第一篇：創建二級甲等綜合性醫院必備資料盒(僅供參考)

創建二級甲等綜合性醫院必備資料盒（僅供參考）

醫院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術室

第一部分：醫院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖縣人民醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統計報表（說明3、4類手術數1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結（醫務科存檔）醫務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科負責、護理部、醫務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫務科）

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業（根據需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）

第二篇：創建二級甲等綜合性醫院

創建二級甲等醫院必備資料盒（僅供參考）

醫院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術室

第一部分：醫院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統計報表（說明3、4類手術數1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結（醫務科存檔）醫務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科負責、護理部、醫務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫務科）

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業（根據需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）

第三篇：創建二級甲等綜合醫院實施方案

創建二級甲等綜合醫院實施方案

為了進一步深化醫藥衛生體制改革，促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保證醫療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫需求，根據《湖北省衛生廳關于做好2011綜合醫院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011版）》文件要求，結合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院科學建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二級醫院的創建達標，進一步完善醫院管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

二、目標任務

我院積極參加2011二級綜合醫院等級評審，爭創二級甲等醫院，全面規范醫院管理，統籌協調推進科學建設，建立一支醫德醫風好，技術精湛，服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面協調，可持續發展，使醫院管理規范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫院評審委員會對我院二級甲等綜合醫院的評審驗收。

三、評審內容：

根據《四川省二級骨科醫院評審標準（2014版）》評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫院的依法執業，醫院功能定位，醫療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、財務管理、醫院績效、醫德醫風、群眾滿意度及其它執業活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫院公益性50分，醫院服務90分，患者安全目標60分，醫療質量管理與持續改進475分，醫院管理95分，醫院運行監測30分，技術水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關法律法規管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫務人員進行“規章制度、操作規程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫務人員，病人等進行問卷調查。

4.查看醫院文件，病案等相關資料，包括文字圖片資料等。5.對醫院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創建二級甲等醫院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創建工作領導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統籌安排工作。

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，成員組成如下： 創建二甲醫院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創建工作專班

根據考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內容：堅持醫院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內容：醫院服務。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內容：醫療質量管理與持續改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內容：醫院管理。第六專班由李義平負責。評審內容：醫院運行監測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內容：技術水平。3.技術指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創“二甲”工作進行技術指導，檢查各科室創“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規范齊全，病歷書寫是否規范，發現問題及時提出改進意見。

4.各科室創建工作小組

一內科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權

職責：按照《湖北省二級綜合醫院評審標準》負責本科室二級甲等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫院評審工作中本科室各項內容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創建工作的資料員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫師篩選、完善10份規范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據省衛生廳評審計劃及時安排，結合我院創建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫院成立創建工作領導小組，組建創建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創建“二甲”工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011版）》，深刻領會精神實質。同時，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工作，成立科室創建小組，依據“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫院創二甲領導小組對各科室各項創建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節，對我院創建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫院寫出自評報告，上交二級甲等醫院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。

六、工作要求：

1.綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二級甲等醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順并規范個科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2.醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發生。各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。創建“二甲”工作結束后，醫院將對創建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3.創建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創建“二甲”醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫院創建這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院創建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫院創二級甲等醫院職責圖 附：二級甲等醫院考核指標（內容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創建二級甲等綜合醫院實施方案

富源陽光醫院

創建二級甲等綜合醫院實施方案

（初稿）

我院經過八年的發展，已初步具備申報國家二級綜合醫院的條件，經醫院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創建國家二級甲等綜合醫院（以下簡稱二甲）的工作。

醫院等級評審是衛生行政部門對醫院依法執業、醫療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫療服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其他執業活動進行綜合評價。為促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保障醫療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫需求，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等文件要求，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院科學建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準要求。通過二級醫院的創建達標，進一步完善醫院管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院可持續發展。

二、目標任務 我院計劃參加2017二級綜合醫院等級評審，爭創二級甲等醫院，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風良好，技術精湛，服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫院整體實力和技術水平進入同級醫院水平，促進醫院全面協調、可持續發展，使醫院管理規范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內容

根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，二級綜合醫院評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫院的依法執業，醫院功能定位，醫療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫院服務、財務管理、醫院績效、醫德醫風、群眾滿意度及其它執業活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫院管理200分，醫療質量與醫療安全管理395分，醫院感染管理與持續改進85分，護理管理與質量持續改進110分，醫技科室管理160分，核心統計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫務人員對“規章制度、操作規程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。

（4）查看醫院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫院設施，設備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫院創建二級綜合醫院工作的組織領導，經領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫院創建二級綜合醫院工作領導小組”，全面負責創建二級綜合醫院工作的領導指揮、組織實施工作。

