第一篇：創建二甲醫院各科室護理資料盒

1.護理部工作安排 2.護理管理文件

護理工作計劃 醫院護理相關文件 聘用護士管理資料 護理準入及人員管理 護理部月考核 護士長會議傳達記錄本 護士長手冊

3.護理質量考核資料 4.護理安全管理

護理質量持續改進記錄本 技術考核記錄本 理論考試試卷 職能科室工作檢查記錄本

5.護理應急預案及程序

醫院應急預案匯編

護理應急預案與程序

應急預案與演練資料

7.危重病人管理

危重病人護理常規 危重病人管理制度 危重病人護理持續改進 護士長評估重點患者記錄

9.交接班登記本（大）

病區患者病情交接本

物品交接登記本

藥品交接登記表

11.臨床操作告知程序

一般操告知程序

基礎操作告知程序

疾病告知程序

患者身份識別管理 護理風險防范措施 護理不良事件成因分析 患者安全管理制度 患者安全管理實施方案

6.護理績效考核

工作量統計記錄本

護理文書考核標準

基礎護理考核標準 各班考核標準

8.消毒登記本（大）

消毒劑使用檔案

醫療廢物處置登記本

各類物品消毒登記

設備運行記錄本

10.查對登記本（大）

醫囑查對記錄本

藥物查對記錄本

助學查對記錄本

技術操作考核標準及流程

護理技術操作標準

護理技術操

作流程

基本生命支持手冊

12.13.技術操作并發癥預防及護理

14.業務培訓及查房資料

業務學習記錄本

業務查房記錄本

醫院相關業務培訓記錄本

科室工作計劃表

專科業務培訓計劃及資料

護理管理制度記錄本

15.健康宣教資料（大）

16.患者滿意度調查

健康教育資料

臨床護理實踐指南（2011版）健康干預培訓記錄本

17.藥品安全管理（大）

18.醫院感染管理資料（大）

藥品管理制度

醫院感染管理制度 藥品管理實施方案

科室感染管理資料 藥品不良反應登記本

院感培訓記錄本 藥物說明書及用藥指導

19.常用設備儀器搶救物品資料 20.帶教培訓及考核資料（大）

急救物品、藥品管理及使用制度

教學記錄本 急救儀器操作流程

教學查房本

急救培訓記錄本

實習護士名單及考試卷

新入科人員培訓記錄本

21.優質護理服務資料

優質護理服務示范活動實施方案

第二篇：創建二甲必備資料盒

棗強縣人民醫院

創建二級甲等綜合性醫院

必備資料盒

第一部分：醫院管理

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介，床位編制文件（醫務科）人員編制文件（人事科）2、2013年醫療統計報表（信息科）

3、棗強縣人民醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（人事科）

4、各科室負責人任命文件（人事科）5、2013年手術室統計報表（能說明3、4類手術數500例以上，并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。6、2013年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及2012年工作總結（醫務科提供并存檔）

8、完成下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫療集團、防保科）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（醫務科）。

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科、護理部、醫務科、維修中心、總務科提供并存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥劑科、器械科提

供復印件并存合格證書）5、2013年開展新技術新項目申報、審批文件。（醫務科提供復印件并存檔）6、2013年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供）[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）5、2013年各專業委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（醫療質量管理委員會、臨床輸血管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會、器械管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能科室提供）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）7、2013年醫院總值班排班表和記錄（辦公室）8、2013年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總查房記錄（辦公室）[資料盒5]類別：醫院管理——醫療管理

1、醫療管理工作情況簡介：2013年院長辦公會議記錄中至少每季度中有計論醫療工作的內容（會議記錄保管在人事科）（院長辦公會記錄）

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件（見資料合4）

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、2013年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。有關質控方面的管理手冊樣本（醫務科、護理部）4、2013年醫務科、護理部、藥械科業務管理工作的記錄。醫療八個核心制度、護理十個核心制度檢查記錄復印件（原始資料存醫務科和護理部）5、2013年醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料（醫務科、護理部）6、2013年醫務人員進入考試和每三基考試資料（醫務科、護理部）7、2013年院外會診管理的相關資料（醫務科）8、2013年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）[資料盒6]類別：醫院管理——醫療安全管理

