第一篇：創(chuàng)建國家二級醫(yī)院資料123

創(chuàng)建國家二級醫(yī)院資料目錄

5.1.1護(hù)理質(zhì)量管理

1.沭陽中山醫(yī)院關(guān)于成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會的通知 2.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理部組織結(jié)構(gòu)圖 3.關(guān)于新任護(hù)士長任職決定書 4.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 5.沭陽中山醫(yī)院十二五規(guī)劃

6.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理事業(yè)十二五規(guī)劃 7.護(hù)理部主任崗位職責(zé) 8.護(hù)士長崗位職責(zé)

9.護(hù)理部主任檔案（5.1.1第二文件盒）10.護(hù)士長檔案（5.1.1第二文件盒）11.護(hù)士長考評制度及方案 12.護(hù)士長考核標(biāo)準(zhǔn)

13.護(hù)理管理人員考核結(jié)果2013（5.1.1第二文件盒）14.護(hù)士長考評獎懲決定2013（5.1.1第二文件盒）15.護(hù)理部工作計劃和管理目標(biāo)2013 16.各科室護(hù)士長目標(biāo)管理管理責(zé)任書2013（見5.1.4）17.護(hù)理部工作總結(jié)

18.沭陽中山醫(yī)院分級管理制度及實(shí)施方案 19.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理分級管理檔案

5.12逐步建立護(hù)理垂直體系，有相關(guān)工作方案 1.護(hù)理部垂直管理體系

2.護(hù)理部垂直管理體系工作方案 3.護(hù)理垂直管理實(shí)施細(xì)則

4.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理獎懲條例 5.各層級護(hù)士薪酬分配

6.護(hù)士長考評制度及方案（見5.1.1檔案盒）7.護(hù)理人員崗位績效評價表

8.各科室護(hù)理人員崗位績效考核結(jié)果（見5.2.4）9.護(hù)理部與各科室聯(lián)席會議記錄

5.13實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)要求 1.護(hù)理人員分級管理制度

2.護(hù)理人員分級管理檔案2013 3.護(hù)理分層考核辦法

4.江蘇省年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動方案2012 5.江蘇省醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見2012 6.護(hù)理人員分級管理方案2013 7.各級護(hù)理人員崗位職責(zé)

8.各級護(hù)理管理及技術(shù)職稱人員職責(zé)

5.1.4實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范，有相應(yīng)的督查協(xié)調(diào)機(jī)制 1.護(hù)理管理目標(biāo)2013 2.科室護(hù)理管理目標(biāo)

3.護(hù)理部與各科室護(hù)士長鑒定的護(hù)理管理目標(biāo)責(zé)任書 4.護(hù)理制度及崗位職責(zé)我院第3次修訂（2014年元月）5.各科室護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2013.09）6.各專科專病護(hù)理常規(guī) 7.護(hù)理操作規(guī)范

8.護(hù)理部及各科室護(hù)理管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 9.護(hù)理制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)及考核方案 10.護(hù)理質(zhì)量委員會活動記錄2013 11.關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)護(hù)理常規(guī)相關(guān)文件規(guī)定及程序 12.護(hù)理部及科室護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)記錄

5.1.4.3我院各護(hù)理單元制定的各項護(hù)理常規(guī)及各專科小組以及?？谱o(hù)士培養(yǎng)計劃

1.?？谱o(hù)士培訓(xùn)的制度方案及培訓(xùn)計劃

2.?？撇僮鞴ぷ髦敢约皩？瀑|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及措施

5.2.1護(hù)理人力資源配置，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符。1.衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見2013 2.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知2010 3.醫(yī)院護(hù)理工作指南2013 4.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理人力資源配置依據(jù)原則及方案

5.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理人員一覽表及護(hù)理人員資質(zhì)審核記錄 6.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理人力資源具體情況說明2013

5.2.2沭陽中山醫(yī)院緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定及執(zhí)行方案 1.醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案

2.沭陽中山醫(yī)院緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配方案及護(hù)理急救小組成員名單

3.各科室備班護(hù)理人員名單及各科室緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度及方案

4.節(jié)日安全保障系統(tǒng)預(yù)案

5.沭陽中山醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)事件演練2013

5.2.3護(hù)理人力資源調(diào)配及彈性儲備，有保障實(shí)施彈性調(diào)配實(shí)施方案，落實(shí)到位。

1.醫(yī)院彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案及儲備人員名單 2.護(hù)理人力調(diào)配情況

5.2.4護(hù)理人員績效考核

1.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理績效考核方案

2.沭陽中山醫(yī)院有關(guān)護(hù)理績效考核討論會議記錄 3.護(hù)理人員績效考核記錄表（2013、2014）

5.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，保障措施到位，并有實(shí)施記錄。1.護(hù)士在職培訓(xùn)及考評制度 2.護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃

3.護(hù)士分層培訓(xùn)及考核計劃，并有考核記錄 4.護(hù)理人員外出進(jìn)修登記本及外出學(xué)習(xí)記錄表

5.護(hù)理人員參加各種學(xué)術(shù)會議會議登記本（包含學(xué)分復(fù)印件）6.臨床各科室繼續(xù)教育計劃

7.護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核資料及培訓(xùn)效果持續(xù)改進(jìn)記錄

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查記錄（1.病區(qū)管理2.危重病患者護(hù)理3.護(hù)理服務(wù)規(guī)范4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理5.分級護(hù)理管理6.消毒隔離管理7.重點(diǎn)科室管理8.護(hù)理文件質(zhì)量9.臨床用藥及醫(yī)囑執(zhí)行10.護(hù)士長考評記錄11.危重病人訪視記錄12.五常法護(hù)理管理）有質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，檢查出的存在問題，原因分析，整改措施及整改后評價 5.3..1.2制定符合醫(yī)院的分級護(hù)理制度 1.衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則

2.沭陽中山醫(yī)院分級護(hù)理制度及質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 3.分級護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 4.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范

5.臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范及臨床護(hù)理實(shí)踐指南以及我院護(hù)理工作流程

5.3.3醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制

1.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《住院患者基礎(chǔ)服務(wù)項目（試行）》三個文件通知 2.我院基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范及住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目 3.常用臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范

4.沭陽中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)活動方案及通知 5.沭陽中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

6.患者滿意度調(diào)查及服務(wù)之星評選標(biāo)準(zhǔn)及激勵機(jī)制 7.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程示范會議及優(yōu)質(zhì)護(hù)理階段性總結(jié) 8.沭陽中山醫(yī)院成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組通知 9.沭陽中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查

10.2014年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計劃及全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的通知

5.3.4.1以“病人為中心整體護(hù)理工作模式 1.護(hù)理分層管理制度 2.整體護(hù)理實(shí)施方案

3.整體護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

4.患者滿意度調(diào)查記錄及存在問題原因分析改進(jìn)措施

5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施，安全措施及技術(shù)規(guī)范 1.沭陽中山醫(yī)院危重患者護(hù)理常規(guī)

2.危重患者病情評估單及特別護(hù)理記錄單

3.有危重患者病情變化的風(fēng)險評估及安全防范措施 4.危重患者護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)及考核記錄 5.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查記錄

5.3.6遵醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前術(shù)后護(hù)理資料 1.圍手術(shù)期患者的護(hù)理常規(guī)及訪視制度、評估制度與處理流程。2.圍手術(shù)期訪視質(zhì)量檢查記錄（突出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）及考核標(biāo)準(zhǔn)

5.3.7為患者提供符合規(guī)范的治療，給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察，了解患者用藥和治療反應(yīng)

1.臨床正確的給藥查對制度

2.醫(yī)囑查對執(zhí)行制度，醫(yī)囑執(zhí)行、核對記錄單

3.觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程

4.護(hù)理部對臨床用藥、醫(yī)囑核對檢查記錄（突出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）5.輸液反應(yīng)處理預(yù)案，報告處理制度及流程 6.藥物不良反應(yīng)上報及討論記錄

5.3.8遵醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

1.輸血查對制度及輸血過程的質(zhì)量檢測及效果評估制度 2.輸血技術(shù)操作規(guī)范

3.輸血反應(yīng)處理預(yù)案報告、處理制度及流程 4.臨床輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控及效果評價記錄表

5.3.9保障儀器設(shè)備和搶救藥品有效使用 1.有保障儀器設(shè)備的使用制度及流程 2.科室有儀器設(shè)備維修登記

3.使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案及措施

4.各科室儀器、設(shè)備搶救物品質(zhì)量檢查記錄及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo) 1.健康教育與健康教育書本及處方

2.各科室健康教育落實(shí)情況檢查記錄及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.3.11臨床路徑與護(hù)理質(zhì)量控制，制度按流程提供服務(wù)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)

1.沭陽中山醫(yī)院單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度 2.單病種臨床路徑表

3.我院護(hù)理工作流程及急癥疾病搶救流程

5.3.12按病例書寫規(guī)范書寫護(hù)理文件 1.病歷書寫基本規(guī)范

2.護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 3.護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查記錄及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）

5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病歷討論制度

1.定期護(hù)理查房，病歷討論制度（我院護(hù)理制度12頁、17頁）2.疑難護(hù)理問題會診制度（我院護(hù)理制度12頁）3.我院參與護(hù)理會診人員資質(zhì)要求及人員名單 4.沭陽中山醫(yī)院護(hù)理查房 5.護(hù)理會診記錄單（2014）6.護(hù)理疑難病例討論記錄

5.4.1.2.3護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案 1.護(hù)理組織體系

2.護(hù)理質(zhì)量委員會通知

3.護(hù)理安全及不良事件上報激勵制度及不良事件分析討論 4.不良事件案例分析年度報告

5.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理安全質(zhì)量反饋 6.搶救車及搶救儀器檢查記錄

7.醫(yī)囑執(zhí)行單及醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

8.護(hù)理分險防范措施及跌倒墜床危險因素評估記錄單 9.我院入院安全告知書 10.護(hù)理糾紛、投訴登記本

11.護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會活動記錄

5.4.5沭陽中山醫(yī)院護(hù)理操作并發(fā)癥的原因及預(yù)防處理措施 1.臨床護(hù)理操作并發(fā)癥及應(yīng)急處理（書）2.臨床護(hù)理操作并發(fā)癥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.4.6重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理流程 1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度要求及內(nèi)容 2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案及處理流程

3.沭陽中山醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案及處理流程培訓(xùn)及演練記錄

5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、操作常規(guī)有考核有記錄

1.手術(shù)室工作制度、工作職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量管理與檢測 2.手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄 3.重點(diǎn)科室（手術(shù)室）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 4.手術(shù)室人員相關(guān)檔案

