第一篇：等級醫院工作匯報

五道江鎮衛生院 申報一級醫院工作匯報

一、醫院基本情況;五道江鎮衛生院始建于1979年，是全鎮唯一的一所集醫療、預防保健、社區衛生服務為一體的鎮級綜合醫院，占地面積4600多平方米，其中建筑面積2900平方米。全院現有正式職工37名。全院衛技人員共有32名，其中高級職稱8名，中級職稱24名，初級職稱4名。醫院設有門診部、內外科療區、行政、后勤等科室，開設病床48張。

二、鞏固等級醫院工作情況

2007年以來，在市局有關領導、專家的指導支持下，我院嚴格按照等級醫院的標準和專家提出的意見，不斷加強醫院的管理，提高醫療質量，改進醫療服務，使醫院在管理上、醫療質量上、服務上等多個方面都得到了良好的發展。2009年11月，隨著三年一個周期的等級醫院評審倒計時的來臨，我院積極響應省廳的通知，向市衛生局遞交了等級醫院評審申請，并在全院進行了再動員和自查自糾。

（一）提高認識，加強領導

為順利迎接評審檢查，我院成立了以院長、書記為組長的一級醫院評論工作領導小組，新購了10多本《吉林省一級綜合醫院評審評價標準》發放至全院各科，并多次組織召開院領導班子會議和院科兩級領導專題工作會議，對照《評審標準》，進行認真的學習培訓和工作部署安排，在全院進行動員號召。通過學習、動員，使全院職工進一步認識到了醫院評審工作對建立醫院管理評價制度的長效機制

具有非常重要的現實意義和指導作用，是促進醫院生存與發展的重要手段，是做好群眾滿意醫院工作的重要契機，在全院形成了“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍。

（二）落實責任，注重實效，自查自糾

對照省衛生廳2008年修訂版的《吉林省一級綜合醫院評審評價標準》，我院領導組結合本院實際，細化標準，分解任務，將指標下達到了各委員會和各科室，要求各項指標的責任人把材料、表格、數據等列出目錄，分門別類規范整理，各分管院長把關包面，科室包塊兒，個人包項，確保責任到人。對每一項工作，每一個指標，我們都認真進行自查，發現問題及時整改并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調整，設備上及時補充增加。近兩年來，醫院添臵設備近百萬元，增加高級職稱人員3名，整改不足5件（處）。

（三）加強醫院管理，提高運行績效

1、強化法制教育，提高法律意識。為增強全院職工的法制意識，幾年來，醫院領導始終帶頭并認真組織全院職工認真學習、掌握國家相關法律法規，不斷健全完善醫院的各項規章制度，嚴格執行依法辦院，依法執業，保障了醫院的正常執業活動，保證了醫療質量安全。對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習、輪轉考核制等。

2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平。我們現任班子是2010年2月新組建的，上任伊始，班子就明確提出了“以制度管權，以制度管事 ”的管理辦法。院領導把主要精力都投入在醫院的管理工作上，并不斷加強自身管理知識 2

學習，積極參加省內外有關管理知識的學習班或短期培訓班，不斷吸納新思想、新理念、新方法，不斷提高自身領導管理水平。工作中做到客觀分析、審視存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解除發展中的不和諧問題，解放思想，開拓創新，使醫院工作走向了可持續、科學發展的道路。

3、改革分配方案，建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核。為充分調動職工工作積極性，徹底革除“大鍋飯”的現象，院領導經過深入調查研究、多次測算，多方征求科室意見，2010年5月制定出臺了新的《醫院管理分配方案》，新《方案》以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤，解決了不合理分配的問題。

4、規范藥品采購和使用管理工作。近年來，我院按照國家規定，不斷規范藥品采購辦法，積極參加全省網上藥品招標采購。目前，我院招標藥品占全院藥品總額的98%以上，而且非招標藥品購進價格均低于招標價。2010年以來，我院總計為患者讓利2萬余元，得到了患者的好評。我們按照衛生部門的要求建立了處方點評制度，開展處方評價工作，制定了本院的基本藥品目錄，及時統計填報藥品不良反映和抗生素數量排列統計表。

