第一篇：2014年醫(yī)院普法工作計劃(三級甲等)

天津醫(yī)院2014年普法教育工作計劃

為了提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，保證醫(yī)療安全，根據天津市衛(wèi)生局進一步加強衛(wèi)生系統職業(yè)人員普法教育的要求，根據我院工作實際，制定如下方案：

一、指導思想

全面實施“六五”普法規(guī)劃和“十二五”規(guī)劃，以鄧小平思想和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，緊緊圍繞中心工作，以弘揚法治精神為方向，以維護醫(yī)院穩(wěn)定為根本，以全體干部職工為重點，深入開展法制教育，充分發(fā)揮法制宣傳教育在推進“依法治院”中的基礎性作用，進一步增強全院職工的法制觀念和法律意識，提高法制管理能力和水平，構建“平安醫(yī)院、和諧醫(yī)院”，為醫(yī)院的總體運行創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。

二、主要內容和任務：

根據醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展要求，結合工作實際，組織全院干部職工認真學習宣傳憲法和衛(wèi)生法律知識。一是廣泛深入學習宣傳憲法和國家基本法律法規(guī)，加大社會主義法治理念的宣傳教育力度；二是圍繞中心工作加強對重點法律法規(guī)的宣傳教育，加強對《侵權責任法》、《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的學習和宣傳教育；三是圍繞構建和諧醫(yī)患關系開展法制宣傳教育，學習宣傳社會治安綜合治理、突發(fā)事件應急管理、信訪、投訴、調解、行政復議與訴訟、醫(yī)療糾紛調處等相關法律法規(guī)，提高醫(yī)院社會化管理水平；四是加強反腐倡廉和依法治理法

1制宣傳教育，加強《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《刑法修正案

（六）》、反腐倡廉和治理商業(yè)賄賂有關法律法規(guī)政策的宣傳教育，增強廉潔行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

三、實施方案：

（一）加大宣傳力度，開展衛(wèi)生法制宣傳教育為主題的活動。

1、豐富普法宣傳陣地，建立固定的普法教育櫥窗、宣傳欄，在院報上開辟專門的法制板塊，利用院內顯示屏播放普法短片等喜聞樂見的形式，營造學法用法的氛圍。

2、將普法教育融入醫(yī)院崗前培訓、繼續(xù)教育工作中，觀看普法宣傳片、舉辦專題講座，計入“繼教”學時，每位職工全年普法教育學習不少于2次。同時，結合醫(yī)院實際情況，抓住醫(yī)政工作會議、全體醫(yī)師大會、普法宣傳日等時機，運用典型案例進行生動的、有針對性的法制宣傳教育工作，每年不少于2次，不斷提高全院干部職工學法用法的水平。

3科內干部職工學習基礎法律知識、分析典型案例等并做好筆記，由院普法工作小組不定期抽查，檢查結果作為年度科室考評的一項重要依據。

（二）、突出重點，分類實施。

根據醫(yī)院職工不同崗位的不同工作特點，購置普法宣傳材料，由圖書館統一收納管理，醫(yī)務科每年下發(fā)普法知識答卷或召開法律知識論壇不少于2次。

1、醫(yī)院領導和管理干部要在學習衛(wèi)生法律法規(guī)的基礎上還應熟悉了解整頓規(guī)范市場經濟秩序相關的法律法規(guī)，做到按市場經濟規(guī)律辦事。

2、衛(wèi)生專業(yè)技術人員要深入學習與本職相關的衛(wèi)生法律法規(guī)以及衛(wèi)生部門規(guī)章。如：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法、傳染病防治法、獻血法、血液制品管理條例、職業(yè)病防治法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、艾滋病防治條例等。進一步增強法律意識，提高法律素養(yǎng)，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

3、行政管理干部要深入學習各項法律和行政法規(guī)、政策規(guī)范。以管理合法性為基礎，管理合理性為目標。貫徹宣傳婦女兒童保護法、計劃生育法、勞動法、消防法等法律，堅持以人為本，保障職工的合法權利，全面落實科學發(fā)展觀。