5.5.2建立消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、操作常規(guī)有考核有記錄

1.供應(yīng)室工作制度、工作職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量管理與檢測

2.供應(yīng)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄 3.重點(diǎn)科室（供應(yīng)室）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 4.供應(yīng)室人員相關(guān)檔案

5.5.3建立新生兒病室各項規(guī)章制度、操作常規(guī)有考核有記錄

1.新生兒病室工作制度、工作職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量管理與檢測

2.新生兒病室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄 3.新生兒病室專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范

4.新生兒病室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5.新生兒病室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及檢測 6.產(chǎn)房人員相關(guān)檔案

5.5.4護(hù)理部對特殊護(hù)理單元監(jiān)測及改進(jìn)效果的記錄 1.醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2.江蘇省常用物品消毒滅菌方法 3.特殊護(hù)理單元檢查評分表

4.護(hù)理部對特殊護(hù)理單元考核記錄（重點(diǎn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）

第二篇：醫(yī)院二級醫(yī)院創(chuàng)建 臨床

醫(yī)院二級醫(yī)院創(chuàng)建 臨床、醫(yī)技科室管理臺帳目錄 2009、2010、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概況

2、科室人員一覽表建電子臺帳

3、科室組織結(jié)構(gòu)表醫(yī)療組、質(zhì)控組等

4、工作計劃、總結(jié)業(yè)務(wù)量和各項醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學(xué)科研、科室管理等

5、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書

6、績效工資二級分配方案、績效工資考核記錄〈含院部下發(fā)的考核獎罰、科室自行考核記錄〉

7、科室排班表

8、院周會、科務(wù)會、科主任例會及其他會議記錄

9、?？瓢l(fā)展規(guī)劃目前狀況、發(fā)展目標(biāo)、擬開展的科研及新項目、人員培養(yǎng)等

10、衛(wèi)生法律法規(guī)匯編醫(yī)務(wù)科提供

11、各級各類人員崗位職責(zé)辦公室提供

12、核心制度及新增法規(guī)醫(yī)務(wù)科提供

13、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案職能科室提供醫(yī)院預(yù)案、科室自行制定本科室預(yù)案

二、科室質(zhì)量管理工作重點(diǎn)工作

1、科室質(zhì)量管理小組名單

2、科室質(zhì)量管理小組活動記錄原則上每月一次

3、科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)活動及記錄要求

4、工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計表

5、醫(yī)療核心制度檢查匯總表

6、院部對醫(yī)療核心制度檢查的反饋職能科室提供

7、科室針對反饋的整改案例

8、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件登記表

9、臨床路徑實(shí)施登記表

10、抗生素使用權(quán)限管理

11、手術(shù)分級管理

12、院內(nèi)感染管理

三、科室業(yè)務(wù)管理工作重點(diǎn)工作

1、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

2、交接班本附交接班制度醫(yī)務(wù)部下發(fā)請對照制度認(rèn)真記錄其中當(dāng)天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班

3、科室核心制度學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄

4、臨床路徑實(shí)施病種、方法含文件、實(shí)施方案、學(xué)習(xí)記錄、實(shí)施病例等

5、傳染病及慢性病管理制度及疫報登記卡

6、抗生素使用權(quán)限管理與分級 含醫(yī)院文件、實(shí)施方案、學(xué)習(xí)記錄、各醫(yī)師分級內(nèi)容等

7、手術(shù)分級管理制度分級制度、科室醫(yī)師分級范圍、急診特殊情況處置方案等

8、臨床用血管理制度臨床用血管理制度、成分輸血指征、學(xué)習(xí)記錄、互助獻(xiàn)血工作、急診用血審批制度、辦法等

9、院內(nèi)感染管理制度及學(xué)習(xí)記錄

四、科室技術(shù)管理工作

1、科室已開展技術(shù)項目一覽表

2、主要專用設(shè)備一覽表

3、病區(qū)設(shè)備清單

4、新技術(shù)項目申報及準(zhǔn)入管理備案醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格近三年開展新技術(shù)項目的請按要求填寫好相關(guān)表格

5、科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)規(guī)范

6、科室診療常規(guī)主要內(nèi)容見下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)3-4項、常見技術(shù)操作規(guī)范2-3項、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案

五、科教管理工作

1、科室“三基”學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄

2、科研項目申請、立項課題一覽表

3、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

4、進(jìn)修培訓(xùn)計劃、外出進(jìn)修一覽表

5、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

6、臨床帶教老師一覽表

7、授課課程表及教案

8、實(shí)習(xí)生帶教計劃及出科考核

9、進(jìn)修人員帶教計劃及出科考核

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

2、工休座談會本護(hù)理

3、意見本含投訴處理監(jiān)察室

4、科室院務(wù)公開本含科室概況、醫(yī)療組分工、責(zé)任護(hù)士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程

第三篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院醫(yī)院匯報

人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級醫(yī)院工作匯報

從*****年下半年起，我院就按著省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)分級管理的文件精神，開始創(chuàng)建二級醫(yī)院。在創(chuàng)建二級醫(yī)院中，我們堅持“軟件硬件一起上,重在軟件，整體推進(jìn)”的指導(dǎo)方針，狠抓醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，著力推進(jìn)分級管理工作，使醫(yī)院分級管理工作取得了一定的成績，現(xiàn)將我院的具體做法匯報如下：

一、基本情況介紹

我院始建于1965年，經(jīng)過四十年的發(fā)展已成為*****縣一所集急診急救、醫(yī)療保健于 一體的綜合性醫(yī)院，全院現(xiàn)有正式職工146人，開設(shè)床位100張，門診樓住院樓各一幢。全院有衛(wèi)生技術(shù)人員137人，其中高級職稱6人，中級職稱45人，初級職稱86人，醫(yī)院開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、急診、中醫(yī)、五官、理療、皮膚、肛腸、麻醉等十個臨床科室，放射、B超、檢驗、心電圖四個功能科室，有院辦室、黨辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、防?？啤⒇攧?wù)科、總務(wù)科等七個職能科室。全院萬元以上的設(shè)備有十一臺（件），其中300MA的X光機(jī)兩臺，進(jìn)口B超一臺，半自動生化分析儀兩臺，呼吸機(jī)一臺，麻醉機(jī)一臺，心電監(jiān)護(hù)儀兩臺，血球分析儀一臺，電腦化尿液快速分析儀一臺。年業(yè)務(wù)收入七十到八十萬元。

二、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高創(chuàng)建等級醫(yī)院的認(rèn)識

在創(chuàng)建二級醫(yī)院中，我們首先加強(qiáng)對這一工作的領(lǐng)導(dǎo)，先后成立 1

了院長掛帥的分級醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)組和七個必備委員會，明確了領(lǐng)導(dǎo)組和委員會的具體職責(zé)和工作制度，同時，先后下發(fā)創(chuàng)建二級醫(yī)院的文件，相繼召開了全院職工大會、科主任會議、科室會議，安排部署了全院創(chuàng)建二級醫(yī)院的工作目標(biāo)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的有關(guān)文件，學(xué)習(xí)了二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，全院將分級管理的任務(wù)層層分解，做到人人頭上有任務(wù)，個個肩上有壓力。全職工深刻的認(rèn)識到創(chuàng)建二級醫(yī)院的重要性和必要性，認(rèn)識到創(chuàng)建等級醫(yī)院是提高醫(yī)院管理水平、增強(qiáng)醫(yī)院競爭力的治本之舉，是推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、制度化、法制化管理的具體體現(xiàn)，是一項促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展的系統(tǒng)工程。

三、尋找差距，健全制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

針對我院“硬件不硬、軟件不軟”的實(shí)際，我們從院部到科室，從領(lǐng)導(dǎo)到職工，從臨床到護(hù)理，從總務(wù)到財務(wù)，對照標(biāo)準(zhǔn)，積極查找存在的突出問題。如病歷甲級率不高、各種記錄不全，醫(yī)院硬件短缺、三基三嚴(yán)素質(zhì)不高等，全力整改。各科以科主任為第一責(zé)任人，臨床科室重點(diǎn)做好病歷書寫、各種記錄，同時建立和完善了三級醫(yī)師查房制度、臨床病例討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前病例討論制度及病歷質(zhì)量檢查考核制度等重要制度，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程管理，努力提高病歷的甲級率和各種記錄的及時性、完整性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性；各功能科室，建立和完善了相關(guān)的工作制度；同時醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、預(yù)防保健科充分發(fā)揮它們的職能作用，醫(yī)務(wù)科詳細(xì)制度定了業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和具體措施；護(hù)理部制定了護(hù)理工作年計劃、年總結(jié)和護(hù)理培訓(xùn)計劃，定期組織護(hù)

理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房；感染科制定了感染管理制度、嚴(yán)格的消毒隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫龋环辣？浦贫斯ぷ髦贫燃坝媱?，開展了行式多樣的健康教育，從而使全院的分級管理工作步入了健康發(fā)展的軌道。

與此同時我們積極改善醫(yī)院軟環(huán)境建設(shè)，全面開展行風(fēng)評議活動，努力加強(qiáng)全院的醫(yī)道醫(yī)風(fēng)建設(shè)。一是我們深化“三個一切”和“四賽四比”優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳行風(fēng)建設(shè)“十不準(zhǔn)”?！八馁愃谋取奔促愥t(yī)德，比服務(wù)真誠；賽區(qū)醫(yī)術(shù)，比診療效果；賽醫(yī)風(fēng)，比方便患者；賽貢獻(xiàn)，比患者評價。開展了學(xué)習(xí)省人民醫(yī)院先進(jìn)人物梁世奎的活動，門診大廳櫥窗張貼了醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員工作守則、優(yōu)質(zhì)服務(wù)承諾和常用文明用語和服務(wù)忌語，張貼了門診平面圖，設(shè)立了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺、各科標(biāo)識牌，著力解決群眾不滿意、不放心、不方便的問題。二是我們完善優(yōu)質(zhì)服務(wù)三級承諾，建立個人向科室、科室向醫(yī)院、醫(yī)院向社會的承諾機(jī)制，為患者提供“八無、四快、兩好、一少、一優(yōu)”的醫(yī)療服務(wù)?！鞍藷o”即無亂收費(fèi)、無搭車開藥、無大處方、無收紅包、無吃請、無假藥、無酒后上崗、無生冷硬頂；“四快”即檢查快、診斷快、住院快、治療快、；“兩好”即醫(yī)療質(zhì)量好、服務(wù)態(tài)度好；“一少”即患都花費(fèi)少；“一優(yōu)”即全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。推出大同縣人民醫(yī)院行風(fēng)評議有關(guān)規(guī)定和行風(fēng)評議實(shí)施細(xì)則，出臺了六項便民利民新舉措，（1）對就診患者，免收掛號費(fèi)、診斷費(fèi)。（2）住院患者，可隨時提出請上級醫(yī)院任何專家會診、手術(shù)。（3）農(nóng)村急診急救患者，風(fēng)拔打我院急救電話