5、加強財務管理，依法規范經濟活動。在日常財務活動中，我們結合工作實際，不斷完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，盡可能地控制醫療成本，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。所有醫療費用均嚴格參照《吉林省醫療服務價格手冊》所規定的項目和標準進行收費，不定期對各科室醫療服務收費情況進行抽查審核，及時發現為題，糾正錯誤。

6、堅持院務公開。對經營決策、經營狀況、財務收支情況、醫藥設備采購、人事任免、大額度資金使用、績效考核等熱點、敏感問題，實行集體研究、決定制度，并在院內進行公開。凡經營決策、大額度資金使用等重大事項或臨時性、突擊性、階段性工作，隨時公布；經營狀況、財務收支情況等，則一般在每月的院科主任會上進行通報，由科主任傳達至每一個職工。通過院務公開，增加了工作透明度，提高了管理效率，促進了班子建設，保證了我院各項工作的科學、高效運作。

（四）強化醫療質量與安全管理，不斷提升服務質量

1、把醫療質量管理放在首位。醫療質量是醫院管理工作的重中之重，我們始終把它放在工作的首要位臵來抓，并根據上級出臺的的新規定、新要求，不斷健全醫療質量管理組織，明確職責、規章，加以認真落實。幾年來，我們進一步完善了一、二、三級醫療質控組織，落實了醫療質量定期檢查考評制度，并針對查出的問題及時做了整改。

2、認真落實首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫療核心制度。各科建立健全了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室均建立了與病人及其家屬的談話制度；醫院還制定并下發了《知情同意制度》。

3、加強對病歷質量管理，嚴格執行《吉林省病歷書寫基本規范（試行）》。采取三級病案質量檢查制度，多環節把關。采取自查、終末質控、抽查及定期復查等形式，對醫療文書書寫質量缺陷進行監 4

控。每月對病歷進行檢查、分析、總結，通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質量。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規范的病歷在院科主任會上全院通報，強化對患者醫療關鍵環節的質量控制。

4、加強人才建設，注重繼續教育和業務培訓，提高醫務人員整體素質。醫院領導從戰略高度重視人力建設。為加大對在職人員的培養，我們采用了“請進來，走出去”的方法，多次邀請上級醫院的專家來院開展手術、會診病人，并選派技術骨干赴通化、長春等地進修深造，學習外面的新技術和新知識，使醫院的業務水平有了很大的提高。與此同時。我們還加強對全體醫務人員的基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓，定期舉辦醫院業務講座，定期進行理論和技術操作考試，積極鼓勵和支持醫護人員參加各種成人學歷教育。2009年共舉辦各類講座40次，1200人次參加聽課，組織各種考試40次，考試合格率均達到95%以上，使醫務人員的整體素質得到了進一步的提高。

5、制定整體護理實施方案并明確職責。對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護士長例會，每月護理質量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。

6、嚴格執行控制院內感染的各項規章制度。每月由專人對重點科室、部門和各科醫療器械進行監測，終末消毒、毀形、回收工作均 5

有專人負責。定期組織院內院感知識、手衛生等講座，對醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓

達120人次，有效地防止了醫院內感染的發生。

7、加強重點學科建設。內科、外科是本院的兩個重點科室，為加強重點學科建設，不斷創新與引進醫療技術，提高醫院的核心競爭力，對這兩個科室，醫院在人員、醫療器械配備等方面給予了大力支持，積極打造平臺，確保了他們在原有基礎上取得更大發展。

（五）加強基礎建設，改善就診環境，方便病人就醫

1、改造醫院。為改善居民就醫環境，保障醫療安全，2010年6月我院開始對樓房進行維修改造，2010年之前我院是一座70年代磚質結構樓，已是一座危樓，存在很大的安全隱患。后經多方努力，2010年6月，在區政府大力支持下投資進行維修改造，2010年12月投入使用。醫院門診病人的就診環境和醫護人員的辦公條件得到了歷史上的大改變，醫院環境有了突破性的改觀，人的精神面貌也煥然一新，醫療服務質量進一步提高。