1、成立創建工作領導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創建二級綜合醫院領導小組下設創建等級醫院辦公室（簡稱創等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創建二級綜合醫院領導小組職責：

（1）、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創建二級綜合醫院領導小組，全面負責我院創建二級綜合醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好創建過程中各項工作的督導協調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創等辦在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二級綜合醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。創等辦根據工作需要隨時可抽調相關工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

（6）、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、網絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的創建二級綜合醫院的濃厚氛圍。

（7）、創建領導小組、創等辦及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報我院創建二級綜合醫院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設創建工作小組

根據考核標準共計七章節指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫院服務。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內容：醫療質量安全管理與持續改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫院運行、醫療質量與安全監測指標。

3、各科室創建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設，與縣人民醫院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫結合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，各科室創建工作小組負責本科室二級甲等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態度、嚴肅作風）培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫院評審工作中本科室各項內容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創“二甲”工作信息員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫師篩選、完善20份規范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結合我院創建工作實際，向市衛生局申請設置二級醫院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫院等級時間擬定在2016年12月前，創建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創建國家二級甲等醫院的實施方案，醫院成立創二甲工作領導小組，組建創二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創建二級甲等醫院的動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存和發展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創建工作。

3、組織各職能、臨床、醫技科室的工作人員認真學習，深刻領會《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創建小組，制定創建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》及各創建組織的責任分工要求，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫院創建領導小組，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫院創二甲領導小組對各科室各項創建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節，對我院創建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫院創建領導小組將模擬省市醫院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創等辦收集、整理全套備查資料，上報醫院創建二級甲等醫院工作領導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據自查情況，醫院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫院申報材料呈報省市等級醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二級甲等醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發生。各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。創建“二甲”工作結束后，醫院將對創建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據。醫院建立三十萬元創“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創建“二甲”醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫院創建這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院創建順利通過。

富源陽光醫院 創建等級醫院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第五篇：二級醫院星號文件盒資料

星號文件盒 文件夾

一、醫院任務（1.1.2.1）【C】

1、醫院各病房常規醫療設配配臵清單一份；

2、醫院大中小型設配清單一份；

3、后勤保障設配的配臵清單一份；

4、專業技術人員年齡、技術職稱、專長等構成表一份；

5、成立急診科的上級部門批復性文件復印件一份；

6、急診科首任主任、護士長的本院任命文件復印件；

7、預防保健科主任任命文件復印件；

8、各科重癥監護病床數統計表一份；

9、近兩年來放射、B超值班排班表（最好是電子版）【B】 資料統計結果 【A】 資料統計結果 文件夾

二、各類預案(1.4.3.2)

【C】

1、富寧縣人民醫院災難易損性分析報告一份；

2、富寧縣人民醫院緊急預案總則一份；

3、突發事件報告及信息發布制度一份；

4、突發事件應急處理指揮小組及職責一份；

5、醫院應急管理制度一份；

6、突發公共事件應急預案一份； 1

7、突發重大醫療糾紛應急處理預案一份；

8、醫療技術損害處臵預案一份；

9、藥害事件報告、處理流程一份；

10、突發性輻射事故應急預案一份；

11、消防應急預案一份；

12、危害醫院公共秩序應急預案一份；

13、信息網絡突發事件應急預案一份；

14、突發停水事件應急預案一份；

15、突發停電事件應急預案一份；

16、突發醫用氣體故障應急預案一份；

17、突發食品安全事件應急預案一份；

18、電梯意外事件應急預案一份；

19、防汛防泛水應急預案一份； 20、節假日應急預案一份；

21、夜間應急預案一份；

22、人員緊急調配預案一份；

23、應急物資、通訊工具準備預案一份；

【B】

1、編制應急手冊職工人手一冊，各級各類人員在各類應急預案中對本崗位、本職責的知曉調查結果資料一份；

2、各級各類人員知曉應急預案流程考核結果一份； 【A】

1、編制三年應急預案各一份，并體現有改進； 2

文件夾

三、受援工作任務（1.6.4.1）

【C】 1、2010年受援工作院長目標責任制一份、2、2010受援工作計劃一份； 3、2010年具體實施方案一份； 4、2011年受援工作院長目標責任制一份； 5、2011受援工作計劃一份； 6、2011年具體實施方案一份； 7、2012年受援工作院長目標責任制一份、8、2012受援工作計劃一份； 9、2012年具體實施方案一份；