*****，我院將派救護(hù)車、派醫(yī)生

前去接診，不能處理的，迅速送上級醫(yī)院就診治療。（4）繼續(xù)推進(jìn)單病包千手術(shù)，單純膽結(jié)石1300元/例，疝氣800元/例，正常分娩（除藥費(fèi)外）150元/例。肛腸手術(shù)120元/例B超檢查婦產(chǎn)科胎位20元/例。（5）理療科為患者免費(fèi)電療。（6）堅持國營進(jìn)藥主渠道，藥品全部從大同醫(yī)藥公司藥品經(jīng)營部進(jìn)藥，保證執(zhí)行藥品招標(biāo)采購價格的零售價，保證藥品質(zhì)量可靠。三是住院病人實(shí)施一書一卡制，加大了病人參與行風(fēng)建設(shè)的監(jiān)督力度。四是推進(jìn)“病人選醫(yī)生”制度，將會院醫(yī)師的姓名、學(xué)歷、職稱、技術(shù)專長張榜公布，供門診和住院患者選擇。同時，對科室和個人的工作量歸檔管理，作為人事改革科室定崗、定員、定編和個人競爭上崗的重要依據(jù)。五是科室工作制度和醫(yī)務(wù)人員職責(zé)上墻。六是把衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)量化納入科室綜合目標(biāo)百分考核責(zé)任制中，院長與科主任簽訂了工作目標(biāo)責(zé)任狀。通過這一系列制度措施的落實(shí)，使全院行風(fēng)建設(shè)走上了規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的軌道，弘揚(yáng)一種精神（抗擊非典精神）、樹立二個形象（勤政廉潔的公仆形象、白衣天使的圣潔形象）、增強(qiáng)五種意識（思想意識、發(fā)展意識、法制意識、質(zhì)量意識、服務(wù)意識）成為每名職工的自覺行動。

四、經(jīng)常檢查，狠抓落實(shí)，全面推進(jìn)分級管理的各項工作

為了把分級管理達(dá)標(biāo)工作落到實(shí)處，我院七個必備委員會采用定期和不定期的辦法對全院各科室的工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，努力把創(chuàng)建二級醫(yī)院的各項工作做好、做細(xì)、做實(shí)。

一是院務(wù)委員會定期和不定期檢查各科分級管理進(jìn)展情況，利用行政查房，現(xiàn)場解決各科存在的突出問題。

二是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期和不定期檢查各科基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，包括病歷書寫、各種處方、檢查單、報告單、門診登記、住院登記、各種記錄等，特別是病歷必須書寫規(guī)范，嚴(yán)禁出現(xiàn)不合格病歷和白板病歷，提高病歷甲級率。同時現(xiàn)場提問醫(yī)學(xué)問題和檢查醫(yī)療、護(hù)理基本操作，使醫(yī)護(hù)人員能較好的掌握專業(yè)技術(shù)。全面提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

三是病案管理委員會，經(jīng)常檢查各科病歷，及時收集病歷歸檔，確保病歷的齊全和完整。

四是藥事委員會定期召開例會，制定采購計劃，檢查處方是否合格，藥品劃價和計價是否準(zhǔn)確，確保人民群眾用上質(zhì)量可靠的藥品。

五是院感染管理委員會定期和不定期檢查各科消毒、隔離和傳染病登記報告制度執(zhí)行情況，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品消毒和處理，努力減低院內(nèi)感染率。

六是愛委會堅持經(jīng)常和突擊檢查相結(jié)合，全力推進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生和室內(nèi)衛(wèi)生打掃，各病區(qū)建立了科主任、護(hù)士長、衛(wèi)生員三級衛(wèi)生管理機(jī)制，每周定期打掃衛(wèi)生、更換被單褥單，從而保持門診、病房的清潔衛(wèi)生。

七是安全委員會制訂《醫(yī)療事故處理條例》預(yù)案，建立值班查崗制度和危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫鹊?，確保醫(yī)療安全，同時建立安全

保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)組和安全保衛(wèi)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行《消防法》，經(jīng)常檢查和監(jiān)督，保障患者和醫(yī)院財產(chǎn)安全。

總之，我院在二級醫(yī)院創(chuàng)建中，做了一定工作，但離省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局 的要求和分級管理標(biāo)準(zhǔn)還有較大的差距。今后，將加大力度，在市衛(wèi)生局指導(dǎo)下，為達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)二級醫(yī)院而奮斗。

第四篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院申報材料

**市第四人民醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院評審材料評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

六、醫(yī)院管理9醫(yī)學(xué)裝備管理6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析6.9.3.1制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。2.有醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。說明：根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置，單價在10萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證，納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。材料目錄：1.單價50萬元以上設(shè)備可行性論證2.設(shè)備購置審批制度3.大型醫(yī)療設(shè)備CT配置證4.醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”，并1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。說明：根據(jù)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立電子賬目，實(shí)行信息化管理，有健全的醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備單獨(dú)建檔，帳物相符。材料目錄：1.醫(yī)院固定資產(chǎn)類別折舊年限表2.5萬元以上設(shè)備清單（詳細(xì)的檔案資料見設(shè)備科）【A】符合“B”，并有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。說明：醫(yī)學(xué)裝備配置方案全程監(jiān)管，立項、請示、論證、招標(biāo)、審計等按有關(guān)法規(guī)和制度執(zhí)行，手續(xù)完備。

第五篇：創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院資料目錄

國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審應(yīng)備資料目錄

——依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》編制

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）

1.1（4分）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略〃措施 1.1—1 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略 1.1—2 醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 1.1—3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 1.1—4 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施落實(shí)記錄（查閱相關(guān)資料并抽查2項具體措施的落實(shí)情況）1.2（12分）醫(yī)院工作計劃 1.2.1（3分）

1.2.1—1 醫(yī)院工作計劃（圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施）

（查閱評審前3年相關(guān)資料）1.2.2（3分）

1.2.2—1 發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科具體措施 1.2.2—2 加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施

1.2.2—3 發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科具體措施落實(shí)記錄 1.2.2—4 加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施落實(shí)記錄

1.2.2—5 發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的資金投入憑證

（查閱評審前3年相關(guān)資料）1.2.3（3分）

1.2.3—1 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效關(guān)鍵問題的系統(tǒng)調(diào)研分析資料（每年至少一次調(diào)研報告）

1.2.3—2 根據(jù)（1.2.3—1）調(diào)研分析資料制訂的針對性措施 1.2.3—3制訂的（1.2.3—2）針對性措施落實(shí)記錄

（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查2項具體措施的落實(shí)情況）1.2.4（3分）

1.2.4—1 醫(yī)院中醫(yī)藥特色指標(biāo) 1.2.4—2 醫(yī)院中醫(yī)藥特色指標(biāo)的定期考核與分析資料（每年均要有具體資料）

（查閱評審前3年相關(guān)資料）

1.3（10分）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度 1.3.1（2分）

1.3.1—1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度（單獨(dú)、系統(tǒng)制定）

1.3.1—2（1.3.1—1）鼓勵和考核制度落實(shí)記錄 1.3.1—3 有關(guān)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談有關(guān)人員）1.3.2（6分）

1.3.2—1 科室綜合考核目標(biāo)（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)）

1.3.2—2 科室綜合考核目標(biāo)落實(shí)記錄 1.3.2—3 有關(guān)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談有關(guān)人員）1.3.3（2分）

1.3.3—1 醫(yī)院實(shí)行績效工資管理的方案（文件，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中）

1.3.3—2 醫(yī)院實(shí)行績效工資管理的方案落實(shí)（執(zhí)行）資料（工資核算、發(fā)放資料）

1.3.3—3 有關(guān)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談有關(guān)人員）1.4（14分）中醫(yī)對口支援工作 1.4.1（3分）

1.4.1—1 院長目標(biāo)責(zé)任制（分，將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入）資料

1.4.1—2 院長目標(biāo)責(zé)任制落實(shí)鼓勵措施 1.4.1—3 確定對口支援單位資料 1.4.1—4 院長目標(biāo)責(zé)任制落實(shí)記錄

1.4.1—5 醫(yī)院工作計劃（將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入）1.4.1—6 醫(yī)院工作計劃落實(shí)鼓勵措施 1.4.1—7 醫(yī)院工作計劃落實(shí)記錄（查閱上相關(guān)資料）1.4.2（3分）

1.4.2—1 基層指導(dǎo)科設(shè)臵文件（科長聘任文件）

1.4.2—2 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)開展情況資料

1.4.2—3 基層中醫(yī)藥業(yè)務(wù)開展指導(dǎo)工作記錄 1.4.2—4 基層指導(dǎo)科科長做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人）1.4.3（4分）

1.4.3—1 《?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)[2012]11號）

1.4.3—2 《?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)[2012]11號）中的4項重要工作指標(biāo)實(shí)施計劃（方案）

1.4.3—3（1.4.3—2）中的4項重要工作指標(biāo)實(shí)施計劃（方案）落實(shí)情況記錄

1.4.3—4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.4.4（2分）

1.4.4—1 開展中醫(yī)對口支援工作方案（計劃）1.4.4—2 開展中醫(yī)對口支援工作方案（計劃）落實(shí)記錄 1.4.4—3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作計劃 1.4.4—4 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作計劃落實(shí)記錄 1.4.4—5 開展中醫(yī)對口支援?人員交流工作?計劃 1.4.4—6 開展中醫(yī)對口支援?人員交流工作?計劃落實(shí)記錄 1.4.4—7 有關(guān)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱評審前3年相關(guān)資料并訪談有關(guān)人員）1.4.5（2分）

1.4.5—1 中醫(yī)藥視頻平臺建設(shè)、管理情況資料

1.4.5—2 利用視頻平臺參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議資料 1.4.5—3 利用視頻平臺開展學(xué)術(shù)交流資料 1.4.5—4 利用視頻平臺開展中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)資料 1.4.5—5 利用視頻平臺開展會診活動資料 1.4.5—6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）

第二章 隊伍建設(shè)（100分）

2.1（50分）中醫(yī)藥人員配備 2.1.1（7分）

2.1.1—1 人事檔案

2.1.1—2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)證明材料 2.1.1—3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例計算資料