2、改進服務流程，改善全院環境。2010年，在資金十分緊張的情況下，籌措資金對樓房、庭院進行改造，硬化庭院300平方米，營造綠地300平方米。在規范科室標識方面，我們制作了規范、清楚、醒目的服務標識，確保正確引導患者及時就診。各診區配有候診椅，方便病人等候、休息。診室內做有隔離屏障，很好地保護了患者的隱私，為患者精心營造了一個方便、快捷、舒適的就醫環境。

3、多方籌資，更新設備，拓寬服務領域。我院在醫療設備上，由于長期以來資金困難，大多陳舊、短缺，已嚴重影響到工作的正常運轉。我們院領導班子，團結協作，通過多方籌集資金，先后為醫院 6

添臵、購買了CR、彩超、血流變、全自動生化儀、尿分析儀近百萬元的醫療設備，大大改變了醫院醫療設備落后的現狀。同時，我們還派出技術骨干，外出學習先進技術，不斷拓寬醫院服務領域，2010年先后派內外科人員到通化、長春學習。院內開展四肢骨折手術，內外科急癥搶救，心腦血管意外搶救治療。目前為止，外科開展四肢骨折手術100多例，搶救心腦血管危重患者70多例。

（六）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系

1、增加或重新修訂知情同意書。為尊重患者的知情同意權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2007以來我們增加或重新修訂了《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等各種知情同意書，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護了患者的健康權益；

2、進一步完善了醫患溝通制度。09年，我們制訂出臺了《醫患溝通制度》、《護患溝通制度》等，提出了“一個根本、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”的溝通要求，教育和引導全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，傾聽患者意見，積極主動改進工作。并將“醫患溝通制度”納入醫院質量管理體系，由醫務科、護理部定期抽查、評價、考核。

3、建立醫療事故防范預案、醫療事故內部報告制度和醫療糾紛登記制度。依照法律和有關規定妥善處臵醫患糾紛，把醫患糾紛處臵納入法制化、規范化軌道，切實維護醫患雙方的合法權益；

4、建立、完善病人投訴處理制度。在社會上公開投訴電話號 7

碼，在院內設立投訴信箱，設立院長接待日，及時受理、處理病人投訴，減少醫患糾紛的發生，努力提高醫療服務質量和服務水平，努力營造良好的醫療環境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業、全程優質服務，從而有效融洽了醫患關系。

5、著力緩解群眾“看病貴、看病難”問題。我們從規范服務收費著手，強化藥品和醫療價格的監管，嚴格執行收費政策，嚴格遵守合理檢查、合理用藥、因病施治；同時實行惠民措施，落實惠民醫療服務和單病種限價收費政策，要求醫生避免不必要的重復檢查，充分為廣大患者考慮；對貧困戶實行醫療費用減免政策，在一定程度上緩解了患者“看病貴、看病難”問題。

（七）深入推進行風建設，樹立良好醫德醫風

1、強化醫德醫風教育。我院把依法治醫和以德治醫有機結合起來，大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實開展忠于職守、愛崗敬業、開拓進取、樂于奉獻的思想和職業道德教育，從主觀上教育職工關心、愛護病人，讓職工真正意識到病人是我們的衣食父母；

2、認真落實醫德制度。我們進一步修訂、完善了“醫德醫風考核制度”、“職工個人醫德醫風考核辦法”“藥品、醫療器械、一次性材料購銷管理制度”、“醫務人員執業行為守則”等符合實際、便于操作的制度和規定，形成了加強醫德醫風考核、投訴舉報、激勵和懲戒等的長效機制；同時認真貫徹執行衛生部的《醫務人員醫德規范》、《八項行業紀律》及省廳的《十不準》規定；并結合治理行業賄賂專項治理活動，加強對不正之風的專項治理工作，堅決杜絕了“商業賄賂”等違法違紀行為的出現；

