第一篇：各科室需準備院感二甲材料

各科室需準備院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室醫院感染組織（每季度召開會議1次，重點部門2次）。

2、有院感小組工作制度與職責（相關人員需知曉）

3、科室有自查記錄及持續改進記錄

4.19.1.2：

1、有院、科兩級核心制度（全體員工熟知）

2、有院感工作流程和SOP（全體員工熟知）

4.19.2：

有院感培訓計劃、培訓教材并有考核記錄（每年至少兩次），培訓及考核成績納入個人績效考核評價中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄，有失控原因，處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。

2、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃。

3、有科室感染危險因素清單，風險評估，并制定針對性的控制措施。

4、手術部位感染按手術風險分類。

5、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織主要部位感染的預防控制的相關制度與措施。

4.19.3.3：

1、有醫院感染暴發報告流程與處置預案

2、有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。

3、相關人員知曉率達100%

4.19.4：

1、有手衛生管理相關制度和實施規范。

2、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄（知曉率100%）。

3、手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品符合《醫務人員手衛生規范》要求。

4、科室對手衛生規范執行情況有監督檢查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施。

3、有對醫務人員進行多重耐藥菌感染的培訓。

4.19.6：

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施（相關人員知曉）

3、了解本科室前五位醫院感染病原體微生物名稱及耐藥率。

4、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實（相關人員知曉）。

5、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范明示（相關人員知曉）。

6、住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥85%。

7、科室要對落實情況存在問題與缺陷有改進措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒與隔離工作制度。

2、有對醫務人員進行相關知識，消毒與隔離技術的培訓，有培訓考核記錄（相關人員知曉）。

3、有防護用品。

4、有對消毒劑的濃度，有效性進行監測。

第二篇：二甲評審各科室需準備材料（精選）

二甲評審各科室需準備材料

1.4.3.2各科室需要根據護理部制定的預案，人人牢記。

1.5.2關于實習生的管理制度、考勤、試卷、實習內容、要求達到什么目標、時間安排。

1.6.1準備護理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無三年以下獨立執業）、護士長需要主管護師。護士有崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。獨立值班前必須有理論和操作考核成績與準入申請表。

2.3.2.1 各科轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發事件要有演練記錄

2、重大突發事件醫療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設備有專人保養維護、藥品專人管理。住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.5.1臨床科室對出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結、反饋，有改進措施。加強對出院患者的健康教育制度與落實。2.7.1.1護理建立護理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對查對制度執行情況自查、總結，(PDCA)3.1.3.1科室轉科病人要有登記本，并要有督查記錄（質控總結中反映對轉科病人工作的監管）。

3.2.2.1各科室對本科室醫囑執行制度的執行情況有監管和評價 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗科各項登記數據符合（處理醫囑時間）。定期自查。

3.3.1.1手術室建立手術患者術前準備、手術安全核查制度的監管與評價（質控會議記錄中有體現）2 3.3.2.1手術部位標識：由醫生標識、手術室護士核對。（每月護士長總結標識的正確率，質控會議記錄中有體現）

3.7.1.1

1、病區對跌倒、墜床制度有培訓考核總結記錄，人員知曉；

2、落實安全制度；

3、隨時上報，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護士知曉跌倒、墜床制度制度內容并有考核總結記錄； 3.10.1護理宣教對患者要告知：患者的權利和義務有哪些 4.2.3各科室對護理核心制度、三基的培訓、考核、總結、分析、整改。

4.2.4.2護士牢記患者十大安全目標

4.6.7.2護士熟知各種術后的常見并發癥及護理并發癥的預防，預防措施落實到位。

4.7.4.1手術安全核查，相關科室質控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術室質量控制小組要有工作職責、計劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術室護理質控：對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核，制定計劃并實施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫康復科有中醫培訓資料和考核。對落實情況有自查、評估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設專人管理，統一標識。（統一安排）4.14.3.4護士轉抄醫囑嚴格執行查對制度、落實好雙簽名。加藥簽字、時間字跡清晰、規范。保持治療卡整潔。護士長執行好查對制度，并簽名。

第五章護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責并履行職責； 5.1.1.2護士長有近三年的工作計劃，護理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執行醫囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度；8.住院陪護探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護理安全措施；11.護理風險評估制度；12.誤用風險藥品管理制度；13.護士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術期護理質量管理制度；16.預防輸血反應與輸血錯誤管理制度；17.急、危、重癥病人報告制度；18.健康教育制度；19.實習生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術室工作制度。5.1.2.2