（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.2（4分）

2.1.2—1 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘情況資料（查閱前3人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.3（5分）

2.1.3—1 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例資料（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.4（5分）

2.1.4—1 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)資料（計劃、培訓(xùn)記錄等）

2.1.4—2 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）比例≥70%統(tǒng)計資料

（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.5（7分）

2.1.5—1 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南（文件）

2.1.5—2 每個臨床科室（口腔科、麻醉科除外）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例資料

（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例（≥60%）資料（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.7（6分）

2.1.7—1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人接受省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)資料

2.1.7—2 科主任接受中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)資料（查閱上人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.8（4分）

2.1.8—1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例（≥60%）資料

（查閱上人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.9（5分）

2.1.9—1 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例（≥60%）資料

（查閱上人事檔案及相關(guān)證明材料）2.1.10（4分）

2.1.10—1 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格情況資料

2.1.10—2 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況資料

2.1.10—3 臨床科室主任符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求的資料

（查閱上人事檔案及相關(guān)證明材料）2.2（20分）中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè) 2.2.1（5分）

2.2.1—1 醫(yī)院中長期規(guī)劃

2.2.1—2 中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃（或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中體現(xiàn)中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃內(nèi)容）

2.2.1—3 中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃落實(shí)資料（計劃、措施及其落實(shí)情況記錄等資料）

（查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實(shí)情況）2.2.2（5分）

2.2.2—1 醫(yī)院工作計劃（其中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施）

2.2.2—2 醫(yī)院工作計劃中有關(guān)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施落實(shí)記錄

（查閱上工作計劃并抽查1項措施的落實(shí)情況）2.2.3（5分）

2.2.3—1 醫(yī)院重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制 2.2.3—2 醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制的組織實(shí)施情況記錄

2.2.3—3 相關(guān)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談相關(guān)人員）2.2.4（5分）

2.2.4—1 醫(yī)院師承教育計劃和具體措施

2.2.4—2 醫(yī)院師承教育計劃和具體措施落實(shí)情況記錄（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查1項具體措施的落實(shí)情況）2.3（30分）醫(yī)師定期考核〃中醫(yī)藥繼續(xù)教育 2.3.1（6分）

2.3.1—1 《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》（文件）

2.3.1—2 《中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作實(shí)施方案》（醫(yī)院文件）

2.3.1—3 《中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作實(shí)施方案》落實(shí)施記錄

（查閱相關(guān)資料）2.3.2（4分）

2.3.2—1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 2.3.2—2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案實(shí)施記錄 2.3.2—3 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)檔案 2.3.2—4 中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)檔案做接受抽查準(zhǔn)備（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員?三基?培訓(xùn)方案 2.3.3—2 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員?三基?培訓(xùn)方案實(shí)施記錄 2.3.3—3 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員?三基?培訓(xùn)檔案 2.3.3—4 醫(yī)師培訓(xùn)檔案做接受抽查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案）2.3.4（4分）

2.3.4—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理辦法 2.3.4—2 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理辦法落實(shí)記錄

2.3.4—3 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育獲得規(guī)定學(xué)分的比例（達(dá)到100%）資料

（查閱上相關(guān)資料）2.3.5（6分）

2.3.5—1 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核管理辦法

2.3.5—2 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核管理辦法執(zhí)行情況資料（培訓(xùn)資料、考核資料）

2.3.5—3 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人）2.3.6（5分）

2.3.6—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)考評檔案（包括培訓(xùn)內(nèi)容，考評記錄完整）

（抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)考評檔案）

第三章 臨床科室建設(shè)（170分）

3.1（20分）臨床科室設(shè)臵〃命名 3.1.1（7分）

3.1.1—1 醫(yī)院臨床科室（≥5個）、醫(yī)技科室（≥3個）設(shè)臵文件 3.1.1—2 體現(xiàn)臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)臵和命名的資料（工作量報表、工作簡報等）

3.1.1—3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 醫(yī)院和臨床科室命名依據(jù)（文件）3.1.2—2 醫(yī)院關(guān)于臨床科室命名規(guī)范化管理文件 3.1.2—3 命名規(guī)范的醫(yī)院臨床科室名錄（簡報等）3.1.2—4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）3.1.3（3分）

3.1.3—1 醫(yī)院獲得的榮譽(yù)稱號 3.1.3—2 張掛的醫(yī)院榮譽(yù)稱號符合規(guī)定 3.1.3—3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）

3.2（25分）科室建設(shè)與管理 3.2.1（5分）

3.2.1—1 門診、病房、急診的設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南）

3.2.1—2 門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施情況資料 3.2.1—3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）3.2.2（3分）

3.2.2—1 科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備情況資料

（查閱本人事檔案）3.2.3（4分）

3.2.3—1 上級關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求的文件 3.2.3—2 本院開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量統(tǒng)計資料 3.2.3—3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.2.4（5分）

3.2.4—1 醫(yī)院關(guān)于上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作的管理制度

3.2.4—2 記錄有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解的歸檔病歷

（抽查本5份歸檔病歷）3.2.5（5分）

3.2.5—1 病例討論制度

3.2.5—2 病例討論記錄資料（有中醫(yī)內(nèi)容）（抽查5份討論病歷）3.2.6（3分）

3.2.6—1 關(guān)于三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育管理規(guī)定（文件、制度等）3.2.6—2 三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育開展情況記錄

3.2.6—3 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人）

3.3（20分）常見病及優(yōu)勢病種診療方案 3.3.1（4分）

3.3.1—1 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

3.3.1—2 本院（3個以上）常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等基本要素要求齊全）

3.3.1—3 本院常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上）體現(xiàn)本院科室臨床實(shí)際和特色的總結(jié)資料（分病種）

（查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料）3.3.2（4分）

3.3.2—1 醫(yī)師學(xué)習(xí)、掌握本科優(yōu)勢病種診療方案記錄

3.3.2—2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人）做接受訪談準(zhǔn)備（關(guān)于本科優(yōu)勢病種診療方案掌握情況）

（現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——含科室負(fù)責(zé)人1名，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種）

3.3.3（4分）

3.3.3—1 執(zhí)行本專科優(yōu)勢病種診療方案的運(yùn)行病歷或歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷——原則上每個病種1份）3.3.4（4分）

3.3.4—1 每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行 分析、總結(jié)及評估資料

3.3.4—2 優(yōu)化診療方案（查閱評審前3年相關(guān)資料）3.3.5（4分）

3.3.5—1 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案（至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案）

3.3.5—2 手術(shù)病例正確配合使用中醫(yī)藥治療情況資料 3.3.5—3 手術(shù)病歷做接受抽查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷）

3.4（18分）常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑 3.4.1（4分）

3.4.1—1 常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3.4.1－2 常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案執(zhí)行情況資料（至少2個以上科室執(zhí)行，每個科室1個病種）

（查閱相關(guān)資料——每個科室1個病種）3.4.2（6分）

3.4.2－1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談（掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑情況）準(zhǔn)備

（現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——每個科室1人）3.4.3（4分）

3.4.3－1 運(yùn)行或歸檔病歷有臨床路徑表單

3.4.3－2 臨床路徑和診療方案在臨床中應(yīng)用統(tǒng)計資料 3.4.3－3 運(yùn)行或歸檔病歷（每科）做接受抽查準(zhǔn)備（每個科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷）3.4.4（4分）

3.4.4－1 每年對臨床路徑實(shí)施情況的統(tǒng)計分析資料（定期檢查分析）3.4.4－2 每年定期針對臨床路徑實(shí)施情況統(tǒng)計分析結(jié)果提出的改進(jìn)措施

3.4.4－3 每年提出的針對性改進(jìn)措施落實(shí)記錄（查閱上相關(guān)資料）

3.5（25分）中醫(yī)病歷〃中藥處方質(zhì)量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年?入院記錄四診資料完整?的歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.2（5分）

3.5.2－1近1年?首次病程記錄體現(xiàn)‘理法方藥’一致性?的歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.3（5分）

3.5.3－1近1年?病程記錄體現(xiàn)‘理法方藥’一致性?的歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.4（5分）

3.5.4－1近1年?中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求?的歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年10份歸檔病歷）

注：3.5.1－3.5.4各項評價方法均為?抽查近1年10份歸檔病歷?，故需備符合3.5.1－3.5.4項要求的?近1年歸檔病歷?。

3.5.5（5分）

3.5.5－1近1年門診飲片處方（處方格式及書寫符合要求）做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年20張門診飲片處方）3.6（12分）中成藥臨床應(yīng)用 3.6.1（4分）

3.6.1－1近1年?使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確?的歸檔病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.6.2（4分）

3.6.2－1近1年?有病名診斷、證候診斷，用藥合理（合理配伍、符合聯(lián)合用藥原則）?的門診中成藥處方做接受抽查準(zhǔn)備

（抽查近1年20張中成藥處方）3.6.3（4分）

3.6.3－1近1年?使用劑量、用法正確?的門診中成藥處方做接受抽 查準(zhǔn)備

（抽查近1年20張中成藥處方）

注：3.6.2－3.6.3項評價方法均為?抽查近1年20張中成藥處方?，故需備符合3.6.2和3.6.3項要求的?近1年中成藥處方?。

3.7（10分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師?三基?掌握情況

3.7－1 科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人學(xué)習(xí)與掌握本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑的有關(guān)資料

3.7－2 科室其他醫(yī)師學(xué)習(xí)與掌握本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑的有關(guān)資料

3.7－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備

（現(xiàn)場考核中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3名——科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）

3.8（10分）中醫(yī)診療設(shè)備配臵

3.8－1 中醫(yī)診療設(shè)備（8類、20種）配臵清單 3.8－2 中醫(yī)診療設(shè)備（8類、20種）使用情況資料 3.8－3 科室中醫(yī)診療設(shè)備做接受抽查準(zhǔn)備

（查閱設(shè)備清單并抽查分屬于3個科室的3種設(shè)備使用情況）3.9（15分）中醫(yī)診療技術(shù)項目和綜合治療 3.9.1（4分）

3.9.1－1 本中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單（開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種）

（查閱本中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單）3.9.2（5分）

3.9.2－1 上醫(yī)院門診總?cè)舜危▓蟊恚?/p>

3.9.2－2 上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次（報表）

3.9.2－3 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤ā?0%）統(tǒng)計資料

（查閱上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次）

3.9.3（6分）3.9.3－1 病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室資料 3.9.3－2 門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)資料

