第一篇：二甲復審科室材料準備

等級評審科室材料準備

資料盒的制作

標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫診療設備設施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫職稱，學科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結構表

4、?？瓢l展規劃、年度工作計劃、總結

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書

7、各級各類人員崗位職責

8、科室排班表

9、科內各項管理制度

10、科室預防醫療糾紛和醫療不良事件預案 科室質量管理

1、科室質量管理小組組織結構及活動記錄

2、醫療質量自查記錄及持續改進實施方案

3、業務學習記錄

4、三基培訓考核記錄

5、科室病歷一級質控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應急響應人員名單、聯系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業務管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術分級管理登記

5、術前討論制度及重大手術審批制度

6、手術抗菌藥物應用管理制度

7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作

1、依法執業符合準入制度

2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄

3、新技術申報及準入管理備案、年度運行情況

4、科室醫療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）

5、科室優勢病種中醫診療方案及優化總結

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術期3個常見病種中醫干預方案（含5要素）

8、開展中醫特色診療項目及操作規范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結題、獲獎及論文發表一覽表

3、進修培訓計劃、外出進修一覽表

4、繼續教育學分登記表

5、實習生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術病歷

死亡病歷

重大手術病歷

優勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術前討論

知情同意

診療方案應用 關注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫師查房 要

術前

求

術后

出院最后一次病程記錄 關注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫師的指導內容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應用（特別是圍術期）診療方案應用是否與本科室制定的一致 調整治療用藥說明及陽性檢查分析 關注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫內容及上級醫師分析指導 主持人：主任或副主任指導性意見 關注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結：詳細記錄診療經過 出院醫囑 評審打分規則：

核心指標一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規范.全部實施.檢查總結反饋.并持續改進 2分：有計劃.制度和規范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規范.或有計劃.制度和規范但未實施

第二篇：二甲復審各科室準備材料

二甲復審各科室準備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標準（電子版）

制定本科室優勢病種護理常規不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫藥特色的康復和健康指導，結合科室實際制定計劃 各科室有中醫藥特色和健康指導資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫護理技術操作?？己恕?5分

八、護士提供本科是具有中醫藥特色的康復和健康指導。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程。醫務人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規范和預防措施。護士全掌握

對發生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高?；颊呷朐簳r進行壓瘡的風險評估、十三、有本科室護理人員配置依據和原則，體現護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調配預案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標準，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責任制整體護理實施方案為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務、體現護理中的責任制。結合實際進行護理。

護士掌握相關知識，十七、制定本科室危重病人護理常規并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規范。護士掌握將本科室危重病人護理常規。

危重病人護理常規上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關知識。

十九、手術室有各項規章制度、崗位職責、及操作常規。上交護理部 有考核制度標準及考核記錄。

二十、消毒供應室建立完善的規章制度、工作職責、工作流程、有護理質量管理與監測的有關規定與措施，上交護理部

質量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部

第三篇：二甲復審各科室準備材料清單

二甲評審各科室準備材料清單?

1、科室正副主任系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的證明和材料或西學中

培訓材料，【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

2、重點?？茖W科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，組織實施情況（腦病科

肺病科

骨傷科）

3、開展師承教育，制定教育計劃和措施，具體實施情況（腦病科肺病科骨傷科）

4、按照相關要求開展中醫特色服務項目，證明材料及收費清單（腦病科肺

病科骨傷科）

5、上級醫師正確指導下級醫師中醫診療工作，各科準備本五份歸檔病歷

腦病科肺病科

|骨傷科）

6、疑難病歷討論，兒科，腦病科，骨傷科

7、優勢病種診療方案，腦病科，外科，兒科

8、診療方案在臨床中得到應用，各科準備三份病歷，每病種一份【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

9、對2010-2012三年對優勢病種，優化方案的診療分析【肺病科，外科，婦

一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

10、圍手術期的中醫診療方案，外科，骨科，婦一科，婦二科，每科準備兩份

有圍手術診療方案的備查

11、常見病及中醫優勢病種的中醫臨床路徑【肺病，腦病，骨傷科】每科準備

兩份歸檔病歷或運行病歷

12、入院記錄四診記錄完整，首次病程記錄體現理法方藥一致，病程記錄體現

理法方藥一致【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準備兩份歸檔病歷備查

13、辯證使用中成藥（含中藥制劑）【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準備兩份歸檔病例復查

14、制定重點?？频墓ぷ饔媱潱瑑热莅ㄖ嗅t診療方案，中醫藥人才的培養

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

15、制定本?？瓢l揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

16、定期（每年至少一次）對優勢病種的診療方案的實施情況和中醫臨床療效

進行分析評價，總結評價，中醫療效評價客觀，科學。2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

17、完成2010-2013指定學習筆記

?