10、醫院專人負責受援工作的任命文件復印件一份；

11、培訓該具體實施方案的內容、受培訓人員名單、職工知曉本方案內容的調查表復印件； 【B】

1、案例證實： 消化系統疾病診療常規的編制，使該系統常見多發病得到規范的治療；泌尿系結石的治療；案例一、二 急診： 急診搶救基礎知識、技術操作的連續培訓，醫院在急診搶救流程、氣管插管、除顫器的使用、呼吸機的使用等有進一步規范和提高；案例一、二 疑難重癥：重大手術實例、疑難病例實例 3 2、2009年以來同濟醫院在急診科指導工作期間排班表復印件一份；

3、本縣急救網絡構架圖一份 【A】

1、整理2007-2012年醫院住院、門診人次統計表各一份、2、實施的重大手術、嚴重病例的實例統計表，特別是重大外傷、心梗、急性腦血管意外的統計各年一份；

2、整理2007-2012年嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，其它需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病例數各年一份； 3、2007-2012年嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，其它需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病住院結果統計表各年一份； 4、2009年后上海同濟醫院專家參與的病例數統計表各一份； 文件夾

四、急診綠色通道（2.3.4.2）【C】

1、急性創傷急診服務流程圖一份；

2、農藥中毒急診服務流程圖一份；

3、急診分娩急診服務流程圖一份；

4、急性心肌梗死急診服務流程圖一份；

5、急性腦卒中急診服務流程圖一份；

6、急性顱腦損傷急診服務流程圖一份；

7、高危妊娠孕產婦急診服務流程圖一份；

8、高危新生兒的急診服務流程圖一份； 4

流程圖必須體現“綠色通道”的原則；

9、針對性疾病的急診服務規定各一份或合編一份；

10、服務時限規定復印件各一份或合編一份；

11、急診服務中各相關部門的協調工作規定復印件一份；

11、相關責任部門人員知曉上述規定的調查表一份； 針對以上急診疾病的相關科室制度：

12、急診科責任制度（職責）；

13、外一科責任制度（職責）；

14、外二科責任制度（職責）；

15、內一科責任制 度（職責）；

16、內二科責任制度（職責）；

17、婦產科責任制度（職責）；

18、兒科責任制度（職責）；

19、放射科責任制度（職責）； 20、B超室責任制度（職責）；

21、心電圖室責任制度（職責）；

22、檢驗科責任制度（職責）；

23、輸血科責任制度（職責）；

24、藥劑科責任制度（職責）；

25、收費室責任制度（職責）；

26、各責任科室知曉服務流程及本科室的職責考核結果表一份；

27、各輪轉及新進人員對上述培訓和考核結果表一份； 5

28、提供針對以上重癥病人的醫院工作領導小組、搶救小組名單以及工作職責資料復印件；

29、提供醫院用于檢查、搶救的設配清單一份，設配維護、使用資料各一份； 【B】

1、設定關鍵質量指標、服務時限協調各部門工作的規定一份；

2、提供B.1內容的培訓及對職工的教育資料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病來源地統計表一份； 文件夾

五、患者合法權益（2.6.1.1）【C】

1、患者健康教育制度一份；

2、醫患溝通制度一份；

3、患者知情同意告知制度一份；

4、關于尊重和維護患者合法權益的管理制度一份；

5、醫療投訴管理制度一份；

6、關于鼓勵患者參與醫療安全管理的規定一份；

7、醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定一份；

8、病歷中有醫師對患者的病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的記錄，有提供不同診療方案的記錄；提供各個臨床科室至少三份具有以上內容的病程記錄復印件備查；

9、醫院職工對尊重患者合法權益的相關制度熟知程度考核結果表一份； 【B】 6

1、病歷中有醫務人員對患者或近親屬、授權委托人的告知情況并充分理解的記錄，提供各臨床科室至少三分具有以上內容的病程記錄復印件備查；

2、醫務科對上述內容進行督導、檢查、總結、反饋等檢查結果表復印件； 【A】 改進有成效階段小結和年終總結復印件各一份； 文件夾六：投訴管理（2.7.1.1）【C】