（三）切實落實醫(yī)院的普法工作，完善保障措施。

1、成立普法工作領導小組。各黨總支書記組成，負責對普法工作的全面領導、規(guī)劃、部署和檢查，辦公室設在黨委辦公室。領導小組由院長擔任組長，副組長若干；根據工作開展需要安排專項工作負責人。

2、確立和完善普法工作的各項制度，包括：工作制度、會議制度（現有法律安全員會議制度）、激勵制度、檢查制度、考核制度、責任制度，并根據工作的開展情況予以不斷修正完善，確保從制度上強化和促進法制宣傳教育工作的開展。

3、申請普法教育的專項經費，?？顚Ｓ茫ＷC必要工作設備和

條件，保證普法工作的正常開展。

4、設立專門的普法隊伍，選取和培訓覺悟高、專業(yè)能力硬、責任心強、有干勁的人員，加強我院法制宣傳隊伍建設，從根本上保證法制宣傳教育工作的順利開展和工作質量（建議以新入職員工為主）。

（四）普法課程安排

1、全員培訓

2013年9月13日

第二篇：山東省三級甲等標準醫(yī)院

山東省三級甲等標準醫(yī)院排行榜

濟南九龍泌尿?？漆t(yī)院(山東首家三級甲等標準專科醫(yī)院)濟南市中心醫(yī)院 濟南市中醫(yī)醫(yī)院 濟南市婦幼保健院 濟南市兒童醫(yī)院

濟南施爾明眼科醫(yī)院

濟南市第四人民醫(yī)院（泰山醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）山東大學齊魯醫(yī)院

山東大學第二醫(yī)院

武警山東總隊醫(yī)院

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

山東省立醫(yī)院

山東省千佛山醫(yī)院

山東省腫瘤醫(yī)院

菏澤市中醫(yī)院

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院

青島市市立醫(yī)院

青島市第五人民醫(yī)院

青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心

淄博市中心醫(yī)院

淄博市婦幼保健院

淄博市中醫(yī)院

煙臺毓璜頂醫(yī)院

煙臺市中醫(yī)院

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院

濰坊市人民醫(yī)院

濰坊市中醫(yī)院

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

濟寧市第一人民醫(yī)院

泰安市中心醫(yī)院

臨沂市人民醫(yī)院

臨沂市中醫(yī)院

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院

勝利油田中心醫(yī)院

棗莊市立醫(yī)院

棗莊市中醫(yī)院

聊城市人民醫(yī)院

聊城市中醫(yī)院

濟南軍區(qū)總醫(yī)院

中國人民解放軍第八十八醫(yī)院

中國人民解放軍第八十九醫(yī)院

中國人民解放軍第四O一醫(yī)院

中國人民解放軍第107醫(yī)院

第三篇：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建匯報

——XX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作匯報 XX醫(yī)院院長

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位領導、各位評審專家： 新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際, 我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級評審委員會的專家對XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進行正式評審驗收。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹代表XX醫(yī)院全體干部職工對各位領導、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報。

一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院；2011年XX月經XX科委、XX衛(wèi)生局批準，XX編辦核準，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務用房XX萬㎡。資產總值XX億元，設備總值X億元，編制床位XXX0張。設臨床一、二級學科XX8個，獨立專業(yè)病區(qū)XX個，醫(yī)技科室XX個，綜合性門診部1個，健康體檢部1個，職能科室XX個。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員XXX人，其中，高級職稱XX人（正高級13人），XX省突出貢獻中青年專家1人，縣級拔尖人才XX人，專業(yè)學科帶頭人XX人，統招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學等三所醫(yī)學院校教學醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅強有力。

縣委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準了XX大學編制的《XX醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財、物等方面提供了強有力的保障。從組織領導上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設、設備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔任創(chuàng)建工作領導小組組長，定期召開領導小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎設施建設、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯系領導多次到醫(yī)院現場調研指導工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協調會。從資金投入上，雖然縣財力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項建設資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進上，縣上“萬名人才引進工程”重點傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才、學科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進的研究生和副高以上人才政府一次性安置費、每月津補貼等XX項政策優(yōu)惠，5年累計安排醫(yī)院人才引進獎勵資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進三甲醫(yī)院工作前學歷本科副高級職稱以上學科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級創(chuàng)建領導小組、專項工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》、《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計時方案》等實施辦法。二是明確創(chuàng)建責任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實重點部門創(chuàng)建力量。選調了XX名科主任、護士長到醫(yī)務科、護理部任職，加強醫(yī)療、護理創(chuàng)建工作力度。四是組織 1 專項創(chuàng)建活動。在全院范圍內開展 “學規(guī)章