1、醫療安全管理情況簡介，醫療安全管理制度及相關規定預案（醫務科）2、2013年每月一次的醫療安全教育資料和會議記錄（醫務科）3、2013年每月一次的醫療安全督查情況記錄，內容包括檢查、評價和改進意見三方面的內容（醫務科）4、2013年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫務科）5、2013年醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫療糾紛處理記錄（醫務科）6、2013年的放射科、化驗室、感染科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證照。包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼發放、預防

接種等原始資料（醫務科、財務科、保健科、器械科）[資料盒7]類別：醫院管理——維護醫患雙方權益

1、醫院維護雙方權益情況簡介。2013年開展維護醫患雙方合法權益知識全員教育的教材和記錄（醫務科）

2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫生、病人選擇治療的情況介紹及相關資料（醫務科）

3、各種知情同意書的資料（醫務科）。門診宣傳欄和各種健康宣教育方面的資料（黨辦室）

4、入院須知（護理部），病人一日費用清單的樣稿（財務科），門診和住院公示藥品收費價格圖片或原始資料（黨辦室、財務科）

5、醫務人員行為規范和文明用語（人事科）

6、服務咨詢服務及投訴接待處理記錄（督查室）[資料盒8]醫院管理——績效管理

1、醫生下基層活動資料、下鄉和街頭義診資料、給鄉鎮衛生院贈送物資資料、2013下鄉督查情況。（完成下鄉義診、防手足口病等方面的資料共用資料盒1）（醫務科、醫療集團）

2、開展健康宣教方面的資料：醫生參與衛生及健康欄目的原始資料（醫務科、護理部、黨辦室）3、2013年醫療服務工作報表和對比統計資料（信息管理科）4、2013年病人費用情況的報告（財務科）5、2013年內部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，維修報廢、相關制度和原始資料，構建節約型醫院。（人事科、總務科、器械科、藥劑科、財務科）

[資料盒9]類別：醫院管理——建設和后勤保障管理

1、棗強縣政府區域衛生規劃。總務科，2013年工作計劃和工作

總結（總務科）

2、建筑平面圖：說明服務流程體現以病人為中心的服務理念（總務科）

3、住院大樓：感染病區、建設平圖及招投標的相關資料（總務科）4、2013年醫療設備，衛生材料采購制度和相關規定，進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（器械科存原始資料，報復印件）5、2013年設備科工作計劃和工作總結。大型醫療設備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（器械科提供復印件，原件存檔）6、2013年來醫療設備登記、保養、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機器工作的情況（器械科）。7、2013年食堂管理相關原始資料（總務科）8、2013年來后勤物品登記，保養、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務科）9、2013年鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況（供應室、總務科、器械科）

[資料盒10]類別：醫院管理——建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理 1、2013年各項生產安全應急預案，2013年保衛科工作計劃和總結，2013年安全生產管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料。相關年檢合格的原始資料。（總務科）

2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務科）3、2013年水、電、汽、暖、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記錄和合格證書或證明資料（總務科）4、2013年消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消防檢查相關記錄（總務科）5、2013年用電安全運行記錄，發電機安全運行和保養記錄（總務科）6、2013年醫療廢棄物處理的原始記錄，2013年污水處理的運行記錄（總務科）7、2013年對放射科（放射監測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（總務科、器械科）8、2013年對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射科、檢驗科）

[資料盒11]類別：醫院管理——人力資源管理 1、2013年人員進修學習和培訓基本情況介紹。全院各級各類人員培訓和考核資料。（醫務科）2、2013年全院各類人員，培訓和考核資料。（人事科）