3、大力推進醫療服務信息公開力度，加強社會監督。為增強患者就醫透明度，我們及時向社會公布衛生政策法規、標準規范、行政許可等重要事項和醫院服務項目收費標準、藥品及醫用耗材價格、醫療服務流程，讓患者明明白就醫，放放心心看病；同時還通過設立舉報箱，公布投訴電話號碼，定期收集病人和社會監督員對醫院醫療服務中的意見等形式，廣泛征求社會各界意見，及時發現問題和不足，及時改進。

三、取得的成效

在鞏固等級醫院工作的過程中，我們通過制度創新，加強管理，提高醫療服務質量，推進了醫院管理的規范化、標準化、制度化建設。全院的醫療安全、醫療質量等都有了進一步的提高，醫患矛盾大為減少，病人滿意度達到95%以上；醫生責任心、病人管理水平、醫療質量管理意識等都明顯增強，形成了服務、質量、效益、管理一起抓的良好局面，樹立了醫院良好的社會形象，促進了醫院的發展。2010年，全院共完成業務收入160萬元，較上年增長10%，藥品收入占業務收入比例的60%；完成門診量10688人次，同比增長5.47%；完成出院量813人次，同比增長9.8%；治愈好轉率97％，與上年持平；開展手術25臺；搶救73例，成功率98%；病人平均住院日7.14天；病床使用率達77.1%，同比增長23.62個百分點；各科護理質量指標達到考核標準，其中基礎護理合格率≥90%，無菌護理技術操作合格率≥97%，急救物品完好率100%，五種表格書寫合格率≥90%，全年護理差錯事故發生率為0，褥瘡發生率為0。

四、存在的困難和問題

雖然我院通過艱辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多問 9

題：一是醫院硬件達不到要求，手術室、供應室建設不符合標準，業務用房仍很緊張，無法滿足醫院基本功能需求，一些醫療設備短缺，確診率、診療水平有待進一步提高；二是由于具備資質醫務人員嚴重匱乏，繼續醫學教育計劃難以落實，人才缺乏，導致醫院技術發展滯后，部分學科建設缺乏帶頭人，專科特色無法開展；三是由于體制、機制和人才方面的情況，我們與上級和兄弟醫院還存在很大差距；四是內涵建設和員工素質方面我們還需進一步加強；五是便民服務措施不夠完善，醫院環境不夠美化。

以上是我們的工作匯報，敬請各位領導、各位評審專家批評指正。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務。

五道江鎮衛生院

第二篇：醫院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫院是在2003年全國大部分地區出現非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發公共衛生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發展而規劃建設的一所集醫療科研、教學和預防于一體的醫療機構。為整合全市衛生資源，減少醫療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫院改擴建為市第五人民醫院，同時掛濮陽市傳染病醫院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫院和結核病防治所合并在一起，實現資源共享，優勢互補。醫院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫院承擔著全市的突發公共衛生事件的應急救治和各類傳染病防治、監測、科研任務以及我市西部地區醫療衛生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫藥衛生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現有規章制度進行了全面梳理，共新建立《醫院投訴管理制度》、《醫院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執行情況進行監督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節獎超罰，通過成本管理，使醫院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫院運行成本。2010年醫院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環節，提高了采購效率，有效遏制了醫藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優化醫、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫院規定＜35%）。

（二）以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛生法律法規執行情況，根據工作實際創新工作方法，進一步提高醫療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫務科按照醫院制定的《貫徹落實二級醫院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業務學習和人員進修，保障醫 療質量和安全。共組織醫務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業診療水平。三是加強監督，促進各項業務持續改進。今年初對醫院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發現問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發揮協作醫院品牌效應，打造肝病專科優勢。我院充分利用與解放軍302醫院的協作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫院肝病專家的學習交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監測，有效預防和控制醫院感染。以加強感染監測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環境衛生學進行監測，每月檢查醫院感染質量管理情況，有效預防和控制醫院感染。

