第一篇：二甲復審學習心得

門診部二甲復評實施方案

今年，是我院二級甲等醫(yī)院復評的一年，門診部在院領導帶領前往XXXX醫(yī)院參觀學習綜合醫(yī)院等級復評工作。

通過參觀學習，我深深感覺到自身的差距和不足，體會如下：

1、兩個上級醫(yī)院門診部明亮、整潔，一切以病人為中心。標識標牌統(tǒng)一，指引路標清晰，各項警示牌、禁煙標志等合理、醒目。

2、各項規(guī)章制度健全，實用性和操作性強，特別是核心制度落實到位；搶救用品擺放合理、容易取放。

3、為了減少病人排隊時間，合理安排導診人員，充足的人員配置，避免門診部“三短一長現(xiàn)象”；

4、每個職工明確并遵守自己的崗位職責和操作流程；

5、門診部主任熟練掌握和運用管理工具，通過PDCA檢查、評價、整改、追蹤，實現(xiàn)了醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進，種文字記錄資料統(tǒng)一、規(guī)范和完善；做到管理有痕跡、有成效。

通過參觀學習，我們開闊了視野，領略了該院的管理水平及風采，對二甲醫(yī)院復評任務標準有了更深入的理解，并通過學習市委相關文件要求開展“思想大解放、能力大提升、工作見成效”的大討論活動，我對以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在問題：

一、門診管理方面存在問題：、門診部各科室標示、標牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。無門診樓層示意圖，病人找不到科室。我院患者多數(shù)來自折西地區(qū)，沒有導醫(yī)指引時，對就診流程不熟悉，不知道要掛號，掛了號不知道去哪里，開了檢查單不知道去哪里檢查，檢查完了不知道找醫(yī)生完善治療?；炇遗谱?、門診婦產(chǎn)科牌子不醒目，無指示牌，病人找不到。心電圖室牌子的掛在值班室，每次病人按指示牌找不到醫(yī)生。

2、缺少專門的導醫(yī)疏導、分流患者，導致排隊長、掛號窗口擁堵。掛號、收費排隊時間長，與住院部共用窗口，大多數(shù)醫(yī)院門診管理出現(xiàn)的“三長一短”現(xiàn)象，在我院也有發(fā)生。病人“掛號排隊長、就診排隊長、繳費時間長、看病時間短”。

3、門診管理人員管理時間缺乏，幾家上級醫(yī)院的門診主任、護士長除了上業(yè)務班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在門診大廳幫助患者、分流引導患者以及日常管理工作。而目前我院暫無專門管理時間，主任、護士長在科室上業(yè)務班，門診投訴只能直接反應到院領導處。

4、不能按照二甲標準做到一個病人一個ID,給患者隨訪造成很多困難。

二、門診各診室存在問題：

1.部分科室尤其門診外科長期無人坐診，造成病人的流失和病人的投訴。2.門診病歷不完善，沒有做到及時書寫。3.沒有完全做到手衛(wèi)生，“一人一消”。

三、門診護理部門存在問題缺少便民措施，輪椅、紙杯、充電器……等。二樓缺少搶救設備，如遇就診患者發(fā)生意外無法及時給與救治。

2、根據(jù)學習后

1、制定門診部二甲醫(yī)院復評實施方案、各階段工作安排和工作要求；

2、合理優(yōu)化我院門診部排隊時間長的問題，具體措施如下：向院部申請銀行卡刷卡業(yè)務，避免患者排隊到了窗口，現(xiàn)金不足的情況；高峰期盡量分流患者，避免星期一患者堆積現(xiàn)象；申請增加人員，增加窗口，緩解排隊現(xiàn)象。

3、對精準扶貧患者做到免掛號診療，解決患者因貧困無錢就醫(yī)的困境。

4、在院領導、創(chuàng)建辦指導下，對照標準，持續(xù)整改，不斷完善，體現(xiàn)持續(xù)改進，爭取圓滿完成順復評任務。

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2017-3-25

第二篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復審目標責任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內容如下：

一、目標任務

2014內完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務管理涉及考核內容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先。

4、對復審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：

第三篇：二甲復審發(fā)言

尊敬的各位領導、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫(yī)院二甲復審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫(yī)技科室作誓師發(fā)言。

今天這次會議的召開，標志著我們醫(yī)院二甲復審工作已進入沖刺階段。根據(jù)這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標準，高境界地順利完成這次二甲復審工作。復審工作它既是一項龐雜的系統(tǒng)工程，也是對我們醫(yī)院醫(yī)療技術水平，醫(yī)療服務水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫(yī)務工作者醫(yī)德醫(yī)風，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復審的結果將直接影響到我們醫(yī)院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫(yī)院的業(yè)務建設和發(fā)展。由此，在這緊迫、嚴峻的形勢面前，我們全體同仁必須在院黨委的正確領導下，全力以赴做好這次復審迎評工作。為了推動二甲復審工作的順利進行并取得優(yōu)異成績，作為我們醫(yī)技科室更應重點做好以下幾點工作：