3、衛技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員資料。（人事科提供復印件并存檔）

4、衛技人員梯隊建設工作計劃，考試、考核的原始資料。（人事科提供復印件并存檔）

5、重點學科建設計劃，建設情況，人員組成情況及說明。（醫務科）

6、所有一級學科業務情況介紹，學科帶頭人情況介紹。（醫務科）

7、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。（醫務科）

8、全院人員職稱情況分布情況及相關說明。（醫務科）[資料盒12]類別：醫院管理——環境及流程的管理

1、病人選擇醫生櫥窗，門診導醫、住院導醫圖與圖片資料（醫務科牽頭護理部、人事科配合）

2、醫院總體分布圖（總務科）

3、入院與出院，診斷與治療，轉科與轉院服務流程說明。（醫務科）

4、優化流程，收費取藥，一站式服務（財務科、藥劑科）

5、開啟意見箱的記錄和材料（督查室）

6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（黨辦室）

7、探視管理的相關規定與做法的說明（醫務科）8、2013年門診部的工作計劃和總結（門診部）[資料盒13]類別：醫院管理——醫德醫風教育與管理 1、2013年的工作計劃和總結。醫德醫風教育工作總結（督查室）2、2013年行風教育計劃，會議記錄，醫德醫風檔案，獎勵辦法及其兌現情況，調查處理記錄等原始記錄復印件。（督查室提供復印件并存檔）3、2013年的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優秀護士資料（督查室、護理部）4、2013年感謝信、表揚信存檔資料（督查室復印件并存檔）5、2013年投訴書面材料登記及原始存檔（督查室復印件并存檔）6、2013年投訴處理及相關記錄（督查室復印件并存檔）[資料盒14]類別：醫院管理——教學與科研管理（醫務科）

1、科學管理委員會和科教科的2013年工作計劃與總結。2、2013年用于醫教和科研的經費提取或使用情況。（財務科復印件并存檔）3、2013年重點學科建設工作計劃和實施措施。（醫務科）4、2013年繼續教育的所有資料。（醫務科）5、2013年臨床實驗室開展室內、室間質量控制的有關資料。（檢驗科提供復印件并存檔）6、2013年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。（醫務科）7、2013年引進和開展的市級先進、縣內領先的標志性的技術資料。8、2013年論文登記與論文匯編資料。9、2013年完成省市級課題情況的資料。

[資料合15]類別：醫院管理——信息管理科

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規定。2013年信息科工作計劃與總結。

2、醫院信息系統圖及相關功能介紹。重點說明信息系統能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統與醫保、合醫辦資源共享的相關情況介紹。4、2013年信息系統所收集、整理、分析、反饋醫療質量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。（信息科、財務科）

5、信息系統安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或實施的原始資料。6、2013年信息發布及應用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。

8、人員資格及技術檔案，持證上崗的執行情況，2013年來人員相關培訓計劃和執行情況。

[資料合16]類別：醫院管理——財務管理

1、財務科簡介，結構圖、近三年財務工作計劃與總結。分管領導文件和財務人員技術檔案（財務科）

2、財務科人員組成，崗位設置的情況介紹（財務科）3、2013預算編制，預算落實情況，執行的效果（財務科）4、2013年，增收節支工作計劃，實施情況和效果（財務科）5、2013年內部稽查情況的相關資料（財務科）6、2013年重大經濟活動論證和集體決策的原始資料。執行重大經濟決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料（財務科），工程審計、離任審計、專項審計等專項資料（財務科）7、2013年醫院綜合目標責任制。勞務費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現按勞取酬、體現質量管理、體現技術風險因素，以及通過實施調動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫藥費用，還能有效減輕病人的經濟負擔（人事科）8、2013年資產管理的相關情況介紹（登記本等原始資料）（財務科）9、2013年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經過控制措施有逐年下降的趨勢（財務科）

10、公開收費情況的介紹，2013年收費公開的執行情況，收費查詢登記和收費投訴接待處理和登記。（財務科、黨辦室）11、2013年業務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業務支出不斷減少的措施和效果（財務科、人事科）12、2013年資產負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產凈值率上升，固定資產增長率和收益率上升，流動資產收益率逐步提高的措施和數據（財務科）13、2013年財政補助的情況介紹及數據。分為藥品零加成費、床位補助費、專項補助、設備、基建補助等（財務部）

