第一篇：二廠醫院創建等級醫院評審匯報材料

齊二機床集團有限公司職工醫院 “二甲”創建工作匯報材料

各位領導、專家、同志們：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建“二級甲等”醫院進行考核復評。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業發展的領導和各界朋友表示衷心的感謝！

醫院等級評審是對醫院管理、規模、功能設施、人員技術、醫療質量、醫療服務水平等綜合素質的科學、客觀、準確評價，是醫院上檔次、樹品牌、促發展的必然要求。自省衛生廳啟動第二周期醫院評審工作以來，我院結合衛生系統開展的三好一滿意活動，嚴格對照《黑龍江省二級甲等醫院評審標準》及《細則》，積極開展了“二甲”創建準備的各項工作，力求通過評審使醫院的管理能力、醫療技術服務水平提升至新的高度。現就將我院基本情況及一年來的等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、醫院基本情況齊二機床集團有限公司職工醫院始建于1971年，位于龍沙區民意路，毗鄰嫩江之濱，勞動湖之畔和聞名鶴城的龍沙公園，是一所集預防、醫療、保健、康復、教學為一體的綜合性二級甲等醫院，占地面積為、、、、、平方米，房屋設有面積、、、、、平方米。每年接受門診患者、、、、人次；接受住院患者、、、人；年收入達到了歷史新高2012年、、、、萬元。是城鎮居民醫保、職工醫保、工傷保險、低保救助定點醫院，也是新型農村合作醫療市級定點醫院，1 同時由于我院的康復科建設及醫療技術水平受到質控中心的高度評價，在同行中享有盛譽。因此被市殘疾人聯合會定為“國家‘

十二、五’期間殘疾人定點康復服務機構”。是一所歸屬央企領導的公立醫院。

醫院現有員工人，其中正主任醫師10人；副主任醫師44人，中級職稱51人，開放床位282張。醫院設有內一科（心血管科）；內二科（呼吸、內分泌科）；內三科（神經內科）內四科（消化、腎內科）四個內科病房；骨外科、普外科、泌尿科三個外科病房。同時設有婦科、兒科、急診科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手術室、麻醉科、皮膚科、中醫科、中西醫科、心理咨詢科、營養科、康復科、透析科、放射介入科等23余個臨床科室。設有檢驗科、輸血科、放射線科、CT室、核磁室、彩超室、心電室、腦電室、物理治療室、腔鏡室、藥劑科、病理科等12余個醫技科室；設有院辦、醫務科、護理部、醫保科、感控科、物價信息科、病案室、財務科、保衛科、總務科、市場科等11余個職能科室。

目前醫院擁有1.5T核磁共振，雙層螺旋CT機，數字遙控X線機，柯達CR，彩色多普勒超聲儀，24小時心電血壓監測儀，全自動生化分析儀等諸多先進的臨床檢查設備，進口心臟急救裝置，降血脂心腦血管治療儀，美國進口激光椎間盤汽化及臭氧治療儀，多種頸腰間盤治療儀，微波多功治療儀，德國費森血透儀，多種進口康復設備，進口胃腸鏡、腹腔鏡、關節鏡、陰道鏡等百余種先進醫療設備，為臨床的診斷及治療提供了可靠保證 幾年來，醫院在各級領導的關心和全院干部職工的齊心協力下，開拓進取，努力拼搏，得到了各級組織的充分肯定，取得了顯著的社會效益和經濟效益。2012年被市衛生局評為群眾滿意醫院、、、、、、、、、二、積極動員，廣泛宣傳，逐步推進創建工作

（一）工作部署 1、2011年9月醫院成立了等級評審創建領導小組和督查考評組，由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規定等。2、2011年9月8日，召開了醫院創“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創“二甲”的各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2011年12月6日，針對創建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結布置再動員大會。

3、為積極有效推進創“二甲”工作順利進行，在創“二甲”動員大會上，各創建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創建標準和目標，對創二甲工作統籌規劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

（二）狠抓落實

1、工作、責任落實。將全院科室和人員分組，成立與評審專家組相對應的創建工作組，各組設立責任領導、組長、成員科室、聯絡員，有針對性的組織實施創建工作。

2、任務落實。對照《醫院評審標準》，將一、二、三類指標逐條劃分到各創建工作組，并明確各組的分值。各組將 任務逐項分解，責任到人，確保創建工作與各項日常工作兩不誤。