3.9.3－3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%統(tǒng)計資料

3.9.3－4 病區(qū)和門診做接受實(shí)地考查、抽查準(zhǔn)備（實(shí)地考查并抽查2個病區(qū)）

3.10（15分）中藥制劑、門診中藥處方 3.10.1（5分）

3.10.1－1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入、出庫單 3.10.1－2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證

3.10.1－3 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種（清單）

（查閱上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證）3.10.2（7分）

3.10.2－1 門診處方?中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例（≥60%）?統(tǒng)計資料

3.10.2－2 門診處方?中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例（≥30%）?統(tǒng)計資料

3.10.2－3 上門診處方統(tǒng)計資料做接受查閱和抽查核實(shí)準(zhǔn)備（查閱上統(tǒng)計資料并抽查核實(shí)）3.10.3（3分）

3.10.3－1 上中藥飲片處方數(shù)統(tǒng)計資料 3.10.3－2 上醫(yī)院門診人次統(tǒng)計資料

3.10.3－3 上中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例（≥50%）統(tǒng)計資料

3.10.3－4 上門診處方、門診人次統(tǒng)計資料接受查閱和抽查核實(shí)準(zhǔn)備

（查閱上統(tǒng)計資料并抽查核實(shí)）

第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（90分）

4.1（27分）專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù) 4.1.1（4分）

4.1.1－1 地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個確認(rèn)文件資料 4.1.1－2 本院關(guān)于地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專?。┙ㄔO(shè)與管理的文件 資料

4.1.1－3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）4.1.2（3分）

4.1.2－1 ?？拼参粩?shù)（不含加床≥30張）設(shè)臵文件資料 4.1.2－2 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）4.1.3（3分）

4.1.3－1 《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》（上級文件）

4.1.3－2 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》配臵的中醫(yī)診療設(shè)備清單

4.1.3－3 配臵的中醫(yī)診療設(shè)備能夠滿足臨床工作需要的證明資料（專科臨床工作需要的中醫(yī)診療設(shè)備、配臵的中醫(yī)診療設(shè)備用途等）

4.1.3－4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）4.1.4（4分）

4.1.4－1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案資料 4.1.4－2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案資料

4.1.4－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的比例（≥70%）統(tǒng)計資料

4.1.4－4 ?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在（正式）學(xué)術(shù)團(tuán)體任職統(tǒng)計資料及相關(guān)證明資料

（查閱相關(guān)資料）4.1.5（5分）

4.1.5－1 辨證論治準(zhǔn)確的病房運(yùn)行病歷和門診病歷做接受查閱準(zhǔn)備 4.1.5－2 中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率（達(dá)到100%）的統(tǒng)計資料（查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷）4.1.6（4分）

4.1.6－1 中醫(yī)治療率（≥60%）統(tǒng)計資料 4.1.6－2 優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率（≥70%）統(tǒng)計資料（查閱上統(tǒng)計資料）4.1.7（3分）4.1.7－1 ?？品?wù)量（門診量、出院人數(shù)）統(tǒng)計資料

4.1.7－2 與?？葡鄳?yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室服務(wù)量（門診量、出院人數(shù)）統(tǒng)計資料

4.1.7－3 逐年專科服務(wù)量（門診量、出院人數(shù)）增加比較資料（要求逐年增加）

4.1.7－4 ?？品?wù)量和與?？葡鄳?yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室服務(wù)量（門診量、出院人數(shù)）對比資料（要求?？品?wù)量領(lǐng)先）

（查閱評審前3年統(tǒng)計資料）

4.2（15分）?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃 4.2.1（4分）

4.2.1－1 ?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（查閱相關(guān)資料）4.2.2（3分）

4.2.2－1 重點(diǎn)專科工作計劃內(nèi)容與專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃相符 4.2.2－2 重點(diǎn)?？乒ぷ饔媱澛鋵?shí)記錄（查閱評審前3年相關(guān)資料）4.2.3（4分）

4.2.3－1 ?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在重點(diǎn)?？乒ぷ饔媱澲校?/p>

4.2.3－2 專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施落實(shí)記錄

（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查2項措施的落實(shí)情況）4.2.4（4分）

4.2.4－1 確定優(yōu)勢病種的文件資料 4.2.4－2 優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)統(tǒng)計資料 4.2.4－3 所有收治病種病人例數(shù)統(tǒng)計資料

4.2.4－4 優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)與其他收治病種病人例數(shù)對比分析資料（要求確定的優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)達(dá)到所有收治病種病人例數(shù)前列）

4.2.4－5 突顯確定的優(yōu)勢病種中醫(yī)藥診療特色優(yōu)勢的資料（查閱相關(guān)資料）

4.3（27分）優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 專科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 4.3.1－2 常見病種中醫(yī)診療方案

4.3.1－3 ?？苾?yōu)勢病種中醫(yī)診療方案實(shí)施情況資料 4.3.1－4 常見病種中醫(yī)診療方案實(shí)施情況資料

4.3.1－5 病種診療方案（要求充分反映本?？铺厣?，中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等基本要素齊全）及其它相關(guān)資料做接受查閱準(zhǔn)備

（查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料）4.3.2（6分）

4.3.2－1 科室負(fù)責(zé)人掌握本科優(yōu)勢病種診療方案 4.3.2－2 其他醫(yī)師掌握本科優(yōu)勢病種診療方案

4.3.2－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）做接受現(xiàn)場訪談準(zhǔn)備

（現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——含科室負(fù)責(zé)人1名，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種）

4.3.3（6分）

4.3.3－1 運(yùn)行病歷執(zhí)行診療方案情況資料（每月運(yùn)行病歷執(zhí)行診療方案情況統(tǒng)計、分析、評價資料等）

4.3.3－2 運(yùn)行病歷做接受抽查準(zhǔn)備

（查閱3份運(yùn)行病歷——原則上每個病種1份）4.3.4（7分）

4.3.4－1（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效分析、總結(jié)、評價資料

4.3.4－2 評審前3年相關(guān)資料做接受查閱準(zhǔn)備（要求分析、總結(jié)、評價到位，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)）

（查閱評審前3年相關(guān)資料）4.4（10分）?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承 4.4.1（3分）

4.4.1－1（每年）專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 4.4.1－2 明確學(xué)術(shù)繼承人的文件資料

4.4.1－3 學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施落實(shí)情況資料 4.4.1－4 學(xué)術(shù)繼承人跟師情況資料 4.4.1－4 學(xué)術(shù)繼承人做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（查閱評審前3年相關(guān)資料并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人）4.4.2（3分）

4.4.2－1 學(xué)術(shù)繼承人全面掌握本?？评现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗情況資料（測試、考核記錄等）

4.4.2－2 學(xué)術(shù)繼承人跟師的原始記錄

4.4.2－3 學(xué)術(shù)繼承人跟師后發(fā)表的論文等證明資料

4.4.2－4 其他有關(guān)學(xué)術(shù)繼承人跟師繼承學(xué)術(shù)工作材料（個人工作總結(jié)、學(xué)術(shù)交流資料等）

4.4.2－5 學(xué)術(shù)繼承人做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（查閱評審前3年相關(guān)資料并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人）4.4.3（2分）

4.4.3－1 本專業(yè)有代表性名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗應(yīng)用的證據(jù)資料（典型病例統(tǒng)計資料、療效分析與總結(jié)評價資料和典型病歷展評資料、學(xué)術(shù)交流會或座談會資料，等）

4.4.3－2 能體現(xiàn)本專業(yè)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗應(yīng)用的代表性病歷做接受查閱準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并抽查代表性病歷2份）4.4.4（2分）

4.4.4－1 本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理工作資料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法臨床應(yīng)用工作資料

（查閱相關(guān)資料）

4.5（11分）?？圃\療技術(shù)及特色療法 4.5.1（3分）

4.5.1－1 ?？圃\療技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（要求具體，至少有3項）

4.5.1－2 專科診療技術(shù)及特色療法操作規(guī)范在臨床應(yīng)用資料（應(yīng)用例數(shù)統(tǒng)計資料、應(yīng)用療效分析與總結(jié)評價資料等）

4.5.1－3 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談與考核準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師）4.5.2（4分）4.5.2－1 醫(yī)師能熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法的相關(guān)資料 4.5.2－2 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談與考核準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師）4.5.3（3分）

4.5.3－1 臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┯嘘P(guān)資料（要求?？浦兴幹苿┢贩N≥2種）

（查閱相關(guān)資料）4.5.4（1分）

4.5.4－1 ?？浦兴幹苿┭芯坑媱?/p>

4.5.4－2 ?？浦兴幹苿┭芯坑媱潓?shí)施情況資料（查閱相關(guān)資料）

第五章 中藥藥事管理（80分）

5.1（2分）臨床使用中藥監(jiān)管

5.1－1 臨床使用中藥監(jiān)管組織相關(guān)資料（成立組織文件、成員職責(zé)、監(jiān)管工作制度等）

5.1－2 臨床使用中藥監(jiān)管工作記錄資料（監(jiān)督、評價、指導(dǎo)工作記錄資料，每年不得少于2次；合理遴選使用的中藥清單；中藥監(jiān)管工作專題會議及有關(guān)會議記錄等資料）

（查閱評審前3年相關(guān)資料）5.2（24分）中藥房設(shè)臵 5.2.1（3分）

5.2.1－1 《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（上級文件）

5.2.1－2 本院有關(guān)中藥房及其部門設(shè)臵的文件資料（要求設(shè)臵有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室）

5.2.1－3 中藥房及其部門做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）5.2.2（3分）

5.2.2－1 中藥房遠(yuǎn)離各種污染源的相關(guān)資料（平面示意圖或文字說明資料）

5.2.2－2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室配備的有效通風(fēng)、除塵、防積水及消防等設(shè)施情況資料（文字或圖表）5.2.2－3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）5.2.3（5分）

5.2.3－1 中藥飲片調(diào)劑室面積（≥80平方米）、中成藥調(diào)劑室面積（≥40平方米）有關(guān)資料（平面圖、文字說明等）

5.2.3－2 中藥飲片、中成藥調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)的相關(guān)資料（文字、圖表等）

5.2.3－3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）5.2.4（2分）

5.2.4－1 中藥房的設(shè)備（器具）配臵清單

5.2.4－2 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)開展對中藥房的設(shè)備（器具）配備需求資料

5.2.4－3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）5.2.5（2分）

5.2.5－1 本人事檔案及相關(guān)證明材料 5.2.5－2 中藥房工作人員基本情況資料

5.2.5－3 中藥房工作人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)開展需求相適應(yīng)的相關(guān)材料（工作人員配備數(shù)、中藥房工作量、工作人員人均工作量等分析資料）