明職責

比知曉

重執(zhí)行”專項創(chuàng)建活動，組織院科兩級考試考核15次，職工“應知應會”全面加強。五是找準創(chuàng)建落實點。對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》，查找關鍵點，明確措施，編制了610頁條目清晰、內容詳盡的《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實點》，使創(chuàng)建工作全面落實到位。

（三）督查指導緊密結合，環(huán)環(huán)相扣推動整改。

一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導。制訂了《三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入目標月考核的同時，分階段組織創(chuàng)建工作專項考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報60余期，創(chuàng)建工作簡報百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進機制。二是多次聘請專家現場指導。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學醫(yī)院專家來院指導創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級醫(yī)院學習，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實試評指導專家意見。今年XX月試評結束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務到相應科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進創(chuàng)建工作質量。充分利用PDCA質量工具提高創(chuàng)建質量，僅半年強化整改期間就召開創(chuàng)建會議30余次、專項檢查考核10余次，自查自評3次，及時發(fā)現創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進創(chuàng)建各項工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務

（一）突出醫(yī)院公益性質，維護群眾健康權益

1.堅持政府主導，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬㎡內科大樓。該工程被縣政府列為重點工程，僅兩年時間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個，床位XX00張，車位XX00個，并擴建現有手術室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實落實三級醫(yī)院建設規(guī)范。投入近千萬元對原急診科、檢驗科和供應室進行高標準改造，全部達到三級醫(yī)院建設要求。三是滿足三甲技術開展設備要求。先后兩次投資近億元資金購置64排CT、1.5TMRI、DR、關節(jié)鏡等大型醫(yī)療設備50余臺件，使設備總值達2億元以上，為新技術、新項目開展提供可靠保障。

2.落實幫扶協作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機構。對XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農村工作。3年選派1名院級領導、XX余名醫(yī)務人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈設備、衛(wèi)生材料價值達50余萬元，捐贈現金66萬元，免費接收進修生100余人。二是堅持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，受到政府及社會多方的廣泛好評。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進脫貧致富。定點聯系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現金20余萬元；對考入大學的學生給予經濟補助，促進了當地社會經濟的發(fā)展。

3.加強應急管理，不斷提升應急能力。醫(yī)院歷經了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災、雷擊等重大突發(fā)災害事件醫(yī)療救治工作的考驗，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎勵和表彰。但為進一步提升應急能力，一是完善了應急管理組織體系。調整院級應急領導小組，設立應急辦公室、科室應急小組，明確各級應急組織人員職責；二是加強了應急處置培訓。編印應急預案、管理辦法近40個，組織應急培訓10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設備。投資近百萬元添置應急設備，改善應急設施，建立應急倉庫；四是重視應急工作的持續(xù)改進。通過對脆弱性災害進行分析與風險評估，制定相應預案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應急反應處置能力。在我縣順利完成XX省應急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強學科內涵建設。在完善科室設置、充實專業(yè)技術力量的基礎上，大力推行“1.3.5”技術進步戰(zhàn)略，要求每個科室每年必須推廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設取得突破性進展。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫(yī)藥高等?？茖W校、XX醫(yī)科大學的教學評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務能力，增強社會滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強分診工作，推行專科專治，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網絡、電話、現場預約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設立對外聯絡、轉診轉院辦公室，免費導診導檢，并提供醫(yī)院大型設備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉診轉檢病人近萬人次，免大型設備檢查費40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎設施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調人員開設兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內外科醫(yī)師到院前急救部輪轉，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。

3.切實保障患者合法權益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫(yī)務人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。三是改進投訴管理。在原服務投訴、質量投訴、物價投訴分設的基礎上，獨立設置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。4.認真開展?jié)M意度三方評價。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)生工作作風、醫(yī)護技術水平、醫(yī)德醫(yī)風、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，有98.3%的患者認為醫(yī)療費用合理或基本合理，90.9%的調查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。