（三）認真做好結核病發病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發病模式”研究等項目為契機，積極開展業務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發現、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發現、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發現和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現早預防、早發現、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫藥衛生報對創新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出專科特色，不斷提升工作能力和服務質量 醫院根據發展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的專科建設。組建了感染性疾病病區，啟動了肝病專科建設，與解放軍302醫院建立了協作關系，繼續鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個專科發展業務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫院功能，提高了醫院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫院、省人民醫院、鄭大一附院等上級醫院進修學習,進一步提高了衛生專業技術隊伍的整體水平，醫院醫療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫療衛生機構急救技術比武中連創佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規范制度、加強監管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫療安全。健立健全了“學術委員會”“醫療質量管理委員會”、“醫療質量監控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監控。堅持實施院務公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學可行。醫院定期向職工通報醫院發展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫院發展方面的建言獻策。

為確保醫療環境和醫療秩序，對生活、醫用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節能減排，降耗增值。

（六）嚴格監督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業賄賂和不良行風事件的發生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監管。堅持依靠監督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫德醫風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統一開展的“一創雙優”活動春風，著力創新思想觀念，優化干部作風，優化發展環境，不斷加強醫德醫風教育，用人性化、規范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫院實現了醫療服務零投訴，無醫療差錯、糾紛發生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現，醫務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發現的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區不合理的問題，我院利用社區服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規劃建設規范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執行，迎評各專業小組定期深入科室開展監督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫院科學平穩發展，維護醫院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續鞏固成果，繼續以評審標準為準繩評價醫院各項工作，以實現科學管理促進醫院綜合實力的提高，為實現醫院發展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：醫院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我科按照醫院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩步推進。

三是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫療質量分析會，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及

時進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了科室醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。

4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。

5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。按照醫院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛生管理，全科統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。科室建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室帶來的巨大變化，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第四篇：《等級醫院評審工作匯報》

《等級醫院評審工作匯報》

復審檢查方式 一、醫院自評 二、醫療信息統計評價 三、社會評價 四、現場評價（重點關注，內容形式多樣。包括聽取匯報，現場訪談、抽查、考試，查閱資料，現場查看，追蹤病例等）

五、評審達標分級：C ，B，A ① 成立科室迎評工作小組；(1)科主仸為組長：第一責仸人(2)內審員（聯絡質管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內與題工作會議，學習研讀標準條款；責仸落實到人。

③ 制訂科室迎評工作計劃，訃真組織實施； ④ 配合參加相關演練； ⑤ 規范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴格執行各項核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對應知應會的內容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評支撐材料。

（1）《三級綜合醫院評審標準》(2011 年版)；（2）2017 年醫療核心制度（18 項）落實年相關要求；

（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月--要體現內容的更新不連續性（所有內容均要標注更新時間）。

（一）重點患者管理 1.疑難病例認論、死亡病例認論（二）重點項目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.醫療質量安全管理核心制度落實年實施情況 （三）院感相關準備（院感小組與人負責）

1.根據醫院感染法律、法規以及醫院制定的規章制度修訂本科室的醫院感染管理制度并及時更新； 2.科室所有人員熟悉本崗位有關醫院感染的相關制度并執行； 3.科室對相關制度落實情況自查、反饋及改進記錄； 4.數據或實例表明科室醫院感染管理工作持續改進有成效。

5.有針對本科室的醫院感染培訓計劃、培訓內容及考核記錄； 6.科室人員掌握培訓內容； 7.麻醉科（手衛生、物品消毒、無菌操作）

8.有培訓課件、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； 9.培訓效果追蹤評價，有數據或實例顯示院感培訓效果達到崗位要求。

（四）臨床科室資料盒準備 （1）科主仸、護士長仸職文件（院發文）電子版（2）科室組織管理架構（3）科室介縐及科室文化建設（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作計劃、工作總結（包括 2013~2016 年的工作計劃、半年工作總結、年終工作總結； 十二五總結、十三五規劃）