1、醫院設立院長接待室文件復印件一份；

2、院長接待日工作制度一份； 3、2012年院長接待工作記錄復印件；

4、設立意見箱處各處影像資料復印件各一份；

5、投訴電話號碼資料一份；

6、醫院設立投訴管理辦公室文件復印件一份；

7、醫院任命投訴接待人員文件復印件一份；

8、投訴登記記錄復印件資料；

9、醫療糾紛案例分析會議記錄、影像資料復印件；

10、醫療安全教育培訓內容記錄、培訓影像資料、人員簽到表、課件復印件及考試等資料；

11、醫療安全法律法規培訓內容記錄、培訓影像資料、人員簽到表、課件復印件及考試等資料；

12、針對于醫療投訴、醫療安全的獎懲制度一份； 7

13、醫院投訴管理辦法復印件一份；

14、投訴流程圖復印件一份；

15、投訴處理時限規定一份；

16、按投訴時限處理的相關登記表復印件資料； 【B】

1、首訴負責制一份；

2、院辦公室職責復印件一份；

3、投訴管理辦公室職責復印件一份；

4、醫務科職責復印件一份；

5、護理部職責復印件一份；

6、后勤科職責復印件一份；

7、保衛科職責復印件一份；

8、財務科職責復印件一份；

9、防保科職責復印件一份；

10、藥劑科職責復印件一份；

11、醫械科職責復印件一份；

12、門診部職責復印件一份；

13、外一科職責復印件一份；

14、外二科職責復印件一份；

15、內一科職責復印件一份；

16、內二科職責復印件一份；

17、婦產科職責復印件一份；

18、急診科職責復印件一份； 8

19、傳染科職責復印件一份； 20、兒科職責復印件一份；

21、放射科職責復印件一份；

22、功能科職責復印件一份；

23、檢驗科職責復印件一份；

24、醫院投訴協調管理工作制度一份；

25、各接待室設配清單復印件一份；

26、各職能部門對投訴工作的指導、檢查，總結、反饋及改進措施復印件； 【A】 1、2012年以后各季度醫療糾紛專題討論會內容記錄、影像資料、參加人員簽到表復印件；

2、各職能部門對整改成效評價及持續改進措施記錄復印件資料； 文件夾七：患者身份識別（3.1.2.1）【C】

1、患者身份確認制度一份；

2、患者身份確認流程圖一份；

3、標本采集、給藥、輸血制品、診療活動及操作等核對方法及流程圖復印件；

4、對以上內容進行培訓的內容記錄、培訓影像資料、人員簽到表、課件復印件及考核結果等資料； 【B】

1、查對制度一份；

2、病歷中有體現查對制度得到規范持行的記錄； 9 【A】

1、各科室對本科室持行查對制度的監管記錄復印件資料；

2、職能部門對各科室持行查對制度的工作督導、檢查、總結、反饋復印件；

3、對存在的問題改進措施復印件； 文件夾八：手術安全核查（3.3.3.1）【C】

1、衛生部《手術安全核查制度》一份；

2、醫院手術安全核查制度一份；

3、手術部位識別標示制度一份；

4、手術風險評估制度一份；

5、手術安全核查表一份；

6、手術風險評估表一份；

7、手術院感風險評估表一份；

8、“三步安全核查”流程圖一份；

9、檢查手術病歷中“手術安全核查表”填寫項目全面、不漏項，符合要求；

10、手術病歷中“手術安全核查表”“手術風險評估表”填寫內容復印件一份；

11、“手術院感風險評估表”填寫內容復印件資料； 【B】

1、手術部位標示制度一份；

2、查對制度一份； 10

3、工作流程圖一份； 4、201

2年以來各科室具有手術操作的病人手術“手術安全核查”持行率統計表復印件一份； 5、2012年以來各科室具有手術操作的病人手術“手術風險評估”持行率統計表復印件一份； 【 A】

1、職能部門對“手術安全核查”、“手術風險評估”的工作進行監督、檢查、總結、反饋等復印件資料；

2、對存在的問題要求改進的內容復印件資料； 文件夾九：手衛生（3.4.2.1）【C】

1、針對醫院手衛生的內容進行培訓的內容記錄、培訓影像資料、人員簽到表、課件復印件及考核結果等復印件資料；

2、手清潔操作流程圖一份；

3、手消毒操作流程圖一份；

4、外科洗手操作流程圖一份；

5、手清潔操作流程圖、手消毒操作流程圖、外科洗手操作流程圖的宣教及圖示影像資料復印件一份； 6、2012年以來手術室內外科洗手操作考核正確率督查表每季度一份； 【B】

1、職能部門對規范洗手的監督、檢查、總結、反饋等復印件資料；

2、對存在的問題要求改進的內容復印件資料；

3、洗手正確率統計表復印件一份； 11

【A】

1、洗手正確率≥95% 文件夾十：“危急值”評價（3.6.2.1）【C】

1、檢驗科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內鏡室工作人員對本部門“危急值”的項目知曉考核結果一份；

2、檢驗科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內鏡室工作人員對本部門“危急值”的內容知曉考核結果一份；

3、以上科室對“危急值”有效確認規定復印件一份；

4、各臨床科室接獲“危急值”報告記錄表復印件一份；

5、“危急值”信息復核流程圖一份；

6、臨床醫師接獲 “危急值”報告后及時處理的病程記錄復印件資料； 【B】

1、醫院信息系統“危急值”網絡演示結果報告一份； 【A】

1、實地檢查網絡系統監控功能是否完善； 文件夾十一：醫療安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】