（三）強化醫(yī)療業(yè)務管理，確保質量持續(xù)改進

1.完善質量管理體系。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫(yī)療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監(jiān)管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。

2.健全質量管理機制。一是完善質量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質量管理的制度化、規(guī)范化建設。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關制”。實行“科室申報，專家督導，醫(yī)院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現”的管理辦法。三是嚴格病歷質量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。

3.強化質量全程監(jiān)管。我院從2005年開始即成立了專門的質量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案》。重點考評質控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術規(guī)范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎質量、過程質量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責任，科主任負監(jiān)管責任，科室負連帶責任），落實“出現問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴”全員培訓。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現“三基”考核合格率100%。5.認真開展專項整治活動。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設活動”、“醫(yī)療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術前等待天數下降0.58天，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。

6.加強院內感染控制工作。一是進一步完善院感控制設施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿導管相關感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現患率調查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調查優(yōu)秀單位等榮譽。

7.切實加強患者安全管理。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統，為落實患者安全提供了信息技術支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術、新技術開展嚴格申報、評審報批、授權；對圍手術期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調處新機制。率先在XX省內推出第三方醫(yī)療糾紛調處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質護理

1.重視護理質量持續(xù)改進。一是健全質控體系。認真落實醫(yī)院-科護士長-病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質控管理第一負責人，設立質量控制科，定專人負責質量控制，對護理質量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質控制度建設。針對護理質量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護理人力資源管理。一是科學設置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。結合醫(yī)療護理風險、工作質量、勞動強度、業(yè)務數量等差異，根據學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0-N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應能力統籌彈性排班。二是合理調配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室?？谱o士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術室、神經內科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:0.69，一線護士占全院護士97.69%。同時修訂護士調配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質量、危重病人數量、夜班完成數量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術強的崗位傾斜。同時，對內5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為優(yōu)秀護士，提高當績效5%；對內5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內部競爭機制。

3.加強護理安全管理。一是將常規(guī)與強化教育相結合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統計、上報，護理部每季度分析、總結，提出改進措施。

4.切實改善患者就醫(yī)體驗。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質，細節(jié)之處凸顯關愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務內涵。建立愛心服務站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝?？?。3年來，發(fā)放健康祝?？?1.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護理質量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調查達到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質護理服務先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質護理服務先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質護理服務先進個人”表彰。

（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學發(fā)展

1.推行現代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質量、感染控制、技術創(chuàng)新、行業(yè)作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據統計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。

2.實施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才和學科帶頭人的權力。二是加強人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進修學習,XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級甲等醫(yī)院進行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財務運營管理。一是依據“三甲”醫(yī)院標準和標準化財務管理要求，建立了重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度等經濟活動決策機制和程序，強化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財務管理、薪資管理、固定資產管理、物資管理等信息系統，實現了財務數據與成本核算數據的統一；三是持續(xù)改進內部績效考核和成本管理辦法，堅持多勞多得，質效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點考核質量和效率，業(yè)務與服務，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動向社會、患者公示收費價格、物價投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農民補償“最大化”。

4.加強行業(yè)作風建設。一是加大行風管理力度。進一步對《行業(yè)作風實施細則》、《醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案》等行風考評制度進行修訂，對收受紅包、接收回扣、私自收費、推諉病人等重大行風問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風暗訪監(jiān)督機制和設立 6 行業(yè)作風風險獎。聘請了專職行風暗訪監(jiān)督員，常年對醫(yī)德醫(yī)風進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現問題及時報告，做到從重從嚴從快處理，凡科內一旦出現重大行業(yè)作風違反，一律取消科內行業(yè)作風風險獎。三是注重建立行業(yè)作風監(jiān)督長效機制。將醫(yī)德醫(yī)風考核結果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質。充分發(fā)揮黨、群、工、團的作用，每年堅持“五.十”先進評選（10個先進科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術創(chuàng)新人才評選）。3年來，醫(yī)院對違反行業(yè)作風的個人進行嚴厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉正XX人，解聘3人；同時，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內不祥金額），實現了行業(yè)作風的根本好轉。