（5）科室業務特色、特殊診療技術簡介（6）學科帶頭人及業務骨干簡介（7）科室獲得市級及以上各類榮譽一覽表（模版 1）及榮譽證書復印件；重點學科、重點與科證書復印件等（8）科室設備一覽表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(醫師值班不交接班)（10）科室衛生支農人員一覽表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）

（2）醫師資質：醫師資格證、醫師執業證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質證書或通知（包括醫院低職高聘、門診履行副主仸醫師職責、甲狀腺手術資質、介入診療資質等）、社會兼職等（復印件）

（3）科室開展的診療項目一覽表（模版 5）

（4）緊急狀態下人力資源的調配方案及落實情況（5）科室抗菌藥物分類及醫師抗菌藥物使用權限一覽表（模版 6）

（6）科室醫師毒、麻、精類藥物使用權限一覽表（模版 7）

（7）科室手術分類及醫師手術權限一覽表（手術科室）（模版 8）

（8）科室手術醫師權限申請表（手術科室）

（模版 9）

（9）科室手術醫師定期能力評價不再授權申請表（手術科室）（模版 10）

（10）麻醉醫師權限申請表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉醫師定期能力評價不再授權申請表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室規章制度不規定匯編（更新版）

（2）科室工作人員工作職責匯編（更新版）

（3）醫院的制度、流程、應急預案匯編（查看 OA 網）

（1）科室工作流程匯編（更新版）

（2）科室應急預案匯編（更新版）

衛生應急管理（參考應急預案匯編目錄）

1、應急管理領導小組 2、相關文件 3、應急演練 4、科室應急小組 5、相關資料照片 本與業診療指南不操作規范（更新版）注意：多院區科室要統一版本、統一執行。

（1）各種考核標準不質控指標體系（）

（2）科室質量不安全管理小組名單及職責()（3）科室質量控制方案（）

（4）質量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內容電子版留存）

（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質版原件、通過 OA 反饋內容導出電子版留存）

（6）反映科室質量持續改進的記錄表單若干（7）質量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數據分析、總結

（9）單病種質量管理工作記錄不定期數據分析、總結（部分科室）

（10）抗菌藥物合理應用管理（科室培訓不整改，整改后效果）

（11）病案質量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規范的培訓不指導，規范病歷書寫人員資質，定期科室自查病歷質量并改進或對醫務部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）

（12）重點患者管理：

1）非計劃再手術患者管理：

非計劃再手術患者上報表（模板）

非計劃再手術上報數量科室匯總表（至少每半年）

非計劃再手術患者情況匯總分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上報表（模板）

住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）

住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）

3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）

科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）

科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）

4）死亡病例認論（科室原始記錄本）

5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）

6）丌良事件上報管理：

科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）

科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）

科室質量不安全管理小組活勱該項內容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質量管理架構；（2）醫院質控小組活勱相關規定（最新版內審員知曉率？）

（3）質控小組活勱計劃及內容；（4）科室質量指標一覽表及科室指標完成情況；（5）質控小組活勱原始記錄、上報流程。

注意：原始記錄要真實；活勱要求計劃、主題；每次活勱要體現上次活勱的整改效果； 現場訪談參加人員不內容要相符；活勱內容丌能單一（如：質控病歷等）； 離評審復審工作僅有3個月，每位科室工作人員要知曉科室質控活勱內容。

科室質控應該包含的內容之一：

1.科室自查（包括核心醫療制度落實、丌良事件整改等）； 2.質量指標完成不目標值有差距； 3.上級職能部門檢查、督導發現問題的反饋（OA 網、職能部門檢查簡報、科室主仸的反饋系統等）； 4.其他。號盒：科室培訓、技能考核（1）科室人員繼續教育登記一覽表（模版 14）(每)（2）住院醫師規范化培訓相關記錄、效果評估等（按照住院醫師規范化培訓要求完善）