[資料盒17]類別：醫院管理——其它技術指標達標情況

醫院其它技術指標達標情況的的介紹，提交復印件并原始材料科內存檔。主要包括：

1、普通門診醫師的結構情況，規定要求主治醫師要≥60%（人事科）

2、介紹大型設備檢查報告的時間，規定要求≤48個小時（相關科室）

3、檢驗、心電圖、影像常規項目報告時間，規定要求≤30分鐘（相關科室）

4、病床周轉次數≥15次/年（信息科）

5、尸檢率≥5%（司法鑒定、信息科）

6、衛技人員占總人數≥75%（人事科）

7、職工對醫院管理者的滿意度≥80%（辦公室）

8、患者醫護人員對醫技、藥械、后勤工作人員服務滿意度≥90%（辦公室）

9、職工對醫療器械和設備維修人員滿意度≥90%（辦公室）

10、社會對醫療服務滿意度≥80%（督查室）

11、完成政府交付的指令性任務100%（院辦室）

第二部分 醫療質量管理

[資料盒18]類別：醫療質量管理——院科兩級質量管理組織（醫務科）

1、醫療質量管理的有關情況介紹，醫務科、質控辦設置情況，2013年醫療質量管理工作計劃及總結。2013年醫務科、質控辦質量管理活動情況記錄。

2、醫療管理組織和三級質控組織結構圖

3、醫療質量管理規章制度目錄

4、醫療醫療管理規范目錄

5、醫療質量管理委員會、病案質量管理委員會人員組成及說明。2013年的工作計劃及活動記錄。

6、臨床科室設置系統圖和各科室2013年工作開展相關情況介紹。

7、臨床科室二級質控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫技質量管理手冊）。

8、主管院長與各科室簽訂的醫療質量和醫療安全管理責任制，科主任每月一次的質控檢查工作記錄。

9、十四個核心制度執行情況的介紹。包括：①首診負責制；②三級醫師查房制度；③疑難病例討論制度；④會診制度；⑤危重病人搶救制度；⑥死亡病例討論制度；⑦手術分級管理制度；⑧術前討論和大手術上報審批

11病歷書寫制度；○12新技術準制度；⑨值班與交接班制度；⑩查對制度；○13臨床用血審核制度；○14分級護理制度。入制度；○（醫務科、護理部）10、2013年每季度檢查的醫療質量檢查通報。

11、醫療質量相關的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；⑦特殊檢查知情同意書。

[資料盒19]類別：醫療質量管理——醫療技術管理和審批（醫務科）1、2013年醫院引進新技術新項目的相關情況介紹，工作計劃和總結。

2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案資料復印件。

4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。[資料盒20]類別：醫療質量管理——單病種質量管理（醫務科）1、2013年醫院單病種質量管理的情況介紹。工作計劃和總結。

2、單病種質量管理制度、考核辦法及執行情況。考核包括：診斷依據、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質量控制方案。4、2013年單病種質量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、2013年單病種考核結果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。6、2013年單病種控制結果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

[資料盒31]類別：院感管理——合理使用抗菌素資料

1、抗菌藥物管理領導小組文件。合理使用抗菌藥物有關情況介紹。（醫務

科）

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）（藥劑科）

3、抗菌藥物使用規范（目錄）（藥劑科）4、2013年抗菌藥物使用預警機制（醫務科）及執行情況（藥劑科）5、2013年抗菌藥物不良反應監測、統計、分析及指導臨床的通報等資料。（醫務科、藥劑科）6、2013年抗菌藥物臨床使用頻率的統計與分析。（藥劑科）7、2013年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和聯合用藥等情況檢查統計分析資料。（藥劑科）8、2013年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。（藥劑科）