一、醫(yī)技科室各相關部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫(yī)院的標準展開；

二、必須嚴格按照醫(yī)療質量管理標準的要求開拓思路，重點突破，按質按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復審前的各項準備，完善所有質量管理資料，及時糾正缺陷，達到持續(xù)改進的目的，不丟失在評審時應得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務當前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復審”的大檢閱！

我的發(fā)言完畢！

誓師發(fā)言人：吳聲中

2018.05.28

第四篇：二甲復審實施方案

2013年內三科

“二甲”護理復審工作實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳及我院《2013年二甲復審》實施方案以及護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續(xù)改進護理質量，改善護理服務，保證醫(yī)療護理安全，更好地履行社會職責和義務，提高服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療護理服務要求，結合我科護理工作的重點和要求，特制定內三科護理“二甲”復審工作實施方案如下。

一、指導思想

認真按照衛(wèi)生部《二級醫(yī)院綜合評審標準（2012年版）》的標準，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質量、護理服務、醫(yī)療護理安全，提高技術水平，提高病人及社會滿意度，持續(xù)推進學科建設，構建和諧科室、和諧醫(yī)院。通過等級復審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院持續(xù)、全面發(fā)展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復審護理小組，明確復審中的護理工作任務，確保我科各項護理復審工作落到實處。組

長：

肖紅麗

副組長：

張會珍

孫倩

李流玲 成員：

代康霞

陳莉莉

劉鮮亭

王娟

王姣

李曉丹

韓春靜

姚佳

周曦

李順靜

三、工作內容

1、根據(jù)護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的工作內容執(zhí)行，落實病人安全目標，加強人員培訓，加強優(yōu)質護理服務。使本科護理人員認識到二甲復審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

2、按醫(yī)院及護理部的要求，認真組織學習《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中有關本科室護理的各類指標。組長及副組長首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，直到正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負責人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

3、按照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，組長切實肩負起護理組工作“第一責任人”職責，限時組織實施，確保科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進科室二甲復審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日 成立二甲護理復審小組，組織學習醫(yī)院護理部《2013年二甲復審工作實施方案》和《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》，分解任務，落實責任。

（二）4月27日完成首次自查工作并將結果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）全面規(guī)范階段

4月28日—5月15日每日晨會及專題講座上反復學習二甲復審相關內容，完善護理管理與質量持續(xù)改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術操作規(guī)范流程與護理服務規(guī)范。

（四）全面實施階段

5月15日—30日進行復查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據(jù)評審標準要求及自查結果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段

6月迎接院領導及護理部督導檢查。7月—10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫(yī)院”復審檢查。

（六）整改提高階段

10月—11月對復評檢查中存在的問題進行整改，認真總結。進一步建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的長效預警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責

1.組長職責：負責制定二甲護理復審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、護理常規(guī)及護理服務規(guī)范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結報告等。

2.副組長職責：負責制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、危重癥患者護理常規(guī)和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發(fā)放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協(xié)助組長開展護理管理及持續(xù)質量改進等工作。

3.組員職責： 負責督察在職護理技術人員和輪轉護士及護生的培訓考核工作，并按計劃落實及記錄； 負責督察指導病區(qū)護理人員落實各項護理規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，以及病區(qū)的護理安全管理； 負責制定和完善康復護理組的工作計劃及考核標準，并組織落實及檢查反饋。做好總結，撰寫自查報告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復審工作。

內三科二甲復審護理小組

二○一三年五月十七日

第五篇：二甲復審匯報材料

二甲復審匯報材料 信息科

一、建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。

1.有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。

醫(yī)院下發(fā)有成立信息化建設領導小組文件，并在文件中規(guī)定了各成員職責，以及每年召開專題會議的時間及次數(shù)。

2.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置信息管理專職機構和人員。

醫(yī)院按照現(xiàn)在規(guī)模，設置以副院長分管下的一級科室信息科，科室設有主任、副主任各一名，員工3人，負責全院的網(wǎng)絡建設與維護。（組織結構圖）

B、不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。信息科根據(jù)醫(yī)院要求，以及科室工作安排，定期到一線調查信息工作需求，并征求對醫(yī)院信息化工作意見和滿意度。

1.院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。

醫(yī)院根據(jù)《信息化建設領導小組的通知》規(guī)定，按照醫(yī)院信息化建設規(guī)劃，今年召開會議有

2.建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調機制。

根據(jù)醫(yī)院信息化建設規(guī)劃，以及科室反饋意見，為滿足醫(yī)療需求，信息化領導小組會議制定了《信息使用與信息管理部分溝通協(xié)調機制》、二、制定信息化建設中長期規(guī)劃和工作計劃。

1.有醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和工作計劃。

2012年，由信息科提出的《醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃》，經(jīng)醫(yī)院院長辦公會通過實施；信息科每年年初根據(jù)《醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃》制定當年工作計劃。