第四篇：二甲復審科室必備材料

二甲復審科室必備材料（供參考）

1、科室人員構成花名冊

2、工作計劃

3、工作總結

4、人才培養計劃

5、各種制度

6、崗位職責

7、技術水平

8、實施情況

9、制度落實記錄（所有原始記錄）

10、科室有關護理和院感資料

注：

1、所有記錄要明確標明時間、地點、參加人員、主要人員講話

2、所有材料要求評審前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法執業

2、醫療質量持續改進管理

3、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

4、醫療安全管理

5、醫院感染管理

6、科室醫療技術準入管理

7、各種病例討論記錄

8、科室培訓（含醫院、科室三基培訓及考核計劃）

9、科室醫師交接班記錄本

10、科室計劃、總結、目標管理

11、醫療服務行為、醫德醫風

12、醫教科、護理部的醫療管理通知

13、院內文件

14、臨床教學

15、傳染病管理

16、統計指標

17、評審細則要求的其他材料

第五篇：二甲復審材料準備指南

寶塔區人民醫院二甲復審材料準備指南（草稿）

一、總則；

1、評審材料時間段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標準中有特殊要求的按要求執行 C、為體現持續改進內容時間點可前移到2012年，2011年

2、二甲復審指標基本權模板格式說明（電子版）見附件一

3、臨床或醫技科室管理主要內容

A、科室管理 B、醫療質量管理 C、醫療安全管理 D、醫療技術管理 E、其它專項管理 F、科室培訓

4、各科準備材料基本要求

A、盡可能全院統一用A4紙并統一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關記錄或監督記錄 C、各種監管（或制度管理落實）具體執行應遵循從無到有、到規范、到更加完善的循序漸進的過程

舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現持續改進模式進行 2012上半年；院內下發制度，但科室未落實 2012年第三季度；科室有病例落實10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實50-70% 2013年第二季度；基本落實70%以上

如此這樣體現出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達到持續改進的目的

5、需要職能部門監管、評價的資料在取得相應表格后，由科室填寫全表內容（復印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監管。

6、病案的準備要求；（技術指標、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術項目、住院超過30天、非計劃再次手術、三級以上手術等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的專項完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。

B、從現在開始病案必須嚴格要求過關。

7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。

二、人民醫院科室管理文檔規范

1、科室所有文件必須按照醫院制定的統一格式進行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標題必須是“寶塔區人民醫院**科**表（記錄本、登記本）”。

3、如果同一記錄出現多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。

4、盛裝文件的文件盒由醫院統一配發。

5、當同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標簽需標明序號。文件盒外殼的小長方形標簽必須注明盒內盛裝的文件夾明細。

6、文中層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數碼，附件名稱后不加標點符號，附件應與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標識應一致。

8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。

9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）

10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規范》及本要求的規定，結合本專業特點，制定適合本科室管理的文檔規范。

11、本規定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發現問題時，請及時與二甲辦公室聯系，以便于在創建二級甲等醫院的過程中持續改進我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規范細則： 1號文件盒：科室概況

①科室介紹（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）。②科室中長期發展規范。③科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。

④每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術檔案及相關復印件（執業資格）

本科室所有衛生技術人員的執業資格證書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫師名單；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本

交接班記錄必須有交、接班醫師（本院注冊醫師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒

對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（發言順序）及主持人小結意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒

凡死亡病例，應在患者死亡一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。

6號文件盒:術前討論記錄盒 應有：

①寶塔區人民醫院《術前術后討論制度》

②術前討論記錄（記錄要求見《醫療核心制度》）③大手術登記

7號文件盒：危急值登記盒

①寶塔區人民醫院《危急值和重要檢查報告相關規定》、《危急值報告制度》

②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監管記錄 ⑤科室的持續改進記錄

包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄

（2）上級下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1細則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2、按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

3、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。

4、指定部門負責上述工作。（C)明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。（A）

1、至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。

(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。

(4)第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T管引流術。

(5)第一診斷為良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術（TURP）術。(6)第一診斷為腎結石行經皮腎鏡碎石術（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術。

(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。

(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。

2、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程（C)

按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。（A)）

9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對的持續改進。（2）上級下發的相關文件

（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監管記錄（6）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

10號文件盒：質控與質控小組活動記錄盒

質控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫療管理、病案管理、醫療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求

1、管理制度

2、小組職責

3、小組組織成員及分工

4、工作計劃

5、培訓內容簽到

6、活動記錄

7、對應職能科室監管

8、評價整改每季度一次監管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫療質量管理方案、各科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫療質控小組、病案質控小組、醫療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內容及簽名

文件夾2：質控小組工作記錄本：主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:

一、科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。

科室每月業務工作開展統計指標記錄

以下是4.2.5.2細則要求：（接受質量管理相關技能培訓（C)，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于60%（A)。）支撐材料C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規范、診療規范。

4、進行質量與安全管理培訓與教育（C).支撐材料B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（A)

二、《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。4.5.6.3細則要求： 支撐材料C

1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。（C)支撐材料B

1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2、職能部門監管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）