3、進度落實。制定了自查自評進度表，由各組自行開展全面自查，并根據自查情況進行自糾整改。同時制定《職能科室工作進度表》、《重點專科和醫技科室工作進度表》、《臨床科室工作進度表》，由醫院等級評審督查考評組對各組的進度進行三次督查，全面考核各組的創建成果。

4、培訓、考核落實。各組根據《醫院評審標準》，將涉及的規范、制度、培訓及其它要求的內容整理成冊，下發至各科室，內容涉及服務規范、行業紀律、醫療質量、醫療安全、護理質量、技能操作、院感知識、法律、法規等多個領域。各科室通過每日晨會，也定期進行科室內的各種業務學習。自2011年9月以來，醫院組織全院職工進行職業道德教育、次，院感知識培訓、次，護理知識培訓、、次，安全教育、、次，醫護人員理論操作考試考核、、次，院長和分管院長親自監考。

5、硬件投入落實。為達到《醫院評審標準》的要求，加大和改善了醫院基礎設施建設，添置了一批必須的醫療設備，購進了先進的康復設備成立了康復科、引進了進口血透儀24臺，成立了血透室。引進人才成立了腎內科增加48張床。因此提升了醫院整體服務能力和水平。

三、緊扣標準，全力創建，醫院管理、技術水平顯著提升

創“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫院更是以此為契機，進一步統一思想，提高認識，明確任 務，加強學習，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫院在管理、技術水平上都得到顯著的提升，主要表現在：

1、院務管理方面：

（1）醫院建立健全了各項規章制度，并堅持督促執行落實。制訂醫院會議制度，堅持召開職能科室每周例會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會。總值班人員能正確記錄、及時匯報并規范處理問題。值周領導每周例行督查和不定期抽查，對工作紀律、醫療質量、服務態度、環境衛生、后勤保障等進行全方位督查，發現問題及時整改。建立院內事件請示報告制度和突發事件處理預案，有效應對各類緊急、突發情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內容、處理結果等，公布監督投訴電話，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（2）充分發揮專家管理作用，合理配置人員結構，成立各個管理委員會，涉及學術、醫療質量、病案、院感、臨床用血等多個專業。

（5）根據上級主管部門的安排，加大對農村衛生的扶持力度。建立對口支援鄉鎮醫療機構共4個，多次組織農村巡回義診，對鄉村醫師進行技術指導，接納對口支援鄉村醫師來院免費培訓進修等

（6）實行院務公開制度。通過公示牌向社會公開醫院及衛生技術人員的基本情況、就診流程、醫療服務價格、醫德醫風建設規定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監督。按規定程序向患者提供病歷復印服務。及時 向醫院職工公布醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；年度財預、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監控使用情況。

（7）充分發揮信息管理優勢。醫院采用多種信息管理系統，有醫療管理系統、影像傳輸系統、辦公自動化系統、體檢信息管理系統等，大大提升了各環節工作的資源利用率，整體提升了工作效率。

2、醫療管理方面：

（1）強化醫務管理力度。建立完善會診管理、技術準入、醫患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執行情況及效果。設立宣教信息科，及時收集整理各類醫療數據，并將需要網絡直報的內容及時、準確上報。

（2）嚴格醫療質量管理。醫院醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全，院長能切實履行醫療質量管理與持續改進的決策職能。院領導每周例行的業務查房，及時對各科室醫療質量和醫療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質量控制，尤其注重對中醫病歷的書寫，印發中醫病歷書寫規范并組織學習，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫療安全管理。醫療安全是醫院工作的重要環節之一，醫院不定期組織醫院職工進行醫療服務安全教育培訓，晨會及時反饋醫院安全情況，提高職工醫療安全意識。醫院兩年來未發生醫療事故，亦未發生重大醫療糾紛事件。

3、注重教學培訓和中醫傳承。醫院設立閱覽室、示教室、配備投影機供各種學習培訓使用。新員工入院全部接受 崗前培訓，定期在臨床人員中開展中醫藥知識與技能培訓，督促全院人員參加衛生廳、人事廳的繼續教育。醫院4位醫師被評為贛州市名中醫，醫院推薦、指定中醫傳承人跟隨學習。

5、狠抓醫技人員的三基考核培訓工作。醫務科、護理部切實按照二甲復評要求制定培訓計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負責組織實施，保證了培訓不走過場。通過考核培訓，醫技人員的操作水平、診療質量、醫療文書書寫等更加規范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫院行風和文化建設