[資料盒32]類別：醫療統計——病案管理

1、病案管理的基本情況介紹。病案機構設置和人員組成及持證上崗等技術檔案。（病案室）

2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質量監控系統圖，組織和人員組成。（病案室）

3、病案管理委員會人員組成（文件），2013年工作計劃和總結以及活動記錄。2013年病案管理工作計劃和工作總結。

4、病案管理工作制度、書寫規范、病案借閱制度和相關管理規定目錄。5、2013年病案登統計資料。病案質量通報。6、2013年病案復印管理與記錄。7、2013年病案質量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。[資料盒33]類別：醫療統計——相關指標（信息科、醫務科）提供近三年以下各項指標及相關說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術前后診斷符合率≥95%；

3、臨床主要診斷與病理論斷符合率≥90%；

4、急危重病搶救成功率≥80%；

5、無菌手術切口愈合率≥97%；

6、麻醉死亡率≤0.02%；

7、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

8、院內急會診到位時間<10分鐘；

9、處方合格率≥95%；

10、平均住院日≤16天；

11、擇期手術患者術前平均住院日 ≤3天；

12、同一病例七日內再住院率≤0.5%；

13、病床周轉次數≥19次/年；

14、急診留觀時間≤48小時；

15、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁碼

[資料盒34]類別：醫療統計——醫療技術水平指標（醫務科）

1、醫院醫療技術水平統計表：內容：二級醫院必備項目、本院已完成項目、已完成的專科項目、不能完成的必備項目的原因說明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術評價。

[資料盒53]類別：醫技科室管理——藥品管理、器械管理

1、器械、藥事管理工作情況介紹，2013年藥械科工作計劃和工作總結。（藥劑科、器械科）

2、藥事委員會管理制度，2013年工作計劃和活動記錄。（藥劑科）

3、醫院抗菌藥物應用管理的相關規定。處方管理規定。（藥劑科）

4、有關藥品管理的法律、法規、規定和規章制度或目錄。（藥劑科）附：藥械科必備的制度 ①藥劑科、器械科工作制度； ②藥品質量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規定； ⑤藥品陳列管理規定； ⑥效期藥品管理規定。

5、藥品、器械技術操作規程或目錄。

6、醫院臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。7、2013年臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。8、2013年門診處方合格率檢查、評價、改進措施和處罰等相關記錄。

9、藥品保管的相關情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關設備清單、每接受藥監部門檢查情況相關資料。

10、藥品周轉情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質量和數量和防止過期失效控制措施介紹。11、2013年藥品采購計劃和審批、采購的原始資料復印件。12、2013年藥品出入庫相關存檔資料復印件。13、2013年藥品招標采購或網上采購相關資料復印件。供應商合法資質，產品、合格和準入的等相關存檔資料復印件。14、2013年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。15、2013年醫療設備、器械、化學試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。

16、2013年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進措施等情況資料。17、2013年藥品、器械、化學試劑、消毒劑和一次性醫療用品半年或盤存時完好率、報損率的原始資料復印件。

18、藥劑人員花名冊、技術檔案等相關資料。

19、藥劑人員繼續教育相關材料。20、器械人員繼續教育相關材料。21、2013年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監控、檢查、評價、改進措施和處理的相關記錄。22、2013年醫院處方合格情況檢查、評價、改進措施的相關記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發布各種用藥相關的信息，指導臨床用藥。

25、全院醫療器械檔案資料。

（棗強縣人民醫院迎接醫院等級評審辦公室）

第三篇：創建二甲必備資料盒

任縣醫院創建二級甲等綜合性醫院

必備資料盒

（各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面）

第一部分：醫院管理

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：床位編制文件、人員編制文件、醫院建筑分布圖、醫院本與上工作計劃（辦公室）

5、各科室負責人任命文件（辦公室）[資料盒2]類別：醫院管理——醫院內部管理機制

2、完成抗災、社會公益活動（下鄉義診、募捐）、防治手足口病等方面的資料（包括預案、圖片、總結等），社會公益活動受政府、媒體好評資料。（辦公室提供，政工科、體檢中心、醫務科配合）