文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。另外增加成立以下小組活動：

11號文件盒：業務學習培訓登記盒

業務學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主持人、內容、參加人簽字。）

12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本

②職能部門的監管記錄

③科室的持續改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術指標

按照《二級綜合醫院等級評審標準（試行）》關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。

14號文件盒：三基培訓與考核

三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。

1、三基培訓考核制度

2、科內每周學習一次每月考核一次

3、內容為學習湖南科學技術出版社編的三基培訓考核試題，科內診療規范，科室應知應會內容等

4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）

預案必須有具體責任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發應急預案及處理程序：

①寶塔區人民醫院《突發事件應急預案》、《醫療風險預警方案》、《處理醫療糾紛預案》、《非醫療因素事故防范預案》、《非醫療因素事故病員傷情認定制度》、《醫患溝通制度》、《事先告知制度》。

②《緊急情況下人員替代方案》

③科室根據醫院《突發事件應急預案》制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。

培訓、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 內容：

1、全院通用性的急救流程

醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規范

①現用（具體名稱及出版社）診療指南；

②文件夾：根據該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規范。培訓、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報表

1、科室各類醫療統計報表（2013年起科室報表）。

2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內容，按統計。）19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。20號文件盒：本科室規章制度

（1）醫療管理規章制度（醫務科統一發給各科）

（2）醫務科下發的“病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發的”抗菌藥物臨床合理應用“手冊等

（3）質控記錄本：含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2013年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

（6）2013年至目前質控信息 培訓、簽名、課件

21號文件盒：科研、教學資料

文件夾1：寶塔區人民醫院《科學技術研究計劃管理方法》、《關于申報科技成果獎的規定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。

文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區人民醫院《教學制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫師規范化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。③本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。22號文件盒：排班表

23號文件盒：會診登記本

包括上級醫院會診、本院內會診、派出院外會診的

重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。

24號文件盒：梯隊建設計劃及繼續教育等

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。25號文件盒：藥物及輸血不良反應登記盒

文件夾1：藥物不良反應管理

①寶塔區人民醫院《藥品不良反應報告監察制度》。

②藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理方法及轉歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應管理

①寶塔區人民醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報檢驗科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。26號文件盒：醫療技術管理、手術管理 文件夾1：

①寶塔區人民醫院《新技術準入、審批制度》、《新技術新項目監督管理制度》、《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處置預案》。

②科室各新技術新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾2：

①寶塔區人民醫院《手術分級管理制度》、《縮短擇期手術前平均住院日的措施》；按照《手術分級管理制度》，對本科室各級醫師能開展的手術項目進行規定；

②《非計劃再次手術管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術的監測、原因分析及管理記錄。

細則4.6.8.3要求支撐材料C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4、對臨床手術科室醫師與護士培訓。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（A）

文件夾3：《重大手術報告審批制度》，科室開展重大手術時上報醫務科及相關領導的審批資料。

文件夾4：《醫療技術準入管理記錄》 ①目錄

②上級下發的相關文件

③二類以上技術準入申請書及批準文件 ④科室的一、二、三類技術目錄 ⑤職能部門的監管記錄 ⑥科室的持續改進記錄

文件夾5：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監管記錄 11）科室的持續改進記錄

27號文件盒：醫院感染與傳染病管理

①感控相關資料：寶塔區人民醫院《消毒隔離制度》、《醫院感染易感人群高危因素監測感染預防措施》、《醫院感染暴發流行控制措施》。

②感控登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。

文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關資料（《傳染病防治法》、寶塔區人民醫院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發流行的各類傳染病診療規范）

②傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。

培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。感控資料盒目錄見附件二

28號文件盒：醫療安全 文件夾1 ①醫療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；

②醫療安全管理委員會每季度給科室的反饋。

③差錯事故登記本

要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2 醫務人員職業安全

①《保護醫務人員職業安全制度》、《職業暴露處理程序》。②寶塔區人民醫院《職業暴露登記表》。4.2.6.1細則要求：

1、根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。

2、開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄（C)。

定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓，培訓效果明顯。（B)經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規學習

文件夾1：國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責。文件夾2：

政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

30號文件盒：設備管理 文件夾1：

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。

文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫院服務 文件夾1：

①寶塔區人民醫院《醫院服務承諾》、《醫院向社會的服務承諾》、《醫務人員醫德考評制度》、《關于行業不正之風的處罰條例》。②醫德醫風登記本（內容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫院表彰記錄）。

文件夾2：醫德醫風學習記錄本：醫院要求學習的醫德醫風文件學習記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監管記錄

32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細則4.5.6.5）

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監管。（C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（A）見附件三

以上各文件盒內科、外科、功能科、醫技科室及特別科室可能略有增減。督查內容：

1)目錄

2)上級下發的相關文件 3)各種制度

4)各種記錄及登記本 5)培訓記錄 6)簽名或簽到

7)職能部門的監管記錄 8)科室的持續改進記錄

電子版參考資料

一、科室管理資料電子版

各科室參照附件四書寫

二、醫療質量管理

各科室參照附件五書寫

三、醫療安全管理

各科室參照附件六書寫

四、醫療技術管理

各科室參照附件七書寫

五、科室培訓

各科室參照附件八書寫

六、抗生素管理

各科室參照附件九書寫

七、醫療技術自查表

各科室參照附件十書寫