科、糖尿病科兩個區級重點專科，通過創建二級中西醫結合醫院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內建設成為市級臨床重點專科。

（三）在人才技術方面。雖然醫院十分重視人才的培養和引進，但我院地處鹽都區秦南鎮，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫結合醫院標準還有一定差距，學科帶頭人知名度較小，優秀醫學人才的數量和層次亟待提高。

（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發表醫學論文也不多，而且質量層次也不高，還需加倍努力。

今天各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導，將對我院今后的建設和發展產生重大而深遠的影響，將使我院內涵質量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領導和專家的指導和意見，借這次現場檢查指導的東風，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫院的科學管理，推進醫院各項工作全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾提供優質、高效、安全的醫療服務。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，對各位領導、各位專家多年來對我院建設和發展給與的大力支持和幫助表示最誠摯的謝意！

第三篇：創建等級醫院匯報材料

鹽都區中西醫結合醫院

創建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建二級中西醫結合醫院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員30人。

醫院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、防保科、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫醫院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫結合醫院評審標準》，積極開展等級醫院創建的各項工作，力求通過創建，使醫院的管理能力、醫療技術、服務水平、功能設施、中醫藥特色優勢發揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區委區政府高度重視中醫藥事業發展與等級醫院迎評工作，區領導蒞臨醫院調研指導，區衛生局將我院等級醫院迎評工作列為2013年全區衛生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫結合醫院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業務院長為首，醫務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

醫院提出了“以特色迎評審，以評審促發展，以發展強醫院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創建動員大會、創建工作推進會。創建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創建工作中存在的問題和困難。自等級醫院創建工作啟

動以來，職工創建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區中西醫結合醫院二級中西醫結合醫院創建實施方案》，印發了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向

2012年7月，院長和業務院長到北京參加了國家中醫藥管理局舉辦的“等級中醫醫院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫院參觀學習，借鑒先進醫院的成功經驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建分析會議，認真剖析

創建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫院專家組來院指導工作，針對醫院迎評工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛生局組織專家組一行10人對我院創建二級中西醫結合醫院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創建工作更加完善，使醫院管理工作再上新臺階。創建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發展規劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫院環境得到優化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，中醫藥文化氛圍濃郁，醫院管理水平、專業技術水平、醫療服務質量不斷提高，中醫藥特色優勢進一步得到發揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導。現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

2013年10月29日

第四篇：等級醫院復審匯報材料

婦產醫院

等級醫院復審匯報材料

#####各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!

根據《河南省醫院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現就醫院被評審為“二級”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產醫院簡介

洛陽#####是由#####管理，經衛生廳批準成立的一所集醫療、科研、預防、保健、咨詢等為一體的婦產專科醫院。醫院環境優雅，設備完善，醫資力量雄厚，總投資億元，建筑面平方米，開放床位張。內設微創婦科、家化產科、新生兒科、新生兒重癥監護室、婦科門診、中醫科、心理咨詢等

個科室。現有職工

名，其中副高以上職稱

名，中級職稱

名，博士生

名

。建院 年來，醫院一直秉承“為社會服務、替患者著想、讓群眾滿意”的醫療宗旨，憑借權威的婦產科專家團隊、精湛的醫療技術、完善的醫療服務設施、舒適的就醫環境以及全新的人性化服務理念，著力為女性提供了一個“溫馨、舒適、便捷”的現代化醫療環境！醫院是“洛陽市母嬰保健定點醫院”、“洛陽市醫保、新農合定點醫院”。曾先后榮獲“省行風建設先進單位”“洛陽市衛生系統先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執業、加強醫院管理 提高運行績效

一）規范執業，醫療安全風險在可控范圍內。醫院完全按照上級批準的執業范圍設置科室，無超范圍執業情況發生。更無對外承包、承租合作等醫療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫師使用抗菌藥物權限，下發有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確保基本藥物制度的貫徹落實。醫務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫院“十大指標”的標準要求。

三）醫院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優勤主任在不斷完善醫院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫院感染監測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發現臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫務人員嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫院感染，杜絕醫源性感染暴發提供了有力保障。我院自建院至今，無發生醫院感染暴發事件。我院的醫療廢物由專收人員按時到各科室對醫療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫療廢物暫存處。