4、各項醫療服務流程說明、流程再造改進措施、二年內10次系統調研報告。（辦公室、門診部）

[資料盒3]類別：醫院管理——應急管理

2、應急領導小組組織、職責、流程、操作程序；編寫醫院應急管理手冊。（醫務科、辦公室）

[資料盒7]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介，執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明。（辦公室）

3、醫院各項規章制度（院辦室）診療規范、操作規程目錄。（護理部、醫務科）

[資料盒8]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖，院長分工文件。（人力資源科、辦公室）

4、院級領導和科室負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄

（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：八大委員會）（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料。（辦公室）

7、近三年醫院總值班排班表和記錄（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄）。（職代會）

10、院領導總查房記錄（辦公室）[資料盒9]類別：醫院管理——醫療管理

1、醫療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度中有計劃醫療工作的內容。（會議記錄保管在院辦）（院長辦公會記錄）[資料盒11]類別：醫院管理——維護醫患雙方權益

4、門診和住院公示信息的圖片或原始資料（辦公室）[資料盒12]醫院管理——績效管理

1、醫生下基層活動資料、近三年來優撫活動資料、下鄉和街頭義診資料、給鄉鎮衛生院贈送物資資料、每下鄉督查情況。（完成抗災、下鄉義診、防手足口病等方面的資料資料盒）（政工科、辦公室、醫務科）[資料盒13]類別：醫院管理——建設和后勤保障管理

1、區域衛生規劃（辦公室）

2、建筑平面圖：說明服務流程體現以病人為中心的服務理念（辦公室）[資料盒14]類別：醫院管理——建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理

2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書。（器械科、辦公室、保衛科）

[資料盒16]類別：醫院管理——環境及流程的管理

2、醫院總體分布圖（辦公室）

5、開啟意見箱的記錄和材料（辦公室）

7、探視管理的相關規定與做法的說明（辦公室）[資料盒17]類別：醫院管理——醫德醫風教育與管理

1、醫德醫風教育工作總結（辦公室）

2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫德醫風檔案，獎勵辦法及其兌現情況，調查處理記錄等原始記錄。（辦公室）

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優秀護士資料。（辦公室、護理部）

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料。（辦公室）[資料合20]類別：醫院管理——財務管理

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執行情況，收費投訴接待處理和登記。（財務科、辦公室）

[資料盒21]類別：醫院管理——其它技術指標達標情況

醫院其它技術指標達標情況的介紹，提供原始材料。主要包括：

11、完成政府交付的指令性任務100%（院辦室）

第四部分 部分重點科室資料

4、口腔科、五官科（劉院長）

說明：此材料為創建二甲評審文字材料的提綱，材料與二甲評審標準實施細則不符之處，要以二甲評審標準實施細則為準。建議各職能科室要詳細閱讀二甲評審細則，將評審要求的文字材料準備齊全。6月底前準備完畢。

第四篇：護理部各科室資料盒

護理部各科室資料盒

一、護理行政管理（檔案盒）1.人力資源管理（多頁文件夾）： 1.1護理部組織構架

1.2各班職責、工作流程、考核標準

1.3人員信息登記、人員技術檔案（含身份證、畢業證、執業證、母嬰保健證及其他培訓取得的證明等）1.4護理人員考核表

2.護理部及醫院行政查房、制度、查房記錄本

3.科室固定資產登記本、儀器設備使用與維護登記本 4.科室業務收入報表、月護理工作統計表、人員排班、考勤、請假單存單等（多頁文件夾）5.護士長工作手冊、科室會議記錄本、備忘錄