5.2.5－4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料并實(shí)地考查）5.2.6（2分）

5.2.6－1 本人事檔案及相關(guān)證明材料

5.2.6－2 中藥房主任或副主任具備主管中藥師及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的證明資料

（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）5.2.7（5分）

5.2.7－1 本人事檔案及相關(guān)證明材料

5.2.7－2 中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的證明資料（或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥 工證明資料）

5.2.7－3 中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員具備主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具備中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）證明資料

5.2.7－4 煎藥室負(fù)責(zé)人具備中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證明資料

5.2.7－5 煎藥人員具備中藥學(xué)專業(yè)人員資格或經(jīng)培訓(xùn)取得的相應(yīng)資格證明資料

（查閱評審前2年相關(guān)資料）5.2.8（2分）

5.2.8-1 以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度 5.2.8-2 以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)計劃 5.2.8-3 在職教育培訓(xùn)制度執(zhí)行情況資料 5.2.8-4 在職教育培訓(xùn)計劃落實(shí)情況資料（查閱評審前2年相關(guān)資料）

5.3（18分）中藥飲片管理規(guī)范執(zhí)行情況 5.3.1（5分）

5.3.1-1 中藥飲片采購制度

5.3.1-2 中藥飲片進(jìn)貨渠道有關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)證明、供應(yīng)商通訊地址及聯(lián)系方式、供貨形式、供貨發(fā)票提供情況等）

5.3.1-3 完整的對供應(yīng)商定期評估記錄 5.3.1-4 中藥飲片入庫清單

（查閱相關(guān)資料，如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）5.3.2（3分）

5.3.2-1 中藥飲片采購質(zhì)量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中藥飲片采購質(zhì)量管理制度執(zhí)行記錄 5.3.2-3 中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗收辦法

5.3.2-4 中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄（要求記錄完整）（查閱上中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄）5.3.3（3分）

5.3.3-1 中藥飲片儲存質(zhì)量管理制度

5.3.3-2 中藥飲片儲存設(shè)施條件的文字記錄資料（要求設(shè)施條件完善）5.3.3-3 中藥飲片儲存設(shè)施定期養(yǎng)護(hù)記錄資料（要求記錄完整）5.3.3-4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.3.4（2分）

5.3.4-1 毒性中藥飲片管理制度

5.3.4-2 按麻醉藥品管理的中藥飲片管理制度

5.3.4-3 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理賬簿（要求帳物相符）

5.3.4-4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片實(shí)行?雙人雙鎖?管理的文字資料（?雙人雙鎖?管理辦法、?雙人雙鎖?管理辦法實(shí)行記錄等）

5.3.4-5 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方做接受抽查準(zhǔn)備

5.3.4-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方）

5.3.5（5分）

5.3.5-1 中藥飲片處方調(diào)劑制度 5.3.5-2 中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范 5.3.5-3 中藥飲片處方做接受抽查準(zhǔn)備 5.3.5-4 調(diào)劑后的中藥飲片處方做接受抽查準(zhǔn)備 5.3.5-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑）

注：抽查的中藥飲片處方要求100%按規(guī)定審核并有復(fù)核簽字；抽查的調(diào)劑后中藥飲片處方要求每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

5.4（5分）小包裝中藥飲片管理

5.4-1 小包裝中藥飲片品種清單（不少于300種）及使用記錄資料 5.4-2 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.5（15分）中藥煎藥室管理 5.5.1（5分）

5.5.1-1 煎藥室工作制度（要求與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)）5.5.1-2 煎藥室設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序（要求與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)）

5.5.1-3 煎藥室工作質(zhì)量控制、監(jiān)測實(shí)施方案 5.5.1-4 煎藥室工作質(zhì)量控制、監(jiān)測實(shí)施方案實(shí)施記錄 5.5.1-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.5.2（2分）

5.5.2-1 煎藥室布局平面圖（布局要合理）5.5.2-2 煎藥室煎藥工作流程（要求合理）

5.5.2-3 煎藥室設(shè)施、設(shè)備配臵清單（要求設(shè)施、設(shè)備配備完善）5.5.2-4 煎藥室輔助用具配臵清單（要求輔助用具配備完善）5.5.2-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.5.3（3分）

5.5.3-1 煎藥室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎藥室消毒記錄（要求完整）

5.5.3-3 煎藥室清潔規(guī)程（含設(shè)施、設(shè)備、容器）5.5.3-4 煎藥室每日清潔記錄（要求完整）5.5.3-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.5.4（2分）

5.5.4-1 煎藥室面積（示意圖）5.5.4-2 煎藥室煎藥工作量統(tǒng)計資料

5.5.4-3 煎藥室面積與煎藥工作量相適應(yīng)的分析、評判資料 5.5.4-4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.5.5（3分）

5.5.5-1 煎藥操作記錄（要求完整）5.5.5-2 煎藥操作方法 5.5.5-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

5.6（3分）中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付 5.6-1 中藥飲片處方用名規(guī)定 5.6-2 中藥飲片調(diào)劑給付規(guī)定

（注：上述兩項規(guī)定，若上級下發(fā)有，按上級規(guī)定的版本執(zhí)行；若上級未下發(fā)，以本院規(guī)定為執(zhí)行依據(jù)）

5.6-3 中藥飲片處方用名規(guī)定執(zhí)行情況資料（中藥飲片處方名錄、中藥飲片處方用名規(guī)定執(zhí)行情況督查記錄及督查情況分析、總結(jié)、通報等）

5.6-4 中藥飲片調(diào)劑給付規(guī)定執(zhí)行情況資料（規(guī)定執(zhí)行責(zé)任及責(zé)任人明確、規(guī)定執(zhí)行程序、規(guī)定執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題的處理、規(guī)定執(zhí)行情況督查及督查情況分析、總結(jié)、通報等資料）

5.6-5 中藥飲片的調(diào)劑給付做接受現(xiàn)場抽查準(zhǔn)備 5.6-6 醫(yī)師和藥房人員做接受現(xiàn)場訪談準(zhǔn)備

（現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付，查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）

5.7（3分）中藥制劑管理 5.7.1（2分）

5.7.1-1 中藥制劑的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制劑管理制度 5.7.1-3 制劑操作技術(shù)規(guī)范 5.7.1-4 制劑室消毒制度 5.7.1-5 制劑室消毒記錄 5.7.1-6 制劑室清潔制度 5.7.1-7 制劑室清潔記錄 5.7.1-8 制劑室工作人員職責(zé) 5.7.1-9 制劑室工作制度 5.7.1-10 制劑配制記錄

5.7.1-11 制劑原材料質(zhì)量管理制度 5.7.1-12 制劑原材料質(zhì)量檢測記錄 5.7.1-13 制劑成品質(zhì)量檢測管理制度 5.7.1-14 制劑成品質(zhì)量檢測記錄 5.7.1-15 制劑原材料入庫單

5.7.1-16 制劑原材料領(lǐng)用記錄（賬本）5.7.1-17 制劑成品領(lǐng)發(fā)記錄（賬本）5.7.1-18 制劑室設(shè)備管理臺賬 5.7.1-19 制劑室設(shè)施、輔助用具清單 5.7.1-20 制劑室工作人員檔案 5.7.1-21 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.7.2（1分）

5.7.2-1 中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用規(guī)定（上級或本院規(guī)定的）

5.7.2-2 中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)劑使用記錄（查閱相關(guān)資料）

5.8（10分）中藥藥物安全與合理使用 5.8.1（2分）

5.8.1-1 醫(yī)院關(guān)于配備專職臨床藥師的文件資料 5.8.1-2 專職臨床藥師工作職責(zé)

5.8.1-3（專職臨床藥師）中藥咨詢窗口或工作臺設(shè)臵資料 5.8.1-4 專職臨床藥師工作記錄（含咨詢記錄）5.8.1-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）5.8.2（3分）

5.8.2-1 中藥安全性監(jiān)測管理制度

5.8.2-2 中藥安全性監(jiān)測管理制度執(zhí)行情況資料（監(jiān)測記錄、監(jiān)測人員職責(zé)等）

5.8.2-3 中藥不良反應(yīng)事件報告制度

5.8.2-4 中藥不良反應(yīng)事件報告制度執(zhí)行情況資料（報告責(zé)任人、報告程序、報告形式、報告結(jié)果處理等）

5.8.2-5 中藥不良反應(yīng)事件報告記錄 5.8.2-6 病歷做接受抽查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷）5.8.3（3分）

5.8.3-1 中藥處方評價工作制度

5.8.3-2 中藥處方評價工作制度執(zhí)行情況資料（評價人員組成、評價方法、評價結(jié)果公布與處理、評價工作總結(jié)、評價工作記錄等）5.8.3-3 中藥處方和用藥醫(yī)囑規(guī)范（處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等）

（查看評審前3年相關(guān)資料）5.8.4（2分）

5.8.4-1 中藥及中藥合理使用知識宣傳資料 5.8.4-2 中藥及中藥合理使用知識宣傳記錄資料（查看評審前3年相關(guān)資料）

第六章 中醫(yī)護(hù)理（70分）

6.1（23分）中醫(yī)護(hù)理管理工作 6.1.1（2分）

6.1.1-1 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》（上級文件）6.1.1-2 落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）

6.1.1-3 落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》計劃與具體措施的落實(shí)情況資料

6.1.1-4 做具體措施落實(shí)情況接受抽查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并抽查1項措施落實(shí)情況）6.1.2（3分）

6.1.2-1 護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能 6.1.2-2 護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理人員職責(zé)

注：護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理人員包括主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長

6.1.2-3 中醫(yī)護(hù)理管理工作（記錄）資料（查閱相關(guān)資料）6.1.3（4分）

6.1.3-1 病房護(hù)理人員基本情況（總數(shù)）6.1.3-2 病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)（報表）

6.1.3-3 上級關(guān)于病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例要求（《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求0.4:1）

6.1.3-4 本院病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例符合上級要求的證明材料（數(shù)據(jù)計算資料）

6.1.3-5近3個月護(hù)理人員排班表 6.1.3-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（實(shí)地考查并抽查近3個月護(hù)理人員排班表）6.1.4（4分）

6.1.4-1 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃 6.1.4-2 中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案

6.1.4-3 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃落實(shí)原始記錄資料（培訓(xùn)時間、地點(diǎn)、應(yīng)參培訓(xùn)人數(shù)、實(shí)參培訓(xùn)人數(shù)、簽到表、培訓(xùn)授課人、授課內(nèi)容、培訓(xùn)效果測試、測試成績、培訓(xùn)情況總結(jié)與評價、培訓(xùn)激勵措施及其落實(shí)情況等）