2.信息化建設規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。

信息科首先按照當年工作計劃進行安排各項工作，今年按照計劃實施有合理用藥系統(tǒng)、電子圖書系統(tǒng)等。

C規(guī)劃內容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預算等。醫(yī)院《醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃》中明確了實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預算，保證了規(guī)劃中的項目實施。C1目標明確，量化可行，有追蹤機制。

三、有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度。

1.多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設、管理和信息資源共享的相關制度。

按照醫(yī)院各部門信息資源使用情況，由信息化建設領導小組會同醫(yī)院各部門制定了《信息資源共享規(guī)定》。

2.醫(yī)院相關規(guī)章制度與信息化工作要求相適應。

醫(yī)院信息化領導小組根據(jù)工作要求，以及業(yè)務需求，及時完善、制定信息化相關規(guī)章制度，以使工作更加科學化、標準化。

根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度。根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院管理的要求，醫(yī)院信息化領導小組及時完善、制定了《數(shù)據(jù)保密及數(shù)據(jù)備份管理規(guī)定》及《數(shù)據(jù)保密承諾書》。有效執(zhí)行，效果良好

按照文件規(guī)定，信息科每周二到各科室檢查落實網(wǎng)絡安全保障的制度的執(zhí)行情況，并根據(jù)檢查記錄的問題，按照相關制度進行處理。

在定期召開的信息化工作會議中，將檢查中出現(xiàn)的問題給予討論分析，由初期的個別科室的問題，到現(xiàn)在的人人了解，認真按照制度執(zhí)行。

四、管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求。

有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。

我院醫(yī)療信息系統(tǒng)最初建于2002年，最初僅有基本的HIS系統(tǒng)，完成了基本的醫(yī)院財務數(shù)據(jù)與病區(qū)管理系統(tǒng)，具備經(jīng)濟管理子系統(tǒng)、收款子系統(tǒng)、住院子系統(tǒng)、病區(qū)子系統(tǒng)、藥房子系統(tǒng)。2010、2011年我院在考察不同廠家系統(tǒng)后，選擇了以自我開發(fā)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)HIS為基礎，選擇了完全符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范的國內優(yōu)質軟件供應商；逐步上線了臨床實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、體檢信息系統(tǒng)、財務軟件、圖書系統(tǒng)等。有決策支持系統(tǒng)（DSS）

信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質量控制資料，及時自動生成各項相關的統(tǒng)計報表

五、臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。

1.有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。2010、2011年我院在考察不同廠家系統(tǒng)后，選擇了完全符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范的國內優(yōu)質軟件供應商:電子病歷系統(tǒng)（包含CIS、EMR）。

2.平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質量和工作效率。

3.平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。選擇了完全符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范的國內優(yōu)質軟件供應商；逐步上線了臨床實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、合理用藥系統(tǒng)等。

復合C1.規(guī)范臨床文檔內容表達，支持臨床文檔架構（CDA）。

嘉禾的電子病歷系統(tǒng)在研發(fā)時，遵循了臨床文檔架構要求，滿足臨床醫(yī)生的應用需求。2.有門診預約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。

按照衛(wèi)生部要求，我院于2011年11月完成醫(yī)院網(wǎng)上門診預約掛號，今年年初實現(xiàn)網(wǎng)絡掛號與內網(wǎng)鏈接，患者在我院網(wǎng)站預約掛號后，既能在掛號處查詢到患者信息，保證患者就診需求。根據(jù)醫(yī)院工作安排，于今年8月我院自主研發(fā)了臨床路徑管理系統(tǒng)，本月以安裝運行。

信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范。

六、加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。

1.實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。2.有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。

3.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。4.實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡信息安全和保護病人隱私。

符合：1.有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。2.有信息安全應急演練。

符合B信息系統(tǒng)安全保護等級不低于第二級。

七、加強信息系統(tǒng)運行維護。

1.有信息網(wǎng)絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。2.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關記錄。3.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。

4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。

1.有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不受影響。

為了應對醫(yī)院信息系統(tǒng)突發(fā)故障，保證醫(yī)院信息系統(tǒng)安全、高效、有序地運行，2012年11月28日15點至16點，在就診患者很少的時間段里，我院組織開展了醫(yī)院信息系統(tǒng)應急預案演練。副院長擔任演練總指揮，信息科負責應急演練的組織實施。2.有根據(jù)演練總結開展持續(xù)改進的方案和措施。

通過此次演練，強化了相關人員對于應急預案的知曉度和流程的熟練程度，提高了處理突發(fā)故障的應對能力；門診部主任對流程中的一些環(huán)節(jié)處理提出了更好的解決辦法，對于下一步預案的完善起到了促進作用。

信息科根據(jù)本次演練中出現(xiàn)的問題，做出了整改計劃，并按照計劃完善了應急方案。

符合B有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。