第一篇：創建三級甲等綜合性醫院自檢自查報告提綱 2

創建三級甲等綜合性醫院自查自檢報告提綱

一、科室基本情況

（一）科室沿革

（二）人員配備

（三）科室發展

二、工作完成情況

（一）科室創建三級甲等醫院自檢自查情況

1.涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》共幾章幾節多少條款

2.達到C、B、A級條款情況

3.未達到C、B、A級條款的原因

（二）對照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》工作落實情況

1.建立制度、流程、培訓情況（建立制度共幾個）

2.制度執行、檢查、反饋情況

3.工作整改、落實、成效情況

（三）對照醫院（科室）制定的各項規章制度工作落實情況

1.建立制度、流程、培訓情況（建立制度共幾個）

2.制度執行、檢查、反饋情況

3.工作整改、落實、成效情況

三、存在問題及持續改進

（一）按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》，遵循PDCA循環原理開展工作存在問題及改進措施。

（二）按照醫院（科室）制定的各項規章制度，遵循PDCA循環原理開展工作存在問題及改進措施。

等級醫院創建工作領導小組辦公室2012年9月9日

第二篇：創建二級甲等綜合性醫院

創建二級甲等醫院必備資料盒（僅供參考）

醫院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術室

第一部分：醫院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統計報表（說明3、4類手術數1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結（醫務科存檔）醫務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科負責、護理部、醫務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫務科）

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業（根據需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）

第三篇：三級甲等綜合醫院創建匯報

——XX醫院創建三級甲等綜合醫院工作匯報 XX醫院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領導、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫院等級評審委員會的專家對XX醫院三甲創建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫院全體干部職工對各位領導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創建工作作簡要匯報。

一、醫院基本情況

XX醫院始建于XX0年，201XX年1月創建為二級甲等綜合醫院；2011年XX月經XX科委、XX衛生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫院占地XX萬㎡，業務用房XX萬㎡。資產總值XX億元，設備總值X億元，編制床位XXX0張。設臨床一、二級學科XX8個，獨立專業病區XX個，醫技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛生專業技術人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業學科帶頭人XX人，統招博士3人，碩士XX人。是XX醫科大學等三所醫學院校教學醫院，XX省住院醫師規范化培訓基地。

醫院先后榮獲全國衛生單位先進集體、全國院務公開示范點、XX省白求恩精神示范醫院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創建工作，至始至終把創建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學編制的《XX醫院三級甲等綜合醫院創建規劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領導上，縣委XX書記多次就三甲創建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設、設備投入等方面全力確保三甲創建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創建工作領導小組組長，定期召開領導小組工作會，及時研究解決醫院基礎設施建設、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯系領導多次到醫院現場調研指導工作，多次召開創建工作專題協調會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創建專項建設資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業生、研究生和引進優秀專業技術人才、學科帶頭人的政策，給予醫院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優惠，5年累計安排醫院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫院引進三甲醫院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創建組織。成立了院級創建領導小組、專項工作組、科室創建小組，制訂了《三級甲等綜合醫院創建實施方案》、《三級甲等綜合醫院創建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創建責任。與各科室、各創建組簽訂《創建責任書》，擬定了《XX醫院三級綜合醫院評審標準任務分解書》，各科室主動向醫院遞交創建決心書。三是充實重點部門創建力量。選調了XX名科主任、護士長到醫務科、護理部任職，加強醫療、護理創建工作力度。四是組織 1 專項創建活動。在全院范圍內開展 “學規章

明職責

比知曉

重執行”專項創建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。五是找準創建落實點。對照衛生部《三級綜合醫院評審標準》，查找關鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內容詳盡的《XX醫院三級綜合醫院創建科室落實點》，使創建工作全面落實到位。

（三）督查指導緊密結合，環環相扣推動整改。

一是加強對創建工作的全程督導。制訂了《三級甲等綜合醫院創建目標考核方案》，將創建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創建工作專項考核；3年下發創建考核通報60余期，創建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續改進機制。二是多次聘請專家現場指導。先后有XX醫院、XXXX等大型教學醫院專家來院指導創建工作，選派醫院管理干部及創建工作骨干到多家三級醫院學習，不斷提升創建工作水平。三是高度重視和落實試評指導專家意見。今年XX月試評結束后，針對專家提出的XX條意見，院創建辦立即分解任務到相應科室，要求其限期整改。四是持續改進創建工作質量。充分利用PDCA質量工具提高創建質量，僅半年強化整改期間就召開創建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發現創建工作中的問題，解決創建工作困難，持續改進創建各項工作。