6.1.4-4 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能定期考核資料（考核制度、考核辦法，考核時間、參加考核人員、考核內(nèi)容、考核成績等）

6.1.4-5 培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案做接受查閱準(zhǔn)備（查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份）6.1.5（4分）

6.1.5-1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

6.1.5-2 科室中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展項目（不少于2項）

6.1.5-3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況（執(zhí)行記錄、督查記錄等）6.1.5-4 科室做接受抽查準(zhǔn)備 6.1.5-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（抽查 2個科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）6.1.6（3分）

6.1.6-1 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作制度

6.1.6-2 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作制度執(zhí)行情況（評價工作組織、評價工作方案、評價工作記錄、評價工作總結(jié)、評價結(jié)果運(yùn)用等）資料

（查閱上相關(guān)資料）6.1.7（3分）

6.1.7-1 護(hù)理與義務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制（文件資料及會議記錄，會議每年至少召開1次）

6.1.7-2 協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)情況資料（協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)工作制度、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)科室職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)工作程序、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)工作記錄等）

（查閱相關(guān)資料）

6.2（23分）中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程 6.2.1（7分）

6.2.1-1 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.1-2 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)實(shí)施資料（每個病區(qū)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于2個，實(shí)施資料包括中醫(yī)護(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)記錄、操作考核記錄、操作記錄、督查操作記錄、實(shí)施工作計劃與總結(jié)等）

6.2.1-3 病區(qū)做接受現(xiàn)場抽查準(zhǔn)備（現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料）6.2.2（9分）

6.2.2-1 ?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)）

6.2.2-2 專科中醫(yī)特色護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)）實(shí)施情況資料（護(hù)理記錄、督查記錄、考核記錄等）

6.2.2-3 為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)資料（體現(xiàn)在護(hù)理記錄中）

6.2.2-4 病區(qū)做接受實(shí)地考查、抽查準(zhǔn)備 6.2.2-5 病區(qū)患者做接受訪談準(zhǔn)備

（抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個病區(qū)訪談1名患者）6.2.3（7分）

6.2.3-1 運(yùn)行病歷做接受抽查準(zhǔn)備（要求病歷在入院評估和護(hù)理記錄中體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，中醫(yī)護(hù)理與辨證一致）

6.2.3-2 病區(qū)做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（抽查2份運(yùn)行病歷并實(shí)地考查）6.3（24分）常見病中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 6.3.1（6分）

6.3.1-1 常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)（包括各科常見病）

6.3.1-2 各科護(hù)士長掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)情況資料（學(xué)習(xí)、考核資料）

6.3.1-3 各科護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)情況資料（學(xué)習(xí)、考核資料）

6.3.1-4 護(hù)士長、護(hù)士做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（現(xiàn)場考核護(hù)士長、護(hù)士各一名）6.3.2（12分）

6.3.2-1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 6.3.2-2 護(hù)理操作百分制打分表

6.3.2-3 護(hù)士長、護(hù)士做接受護(hù)理操作現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（現(xiàn)場考核護(hù)士長、護(hù)士各1名）6.3.3（6分）

6.3.3-1 具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)規(guī)范（要求內(nèi)容完整）6.3.3-2 護(hù)士做接受（提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)）現(xiàn)場考核準(zhǔn)備

（現(xiàn)場考核2名護(hù)士）

第七章 文化建設(shè)（60分）

7.1（6分）文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組織與實(shí)施方案 7.1.1（3分）

7.1.1-1 《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國家中管局文件）

7.1.1-2 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》（國家中管局文件）7.1.1-3 醫(yī)院貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等文件要求的會議記錄、文件

（查閱相關(guān)資料）7.1.2（3分）

7.1.2-1 中醫(yī)藥文化建設(shè)方案

7.1.2-2 中醫(yī)藥文化建設(shè)方案組織實(shí)施清況資料（實(shí)施組織、實(shí)施計劃、實(shí)施措施、實(shí)施計劃和措施落實(shí)記錄等）

7.1.2-3 ?中醫(yī)藥文化建設(shè)措施落實(shí)情況? 做接受抽查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并抽查2項措施落實(shí)情況）7.2（12分）醫(yī)院價值觀念體系建設(shè) 7.2.1（4分）7.2.1-1醫(yī)院宗旨

7.2.1-2 醫(yī)院宗旨釋義（充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念）7.2.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）7.2.2（4分）

7.2.2.-1 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

7.2.2.-2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略釋義（體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù) 的總體定位）

7.2.2.-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 醫(yī)院院訓(xùn)

7.2.3-2 醫(yī)院院訓(xùn)釋義（體現(xiàn)醫(yī)院宗旨）7.2.3-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）7.3（19分）醫(yī)院行為規(guī)范體系建設(shè) 7.3.1（9分）

7.3.1-1 醫(yī)師診療行為規(guī)范（體現(xiàn)中醫(yī)理念和技術(shù)方法的運(yùn)用）7.3.1-2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備（現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師）7.3.2（3分）

7.3.2-1 員工言語儀表規(guī)范

7.3.2-2 員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員、門診服務(wù)人員）做接受現(xiàn)場考核準(zhǔn)備

（現(xiàn)場考核窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員、門診服務(wù)臺人員各1名）7.3.3（3分）

7.3.3-1 醫(yī)院關(guān)于體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀舉行規(guī)定（文件）7.3.3-2 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀相關(guān)資料（拜師禮儀、集體宣讀院訓(xùn)儀式和集體唱院歌、升院旗儀式等文字、圖片、影像資料）

（查閱相關(guān)資料）7.3.4（4分）

7.3.4-1 醫(yī)院管理規(guī)章制度（體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)）7.3.4-2 《員工手冊》（體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)）7.3.4-3 醫(yī)院管理規(guī)章制度培訓(xùn)資料 7.3.4-4 《員工手冊》使用培訓(xùn)資料（查閱相關(guān)資料）

7.4（23分）醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)

7.4.1-1 庭院建設(shè)規(guī)劃（充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化）7.4.1-2 庭園建設(shè)規(guī)劃落實(shí)情況資料 7.4.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）7.4.2（20分）

7.4.2-1 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊的中醫(yī)藥知識宣傳計劃 7.4.2-2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊的中醫(yī)藥知識宣傳計劃實(shí)施情況資料（文字、圖片等資料，體現(xiàn)宣傳內(nèi)容與科室特色相結(jié)合，同時，中藥候藥區(qū)要宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識；所有宣傳內(nèi)容中要使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語）

7.4.2-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）

第八章 預(yù)防保?。?0分）

8.1（6分）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)支撐 8.1.1（3分）

8.1.1-1 醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容并有明確的發(fā)展目標(biāo)）

8.1.1-2 醫(yī)院工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容并有明確的發(fā)展目標(biāo)）

8.1.1-3 醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃（中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)發(fā)展目標(biāo)）落實(shí)情況資料

8.1.1-4 醫(yī)院工作計劃（中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)發(fā)展目標(biāo)）落實(shí)情況資料

（查閱相關(guān)資料）8.1.2（3分）

8.1.2-1 醫(yī)院開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計劃（明確具體措施）8.1.2-2 醫(yī)院開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計劃、措施落實(shí)情況資料

8.1.2-3 做?開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作措施?落實(shí)情況接受抽查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并抽查2項措施落實(shí)情況）8.2（17分）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺建設(shè) 8.2.1（4分）

8.2.1-1 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺設(shè)臵資料（設(shè)臵文件、房屋位臵、面 積、設(shè)施布局等圖文資料）

8.2.1-2 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺功能介紹資料（健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等方面功能介紹）

8.2.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.2.2（5分）

8.2.2-1 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺工作人員配備資料（人員配備滿足?治未病?服務(wù)功能需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有1名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況資料）

8.2.2-2 本人事檔案及相關(guān)證明材料做接受查閱準(zhǔn)備（查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料）8.2.3（4分）

8.2.3-1 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺科室設(shè)備清單

8.2.3-2 設(shè)備配臵能滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要的證明資料（開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)項目所需設(shè)備與所配臵相關(guān)設(shè)備對應(yīng)資料）

8.2.3-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱科室設(shè)備清單并實(shí)地考查）8.2.4（4分）

8.2.4-1 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺工作制度（要求健全）8.2.4-2 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺服務(wù)規(guī)范（要求健全）8.2.4-3 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范（要求健全）（查閱相關(guān)資料）

8.3（10分）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作情況 8.3.1（2分）

8.3.1-1 提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)情況資料（文字、圖片等原始材料）8.3.1-2 開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作流程（要求流程合理且為原始材料）

8.3.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.3.2（3分）

8.3.2-1 健康管理數(shù)據(jù)庫設(shè)立資料（位臵、面積、設(shè)備配臵清單、管

理人員情況、管理工作制度等資料）

8.3.2-2 健康管理數(shù)據(jù)庫工作運(yùn)行情況資料（資料采集、輸入、查閱、使用、使用效果分析與評價等原始材料）

8.3.2-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.3.3（2分）

8.3.3-1 中醫(yī)體檢和評估工作制度 8.3.3-2 中醫(yī)體檢和評估工作方案 8.3.3-3 中醫(yī)體檢和評估工作記錄 8.3.3-4 中醫(yī)體檢和評估工作總結(jié) 8.3.3-4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.3.4（3分）

8.3.4-1 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)工作制度

8.3.4-2 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)工作規(guī)范（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

8.3.4-3 中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范（中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)范）8.3.4-4 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.4（7分）中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)用 8.4.1（4分）

8.4.1-1 中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)用項目資料（膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等技術(shù)項目中，應(yīng)用的技術(shù)項目≥5項）

8.4.1-2 中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)項目應(yīng)用情況資料（中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)項目應(yīng)用情況登記本、工作量報表、應(yīng)用情況分析總結(jié)資料等）

8.4.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）8.4.2（3分）

8.4.2-1 中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)用操作規(guī)范 8.4.2-2 中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)用操作記錄 8.4.2-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

32（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

第二部分 綜合服務(wù)能力（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)（7分）1.1.1（4分）堅持公立醫(yī)院公益性 1.1.1.1（2分）

1.1.1.1-1 醫(yī)院管理理念（體現(xiàn)醫(yī)院公益性、以病人為中心、把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位）

1.1.1.1-2 醫(yī)院服務(wù)宗旨（體現(xiàn)內(nèi)容同上）1.1.1.1-3 醫(yī)院管理措施（體現(xiàn)內(nèi)容同上）