5.建設節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術。安裝使用的水源熱泵中央空調系統為XX省第一批可再生能源建筑應用示范工程項目，于2010年6月通過國家節(jié)能辦驗收，獎勵資金XX余萬元，其運行較普通中央空調每年可節(jié)約費用近XX萬元；二是出臺《節(jié)約用電管理辦法》。根據科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調動了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設備支持中心。對可共用設備和不常用基礎設備實行統一調配使用，僅2012年就調用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設備使用成本；四是出臺《大型設備閑置成本管理辦法（試行）》。針對不同科室下達大型醫(yī)療設備閑置成本管理指標，將設備的使用情況和效率與科室的目標考核和績效掛鉤，促進各科室合理使用醫(yī)療設備，降低設備閑置成本，提高經濟效益和社會效益。

6.推進醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設投入。累計投入XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎的醫(yī)院信息化平臺，初步建成數字化醫(yī)院構架。二是強化信息管理應用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺基礎上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質量控制、不良事件網絡直報、院感傳染病管理、遠程心電、遠程放射會診、移動護士站等應用管理平臺，為切實提高醫(yī)護質量提供了信息支撐。三是重視信息數據支持。每月開展信息數據統計分析，加強醫(yī)療質量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴格的信息管理制度，投資近XX萬元加強了信息安全軟硬件支撐，順利通過計算機二級等保測評。7.強化后勤服務保障。一是推行后勤服務社會化。堅持“社會實施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“目標月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實以病人為中心的后勤服務。從2008年就成立醫(yī)療支持中心，對急危重病人和特需病人實施免費送診送檢，3年累計接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設備物資、藥品進行統一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅持讓利于病人，服務于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實現了醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務能力、管理水平、社會滿意度的大幅提升，主要體現在：

（一）整體實力迅速提升

與2008年相比，業(yè)務用房面積由XX萬㎡增加到XX萬㎡；建設床位由XX0多張增加到1XX多張；開放床位由XX張增加到XX0張；資產總值由XX億元增加到XX億元，增長 XX倍；設備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產負債率控制在40%以下。

（二）硬件設施完成提質上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動DR、1250mA大型血管造影機等大型設備100余臺件；建有高標準規(guī)范的手術室、ICU、KCU、內鏡診療室、病理檢查室、放射會診室、消毒供應室、靜脈藥物配制中心和先進的醫(yī)院信息管理系統、物流傳輸系統。對醫(yī)院建設超前的設計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設和發(fā)展。

（三）人才隊伍建設實現跨越

與2008年相比，醫(yī)院前學歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達到XX0余人；高級職稱人員增加了1.3倍，達到XX人以上。實現了XX業(yè)務科室和重要職能科室配置2名以上研究生，3個科室配置有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術人員擔任學科帶頭人、科主任。

（四）技術水平進一步提高

獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術項目285項，開展率85.8%；重點?？迫壖椎柔t(yī)院技術項目157項，開展率42.4%。其中，心內科開展的冠心病介入診療技術、腫瘤科開展的適形和調強放療技術、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機應用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術、穩(wěn)定功能重建術、髖關節(jié)置換術、脊柱側彎和后突矯形術、消化內分泌科開展的經胃鏡或DSA下直管支架植入術、套扎術、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術、眼科開展的白內障超生乳化術等技術達到市內同級醫(yī)院先進水平。

（五）學科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學科的設置已徹底改變多個專業(yè)一個病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配置、技術支持、病員數量保障體系，其獨立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個增加至XX個。其中，重癥醫(yī)學科成為XX省臨床重點建設專科，骨科、兒科成為XX省特色建設專科，營養(yǎng)科的建設和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經內科、神經外科、心內科、耳鼻喉科等學科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質量持續(xù)改進

2012年入出院診斷符合率XX3X%，手術前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質量指標不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達到國家控制標準。

（七）科研教學得到加強

市級科研機構——XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學術會議X次。發(fā)表省級以上統計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學、XX民族學院、XX學校本科、?？平虒W和XX省全科醫(yī)師培訓近400人次。

（八）服務能力顯著增強

2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，較2008年增長192.7%；手術 XX萬臺次，較2008年增長85.7%；業(yè)務收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務總量和業(yè)務收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務人員到現場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊伍建設需進一步加強

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質、技術水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對評審標準的理解和認識不夠

