第一篇：醫院等級評審自評結果匯報

**醫院等級評審自評結果匯報

醫院對全院評審工作準備情況進行自評，現將自評結果、存在問題及下一步整改措施匯報如下：

一、自評得分結果：

1、否決指標中兩室達標供應室得分68.5分，手術室81分，供應室不達標。

2、準入指標中，病床使用率＜85％，不達標。

3、三類指標中，自評得分730分，小于900分不達標。

二、目前主要存在問題：

1、手術室：

⑴、護理人員編制與手術臺之比不合理。⑵、手術部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學系統。

⑷、手術室的人員與物品進出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動開關龍頭。

⑹、職業防護用品（手術防護眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術室的管理人員無省/市級感染委員會頒發的培訓證書。

2、供應室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應質量責任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護制度。⑵、主要設備、設施維護保養記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學計劃及落實記錄。⑸、供應室附近的垃圾池污染環境。

⑹、辦公區域設置不合理。各室、區清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標識。

⑺、去污區和無菌物品存放間五緩沖區。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區與去污間無傳遞窗。⑽、供應室建筑、布局不合理，無冷卻區。⑾、無洗手烘干機。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護面罩、防護鞋、防護圍裙等。

3、醫院辦公室

⑴、門診便民設施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質量控制科無獨立的辦公室。⑶、院務公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發展規劃及實施方案，無信息管理意外事件處理緊急預案和應急措施。⑹、發生區域性災害時，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機制不健全、完善。（應有機構、接待人員、電話、信箱及處理結果）

4、醫務科

⑴、醫療救助制度沒有落實。

⑵、臨床教學的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業務副院長、醫務處、護理部、質控科、院感辦負責人缺乏管理、法律知識學習培訓經歷。

⑸、上級醫院會診登記記錄不全。

⑹、無重點學科建設發展規劃及實施辦法，無市級認定的重點專科。

⑺、醫技科室專業技術人員學分低于25分。

⑻、單病種質量控制與考核制度不健全，費用控制落實不到位。⑼、病案室設施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質量監控人員。⑾、醫院無病案管理信息系統。

5、質控科：

⑴、質控科無專職人員，職責不明確。

⑵、質控人員無法律法規、專業技能的培訓經歷。

⑶、質控科對臨床、護理、醫技、病案質量監督、檢查、評價落實不到位。

⑷、無醫療安全管理的專職人員。

6、護理部：

⑴、對護士長任免無相關程序文件（需人力資源部門下發）。⑵、護理人員配備不足，大專以上學歷比例不夠。

⑶、沒有開展專科護士培訓工作、護理教學工作，無護理示教室。

7、感染辦：

⑴、全員性監測、目標性監測、現患率調查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達不到50％。⑶、感染監控的重點部門消毒設施不符合要求

8、財務科：

⑴、醫院無內部審計機構。

⑵、國有資產管理工作沒有定期進行審計，無會計事務所的評估報告。

9、總務科：

⑴、采購工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫院建筑不符合《綜合醫院建筑設計規范》要求。⑶、無雙路供電系統。

10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級臨床科室無外科設置。

11、藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養使用，畢業后的規范化培訓和繼續教育計劃落實不到位。

⑵、藥物不良反應監測不到位，記錄不全，上報和處理不及時。

12、檢驗科：

⑴、院內感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業無專職細胞病理學診斷醫師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對超聲環境的監測報告。⑵、科室定期質量評價記錄、隨訪記錄不全。

三、整改措施：

1、手術室、供應室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對手術室、供應室的布局從新設計，必要時邀請上級醫院專家進行指導，嚴格按照《**省醫療機構臨床基礎質量考評標準》關于手術室、供應室建筑布局的要求進行改造，確保手術操作間、消毒物品的質量安全；等級辦將向院領導建議，給供應室、手術室增加1—2名護士，達到二級醫院要求的人員編制標準。

2、院辦、醫務科、質控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導、人員培訓、信息反饋等方面執行不力，下一步將向院領導建議給職能科室配備2—3名的高年資醫師，以此改善醫院的服務設施，加強病歷的質量監控，發揮質控辦對醫療環節和終末質量的把關作用，提高醫院的診療服務水平。

3、各臨床、醫技科室這次檢查存在的問題主要是質量安全管理工作不到位。等級辦在下一步的工作中將要求各科健全質控組織，完善科室質量控制方案，加強對質控員培訓，定期進行質量安全工作檢查，及時反饋信息，對存在的問題限期整改，通過質控辦不定期抽查促使醫院質量安全管理工作上臺階。

第二篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

2012年護理工作自評報告

一、全面開展優質護理服務。1、7個科室開展了優質護理服務，占58.3 %。

2、在于院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《2012年優質護理服務工作方案》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.5%。

5、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

6、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

7、加強臨床護士分層級管理工作，制定護士分層使用指導原則、崗位職責、工作標準，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