三、創建完成的主要任務

（一）突出醫院公益性質，維護群眾健康權益

1.堅持政府主導，醫院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現有手術室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫院建設規范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫院建設要求。三是滿足三甲技術開展設備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關節鏡等大型醫療設備50余臺件，使設備總值達2億元以上，為新技術、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協作，發揮區域輻射作用。一是大力支援基層醫療機構。對XX鎮、XX鎮、XX、XX鄉、XX鄉等鄉鎮衛生院開展萬名醫師支援農村工作。3年選派1名院級領導、XX余名醫務人員支援鄉鎮衛生院，捐贈設備、衛生材料價值達50余萬元，捐贈現金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉義診和巡回醫療。3年送醫下鄉20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉鎮、村20余個，義診病人3500余人，發放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現場捐款近萬元。三是發揮醫療龍頭作用。完成全縣XX名鄉村醫生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉村，促進脫貧致富。定點聯系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現金20余萬元；對考入大學的學生給予經濟補助，促進了當地社會經濟的發展。

3.加強應急管理，不斷提升應急能力。醫院歷經了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發災害事件醫療救治工作的考驗，多次受到衛生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。調整院級應急領導小組，設立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。編印應急預案、管理辦法近40個，組織應急培訓10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設備。投資近百萬元添置應急設備，改善應急設施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續改進。通過對脆弱性災害進行分析與風險評估，制定相應預案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應急反應處置能力。在我縣順利完成XX省應急示范縣創建中發揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫教研水平。一是加強學科內涵建設。在完善科室設置、充實專業技術力量的基礎上，大力推行“1.3.5”技術進步戰略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設取得突破性進展。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫藥高等專科學校、XX醫科大學的教學評估和XX省住院醫師規范化培訓基地評審驗收。四是繼續醫學教育與人才培養步伐加快。醫院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫院專家來院講學，3年舉辦省級繼續教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫院進修，舉行院內繼續教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續提升服務能力，增強社會滿意度

1.全面優化醫療工作流程。醫院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現掛號到就診不超過5分鐘；針對山區農民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫當日往返，有效減少患者經濟支出；針對患者節假日看病難，推行無假日醫院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者專科就診難，加強分診工作，推行專科專治，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫難，開通網絡、電話、現場預約，切實方便患者就醫；針對老年人就診等候難，發放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉鎮轉診病人就醫難、找知名醫難，設立對外聯絡、轉診轉院辦公室，免費導診導檢，并提供醫院大型設備檢查10%的優惠。5年來，醫院已免費轉診轉檢病人近萬人次，免大型設備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎設施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規范房間設置，優化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執行急診管理規定。在不斷加強內外科急診管理前提下，醫院抽調人員開設兒科24小時專業急診，并對婦產科、口腔科、耳鼻喉科等專科急診明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內外科醫師到院前急救部輪轉，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫療能力。四是加強急診重危環節管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權益。一是重視醫患溝通。多次舉辦加強醫患溝通培訓會，修訂完善了醫患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫務人員執行情況納入目標考核進行日常監管。三是改進投訴管理。在原服務投訴、質量投訴、物價投訴分設的基礎上，獨立設置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續改進。4.認真開展滿意度三方評價。醫院為了真實了解病人對醫院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫院組成第三方評價專家組對我院系統、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫護人員服務態度、醫生工作作風、醫護技術水平、醫德醫風、就醫環境、入院手續辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫療費用合理或基本合理，90.9%的調查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫院就醫。同時，報告也反映出我院在醫保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫德醫風監督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫療業務管理，確保質量持續改進

1.完善質量管理體系。抓住“決策—控制—執行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫院、科室、個人三級醫療管理與質量控制體系。明確醫生、護士、藥檢技人員為醫療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。

2.健全質量管理機制。一是完善質量管理制度。3年修訂完善《醫療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫療管理制度85個，推進質量管理的制度化、規范化建設。二是推行“醫療核心制度評審過關制”。實行“科室申報，專家督導，醫院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現”的管理辦法。三是嚴格病歷質量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。3年點評處方12610張，印發處方點評通報25期。

3.強化質量全程監管。我院從2005年開始即成立了專門的質量監管部門，每修訂《醫療質量管理與持續改進方案》。重點考評質控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規范、治療規范、搶救規范、手術規范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執行情況。要求各科室每年制定醫療質量持續改進工作計劃，定期開展質控活動，做到監管主體前移（科主任），監管重心下移（基礎質量、過程質量），處罰對象后移（醫生負主要責任，科主任負監管責任，科室負連帶責任），落實“出現問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發醫療質量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態化、制度化、規范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經濟等方面處罰；對考核優秀人員，除表彰外還給予經濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優秀醫師24名、護士35名。實現“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛生部“醫療安全百日行動”、“平安醫院建設活動”、“醫療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規”管理辦法，利用信息監管手段，限定使用品種不超過35個。下發抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術前等待天數下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內感染控制工作。一是進一步完善院感控制設施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛生、職業防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿導管相關感染、高危人群、高危因素等開展監測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發事件發生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫院感染 4 現患率調查先進單位、醫院職業暴露調查先進單位、全國醫院感染橫斷面調查優秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎上醫院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區條碼識別系統，為落實患者安全提供了信息技術支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環節、重點科室安全管理。對手術、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術、新技術開展嚴格申報、評審報批、授權；對圍手術期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規避可防范的安全事件發生。四是探索醫療糾紛調處新機制。率先在XX省內推出第三方醫療糾紛調處機制，并進一步修訂完善了《醫療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫療過失行為醫療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫療投訴、醫療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優質護理