新版等級醫(yī)院評審標準內容豐富，內涵要求高，是醫(yī)院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。

尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。

今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！

第四篇：三級甲等綜合醫(yī)院評審文件

（六）預約診療管理 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預約診療服務。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機構并指定專人負責預約診療工作，為開展預約診療服務工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預約門診服務操作方案和工作流程，加強號源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預約診療登記信息完整、詳實。

（七）患者評佑 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評估管理制度，并組織實施。2 ．考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或是經醫(yī)院授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員實施的。3 ．考核醫(yī)院是否由多個部門聯合制定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評估的結果記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

四、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

【 概述】

質量管理與改進（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質量方面指揮和控制組織的協調活動。

堅持質量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質量管理與改進的主要內容包括：(l）設計管理程序；(2）監(jiān)測管理過程；(3）分析相關資料；(4）持續(xù)質量改進。

質量管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調持續(xù)的質量監(jiān)測、分析與改進，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協調，其管理過程必須統籌安排。

本標準著重闡述質量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質量管理與改進體系； ．確立清晰的質量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；

．提升全體職工質量管理與改進的意識和能力；

．保障較佳的質量管理與改進運行狀態(tài)。

【 評價指標】

（一）醫(yī)療質童管理組織

考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。．考核醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構質量管理協調機制。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員

會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）醫(yī)療質量與安全管理

考核與評價要點 ．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。．考核醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動。5 ．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫。

（三）醫(yī)療技術管理

考核與評價要點

．考核醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，是否符合《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

．考核醫(yī)院醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。4 ．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

．考核醫(yī)院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）住院診療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2 ．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。

．考核醫(yī)院應用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監(jiān)控臨床診療質量。

．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。

．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（五）手術治療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院施行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。

．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術

方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫(yī)囑（急診搶救手術除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。

．考核醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。

（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。

．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。

．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇

．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。

．考核醫(yī)院是否建立術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術操作規(guī)程、質量指標來確?；颊呗樽戆踩?/p>

．考核醫(yī)院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。

（七）門診管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的服務。

．考核醫(yī)院依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診診治能力。3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。

．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。

．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。

（八）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》 的要求。

．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。

．考核重癥醫(yī)學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。

．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監(jiān)控方案、有質量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。

（九）急診管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

．考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經過專業(yè)訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。

．考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

．考核醫(yī)院加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。

（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。

．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

（十一）康復治療管理與持續(xù)改進 考核與評價要點

．考核醫(yī)院根據醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。3 ．考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學）組織。

．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。

．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，并簽字。

．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。

．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。

l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。

（十三）臨床檢臉質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。

．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（十四）病理質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院病理科設置符合《 病理科建設與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規(guī)定。

．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。

（十五）醫(yī)學影像質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學影像所有服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24 小時急診檢查服務。

．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，有嚴格審核制度。4 ．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，由具備影像診斷專業(yè)資質的人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。

．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。

（十六）愉血質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院落實《 獻血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術規(guī)范》 等有關法律法規(guī)。

．考核醫(yī)院是否設立輸血科，具備為臨床提供24 小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。3 ．考核醫(yī)院嚴格掌握輸血適應癥，開展自體血回輸的臨床應用，合理用血。4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風險。

．考核醫(yī)院是否建立手術用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進行評價。

（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

．考核醫(yī)院應用《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染暴發(fā)。4 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動。

．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。6 ．考核醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施監(jiān)管與改進活動。

．考核醫(yī)院應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術規(guī)范》 等要求；隔離工作符

合《 醫(yī)院隔離技術規(guī)范》 的要求；醫(yī)務人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。10 ．醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期向院領導和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構報告醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

（十）病案質量管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處理條例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 等有關法規(guī)、規(guī)范。

．考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準院病案；保持病案的可獲得性。

．考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。

．考核醫(yī)院應用病案書寫質量的評估系統，定期提供質量評估報告。5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術操作分類ICD-9 –CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行借閱、復印病歷資料制度。

（十九）介入診療質全管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質。

．考核醫(yī)院專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24 小時診療服務

．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴格掌握介人診療技術的適應癥。5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介人診療器材。

．考核醫(yī)院環(huán)境保護與個人防護達到標準。

（二十）血液凈化質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施、布局合理符合醫(yī)院功能任務要求，符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