1、醫療安全（不良）事件報告制度一份；

2、醫療安全（不良）事件書面報告流程圖一份；

3、醫療安全（不良）事件電話報告流程圖一份；

4、醫療安全（不良）事件報告記錄表一份； 12

7、醫療安全（不良）事件報告制度及流程內容培訓記錄、培訓影像資料、人員簽到表、課件復印件及考核結果等復印件資料；

5、各科室對本科職工進行醫療安全（不良）事件報告制度及流程的教育記錄復印件； 6、2012年以來醫療安全（不良）事件報告件數統計結果； 【B】

1、醫院指定部門處理醫療安全（不良）事件文件復印件一份；

2、醫院指定部門向上級部門上報醫療安全（不良）事件文件復印件一份；

3、職工對醫療安全（不良）事件報告制度知曉率考核結果資料； 【A】

1、醫院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫建設、使用報告一份； 文件夾十二：醫療安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】

1、醫療安全（不良）事件主動報告激勵制度一份；

2、衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》一份； 【B】 網絡信息直報效果 【A】 網絡信息直報效果 13

第四章：醫療質量安全管理與持續改進 文件夾十三：手術分級與準入管理（4.3.5.1）【C】

1、手術分級管理辦法一份；

2、急癥手術管理制度一份；

3、手術分級授權管理制度一份；

4、手術授權審批流程圖一份；

5、手術授權審批表一份；

6、麻醉醫師資格分級授權管理制度一份；

7、麻醉醫師資格分級授權流程圖一份；

8、麻醉資格分級授權審批表一份；

9、高風險診療操作的資格許可授權制度一份；

10、高風險診療項目目錄表一份；

【B】

1、職能部門對分級管理進行監管結果復印件資料；

2、往年更新授權項目復印件資料；

3、各臨床科室人員對本科、本崗位的管理知曉考核復印件資料；

4、檢查病歷有無違反規定的結果及整改意見； 【A】

1、持行手術人員資質檔案資料； 14

文件夾十四：診斷、病情評估及診療方案（4.6.2.2）【C】

1、該項主要檢查術科病歷；（1）手術治療計劃；內容有：術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。提供復印件（2）根據手術治療計劃進行手術前的各項準備； 以上提供復印件 【B】