1.重視護理質量持續改進。一是健全質控體系。認真落實醫院-科護士長-病區護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質控管理第一負責人，設立質量控制科，定專人負責質量控制，對護理質量實行目標管理，做到日常有監管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結。三年來共下發綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續整改典型案例37例。二是加強質控制度建設。針對護理質量管理工作存在的問題以持續改進為出發點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓-執行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質量持續改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規、規章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優化護理人力資源管理。一是科學設置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。結合醫療護理風險、工作質量、勞動強度、業務數量等差異，根據學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發排班管理規定，對應能力統籌彈性排班。二是合理調配人力資源。針對醫院部分科室護理人員偏少，重點科室專科護士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術室、神經內科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質量、危重病人數量、夜班完成數量、患者、醫生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術強的崗位傾斜。同時，對內5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續兩年被評為五星護士者，直接評選為優秀護士，提高當績效5%；對內5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規與強化教育相結合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環節安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監控；節假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發生率及嚴重程度進行統計、上報，護理部每季度分析、總結，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優質，細節之處凸顯關愛。二是重視病區環境管理。醫院對病區環境實行“勞務派遣、病區管理、后勤監管、每月評比、獎懲兌現”的管理模式，就醫環境更加溫馨。三是豐富護理服務內涵。建立愛心服務站，落實專業人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優質、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發放健康祝福卡。3年來，發放健康祝福卡11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。

3年來，醫院護理質量持續改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調查達到95%。連續三年被XX省衛生局評為“XX省優質護理服務先進單位”，4個科室獲得 “XX省優質護理服務先進科室”，12名護士受到“XX省優質護理服務先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫院科學發展

1.推行現代醫院管理制度。醫院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據衛生部和市縣衛生局布置的工作重點，結合醫院實際情況，制定涵蓋醫院管理、醫護質量、感染控制、技術創新、行業作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據統計，3年來，醫院下發醫院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優秀專業技術人才和學科帶頭人的權力。二是加強人才培養。近年來，醫院選派XX名業務骨干到上級醫院進修學習,XX多名優秀本科畢業生到三級甲等醫院進行為期3年的規培或攻讀碩士研究生。

3.規范財務運營管理。一是依據“三甲”醫院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度等經濟活動決策機制和程序，強化決策、執行、監督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務管理、薪資管理、固定資產管理、物資管理等信息系統，實現了財務數據與成本核算數據的統一；三是持續改進內部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質效優先，兼顧公平的原則，重點考核質量和效率，業務與服務，成本與消耗，使醫院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農民補償“最大化”。

4.加強行業作風建設。一是加大行風管理力度。進一步對《行業作風實施細則》、《醫德醫風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業作風暗訪監督機制和設立 6 行業作風風險獎。聘請了專職行風暗訪監督員，常年對醫德醫風進行檢查和監督，發現問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內一旦出現重大行業作風違反，一律取消科內行業作風風險獎。三是注重建立行業作風監督長效機制。將醫德醫風考核結果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質。充分發揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優秀中層干部、優秀醫生、優秀護士，5名優秀員工、優秀技術創新人才評選）。3年來，醫院對違反行業作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內不祥金額），實現了行業作風的根本好轉。

5.建設節能環保醫院。一是推行環保節能新技術。安裝使用的水源熱泵中央空調系統為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調每年可節約費用近XX萬元；二是出臺《節約用電管理辦法》。根據科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調動了全院職工節能積極性；三是成立設備支持中心。對可共用設備和不常用基礎設備實行統一調配使用，僅2012年就調用病床XX床日，心電監護儀XX工作日，大大降低了設備使用成本；四是出臺《大型設備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫療設備閑置成本管理指標，將設備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫療設備，降低設備閑置成本，提高經濟效益和社會效益。

6.推進醫院信息化。一是加大信息化建設投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎的醫院信息化平臺，初步建成數字化醫院構架。二是強化信息管理應用。創建以來，醫院在原有信息平臺基礎上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫療質量控制、不良事件網絡直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫護質量提供了信息支撐。三是重視信息數據支持。每月開展信息數據統計分析，加強醫療質量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務保障。一是推行后勤服務社會化。堅持“社會實施、醫院監管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業管理社會化改革，尤其在環境衛生保潔上，探索“目標月考核、片區排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務。從2008年就成立醫療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設備物資、藥品進行統一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫院自主管理，堅持讓利于病人，服務于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創建工作的主要成效