1、狠抓醫德醫風建設。醫院設置了醫德醫風警示牌、定期開展醫德醫風示范、警示教育講座；發放意見征詢表，并聘請行風監督員定期召開行風評議座談會；提供各項便民、惠民服務，公示醫保各項政策及報銷結果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫文化建設。醫院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫藥文化，營造濃厚的中醫文化氛圍。醫院于去年12月以建院50周年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院報，形成了瑞金中醫人自有的醫院文化；采取制作院內墻報宣傳欄、向媒體投稿、電話訪問、開辦中醫保健知識講座、義診活動宣傳、印發中醫藥科普知識宣傳手冊等方式，不斷向社會各界普及中醫藥知識和養生保健常識；堅持每季度1-2次進行農村巡回義診服務，免費為鄉村醫師提供進修培訓。今年9月，更是配合市衛生局，圓滿完成“中醫中藥中國行”在瑞金分會場的活動。在中醫 藥文化氛圍中，院內職工增強了發展中醫事業的信心和動力，促進了中醫藥的繼承和創新，同時贏得了社會對中醫藥更多的理解與認同。

各位領導、專家、同志們：我院在上級組織的關懷和支持下，經過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫院環境得到優化，基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，專業技術水平不斷提高，但與上級的要求，仍然還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和具體的指導。

今天的目標是明天的起點，現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，把我院建設成為中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫院。

齊二機床集團有限公司職工醫院

2013年8月26日

第二篇：創建等級醫院匯報材料

凝心聚力 奮發進取 努力爭創二級中西醫結合醫院

——鹽都區中西醫結合醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫院的基本概況和創建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛生院的基礎上增掛“鹽都區中西醫結合醫院”的牌子，并于2009年經省專家組評審通過，為二級中西醫結合醫院。醫院占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員45人。

醫院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，占總人數88%，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。

二、創建工作情況

根據區域衛生規劃，在市、區兩級政府和各級衛生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創建二級中西醫結合醫院。并于2009年10月通過市衛生局組織的二級中西醫結合醫院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫結合醫院、納入二級醫院管理。此后，經過四年的努力，醫院的規模、技術力量都有了很大的提高，在全區衛生系統所處的位置穩步上升，特別是中醫醫療服務體系不斷完善，中醫治未病服務取得新的進展，中醫藥人才隊伍建設進一步提高，中醫藥文化建設得到重視。在鹽都區中醫藥事業發展中發揮著越來越重要的作用。我們希望通過創建二級等級醫院為醫院的發展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創新，提升醫院核心競爭力。進一步實現從鄉鎮中心衛生院向區級二級醫院的跨越發展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發進取，特別是從2012年7月國家中醫藥管理局啟動新一輪等級中醫醫院評審以來，我院以國家《二級中西醫結合醫院評審標準》為目標，以創建為抓手，堅持改革與發展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環節訂計劃，抓落實，推動了醫院工作的全面發展。

（一）提高認識，健全組織

創建二級中西醫結合醫院是醫院發展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫院技術水平、管理水平、醫療質量、服務能力、可持續發展的需要，是我院發展史上難得的機遇。自創建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創建標準、外出參觀學習。醫院成立由江漢秦院長任組長的院創建領導小組，并成立創建辦公室，具體負責協調全院創建工作，明確各科室負責人為創建工作第一責任人，各科室有專人負責創建工作，形成一個完整的創建網絡。創建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創建工作進展情況，使創建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明 創建工作正式啟動后，創建辦制定了切實可行的創建規劃、實施方案和具體計劃，將整個創建過程分為四個階段，即學習動員階段、創建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創建工作積極穩妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養和醫療技術創新；三是規范醫療技術管理，嚴格執行各種規范，依法執業、依法行醫，健全規章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫療安全監控體系，保證醫療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創造條件，及時落實整改。各科室對照創建標準，將各項工作做細、做實，確保創建與醫院正常工作兩不誤，做到以創促管、以評促建，使醫院管理進一步規范，醫療服務進一步完善，醫療質量進一步提高。