1、醫務科對術科手術病歷檢查后分析、反饋和整改措施復印件； 【A】 檢查結果是否有效； 文件夾十五：非計劃再手術（4.6.8.3）【C】

1、非計劃再次手術上報及監管制度一份；

2、上報流程一份；

3、術科質量評價標準一份；

4、對非計劃在手術制度等內容的培訓內容復印件； 【B】

1、醫務科提供監督、檢查、反饋及整改資料復印件 【A】

1、實施后成效總結 15

文件夾十六：重癥醫學管理（4.8.2.1）【C】

1、重癥醫學科工作制度

2、重癥醫學科工作常規

3、重癥醫學科收入住患者病情評估制度

4、重癥醫學科工作人員入室管理制度

5、重癥醫學科患者管理制度

6、重癥醫學科知情同意書制度

7、重癥醫學科交接班制度

8、重癥醫學科搶救工作制度

9、重癥醫學科危重病搶救過程中執行口頭醫囑制度

10、重癥醫學科探視、陪伴制度

11、重癥醫學科床位使用匯報制度

12、重癥醫學科感染管理制度

13、重癥醫學科預防重點部位醫院感染制度

14、重癥醫學科消毒隔離制度

15、重癥醫學科參觀制度

16、重癥醫學科藥品管理制度

17、重癥醫學科毒麻藥品管理制度

18、重癥醫學科儀器、設備使用和保養制度

19、重癥醫學科儀器設備管理制度 20、重癥醫學科護理工作制度 16

21、重癥醫學科查房制度

22、重癥醫學科主任崗位職責

23、重癥醫學科病房主管醫師崗位職責

24、重癥醫學科住院醫師崗位職責

25、重癥醫學科護士長職責

26、重癥醫學科護士崗位職責

27、重癥醫學技術規范一套

28、技術操作流程一套

29、重癥醫學科收住患者范圍規定 30、重癥醫學科轉入、轉出標準

31、轉入、轉出流程

33、APACHEⅡ評分系統

34、昏迷的患者加用的GCS評分系統

35、對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓人員名單以及課件、培訓簽到表、內容等

36、醫護人員知曉崗位職責的考核成績資料 【B】

1、重癥患者入住、出科符合指征統計表資料

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達標率統計表

3、重癥醫學科內定期質量評價資料 【A】

1、職能部門督導、檢查、反饋及整改措施資料 17

文件夾十七：手衛生、導管感染控制（4.8.4.1）【C】

1、《導管相關血液感染預防與控制技術指南（試行）》一份；

2、《導尿管相關尿路感染預防與控制指南（試行）》一份；

3、富寧縣人民醫院手衛生制度一份；

4、手消毒流程一份；

5、手衛生相應設備清單一份；

6、富寧縣人民醫院消毒劑管理規定一份；

7、醫院醫療廢物管理實施方案一份；

8、醫療廢物管理責任制；

9、醫療廢物登記制度；

10、醫療廢物交接制度；

11、醫療廢物報告制度；

12、各科（室）醫療廢物處臵制度；

13、醫療廢物轉運制度；

14、醫療廢物突發事故應急處理制度；

15、醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案；

16、醫療廢物處理流程圖；

17、呼吸機相關肺炎預防控制措施；

18、導管相關性血行感染管理措施；

19、留臵尿管相關性感染管理措施 20、落實醫院抗菌藥相關規定的督導、檢查、反饋及整改措施資料復 18

印件； 【B】

1、各科室使用抗菌藥情況分析報告每季度一份；

2、感染控制科每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料； 【A】

1、醫務科、感控科、藥劑科等每季度對各科室使用抗菌藥的分析、評價及整改措施資料；

2、各科室及職能科室對自查及督導檢查結果的比較分析資料復印件； 文件夾十八：合理運用抗菌藥（4.14.5.1）【C】

1、醫院藥事管理委員會對抗菌藥品使用管理專題會議紀要復印件資料；

2、醫院藥事管理委員會人員名單、職責一份；

3、醫務科、護理部、感控科、藥劑科對抗菌藥的管理職責各一份；

4、內一科抗菌藥物應用控制指標一份；

5、內二科抗菌藥物應用控制指標一份；

6、外一科抗菌藥物應用控制指標一份；

7、外二科抗菌藥物應用控制指標一份；

8、婦產科抗菌藥物應用控制指標一份；

9、兒科抗菌藥物應用控制指標一份； 19

10、急診科抗菌藥物應用控制指標一份；

11、門診部抗菌藥物應用控制指標一份；

12、傳染科抗菌藥物應用控制指標一份；

13、中醫科抗菌藥物應用控制指標一份；