五）醫療機構內部價格管理落實到位

嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫藥價格調價管理制度、醫療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監督。設立醫患糾紛調解辦公室，成立醫患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫患溝通辦公室、專家組、醫院三種級別的醫療糾紛處理方式共化解各種醫療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫院規章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫院各項管理制度，規范醫院醫療活動，提高醫院管理水平。具體做法是：實行每周三業務院長查房制度，堅持醫護質量督導制度，每月一次院內專家的督查工作2.堅持一年 次業務培訓，以提高醫務人員防范意識，降低醫療投訴和醫療差錯發生率，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫護人員更好的掌握和應用首頁的相關內容和要求；4.加大五個專業《醫療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業素質和業務素質水平。（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內容包括《做最優秀的員工》《醫療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫院還把素質教育培訓與評先選優掛鉤。以提高全院職工的自身修養、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。（2）繼續抓好業務學習工作，進一步提高我院醫務人員整體素質。我院的繼續教育內容劃分為自我教育+院內教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續教育；院內教育包括院內優秀專家（副高以上職稱）講課及國內優秀專家網絡視頻教育。專家教育包括請國內省內知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節，繼續提升優質服務品質。

（1）醫院每季度召開一次各個專業委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫療機構群眾滿意度第三方評估機制----經營部持續堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫院形象。

（4）每年結合各科室專業特點組織實施，創新服務舉措，主動服務，持續促使護理服務質量提高，為增收創效營造好環境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。

（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫德醫風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫院注重積極宣傳醫德醫風的政策法規和典型案例；同時下發文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、榮辱觀。要求廣大醫護人員服務礦工的熱情，從行為儀表、言談舉止上規范了職工的行為。其次大力建設醫院文化，形成了醫院全體職工的共同價值觀，如醫院精神是“救死扶傷、愛心奉獻”，醫院服務理念是“患者至上、誠信第一”，醫院道德理念是“敬業誠信、博愛奉獻”，同時也加強了廉潔文化建設，這樣從企業文化上規范了醫務人員的道德行為；同時各科利用交班會和政治學習會重溫學習衛生部下發的《八不準》和省衛生廳下發的《十不準》以及《醫院各類人員醫德規范》；醫德醫風辦對新分配人員和實習生也進行系統的醫德醫風教育，這樣使我院的醫德醫風教育達100%。

二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫務人員對醫療法規的學習有效預防醫療事故的發生，醫院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監督力度，我們制定了與有關部門聯系制度，并聘請了行風建設監督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫療護理質量，我們制定了各病種的醫療護理常規、各種醫療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫務人員的自覺行動

為使全社會對衛生院的工作能夠給予大力支持和有效的監督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作用。每年都要通過在公開宣傳欄、網站、LED顯示屏向全社會公開承諾我們的優質服務、無偽劣假藥等，爭得全社會的廣泛監督指導。為加強全社會對醫院的有效監督，我們聘請了醫德醫風監督員定期爭征求他們對我院行風建設的意見，不斷改進我們的工作。向部分出院的患者發放征求意見卡對我院的行風建設進行問卷調查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫療服務上實行了患者選擇醫生制度，為方便患者自由選擇醫生，我們在門診設立了醫院專家榜。通過大力宣傳，組織學習和采取各項便民措施，在我院營造了一個良好的行風建設氛圍。為患者熱情服務現在已經成為了每個醫務人員的自覺行動。

四）突出重點，強化措施，糾正行業不正之風工作再收成效

在行風建設上我院始終以整治群眾反應強烈的問題為重點，以解決收紅包、吃請、收禮、生冷、硬、頂等熱點為重點，建全制度，強化措施認真加以解決，并以此帶動全院糾正行業不正之風工作全面展開，并取得了成效。

匯報完畢，謝謝

2013年9月12日

第五篇：等級醫院匯報材料

靖江市第四人民醫院

等級醫院復核評審工作情況匯報

各位領導、各位評審專家：

首先，熱烈歡迎各位領導和專家來我院進行等級醫院復核評審！

我院是一所具有較高醫技水平和一定的專科特色的綜合性醫院，城鎮職工基本醫療保險定點醫院、新型農村合作醫療保險定點醫院、紅十字急救定點醫院，是目前鄉鎮醫院中規模最大、人員最多、設備最全的一所醫院。