1、護士執業證書是否完善；

2、護士業務學習筆記本；

3、獨立上班申請表。

5.1.3.1

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容。

2、護理人員知曉護理人員崗位職責。

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、分層級排班，落實崗位責任制。

5、科室每月對責任制護理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護理管理目標完成指標；

2、護理人員知曉科室護理管理目標內容及落實標準；

3、護士長知曉工作職責；

4、制定科室工作計劃；5.護士長對護理管理目標及護理質量有評價與分析。5.1.4.2

1、落實好護理常規及操作規程，護士知曉，并且有培訓考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護士掌握本專業的專科護理常規并執行。（普外、骨、五官、婦科、內、兒、康復）；

2、制定本專業的專科護理質控措施；

3、護士有培訓考核記錄；

4、護士知曉本專業護理常規。

5.1.4.4

1、護士知曉修訂的相關制度，護士長要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準－培訓－執行的程序）

2、科室要有培訓、考核記錄。

5.1.4.5

1、護士知曉相關護理管理制度

2、科室準備專項培訓、考核記錄。

二、護理人力資源管理

5.2.1關于護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

5.2.1.1

1、對護士工作的考核記錄；

2、護理人員工作考核標準；

3、科室上報績效考核結果；

5.2.1.2

1、護士準入（含獨立值班）時的培訓考核記錄。5.2.1.3 護士知曉本崗位資質與履職要求（各護理崗位資質要求）4 5.2.1．5 科室準備個人防護用品配置清單

5.2.2 關于護理人力資源配置，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案

5.2.2.1

1、排班本、責任制分工表。

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人。

5.2.2.2 護士長知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護理人力支援時要上報申請表。5.2.4.1

1、護理人員績效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績效分配明細表。

三、臨床護理質量管理與改進

5.3.1根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制

5.3.1.1

1、護士掌握分級護理制度及內容；

2、有分級護理的培訓、考核；

3、護理分級標識掛床尾

4、有護理分級專項檢查記錄。

5.3.2.1 護士掌握相關制度和實施方案（指《護士條例》、《臨床護理實踐指南》）。5.3.3 優質護理工作*

5.3.3.1 優質護理服務

1、有優質護理的培訓、考核記錄，體現持續改進；

2、相關人員知曉優質護理服務目標和內涵；

3、各科室根據專科特點細化實現整體責任制的護理模式；

4、科室責任護理分配方案

5、優質護理滿意度調查（針對患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實施責任制整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務

5.3.4.1

1、制定整體護理計劃單，并填寫；

2、實施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護士對分管病人的全面了解；

5、病區責任制整體護理的定期檢查記錄總結分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護理常規，密切觀察患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

5.3.5.1

1、護士要掌握危重患者護理常規及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護理培訓和考核記錄 ；

3、危重患者評估和護理記錄單；

4、壓瘡風險評估表；

5、患者跌倒、墜床防范報告及傷情認定制度；

6、科室護理人員技術檔案表。

5.3.5.2 科室對危重患者護理常規有考核記錄、工作流程、應急預案。

5.3.6 圍手術期管理

5.3.6.1

1、科室對圍手術期管理有檢查記錄總結分析；

2、有手術前的健康教育、術后健康教育記錄。5.3.7 查對制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫囑查對本》，2、護士知曉查對、給藥、執行醫囑等相關制度與流程；

3、執行口頭醫囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護士知曉臨床輸血相關制度內容與流程；

2、科室對輸血質量有考核總結分析。

5.3.9 搶救儀器、設備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護士知曉使用制度和操作流程的主要內容

2、有培訓考核記錄

3、有醫療設備故障應急預案并熟知。5.3.10

健康指導與出院指導

5.3.10.1

1、科室有針對疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護士培訓、考核，并知曉。5.3.12

護理文書書寫

5.3.12.1

1、護士知曉《護理文書書寫基本標準》、《護理文書質量考核標準》，護士長定期組織培訓與考核、督查有總結分析（PDCA）。5.3.13 護理查房、會診、病例討論

5.3.13.1

1、護士知曉護理查房、病例討論、會診制度；

2、有護理查房、病例討論、會診記錄。

四、護理安全管理

5.4.1 護理質量與安全管理組織，職責明確

5.4.1.1 護理質量與安全考核記錄、總結分析，體現持續改進。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對護理不良事件的培訓、考核。

5.4.3.1

1、科室針對上報的不良事件有分析；

2、有不良事件相關培訓；

3、科室應有“不良事件案例成因”的分析報告。5.4.5 臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范

5.4.5.1

1、科室有護士理論及操作培訓計劃、考核；

2、熟練掌握并發癥的預防和處理規范；

5.4.6 重點環節應急管理、應急預案和處理流程

5.4.6.1 護理部制定意外事件防范與應急預案、意外事件應急管理制度，護士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣。