二、培訓及考核（檔案盒）

1.培訓考核制度、夜班準入制度、在職人員科室及護理部培訓計劃、新入職護士培訓及考核計劃、培訓資料（多頁文件夾）2.業務學習本、業務查房記錄本

3.實習生帶教計劃、實習生入科及出科登記表（多頁文件夾）

三、考核原始資料盒（檔案盒）科室所有考核資料存檔。

四、院感管理（檔案盒）1.醫院感染管理制度

2.院感記錄本（含培訓；自查、院查及整改記錄；生物監測）3.醫療廢物登記本

五、護理質量控制（檔案盒）

1.護理部及科室質控構架、職責及分工

2.文書書寫管理本、基礎護理管理本、急救物品藥品管理本 3.科室基數藥品、高危藥品登記本 4.耗材領取、季度盤點表（長尾夾）

六、下發文件、通知（多頁文件夾）1.文件、通知接受登記表

2.院內、院外、護理部、職能部門文件及通知（按時間順序排序，科室人員學習簽字后保留）

七、制度與法規（檔案盒）

1.醫療機構護理人員崗位職責與工作制度（含核心制度）（多頁文件夾）2.法規（含《護士條例》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《執業醫師》《母嬰保健法》《藥品管理法》《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理規范》《醫院消毒衛生標準》《醫院醫德規范及實施辦法》《傳染病防治實施辦法》）（裝訂成冊）

八、社保（多頁文件夾）

1.社保相關法規、定點醫療機構協議、2.社保檢查及考核相關資料（含自查、院查及社保局查記錄、社保知識培訓內容、考核登記）（長尾夾）

九、護理安全（多頁文件夾）

1.患者安全管理制度實施方案、患者十大安全目標（裝訂成冊）2.護理不良事件登記及成因分析 3.應急預案（裝訂成冊）

十、健康教育（多頁文件夾）1.教育制度、教育實施方案 2.健康教育資料

十一、護理常規（多頁文件夾）1.專科護理常規（內、外、婦產）2.專科流程及指引

十二、優質服務（多頁文件夾）1.東華醫院護理服務標準

2.科室滿意度調查及分析（每月20份、裝訂成冊）3.公休座談會登記本

十三、科內具備的工具書

藥物手冊、護理技術規范、三基書、專科護理書籍

第五篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫事法規醫院管理制度匯編 {今年醫務科下發的小冊子}(2)人力資源管理 {醫務人員執業證書復印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫療質量持續改進管理

1)醫院醫療核心制度 {醫務、質檢科已發}

2)專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標} 4)質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}（1）醫療管理規章制度 {2005年醫務科統一發給各科}（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、質檢科發的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊

（3）2011年4月下發的質控記錄本通知含必病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2010年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

(6)2010年級2011年質控信息

文件盒3：診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度 1)2)3)4)醫院醫療診療常規 {醫務科發} 科室前五位病種診療常規、操作規范

科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限} 科室各級人員崗位職責、工作制度 {醫務科已發}

文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫務科下發的小手冊} 2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒5：醫院感染管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫療技術準入管理

1)2)3)4)科室一類技術目錄；

江口縣人民醫院新技術、新項目管理資料 {醫務科已發} 科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術前討論記錄本 {手術科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容} 文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2)科室培訓資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

文件盒9：科室醫師交接班記錄本(2010年來至今的醫師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料} 2)科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2010年目標管理責任書及考核結果、及2011年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫療服務行為、醫德醫風

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫療職業道德手冊 2)醫院滿意度調查情況 3)科室優質醫療服務項目 4)工休會記錄本

(1)醫院服務規范 {質檢科下發的小冊子}(2)關于糾正行業部正之風記錄本

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫務科、護理部的醫療管理通知 1)2)3)4)5)醫師定期考核管理辦法及貴州省醫師定期考核管理辦法實施方案 二級醫院評審標準

2010年醫療質量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《江口縣人民醫院病歷質量評分標準》等制度的通知102號文件《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、江口縣人民醫院病歷質量評分標準》；江口縣人民醫院《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{包括江口縣人民醫院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫院科室用藥公示制度、江口縣人民醫院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學 1)2)3)4)臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關的各種制度、文件 文件盒16：統計指標

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫療統計報表 {2010年科室報表【到病案室復印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容，按統計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎上增加文件盒，如可以建立一個關于創二級甲等醫院資料盒{可以放醫院的創二甲各種文件、創二甲目標責任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領導小組等}。

備注：文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4