（四）創新服務，拓展內涵 我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創建等級醫院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環境，將服務延伸至診療過程的各個環節，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫院“十二五”規劃和每年工作計劃中，都有明確突出發揮中醫藥特色優勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫藥學會、南京中醫藥大學等合作開展“中醫中藥中國行”、“中醫江蘇行、健康你我他”、“中醫進社區、進鄉村、進家庭”、“中醫適宜技術推廣”等活動。醫院對口支援中興、北蔣等鄉鎮衛生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫對口支援關系。推行中醫績效考核，自2010年以來，醫院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫治療率、中醫優勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫臨床優勢病種，力推中醫臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優勢病種的中醫診療方案和臨床路徑。加快中醫人才引進培養，將全院所有青年中醫類別臨床執業醫師納入青苗工程培養，中醫師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一、第二批中醫師承拜師儀式，醫院每周三舉辦中醫知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫藥局中醫視頻講座，每周二下午組織全院職工學習。近幾年新增中醫藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質辨識、中醫綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫診療設備，以項目推動特色優勢發揮。加強護理管理，開展中醫護理，根據科室特點制定科室中醫操作項目，每科開展中醫護理項目不少于2項。按照國家中醫藥管理局《關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規范全院科室名稱，制作更換了具有中醫特色的導向標識標牌。未病堂、百草堂設計裝修風格有鮮明的中醫特色。重新編印了《員工手冊》、《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。

三、創建的初步成效

創建二級中西醫結合醫院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫結合醫院標準，使我院的內涵質量不斷提高，中醫特色更加明顯。

（一）制度落實，管理更規范

通過創建工作，我們一是完善了責任制管理。醫院實行院長負責制和院長任務目標責任制。科室實行科主任負責制，以文件形式進一步明確科主任的職責、權利和義務，充分發揮科主任在醫院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫院《規章制度》、《服務規范與服務流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫院管理進一步規范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫院管理現代化進程。三是推進了管理隊伍職業化進程。院領導班子和職能科室負責人接受省市級以上的管理培訓、學術交流，按衛生主管部門的要求參加學術交流活動。四是加強醫院的規劃建設。通過調研、論證，制定《醫院十二五發展規劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結，分步實施。

在創建中，我們還堅持做到嚴格財務管理，穩步推進人事分配制度改革，增強科研教學水平，構筑應急網絡。同時積極承擔社會責任，參與公益事業，做好對周邊鄉鎮衛生院的對口支援和中醫中藥進社區、進農村工作。充分發揮二級中西醫結合醫院區域性中醫藥技術指導中心的功能和作用。

（二）持續改進，質量更可靠

我們始終將醫療質量、患者安全貫穿整個創建的過程，注重質量持續改進，強化院科兩級質量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫護人員等，努力使全院醫務人員掌握并嚴格執行醫療核心制度，各項醫療質量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫患糾紛大幅度下降，醫療質量持續改進，“醫療質量萬里行”活動內涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質控工作，規范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫院核心業務和管理信息化。全面實施醫院管理系統（HIS）、檢驗科信息系統（LIS）、醫院影像存儲與傳輸系統（PACS）、電子病歷（EMR）等醫院信息系統多個模塊的集成平臺，醫政、護理管理做到實時監控，并可隨時檢查了解病案質量，保證了各項核心制度的執行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區實行早晚查房制度，嚴格執行查對制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術部位識別標識、關鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質量控制，及時給與干預處理，為臨床提高醫療質量、保障醫療安全發揮了前期質控作用。

（三）銳意進取，優勢更明顯

通過創建工作，各科室對照標準必備的技術項目，積極開展工作，使中醫藥特色優勢得到充分發揮，各項核心指標基本達標。

2012年門診總人次106377人，非藥物中醫技術治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數41633張，中成藥處方數23385張，中藥處方數占門診總處方數50.6%，中藥飲片處方數占門診總處方數32.4%。

疼痛科注重中醫特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據專家的經驗，針灸配合中藥內服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫結合”的方法，取得了良好的療效。

建立了“治未病”服務平臺。規范了服務流程面向公眾提供中醫特色健康保障服務模式，包括體質辨識、健康評估、健康信息庫建設、中醫健康指導和干預等中醫特色健康保障服務。通過開展“治未病”服務，拓展了醫院服務范圍，我院服務對象從疾病人群擴大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。體檢服務人次增長近10%。體質辨識門診業務量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務半徑，提高醫院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務等多種方式，將服務半徑從院內擴大到社區、農村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務的綜合實力和指導作用，大大提高了我院的影響力。