（3）“三基三嚴”培訓及考核記錄、效果評估等（培訓簽到、及考核記錄紙質版原件，課件可留電子版）

（4）其他各類培訓、考核資料（含全院各類培訓內容）

（5）各類技術比賽、比武獲獎一覽表（模版 15）及證書復印件（1）師資建設有與（兼）職教師（相關資質證書）

（2）參不或承擔高等學校教材（教科書）編撰的資料（3）承擔本科醫學教育工作（教學日歷、課件、課埻評分、學生成績及分析等）的資料（4）臨床見習：輪轉表、見習病歷書寫等（原始材料）

（5）有培養本科生及以上的與業、數量等相關資料（6）教學榮譽（復印件）

（7）研究生教育檔案（8）進修醫師管理、培訓、效果評估等（1）科室科研規劃、計劃、實施方案等相關材料（2）科室人員承擔各級各類科研項目、科研絆費及科研成果等目錄（模版 16）及相關復印件（3）科室人員發表論文、出版著作、申請與利等目錄（模版 17）及復印件（4）科室新技術、新項目獲獎目錄（模版 18）及復印件

第五篇：醫院等級評審工作匯報42996443

醫院等級評審工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表XX醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況

XX醫院始建于XX年，經過XX多年的發展建設，現已成為 全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積XX萬平方米，建筑面積XX萬平方米，開放床位XX張。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工XX人，衛生專業技術人員XX人，占全院總人數的XX%，其中高級職稱XX人、中級職稱XX人，初級職稱XX人。

醫院設有職能科室XX個，臨床醫技科室XX個，其中XX科是市重點學科，XX科、XX科、XX科等是市特色專科，XX科、XX科、XX科是市醫療質量示范科室。

近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。

2012年，醫院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業務收入XX億元，術前診斷符合率XX%，治愈好轉率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數XX天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《XX省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，XX年XX月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執業，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業每年均積極開展新技術、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業均為全市衛生領域的優勢學科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛生水平的提升。

按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。2012年質控出院病歷XX份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫院領導三級醫患糾紛隱患預警，妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。

4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫院每月定期開展院內繼續教育講座，分專業、分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。為鼓勵青年醫師成長，醫院與XX醫學院聯合舉辦了研究生學習班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫院發展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫院獲得國家發明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。

5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。2010年以來，按照上級要求，結合醫院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業科室至少有X個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數量達到XX個，在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強重點科室管理，確保院感質量安全。醫院高標準

建設了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。高標準建設了手術室和ICU，分別設有百級凈化手術間和獨立負壓病房，并嚴格按照規范設臵工作流程。強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，醫院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。醫院建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優質護理示范病房創建工作，病區開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優質護理示范病房。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學管理委員會，加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務，促進臨床合理用藥。積極推廣中醫藥適宜技術，提供具有中醫特色的康復和

健康指導服務。

（四）、不斷推進醫院文化建設和信息化建設，提升后勤服務能力，為發展提供堅實保障

一是積極推進醫院文化建設。醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務”為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、院標，創作了醫院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。2009年來，醫院職工先后自發為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發生后，為災區捐款近20余萬元，200多名醫護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫院干部職工的良好精神面貌。

二是加大院務公開力度。以職工代表大會為平臺，醫院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務公開欄、網站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫療服務價格、醫務人員信息、行業作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫院發展中來。

三是加快醫院信息化建設。近年來，我院一直致力于信息化醫院建設,建立了數據傳輸和視頻通話系統。患者進行的一切檢驗、影像結果，都可實時傳輸到上級醫院，讓患者得

到上級專家面對面的診療服務。

四是做好財務后勤保障，營造安全就醫環境。建立了“統一領導、集中管理”的財務工作體制，健全財務制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發生一例安全責任事故，保障了醫院工作順利開展。2012年，被評為全省衛生系統平安醫院創建工作示范單位。

三、自評情況及自評中發現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫院帶來的巨大變化，醫院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。