醫院現有職工179 人，其中衛生技術人員149人，占總人數的82.68%，其中高級職稱6 人，中級職稱33人，初級職稱110人。開設床位120張，年接待門診人次近10萬人，固定資產2400萬元，占地面積約25畝，建筑面積18000平方米。醫院設有內科、外科、婦產科、骨科、關節科、眼科等六大病區，醫院門診科室齊全，檢測設備先進，擁有美國GE公司全身高速螺旋CT機、日本島津1000mA、800mA電視遙控X光機、美國GE彩色B 超機、意大利全自動生化分析儀、日本富士通電子胃鏡等先進診療設備。

我院是1993年衛生部首批命名的 “一級甲等”綜合醫院，多年來，嚴格以“一甲”標準，狠抓內涵建設與管理，各項工作得到穩步提升。今年，自泰州市衛生局召開了等級醫院復核評審工作會議后，醫院建立了專門的工作班子，多次召開專題會議，進行了動員、學習、部署，嚴格對照《泰州市一級綜合醫院評價標準與細則》，查漏補缺，認真組織，精心準備，并進行了自查自 1

評，基本達到了一級綜合醫院的評審要求，現將有關情況匯報如下：

一、預防保健和公共衛生工作

建立并完善了突發公共衛生事件、傳染病疫情、食物中毒、農藥中毒報告制度，依法強化疫情的報告，網絡直報率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，認真做好傳染病的流調和疫點處理工作。積極開展計劃免疫接種工作，計免門診達到泰州市規范化門診的標準，全面使用兒童計劃免疫信息管理系統，實施擴大免疫規劃，兒童一類疫苗全部實行免費接種，每周一次的計免門診能正常開展，嚴格掌握接種禁忌癥，認真及時處理好接種后的異常反應。加強流動兒童和暫住兒童的管理，兒童建卡率100％，單苗接種率均達98%以上，“五苗”覆蓋率達98%。積極開展食品衛生、公共場所衛生、職業衛生、飲用水衛生監督監測工作，依法進行衛生執法檢查，進一步加強對從業人員的健康檢查，體檢率100%。認真做好《衛生許可證》發放的審核工作。積極開展健康教育工作，經常性向群眾發放健康教育資料，通過黑板報、健教專欄等形式廣泛普及衛生知識，提高廣大農民的自我保健能力。定期到中、小學校檢查指導學校健康教育工作，及時完成結核病的治管、血地寄防治、麻風病防治等工作。建立健全孕產婦、嬰幼兒死亡報告制度，兒童建卡率100%，0-5歲兒童系統管理率90%，孕產婦系統管理率96%，住院分娩率達100%。積極做好新生兒疾病篩查、產前篩查、婦女病普查普治、“六一”體檢等工作，規范發放出生醫學證明。大力實施母乳喂養，鞏固愛嬰醫院的創建成果。

全面落實農村基本公共衛生服務，認真執行35歲以上內科病人實行首診測血壓制度，首診測血壓率100%，積極開展社區60

歲以上老人、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病建檔與隨訪工作。認真做好新型合作醫療補償結報工作，做到補償程序規范、補償準確、及時、足額，并嚴格把關，不弄虛作假，做到即發即報。

狠抓以藥品管理為重點的村衛生室內涵建設，統一藥品代購途徑，同時嚴格執行村衛生室管理的各項規章制度，實行“五統一”管理，并加大了對村衛生室平時工作的檢查力度，促使了衛生室的各項工作步入制度化、規范化的管理軌道。加強對鄉村醫生的管理，轄區內有鄉村醫生20名，全部取得鄉村醫生執業證書，其中1名也取得執業醫生證書，18名取得全科醫學培訓合格證書，有4名鄉村醫生正在進行中專學歷補償教育。加強對鄉村醫生的業務培訓，并定期進行考核。

制定了初保工作規劃和計劃，并能夠認真組織實施。加強信息管理，掌握了轄區內的人口、出生、死亡、疾病動態資料，并及時進行了分析，提出了對策和建議。協助政府部門開展愛國衛生工作，認真做好農村改廁的指導工作。

二、醫療管理與醫療技術

深入開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和平安醫院創建活動，圍繞“技術、質量、服務”，嚴格制度，嚴格考核，嚴格獎懲，以制度建設為抓手，不斷強化醫療安全意識和質量意識，不斷完善考核措施。我們每月都進行一次醫療安全檢查，將檢查結果以書面形式發放到各科室，并進行公示。規范各種醫療行為，強化規范制度的落實，貫徹落實《病歷書寫規范》、《處方管理辦法》、《江蘇省醫院住院病歷質量缺陷判定標準》，認真實施病歷、處方的檢查、評價、通報制度，重點加強病歷的實時監督與管理，醫療質量保障，技術服務和能