拓展中醫文化氛圍，大力倡導傳承、創新祖國醫學的責任意識和使命感。醫院宗旨，發展戰略等核心價值得以體現，醫務人員診療行為，窗口人員服務行為進一步規范。

嚴格執行《醫療機構煎藥室管理規范》，操作規程制定詳細，把好自控關，操作人員經過定期培訓考核，質量、安全、服務意識得到規范化。

（四）以人為本，服務更優良

我院將開展“作風效能建設提升年”、“三好一滿意”等活動與創建二級中西醫結合醫院緊密結合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務。糖尿病科的糖尿病學校；開展了“志愿者服務”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區一站式服務，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調整到一樓，進一步優化服務流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫療服務信息公開。在醫院醒目處公開服務項目名稱，價格等信息，提高服務透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規范服務行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫德醫風監督員會議和工休座談會，設置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優質護理服務品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優質護理服務示范工程”為載體，以安全和質量為核心，將護理服務過程中存在的薄弱環節和瓶頸問題作為提高護理服務質量的切入點，對不完善的護理流程實施質量重組，各病區根據自身情況開展中醫護理。一系列人性化服務措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。

（五）加大投入，設施更先進

先進的硬件設施是醫療質量和醫療安全的重要保障，也是為病人提供優質醫療服務的必備條件，更是開展各類新技術、新項目的基礎和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設施基本達到了二級中西醫結合醫院的標準和要求。

我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓，進入申請申批階段。層流凈化手術室設備、設施也在招標。大批診療設備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現全院的信息化、數字化管理，全面提升了醫院的管理水平和服務能力。

四、存在的不足

創建二級中西醫結合醫院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：

（一）在醫院規模上，由于我院基礎薄弱，起步較晚，基礎設施還不完善，綜合實力還不夠強，醫院地處鄉鎮，距市區較遠，影響力還需進一步擴大。

（二）在醫療技術方面，多年來，由于受區域衛生規劃的限制，我院缺少省級臨床重點專科，僅有一個疼痛科為市級重點扶持特色專科及肛腸科、糖尿病科兩個區級重點專科，通過創建二級中西醫結合醫院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內建設成為市級臨床重點專科。

（三）在人才技術方面。雖然醫院十分重視人才的培養和引進，但我院地處鹽都區秦南鎮，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫結合醫院標準還有一定差距，學科帶頭人知名度較小，優秀醫學人才的數量和層次亟待提高。

（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發表醫學論文也不多，而且質量層次也不高，還需加倍努力。

今天各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導，將對我院今后的建設和發展產生重大而深遠的影響，將使我院內涵質量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領導和專家的指導和意見，借這次現場檢查指導的東風，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫院的科學管理，推進醫院各項工作全面、協調、可持續發展，為廣大人民群眾提供優質、高效、安全的醫療服務。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，對各位領導、各位專家多年來對我院建設和發展給與的大力支持和幫助表示最誠摯的謝意！

第三篇：創建等級醫院匯報材料

鹽都區中西醫結合醫院

創建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建二級中西醫結合醫院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員30人。

醫院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、防保科、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫醫院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫結合醫院評審標準》，積極開展等級醫院創建的各項工作，力求通過創建，使醫院的管理能力、醫療技術、服務水平、功能設施、中醫藥特色優勢發揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區委區政府高度重視中醫藥事業發展與等級醫院迎評工作，區領導蒞臨醫院調研指導，區衛生局將我院等級醫院迎評工作列為2013年全區衛生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫結合醫院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業務院長為首，醫務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

醫院提出了“以特色迎評審，以評審促發展，以發展強醫院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創建動員大會、創建工作推進會。創建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創建工作中存在的問題和困難。自等級醫院創建工作啟

動以來，職工創建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區中西醫結合醫院二級中西醫結合醫院創建實施方案》，印發了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向

2012年7月，院長和業務院長到北京參加了國家中醫藥管理局舉辦的“等級中醫醫院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫院參觀學習，借鑒先進醫院的成功經驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建分析會議，認真剖析

創建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫院專家組來院指導工作，針對醫院迎評工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛生局組織專家組一行10人對我院創建二級中西醫結合醫院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創建工作更加完善，使醫院管理工作再上新臺階。創建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發展規劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫院環境得到優化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，中醫藥文化氛圍濃郁，醫院管理水平、專業技術水平、醫療服務質量不斷提高，中醫藥特色優勢進一步得到發揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導。現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！