自創建以來，醫院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現了醫療質量、醫療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產負債率控制在40%以下。

（二）硬件設施完成提質上檔

醫院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設備100余臺件；建有高標準規范的手術室、ICU、KCU、內鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫院信息管理系統、物流傳輸系統。對醫院建設超前的設計理念，規范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區縣級醫院的建設和發展。

（三）人才隊伍建設實現跨越

與2008年相比，醫院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現了XX業務科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業技術人員擔任學科帶頭人、科主任。

（四）技術水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫院技術項目285項，開展率85.8%；重點專科三級甲等醫院技術項目157項，開展率42.4%。其中，心內科開展的冠心病介入診療技術、腫瘤科開展的適形和調強放療技術、新生兒科開展的有創和無創呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術、穩定功能重建術、髖關節置換術、脊柱側彎和后突矯形術、消化內分泌科開展的經胃鏡或DSA下直管支架植入術、套扎術、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術、眼科開展的白內障超生乳化術等技術達到市內同級醫院先進水平。

（五）學科發展形成完整體系

專業學科的設置已徹底改變多個專業一個病區的格局。具備較為完整的專業科室管理、人才配置、技術支持、病員數量保障體系，其獨立專業病區已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫學科成為XX省臨床重點建設專科，骨科、兒科成為XX省特色建設專科，營養科的建設和發展已走在區縣醫院前列，腫瘤科、神經內科、神經外科、心內科、耳鼻喉科等學科區域優勢明顯。

（六）醫療質量持續改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學得到加強

市級科研機構——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發明2項，承辦省級學術會議X次。發表省級以上統計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫科大學、XX民族學院、XX學校本科、專科教學和XX省全科醫師培訓近400人次。

（八）服務能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術 XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業務收入XX億元，較2008年增長240%。醫院的服務總量和業務收入在區縣級醫院中僅次于三峽中心醫院，位居前列。

（九）區域輻射作用得到發揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區縣的百余家縣級醫院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫院XX批次50余名護理人員優質護理培訓，選派了XX余名醫務人員到現場進行指導；連續兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發事件醫療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區縣形成較強的醫療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫療隊伍建設需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業素質、技術水平、工作能力也還亟待培養和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫療技術水平的提高和醫教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫院評審標準內容豐富，內涵要求高，是醫院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經驗不多，因此在創建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區域性醫療中心，成為全國縣級醫院的典范，為XX縣及周邊地區人民的健康事業做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節，全國人民都沉浸在節日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節快樂！謝謝大家！

第四篇：創建二級甲等綜合性醫院必備資料盒(僅供參考)

創建二級甲等綜合性醫院必備資料盒（僅供參考）

醫院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術室

第一部分：醫院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖縣人民醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統計報表（說明3、4類手術數1500例以上并占50%以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結（醫務科存檔）醫務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結等）（醫務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科負責、護理部、醫務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（醫療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫務科）

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業（根據需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）

第五篇：山東省三級甲等標準醫院

山東省三級甲等標準醫院排行榜

濟南九龍泌尿專科醫院(山東首家三級甲等標準專科醫院)濟南市中心醫院 濟南市中醫醫院 濟南市婦幼保健院 濟南市兒童醫院

濟南施爾明眼科醫院

濟南市第四人民醫院（泰山醫學院第二附屬醫院）山東大學齊魯醫院

山東大學第二醫院

武警山東總隊醫院

山東中醫藥大學附屬醫院

山東中醫藥大學第二附屬醫院

山東省立醫院

山東省千佛山醫院

山東省腫瘤醫院

菏澤市中醫院

青島大學醫學院附屬醫院

青島市市立醫院

青島市第五人民醫院

青島市婦女兒童醫療保健中心

淄博市中心醫院

淄博市婦幼保健院

淄博市中醫院

煙臺毓璜頂醫院

煙臺市中醫院

濰坊醫學院附屬醫院

濰坊市人民醫院

濰坊市中醫院

濟寧醫學院附屬醫院

濟寧市第一人民醫院

泰安市中心醫院

臨沂市人民醫院

臨沂市中醫院

濱州醫學院附屬醫院

勝利油田中心醫院

棗莊市立醫院

棗莊市中醫院

聊城市人民醫院

聊城市中醫院

濟南軍區總醫院

中國人民解放軍第八十八醫院

中國人民解放軍第八十九醫院

中國人民解放軍第四O一醫院

中國人民解放軍第107醫院