14、各臨床科室對抗菌藥合理運用專題會議記錄復印件資料；

15、各科室抗菌藥物引用管理小組名單、小組職責一份；

16、各醫師能力評價表一份；

17、各科室各醫師抗菌藥物應用控制指標各一份；

18、藥事管理委員會、各職能科室、臨床各科總結構圖一份； 【B】

1、抗菌藥物臨床應用管理辦法；

2、抗菌藥物臨床應用基本原則；

3、抗菌藥物分級管理辦法；

4、抗菌藥物臨床使用管理實施細則；

5、圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定；

6、抗菌藥物處方專項點評制度；

7、細菌耐藥性監測管理辦法；

8、抗菌藥物采購供應目錄調整辦法

9、抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度；

10、抗菌藥物監督管理制度；

11、與各臨床科室負責人簽訂的抗菌藥合理應用責任狀復印件各科一份； 20

【A】

1、提供向本地區監測網報送抗菌藥物臨床應用的信息統計資料復印件；

2、細 菌耐藥監測信息統計及監測報告復印件；

3、抗菌藥物臨床應用報送制度； 文件夾十九：醫師、藥師處方權限及資格管理（4.14.5.7）【C】

1、臨床醫師抗菌藥處方權限制度一份；

2、臨床醫師抗菌藥處方權限審批流程一份；

3、藥師抗菌藥物調劑資格管理制度一份；

4、藥師抗菌藥物調劑資格認定流程一份；

5、對醫院醫師、藥劑部門、醫院職能部門職工上述規定的培訓課件、人員簽到表及考核成績； 【B】

1、抗菌藥物的醫師培訓內容、課件、人員簽到表復印件；

2、抗菌藥物的藥師培訓內容、課件、人員簽到表復印件；

3、對全院醫師、藥師抗菌藥物臨床應用知識的培訓內容課件、考試考核內容及簽到表復印件； 【A】

1、統計抽查開具處方與醫囑的醫師與授權管理名單保持一致率，每月一份； 文件夾二十：病理診斷報告（4.16.4.1）21

文件夾二十一：血液質量管理、落實SHOT（4.18.5.1）【C】

1、應用于血液管理的設配清單復印件一份；

2、計算機管理血液流程圖一份；

3、現場檢查計算機管理血液流程；

4、血液入庫登記制度；

5、血液領用登記制度

6、血液出入庫登記記錄本保持完好；

7、血液存放管理規定；

8、儲血冰箱日常管理制度；

9、儲血冰箱日常監測工作記錄保持完整；

10、輸血器械國家標準復印件一份；

11、輸血器械“三證”復印件資料

12、血袋管理制度；

13、血袋保存、銷毀記錄本保持完好；

14、一次性輸血耗材處理記錄資料； 【B】

1、各科室對血液應用自查情況報告復印件； 【A】

1、職能部門對制度及流程的檢查監督、評價及整改資料復印件； 文件夾二十二：血液出庫核對（4.18.5.2）【C】 22

1、血液出庫核對制度一份；

2、血液出庫核對表一份；

3、血液發出前書面確認制度一份；

4、血液發出前對血液安全檢查確認單一份；

5、發血與領血核對流程一份； 【B】

1、輸血科、各臨床科室對血液核對的自查及整改資料； 【A】 1職能部門的監督檢查、評價及整改內容資料、文件夾二十三：輸血不良反應及處理（4.18.5.5）【C】

1、輸血不良反應處理預案一份；

2、輸血不良反應處理記錄本；

3、對輸血不良反應癥狀識別的培訓內容課件、各臨床及輸血科醫護人員簽到表、考核考試記錄及成績資料；

4、輸血不良反應確定識別標準一份；

5、輸血反應應急預案一份；

6、疑是輸血不良反應報告流程一份；

7、速發輸血反應臨床處理流程一份；

8、速發輸血反應輸血科調查報告表一份；

9、輸血科輸血不良反應調查報告表一份；

10、輸血不良反應調查流程一份； 23

11、輸血不良反應其他相關試驗列表一份；

12、輸血不良反應其他相關試驗標準一份；

13、輸血不良反應其他相關試驗結果說明單一份；

14、職能部門及輸血科輸血不良反應評價反饋表一份；

15、本科室人員對確認輸血不良反應癥狀的培訓內容、課件及簽到表資料；

16、本科室職工熟知本崗位職責考核內容及成績資料； 【B】

1、各臨床科室及輸血科對輸血規定的自查整改表一份；

2、職能部門對相關人員的培訓與教育考試考核記錄資料； 【A】

1、職能部門的監督檢查、評價及整改內容資料； 文件夾二十四：重點環節、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成 文件夾二十五：疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9（4.23.5.1）【A】