2013年10月29日

第四篇：瑞金市中醫院創建等級醫院評審匯報材料

瑞金市中醫院“二甲”創建工作匯報材料

各位領導、專家、同志們：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建“二級甲等”中醫醫院進行考核復評。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業發展的領導和各界朋友表示衷心的感謝！

醫院等級評審是對醫院管理、規模、功能設施、人員技術、醫療質量、醫療服務水平等綜合素質的科學、客觀、準確評價，是醫院上檔次、樹品牌、促發展的必然要求。自省衛生廳啟動第二周期醫院評審工作以來，我院結合醫院管理年和效能年活動，嚴格對照《江西省中醫院評審標準》，積極開展了“二甲”創建準備的各項工作，力求通過評審使醫院的管理能力、醫療技術服務水平提升至新的高度。現就將我院基本情況及一年來的等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、醫院基本情況

瑞金市中醫院創建于1958年，占地面積16畝，總建筑面積10500平方米。現有在職職工200人，其中高級技術職稱人員13人，中級技術職稱人員50人。

醫院設有11個職能科室，8個一級中醫臨床科室，醫技科室11個，2個省級重點專科（骨傷科、燒傷科），一個瑞金市級重點專科（針康科）。醫院編制床位數150，開放病床120張，衛生專業技術人員171人，人員配臵合理。開放床位數與衛技人員比為1：1.43，中醫師32人，占執業醫師60.4%，中藥人員8人，占藥劑人員62%，一級中醫臨床科室 主任6個是副主任中醫師，2個為主治中醫師，3個重點專科主任均具備副主任中醫師職稱，藥劑科主任、護理部主任和各科護士長都具備大專學歷，兩年來立項課題14項，發表論文9篇，引進新技術項目13項。大力推廣和開展針、灸、火罐、推拿、理療、熏蒸、中藥外敷、刮痧等中醫特色診療技術，年門診量9萬余人次，年收治住院病人3200余人次。醫院現有核磁共振、亞螺旋CT、CR、彩超、彩色經顱多普勒、電子胃鏡、日立7020自動化生化分析儀、麻醉呼吸機、動態心電圖、腦電圖、血液透析機等一大批先進設備，擁有固定資產近3000萬元。

幾年來，醫院在各級領導的關心和全院干部職工的齊心協力下，開拓進取，努力拼搏，得到了各級組織的充分肯定，取得了顯著的社會效益和經濟效益。2005年被評贛州市群眾滿意醫院，2006年被授予江西省示范中醫院稱號，2007年被評為全省中醫系統先進集體，宣教信息科被瑞金市評為巾幗文明示范崗；2008醫院被省衛生廳授予“衛生行風先進單位”，針康科被贛州市衛生局評為“醫德醫風先進科室”，骨傷科護理單元被評為“贛州市巾幗文明示范崗”。2009年6月瑞金市委和衛生局黨委分別授予我院黨支部為“先進基層黨組織”和“先進黨支部”，衛生局黨委授予1人為優秀黨務工作者、2人為優秀共產黨員、3人為醫德醫風標兵稱號。

二、積極動員，廣泛宣傳，逐步推進創建工作

（一）工作部署 1、2008年9月醫院成立了等級評審創建領導小組和督 查考評組，由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規定等。2、2009年1月8日，召開了醫院創“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創“二甲”的各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2009年8月6日，針對創建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結布臵再動員大會。

3、為積極有效推進創“二甲”工作順利進行，在創“二甲”動員大會上，各創建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創建標準和目標，對創二甲工作統籌規劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

4、為調動全院職工的積極性和主動性，醫院制定了《瑞金市中醫院醫院等級評審創建工作獎懲規定》，明確對積極工作、業績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導致工作不能完成的科室和個人進行處罰。

（二）狠抓落實

1、工作、責任落實。將全院科室和人員分組，成立與評審專家組相對應的創建工作組，各組設立責任領導、組長、成員科室、聯絡員，有針對性的組織實施創建工作。

2、任務落實。對照《醫院評審標準》，將一、二、三類指標逐條劃分到各創建工作組，并明確各組的分值。各組將任務逐項分解，責任到人，確保創建工作與各項日常工作兩不誤。

3、進度落實。制定了自查自評進度表，由各組自行開 展全面自查，并根據自查情況進行自糾整改。同時制定《職能科室工作進度表》、《重點專科和醫技科室工作進度表》、《臨床科室工作進度表》，由醫院等級評審督查考評組對各組的進度進行三次督查，全面考核各組的創建成果。