五、特殊護理單元

5.5.1手術室護理質量管理與監測

5.5.1.1

1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，分區明確，護士知曉各區域功能并嚴格執行；

2、手術室工作流程圖；

3、護理部督導反饋表。5.5.1.2

1、手術室護理進行分層培訓計劃及落實記錄（分兩類：新進和三年內、三年上）；

2、對于手術室工作制度和崗位職責，要有考試記錄，護士并知曉制度和職責內容；

3、有手術室護士準入考試資料（理論、操作兩種），獨立值班人員要填寫申請表。

5.5.1.3

1、科室應有應急預案培訓和演練記錄；

2、護士知曉手術安全管理方面的主要內容和履職要求。重癥醫學科管理

4.8.5.2 護士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案，科室應有演練記錄。4.10.2 中醫科

4.10.2 中醫科有中醫護理常規、操作規程培訓資料和考核，護士知曉。

注：凡是涉及到培訓，都要有考試試卷，總結，分析，整改。執行PDCA循環。

第三篇：二甲評審科室需準備材料

科室需準備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設，第四章 重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關，把關通過后電子版上交醫務科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫療質量3.1.1需要有科室每月的醫療質量監控記錄，表格模板上傳到醫務科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫療質量 四

（一）手術治療管理

3.4.1.2抽查3份手術病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術病例

3.4.1.4 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范，抽查近1年3份手術病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術后首次病程記錄于術后即時完成，抽查近1年3分手術病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術后標本的病理學檢查，腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產科負責提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫院評審標準實施細則》電子版科室可從醫務科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認真整理，于6月1日前完成任務，電子版上交醫務科，逾期未完成任務者，后果自負。

第四篇：二甲復審各科室準備材料

二甲復審各科室準備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標準（電子版）

制定本科室優勢病種護理常規不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫藥特色的康復和健康指導，結合科室實際制定計劃 各科室有中醫藥特色和健康指導資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫護理技術操作。考核≥95分

八、護士提供本科是具有中醫藥特色的康復和健康指導。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程。醫務人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規范和預防措施。護士全掌握

對發生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高危患者入院時進行壓瘡的風險評估、十三、有本科室護理人員配置依據和原則，體現護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調配預案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標準，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責任制整體護理實施方案為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務、體現護理中的責任制。結合實際進行護理。

護士掌握相關知識，十七、制定本科室危重病人護理常規并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規范。護士掌握將本科室危重病人護理常規。

危重病人護理常規上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關知識。

十九、手術室有各項規章制度、崗位職責、及操作常規。上交護理部 有考核制度標準及考核記錄。

二十、消毒供應室建立完善的規章制度、工作職責、工作流程、有護理質量管理與監測的有關規定與措施，上交護理部

質量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部

第五篇：二甲復審各科室準備材料清單

二甲評審各科室準備材料清單?

1、科室正副主任系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的證明和材料或西學中

培訓材料，【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

2、重點專科學科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，組織實施情況（腦病科

肺病科

骨傷科）

3、開展師承教育，制定教育計劃和措施，具體實施情況（腦病科肺病科骨傷科）

4、按照相關要求開展中醫特色服務項目，證明材料及收費清單（腦病科肺

病科骨傷科）

5、上級醫師正確指導下級醫師中醫診療工作，各科準備本五份歸檔病歷

腦病科肺病科

|骨傷科）

6、疑難病歷討論，兒科，腦病科，骨傷科

7、優勢病種診療方案，腦病科，外科，兒科

8、診療方案在臨床中得到應用，各科準備三份病歷，每病種一份【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

9、對2010-2012三年對優勢病種，優化方案的診療分析【肺病科，外科，婦

一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】

10、圍手術期的中醫診療方案，外科，骨科，婦一科，婦二科，每科準備兩份

有圍手術診療方案的備查

11、常見病及中醫優勢病種的中醫臨床路徑【肺病，腦病，骨傷科】每科準備

兩份歸檔病歷或運行病歷

12、入院記錄四診記錄完整，首次病程記錄體現理法方藥一致，病程記錄體現

理法方藥一致【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準備兩份歸檔病歷備查

13、辯證使用中成藥（含中藥制劑）【肺病科，外科，婦一科，婦二科，兒科，骨傷科，腦病科】各科準備兩份歸檔病例復查

14、制定重點專科的工作計劃，內容包括中醫診療方案，中醫藥人才的培養

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

15、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施

2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

16、定期（每年至少一次）對優勢病種的診療方案的實施情況和中醫臨床療效

進行分析評價，總結評價，中醫療效評價客觀，科學。2010-2012三年的材料，【腦病科，肺病科，骨傷科】

17、完成2010-2013指定學習筆記

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