8、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理常規》及《臨床護理技術操作規程》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對、交接班制度及輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《肅寧縣人民醫院護理人力資源調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

3、建立急診急救護理質量評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

4、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，定期開展活動。

護理部 2012年10月16日

第三篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

創二甲“護理管理與技術水平”自評小結

一、全面開展優質護理服務。1、6個科室開展了優質護理服務，占54.5%。

2、在孫院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《護理服務病區工作指南》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定并執行院、科二級績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、下發《關于落實觀瀾人民醫院醫護協調級別護理的通知》，組織醫師、護理人員培訓、學習，對護士長、高級責任護士強化培訓，并嚴格執行。

5、制定并執行《觀瀾人民醫院護士從事非護理工作清理方案》，完善醫院后 勤保障支持系統，無護士從事財務結算、醫囑錄入、口服藥擺放、物資運送等工作。

6、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.4%。

7、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

8、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

9、加強臨床護士分層級管理工作，制定《新畢業護士規范化培訓實施手冊》、《護士層級培訓手冊》，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

10、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬，設置護理專業指標招考，留住人才，2011年1～8月護理人員流失率僅1.4%。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點突出，不重復記錄。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理工作手冊》、《臨床護理常規》、《臨床護理技術操作流程匯編》及《護理工作指引》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對及交接班制度，并落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、建立特殊藥物使用指引及安全警示標識，嚴抓落實。

10、科室有針對性的開展專項質量指標監控，對基礎與專科指標進行統計，發現問題及時查找原因，分析整改。

11、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《觀瀾人民醫院緊急狀態下護理人力資源調配方案》、《觀瀾人民醫院機動護士人力資源庫調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、建立靜脈治療安全指引，護理措施落實到位。

3、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

4、建立急診急救護理質量指標評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

5、建立助產專科護理質量指標評價系統，助產士評估孕婦產程經過、胎兒附屬物情況、軟產道情況及時發現異常情況，及時采取相應的措施。

6、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，護理質量管理與持續改進委員會、護士培訓與科研管理委員會、專科護理管理委員會、職業安全及護士維權委員會等分工明確，定期開展活動。

四、推出護理服務亮點。

永遠把病人放在第一位，不斷更新服務理念，提高服務意識，以技術為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點，以病人的滿意為終點，努力構建和諧護患關系，確保護理安全，提升護理管理內涵和服務質量，開創各種特色服務，盡努力做到讓病人滿意。2010年深圳市衛人委對出院患者護理滿意度第一階段評估中，我院榮獲全市第一，滿意度100%。

1、推行首問負責制，幫助病人解決實際問題。

2、出院病人發放“滿意度調查表”，找出問題，持續改進。

3、手外科發放溝通聯系卡，并提供活動室為患者進行功能鍛煉。

4、骨科“延伸護理進家庭”服務：增加出診次數，訪視病人時帶上體溫計、血壓計、年老體弱的病人還可帶上床邊心電圖機，并與社康中心聯系，建立出院病人家庭檔案，讓護士真正走出醫院，走進社康，進入家庭。

5、心血管、呼吸內科針對高血壓病人，開展了高血壓患者家庭訪視活動，為患者提供用藥指導、健教宣傳，積極幫助患者及其家屬正確面對疾病，樹立信心，降低了二次住院率。

6、兒科創立母愛式服務，鼓勵家長參與護理，營造溫馨住院環境，體現母愛式的護理。

7、婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導。電話隨訪已推廣至全院各住院科室。

8、產科：

（1）為每位產婦發放“愛心聯系卡”，卡上有新生的嬰兒的腳印，為每位寶寶留下永久的紀念。

（2）開展產后保健操讓產婦早日恢復漂亮的體型，并每天為出院產婦集體進行出院指導及健康教育，取得了較好的效果。

9、腦外科昏迷患者實施“ 呼喚式護理”，對促醒患者起到了極好的效果。為更好地體現人文關懷，針對腦 外傷昏迷患者住院時間長、恢復慢的特點，推出了病床“呼喚式護理”，要求護士為昏迷患者每做一次操作時都要輕聲呼喚，要把他們當成 清醒病人對待。同時為了更有效促醒昏迷患者，護士們還根據患者不同年齡、不同經歷，征求患者家屬的意見買來了不同的CD碟，放給患者聽。“呼喚式護理”充 滿了親情，充滿了人情，更充滿了醫護人員對患者的關愛。

10、急診科每月進行“急診護理服務之星”評選活動，調動了全科護士“比、學、趕、幫”的積極性，創造了良好的工作氛圍。并開展了“勇敢小星星”、“親情式輸液”特色服務，11、為全面提升顧客滿意度，護士長手機公示于宣傳欄，24小時接受顧客來電建議。

護理部

2011年9月24日

第四篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第五篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；