4、培訓、考核落實。各組根據《醫院評審標準》，將涉及的規范、制度、培訓及其它要求的內容整理成冊，下發至各科室，內容涉及服務規范、行業紀律、醫療質量、醫療安全、護理質量、技能操作、院感知識、法律、法規等多個領域。各科室通過每日晨會，也定期進行科室內的各種業務學習。自2008年9月以來，醫院組織全院職工進行職業道德教育5次，院感知識培訓7次，護理知識培訓13次，安全教育6次，醫護人員理論操作考試考核8次，中藥方劑考試4次，院長和分管院長親自監考。

5、硬件投入落實。為達到《醫院評審標準》的要求，加大和改善了醫院基礎設施建設，添臵了一批必須的醫療設備，增加了各種指示、公示標牌，提升了醫院整體服務能力和水平。

三、緊扣標準，全力創建，醫院管理、技術水平顯著提升

創“二甲”工作，是一項審視自我，超越自我的過程，醫院更是以此為契機，進一步統一思想，提高認識，明確任務，加強學習，強化管理，全院職工全力以赴，開拓進取，醫院在管理、技術水平上都得到顯著的提升，主要表現在：

1、院務管理方面：

（1）醫院認真落實黨和國家有關中醫藥政策，堅持以 中醫為主的辦院方向，落實科學發展觀制定了醫院中長期發展規劃、計劃和總結，并由醫院職工代表大會通過。目標是通過強力打造中醫特色科室，以針灸康復科為重點建設科室，擴大骨傷科建設規模，力求將我院建設成為“贛南東部、贛閩邊際區域中醫醫療中心”。

（2）醫院認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局《中醫醫院管理評價指南》，建立醫院管理制度并依據上級新政策及時更新，對醫院管理年確定的核心制度定期檢查督導。

（3）醫院建立健全了各項規章制度，并堅持督促執行落實。制訂醫院會議制度，堅持召開職能科室每日晨會、每周一次院長辦公會、中層以上干部周會和每年不少于1次的職工代表大會。總值班人員能正確記錄、及時匯報并規范處理問題。值周領導每周例行督查和不定期抽查，對工作紀律、醫療質量、服務態度、環境衛生、后勤保障等進行全方位督查，發現問題及時整改。建立院內事件請示報告制度和突發事件處理預案，有效應對各類緊急、突發情況。建立信訪制度，熱情接待信訪人員，詳細記錄信訪內容、處理結果等，并建立院長信訪接待日，公布監督投訴電話，通過意見箱、征詢表或電話回訪，廣泛收取社會的建議和批評，并及時落實整改。

（4）充分發揮專家管理作用，合理配臵人員結構，成立各個管理委員會，涉及學術、醫療質量、病案、院感、臨床用血等多個專業。

（5）根據上級主管部門的安排，加大對農村衛生的扶持力度。多次組織農村巡回義診，對鄉村醫師進行中醫藥適 宜技術推廣指導，接納鄉村醫師來院培訓進修等。爭取了中醫門診慢病農醫保直報政策，新農合的患者看中醫門診慢病使用中醫藥（包括中藥、針灸、拔罐、熏蒸、牽引等），可以直接獲得50%的經濟補償。

（6）實行院務公開制度。通過公示牌、電子屏、觸摸屏、網站等，向社會公開醫院及衛生技術人員的基本情況、就診流程、醫療服務價格、醫德醫風建設規定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，接受群眾咨詢或監督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規定程序向患者提供病歷復印服務。及時向醫院職工公布醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；財預、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監控使用情況。

（7）充分發揮信息管理優勢。醫院采用多種信息管理系統，有醫療管理系統、影像傳輸系統、辦公自動化系統、體檢信息管理系統等，大大提升了各環節工作的資源利用率，整體提升了工作效率。

2、醫療管理方面：

（1）強化醫務管理力度。建立完善會診管理、技術準入、醫患溝通等制度，嚴格審查各項制度的執行情況及效果。設立宣教信息科，及時收集整理各類醫療數據，并將需要網絡直報的內容及時、準確上報。

（2）嚴格醫療質量管理。醫院醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全，院長能切實履行醫療質量管理與持續改進的決策職能。院領 導每周例行的業務查房，及時對各科室醫療質量和醫療安全進行檢查和評價。嚴格住院病歷書寫質量控制，尤其注重對中醫病歷的書寫，印發中醫病歷書寫規范并組織學習，定期對各科病歷進行檢查、評價和反饋。