．考核醫(yī)院是否有質量管理制度、措施，并保障安全，有相關資料。3 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

．考核醫(yī)院血液透析機與水處理設備是否符合要求。

．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素監(jiān)測達標。

（二十一）臨床營養(yǎng)質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點

．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設置、人員配置及其設備、設施、布局合理符合醫(yī)院

功能任務要求，符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

（二十二）醫(yī)用氧艙質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設置批準書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關法律法規(guī)、技術規(guī)范。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

．考核醫(yī)院嚴格掌握高壓氧治療的適應證、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責，操作人員、維護人員必須取得相應資格證書后，方可上崗操作。5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并應定期（至少6 個月1 次）進行演練。

（二十三）放射治療質童管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經過授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2 ．考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關標準的直線加速器（或鉆一印治療機）、模擬定位機、治療計劃系統。開展腔內或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機等放射治療設備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設備配置許可證》 后方可使用。3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。4 ．考核醫(yī)院對放射治療實施及其效果評價有明確的規(guī)范與流程，要定期進行病例討論。

．考核醫(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應急措施必須要有能夠執(zhí)行的機制。7 ．考核醫(yī)院有專人定期對放療設備進行維修并負責設備質量控制。

（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進

考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權的、具備法定資格的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。3 ．考核醫(yī)院是否建立質量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質的人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。

．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

五、護理質量管理與持續(xù)改進

【 概述】

護理質量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護理質量形成的過程和規(guī)律，對構成護理質量的各要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責，用現代科學管理方法，建立完整的質量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質量的服務過程和工作過程。對護理質量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質量的客觀要求和病人的合理需要。通過質量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作，對病人有利的、良好的符合質量標準要求的狀態(tài)，用最佳參數、最短時間、最好的技術、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復。

任何一個質量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。即：策劃一實施－檢查一處置四個階段，這四個階段一個也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護和促進患者健康、構建和諧醫(yī)患關系中擔負著重要責任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護理質量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護理”，說明了護理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用。【 評價指標】

（一）護理管理組織 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否嚴格按照（護士條例》 規(guī)定實施護理管理工作，制定健全的護理管

第五篇：爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫(yī)院創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統一思想、提高認識、增強責任心，切實將創(chuàng)“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據****[2010]第18號文件《關于創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結合我院的相關規(guī)定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發(fā)獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據醫(yī)院《創(chuàng)三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創(chuàng)“三甲”領導小組及辦公室協調處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質控及終末質控的管理，各醫(yī)技部門必須按規(guī)范書寫報告單，所有部門要針對醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室

得分＜90%、被檢查個人因出現Ⅳ級病歷不合格的情況，醫(yī)院將對科

室或個人進行通報批評，扣發(fā)科室獎金2000元，扣發(fā)個人獎金1000

元，對相關責任人采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處

理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現，凡影響醫(yī)院“三甲”評審，對當

事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與

考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”

訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考

核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫(yī)院上等達

標者，采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評

審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集

整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采

取降職或降級并扣發(fā)半年獎金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對

該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫(yī)院將嚴格實行責任

倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神

和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執(zhí)行。

“創(chuàng)三甲”領導小組組長：各專業(yè)小組組長：

醫(yī)務科：

護理部：

年月日

爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫(yī)院創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統一思想、提高認識、增強責任心，切實將創(chuàng)“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據******字[2010]第18號文件《關于創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結合我院的相關規(guī)定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發(fā)獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據醫(yī)院《創(chuàng)三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創(chuàng)“三甲”領導小組及辦公室協調處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質控及終末質控的管理，各醫(yī)技部門必須按規(guī)范書寫報告單，所有部門要針對醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內

完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室得分＜90%、被檢查個人因出現Ⅳ級病歷不合格的情況，醫(yī)院將對科室或個人進行通報批評，扣發(fā)科室獎金2000元，扣發(fā)個人獎金1000元，對相關責任人采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現，影響醫(yī)院“三甲”評審，對當事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫(yī)院上等達標者，采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采取降職或降級并扣發(fā)半年獎金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執(zhí)行。

創(chuàng)三甲”專業(yè)小組組長：科主任：

護士長：

年月日