1、出院病案疾病分類及編碼規定一份；

2、疾病分類編碼人員資質復印件一份；

3、疾病分類、手術操作分類編碼培訓計劃一份；

4、培訓內容、課件、人員簽到表資料； 【B】

1、對培訓計劃的落實情況資料復印件； 24

2、病案科對分類編碼的準確性評價、指導及編碼質量報告復印件； 【A】

1、對臨床醫師有關疾病分類編碼及手術操作分類的考試考核成績單復印件；

2、考試考核內容、試卷資料；

3、現場檢查信息系統支持情況； 文件夾二十六：優質護理（5.3.3.1）由護理部完成 文件夾二十七：安全合法持業（6.1.3.1）【C】

3、衛生技術人員資格審核制度一份；

4、衛生技術人員持業準入制度一份；

5、進修人員管理制度一份；

6、各級各類衛生技術人員資格證、持業證復印件；

7、各級各類護理人員有效證件復印件；

8、各級各類衛生技術人員注冊資料復印件； 【B】

2、醫務科、護理部、人事科對衛生技術人員信息管理檔案；

3、對進修人員的管理檔案資料； 【A】

3、現場查看能用信息系統管理資料； 文件夾二十八：三重一大（6.2.1.2）25

【C】

4、落實“三重一大”制度實施辦法一份；

5、醫院黨總支委會議事規則一份；

6、醫院黨政聯席會議事規則一份；

7、醫院重大事項職代會所通過的決議案復印件； 【B】

4、醫院信息公開管理制度一份；

5、重大事項事前論證制度一份； 6、2011年以來重大事項事前書面論證報告復印件； 【A】

3、重大事項征求職代會的書面資料復印件； 文件夾二十九：衛生技術人員資質認定、專業技術檔案（6.4.2.1）【C】

2、醫師個人技術考評檔案；

3、護理個人技術考評檔案；

4、醫技個人技術考評檔案；

5、各級各類衛生技術人員持業注冊證、文憑、學位、外出和本院培訓資料復印件；

6、各級醫師崗位職責；

7、各級護理人員崗位職責；

8、各級醫技人員崗位職責；

9、各級各類衛生技術人員對本人崗位職責的考核考試結果統計表； 26 【B】

2、各級各類衛生技術人員聘用周期的考核標準一份；

3、前三年對各級各類衛生技術人員的考核結果復印件；

4、手術操作醫師授權制度一份；

5、授權流程一份；

6、各科室衛生技術人員履職考核表各一份；

7、各科室存有本科衛生技術人員履職考核記錄與評價； 【A】

11、醫務科、護理部、人事科對衛生技術人員履職考核記錄與評價；

12、各級各類醫師技術能力與服務質量評價標準一份；

13、醫師在授權制度一份；

14、各級各類醫師技術能力與服務質量評價結果復印件；（兩年一次）文件夾三十：后勤保障滿足醫院運行需要（6.8.2.1）【C】

10、水電管理實施辦法；

2、供氣供水設備維護保養制度；

3、變配電設備檢修維護保養制度；

4、電氣設備巡視檢查制度；

5、應急電源的管理制度；

6、氧氣設備操作規范；

7、節能管理辦法；

8、供氧房防火安全制度；

9、水、電、氣工作人員列表一份； 27

10、水、電、氣工作人員崗位職責；

11、水、電、氣工作人員持證上崗；

12、現場檢查氧氣房、供配電室、發電機組、消防水泵 室、手術室凈化機房及其他關鍵部位有規范的警示標識；張貼和懸掛操作規程； 13、2011年以來工作人員值班表復印件（體現24小時值班制）；

14、水、電、氣日常運行檢查臺賬資料；

15、水、電、氣設配定期定級維護保養臺賬記錄資料；

16、水、電、氣故障報修、排查、處理流程一份；

17、夜間、節假日故障維修管理制度一份；

18、停電、停水、停氣應急預案各一份；

19、應急預案演練工作總結資料； 20、應急預案演練圖文資料復印件； 【B】 1、2011年至2013年節能降耗與控制成本的計劃和方案； 2、2011年至2013年醫院節能降耗及控制成本目標計劃復印件；

3、醫院與各科室簽訂的目標責任書復印件； 【A】

1、演練效果評價報告資料

2、后勤定期對水、電、氣安全保障的檢查、反饋及整改資料；

3、后勤部門對水、電、氣安全保障工作的季度、半年、全年工作總結；

4、節能降耗統計表； 28

文件夾三十一：醫療廢物處臵（6.8.4.3）【C】 1、2011年以來醫療廢物處臵設配日常記錄臺賬；

2、污水處理系統設配日常運行日記臺賬；

3、污水處理系統監測指標資料；

4、監測指標的監測記錄原始記錄；

5、污水處理系統環保部門驗收報告一份； 【B】

1、醫院污水處理系統及醫療廢物監管標準一份；

2、后勤部門日常監管結果記錄臺賬； 【A】

1、對監管情況進行改進工作的措施及落實記錄資料；

2、年終環保工作總結 文件夾三十二：消防安全管理（6.8.7.1）【C】

1、消防工作管理規定匯編成一本；

2、消防應急預案一份；

3、消防人員崗位職責一份；

4、全院職工消防安全教育培訓內容、課件、人員簽到表復印件（規定每年一次）；

5、新職工消防安全教育培訓內容、課件、人員簽到表復印件；

6、月份消防安全檢查內容記錄臺賬復印件； 29

7、專項檢查內容記錄復印件‘

8、季度檢查內容記錄復印件

9、現場檢查消防通道通暢、防火器材完好、防火區域隔離規范；

10、氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機室、電子監控室等部門的防范措施；

11、氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機室、電子監控室等部門的監管檢查記錄；

12、各科保管室消防安全防范制度及措施；

13、各科病房消防安全管理制度及監管記錄； 【B】

1、供氧室、藥品庫、病房等消防演練內容、圖文資料（每年一次）；

2、全院職工消防安全知識、基本技能、知曉報警程序等培訓資料、職工考試考核內容及成績資料；

3、院科二級消防安全目標責任簽訂書復印件；

4、各科室消防人員名單及應急分工； 【A】

1、現場查看； 文件夾三十三：急救、生命支持裝配（6.9.6.2）【C】

1、急救類醫療設配清單一份；

2、生命支持類醫療設配清單一份；

3、急救、生命支持類醫療裝配應急預案一份； 30

4、各科室急救類、生命支持類醫療設配保養、維護記錄單復印件； 【B】

1、醫療器械管理部門對急救類、生命支持類醫療設配完好率月統計表復印件；

2、醫療器械管理部門對急救類、生命支持類醫療設配使用情況監管記錄復印件； 【A】

1、對列表中的設配現場檢查均完好； 31