力得到加強。門診處方合格率98.3%，住院病歷書寫甲級率98.75%。加強門診、急診管理，嚴格執行首診首問負責制。加強醫技科室管理，保證檢驗、檢查質量。高度重視醫療安全，制定了醫療安全管理方案、醫療糾紛、醫療事故處理程序，對發生的重大醫療差錯事故及時討論，汲取教訓；醫教科制定了《醫患溝通制度》，組織全員職工進行學習，規范醫患溝通制度，減少醫療糾紛的發生。加強三基三嚴業務培訓，我院制定了三基三嚴培訓考核計劃、三基三嚴培訓制度及三基三嚴考核獎罰制度及措施，每月組織一次三基業務培訓，每季度組織一次三基考試，每位醫務人員掌握了徒手心肺復蘇術。嚴格執行“三合理”原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》使用抗菌素。認真貫徹執行《藥品管理辦法》，以“誠信藥房”的標準，不斷加強藥劑工作的管理，嚴格履行各種手續，執行各項藥劑工作制度，嚴格把好藥品購進關，做到無假藥、劣藥、三無藥品進入醫院，規范開展藥品不良反應的監測，規范執行《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》，并嚴格加強管理。加強臨床用血管理規范，成份輸血率達到100%，無輸血安全事故發生。

三、護理管理

護理工作能認真制定工作計劃，完善各項規章制度，制定了各項護理質量標準，成立護理質量監控小組，認真實施兩級網絡管理，職責明確，以監控護理規范落實情況，促進護理質量持續改進，每月組織護理質量檢查，每月召開護士長會議，及時發現相關護理問題，并通報，提出改進措施，使各項護理工作逐步規范化，標準化。激勵護士長工作熱情，提升護士長的管理能力。規范病房管理，以人為本，以患為善，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，加強基礎護理及危重患者的護理，強化

細節服務，為患者營造舒適的住院環境。加強三基培訓，強化護士技術培訓與考核，“三基”考核合格率100%，組織學習各科疾病的護理常規及操作規程，重點學習急救知識，并對《護士條例》解讀，強化主動學習，提高了護理人員整體素質。加強院內感染管理力度，加強一次性醫療用品的規范管理，醫療垃圾的處理符合要求，嚴格執行消毒隔離制度，對重點科室（供應室、手術室、口腔科、婦產科）重點管理，進行生物學監測，防止院內感染，院內感染率＜7%。

四、醫院管理與醫療服務

我們狠抓醫院管理工作，貫徹“勤儉辦院”的方針，注重增收節支，兩個效益取得明顯成效。嚴格執行國家的有關財政制度，加強財經紀律，財會人員均持有“上崗證”，財務制度健全，加強憑證管理，做到合法有效，會計檔案資料完整。嚴格執行收費標準，主要服務項目、常用藥品價格均進行公示。加強對全院的固定資產管理，貴重設備建立了檔案，并專人管理，認真落實院務公開制和執行招標采購制度，我們按照程序招標采購了彩色B超機和全自動生化分析儀等大型設備。加強安全管理，由專人負責醫院的安全管理，健全了完全保衛制度，制定了完全管理方案，并經常性地進行檢查，發現安全隱患，及時解決。不斷改善服務條件，為患者提供了十項便民措施，滿足患者的需求。加強對醫務人員醫德醫風教育，積極開展糾正行業不正之風，認真規范行業行為，嚴禁向患者收受“紅包”、“回扣”和其他不正當的醫療行為，一經發現，嚴格按照上級的規定嚴肅處理，通過全院職工的共同努力，我院首批獲得了“無紅包醫院”稱號。

我院在等級醫院創建工作中雖然取得了一定的成績，但還存在著一些不足之處，農村公共衛生服務水平和質量、社區衛生管

理需進一步加強，醫療質量和醫療管理還需進一步提高，基礎護理、病房管理還需進一步完善。我們將以這次等級醫院復核評審為契機，根據各位領導和專家的意見，進一步強化質量管理意識，落實各項制度，做到常抓不懈，以一流管理，一流技術，一流醫療服務質量，扎扎實實地做好今后的工作，不斷提高醫院的管理水平，實現我院各項工作又快又好地發展。

以上匯報，如有不當，請各位領導和專家批評指正。

二00九年九月二十三日