（3）加強醫療安全管理。醫療安全是醫院工作的重要環節之一，醫院不定期組織醫院職工進行醫療服務安全教育培訓，晨會及時反饋醫院安全情況，提高職工醫療安全意識。醫院兩年來未發生醫療事故，亦未發生重大醫療糾紛事件。

（4）積極開展中醫“治未病”工作。以體檢中心為導引，對每位體檢對象建立了個人永久性健康檔案，并提出相應的醫療和飲食調理的建議；結合針灸康復科優勢，推行“冬病夏治”理念，針對各種慢性虛寒性疾病，以及冬季、冷天發作或加重的疾病，都達到良好的“治未病”效果。

3、注重教學培訓和中醫傳承。醫院設立閱覽室、示教室、配備投影機供各種學習培訓使用。新員工入院全部接受崗前培訓，定期在臨床人員中開展中醫藥知識與技能培訓，督促全院人員參加衛生廳、人事廳的繼續教育。醫院4位醫師被評為贛州市名中醫，醫院推薦、指定中醫傳承人跟隨學習。

4、加強中醫特色專科專病建設。以針灸康復科為重點，繼續發揮骨傷科傳統優勢，強化燒傷科，完善中醫特色科室建設。針灸康復科是我院具有濃厚中醫特色的醫療科室，主要采用針剌、艾灸、推拿、火罐、小針刀、理療、膏藥穴位貼敷、中藥熏蒸等中醫傳統治療方法，結合多功能三維牽引，并發揮中藥“簡、便、驗、廉、效”的優勢，在治療腦外傷 后遺癥、中風偏癱、頸肩腰腿痛綜合癥等病癥上收到較好的臨床效果，受到患者的普遍贊譽。作為江西省骨傷治療中心，骨傷科是我院的傳統、優勢、特色科室，中醫中藥診療率高。該科以良好的聲譽，吸引了廣東、福建、會昌等鄰近十余縣市的病人，病床使用率一直保持95%以上。燒傷專科是江西省中醫院重點特色專科，采用我院開展的省級科研課題燒傷涂膜劑、中藥油紗膏等獨特外敷藥,使大面積燒傷治愈率顯著提高。近年來在燒傷后整形、肢體功能康復方面努力探索，形成了包括院前急救、臨床治療、肢體康復、后期整形一系列完整的治療體系。

5、狠抓醫技人員的三基考核培訓工作。醫務科、護理部切實按照二甲復評要求制定培訓計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負責組織實施，保證了培訓不走過場。通過考核培訓，醫技人員的操作水平、診療質量、醫療文書書寫等更加規范。

四、形式多樣，突出特色，推動醫院行風和文化建設

1、狠抓醫德醫風建設。醫院設臵了醫德醫風警示牌、定期開展醫德醫風示范、警示教育講座；發放意見征詢表，并聘請行風監督員定期召開行風評議座談會；提供各項便民、惠民服務，公示醫保各項政策及報銷結果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2、積極開展中醫文化建設。醫院以圖文、影像、媒體等各種傳播方式為依托，大力宣傳中醫藥文化，營造濃厚的中醫文化氛圍。醫院于去年12月以建院50周年為契機，推出了自己的院歌、院徽和院報，形成了瑞金中醫人自有的醫 院文化；采取制作院內墻報宣傳欄、向媒體投稿、電話訪問、開辦中醫保健知識講座、義診活動宣傳、印發中醫藥科普知識宣傳手冊等方式，不斷向社會各界普及中醫藥知識和養生保健常識；堅持每季度1-2次進行農村巡回義診服務，免費為鄉村醫師提供進修培訓。今年9月，更是配合市衛生局，圓滿完成“中醫中藥中國行”在瑞金分會場的活動。在中醫藥文化氛圍中，院內職工增強了發展中醫事業的信心和動力，促進了中醫藥的繼承和創新，同時贏得了社會對中醫藥更多的理解與認同。

各位領導、專家、同志們：我院在上級組織的關懷和支持下，經過全院干部職工幾百個日日夜夜的努力，醫院環境得到優化，基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，專業技術水平不斷提高，但與上級的要求，仍然還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和具體的指導。

今天的目標是明天的起點，現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，把我院建設成為中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫院。

瑞金市中醫院

2009年11月26日

第五篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。