注：醫(yī)院管理措施應(yīng)包括行政管理措施、醫(yī)療管理措施、藥劑管理措施、護(hù)理管理措施、醫(yī)技管理措施、后勤管理措施等等。

（查閱相關(guān)資料）1.1.1.2（1分）

1.1.1.2-1 各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目活動開展情況記錄資料（文字、圖片、影像等）

1.1.1.2-2 本院開展、舉辦的社會公益活動（義診、健康咨詢、募捐等）資料（文字、圖片、影像等）

（查閱相關(guān)資料）1.1.1.3（1分）

1.1.1.3-1 政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作制度 1.1.1.3-2 為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)人員名單、培訓(xùn)授課課件、學(xué)時、考核和評價、完整培訓(xùn)方案、具體保障措施等資料（要求完整）

1.1.1.3-4 為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才名單、培養(yǎng)方案、考核和評價、具體保障措施等資料（要求完整）

（查閱相關(guān)資料）

1.1.2（3分）醫(yī)院功能、任務(wù)和定位

1.1.2-1 二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)臵）標(biāo)準(zhǔn)（上級文件）1.1.2-2 本院的功能和任務(wù) 1.1.2-3 本院現(xiàn)在定位和發(fā)展定位

1.1.2-4 本院（現(xiàn)在）規(guī)模相關(guān)資料（占地面積、建筑面積、編制及實(shí)有床位數(shù)、科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)資料）。

（查閱相關(guān)資料）

二、醫(yī)院服務(wù)（17分）

1.2.1（9分）醫(yī)院診療環(huán)境改善措施 1.2.1.1（2分）

1.2.1.1-1 門診、住院環(huán)境保潔、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受診療的措施 1.2.1.1-3 方便殘疾人就醫(yī)的無障礙設(shè)施資料

1.2.1.1-4 門診、急診候診區(qū)和醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有的明顯、易懂標(biāo)識設(shè)臵資料（文字、圖片）

1.2.1.1-5 保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施資料

1.2.1.1-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（門診部、醫(yī)技部門、住院病區(qū)）（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.1.2（2分）

1.2.1.2-1 晚間門診和節(jié)假日門診工作制度

1.2.1.2-2 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施 1.2.1.2-3 各臨床科室從事晚間門診和節(jié)假日門診醫(yī)務(wù)人員安排資料（排班表等）

1.2.1.2-4 晚間門診和節(jié)假日門診日志 1.2.1.2-5 患者入院服務(wù)管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1.2-7 患者出院服務(wù)管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1.2-9 患者轉(zhuǎn)科醫(yī)療服務(wù)工作制度 1.2.1.2-10 患者轉(zhuǎn)科醫(yī)療服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1.2-11 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.1.3（2分）

1.2.1.3-1 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療工作制度 1.2.1.3-2 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療工作流程

1.2.1.3-3 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療工作記錄

1.2.1.2-4 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況資料（督查記錄、總結(jié)、分析、評價等資料及工作量報表等原始材料）

1.2.1.2-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.1.4（2分）

1.2.1.4-1 醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序管理制度 1.2.1.4-2 醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序管理辦法 1.2.1.4-3 醫(yī)院掛號須知 1.2.1.4-4 醫(yī)院繳費(fèi)須知 1.2.1.4-5 醫(yī)院取藥須知 1.2.1.4-6 醫(yī)院候診須知 1.2.1.4-7 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）1.2.1.5（1分）

1.2.1.5-1 評審前3年患者平均住院日統(tǒng)計資料（工作量報表）1.2.1.5-2 評審前3年患者平均住院日統(tǒng)計分析資料（圖表，要求呈下降趨勢）

（查閱相關(guān)資料）

1.2.2（3分）急診綠色通道管理 1.2.2.1（1分）

1.2.2.1-1 首診負(fù)責(zé)制度

1.2.2.1-2 首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況資料（急診患者接診日志、急診患者診療處臵記錄、急危重癥患者救治記錄、急診患者醫(yī)療服務(wù)流程等）

1.2.2.1-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.2.2（1分）

1.2.2.2.-1 急危重癥患者住院?綠色通道?設(shè)臵資料（?綠色通道?示意圖、?綠色通道?管理辦法、?綠色通道?保障措施、?綠色通道?故障責(zé)任追究辦法等）

1.2.2.2-2 急危重癥患者住院?綠色通道?運(yùn)行情況資料（急危重癥患者優(yōu)先住院醫(yī)療規(guī)定、急危重癥患者住院手續(xù)辦理記錄、急危重癥患者住

院情況統(tǒng)計表、急危重癥患者住院?綠色通道?運(yùn)行情況督查記錄等）

1.2.2.2-3 重點(diǎn)急、危、重病種醫(yī)療服務(wù)流程 1.2.2.2-4 重點(diǎn)急、危、重病種醫(yī)療服務(wù)規(guī)范

1.2.2.2-5 急危重癥患者手術(shù)?綠色通道?設(shè)臵資料（?綠色通道?示意圖、?綠色通道?管理辦法、?綠色通道?保障措施、?綠色通道?故障責(zé)任追究辦法等）

1.2.2.2-6 急危重癥患者手術(shù)?綠色通道?運(yùn)行情況資料（急危重癥患者優(yōu)先手術(shù)醫(yī)療規(guī)定、急危重癥患者手術(shù)情況統(tǒng)計表、急危重癥患者手術(shù)記錄、急危重癥患者手術(shù)?綠色通道?運(yùn)行情況督查記錄等）

1.2.2.2-7 重點(diǎn)急危重癥患者手術(shù)服務(wù)流程 1.2.2.2-8 重點(diǎn)急危重癥患者手術(shù)服務(wù)規(guī)范 1.2.2.2-9 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.2.3（1分）

1.2.2.3-1 急危重癥患者醫(yī)療的多部門、多科室協(xié)調(diào)機(jī)制 1.2.2.3-2 多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難急危重癥患者搶救治療預(yù)案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急診救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病種患者的急診救治工作流程 1.2.2.3-5 群體性事件患者的急診救治工作流程（查閱相關(guān)資料）

1.2.3（3分）患者合法權(quán)益保護(hù) 1.2.3.1（1分）

1.2.3.1-1 醫(yī)療價格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 1.2.3.1-2 醫(yī)療價格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布欄 1.2.3.1-3 基本醫(yī)療保障支付項目 1.2.3.1-4 基本醫(yī)療保障支付項目公布欄 1.2.3.1-5 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）1.2.3.2（1分）

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其親屬、授權(quán)委托人對患者病情和診療措施知情選擇制度

1.2.3.2-3 參?；颊哚t(yī)保支付項目告知制度 1.2.3.2-4 患者隱私保護(hù)制度

1.2.3.2-5 患者民族習(xí)慣及宗教信仰尊重與保護(hù)制度（查閱相關(guān)資料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首訴負(fù)責(zé)制度

1.2.3.3-2 首訴負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況資料（接受投訴的專門部門設(shè)臵文件資料、患者投訴途徑及方式、患者投訴記錄、患者投訴事項查處記錄、患者投訴事項查處結(jié)果反饋記錄、接受投訴工作情況督查記錄等）

1.2.3.3-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

1.2.4（1.5分）患者營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥服務(wù) 1.2.4-1 患者營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐服務(wù)工作制度 1.2.4-2 患者營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐服務(wù)工作規(guī)范 1.2.4-3 患者營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐服務(wù)工作記錄 1.2.4-4 為患者提供煎藥服務(wù)管理制度 1.2.4-5 為患者提供煎藥服務(wù)工作流程 1.2.4-6 為患者提供煎藥服務(wù)工作記錄 1.2.4-7 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（實(shí)地考查）

1.2.5（0.5分）無煙醫(yī)院創(chuàng)建

1.2.5-1 《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（上級文件）

1.2.5-2 《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（上級文件）

1.2.5-3 創(chuàng)建無煙醫(yī)院計劃

1.2.5-4 創(chuàng)建無煙醫(yī)院計劃落實(shí)情況資料（實(shí)施方案及其實(shí)施情況、督查記錄、總結(jié)等）

1.2.5-5 創(chuàng)建無煙醫(yī)院具體措施

1.2.5-6 創(chuàng)建無煙醫(yī)院具體措施落實(shí)情況資料（落實(shí)方法、落實(shí)情況督查記錄等）

1.2.5-7 室內(nèi)外?禁止吸煙?的醒目標(biāo)識資料（圖片、文字）1.2.5-8 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

37（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

三、應(yīng)急管理（9分）

1.3.1（2分）傳染病防治管理

1.3.1-1 《中華人民共和國傳染病防治法》 1.3.1-2 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

1.3.1-3 傳染病管理部門設(shè)臵文件（本院中層領(lǐng)導(dǎo)聘任文件等）1.3.1-4 傳染病防治工作計劃 1.3.1-5 傳染病疫情防控預(yù)案

1.3.1-6 傳染病防治工作定期督導(dǎo)檢查情況記錄 1.3.1-7 傳染病防治工作總結(jié)、分析材料 1.3.1-8 傳染病門診、住院診療信息登記本 1.3.1-9 傳染病報告（紙質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)直報）存根資料 1.3.1-10 傳染病報告率統(tǒng)計資料 1.3.1-11 傳染病防治工作制度 1.3.1-12 傳染病防治工作主管部門職責(zé)

1.3.1-13 傳染病防治知識、技術(shù)培訓(xùn)資料（培訓(xùn)計劃及其落實(shí)記錄資料等）

（查閱相關(guān)資料）

1.3.2（2分）突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控 1.3.2.1（1分）

1.3.2.1-1 醫(yī)院明確應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件功能與承擔(dān)任務(wù)的文件資料

1.3.2.1-2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作制度

1.3.2.1-3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作制度執(zhí)行情況資料（執(zhí)行情況及執(zhí)行情況督查記錄）

1.3.2.1-4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預(yù)案 1.3.2.1-5 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預(yù)案執(zhí)行流程

1.3.2.1-6 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作情況記錄資料（組織實(shí)施記錄、醫(yī)療救援記錄、醫(yī)療救援工作總結(jié)與分析資料等）

1.3.2.1-7 政府、衛(wèi)生主管部門制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵預(yù)案

（查閱相關(guān)資料）

1.3.2.2（1分）

1.3.2.2-1 醫(yī)院明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵管理職能部門的文件 1.3.2.2-2 相關(guān)人員學(xué)習(xí)、熟悉醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預(yù)案及執(zhí)行流程的相關(guān)資料（學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄、考核測試記錄、實(shí)戰(zhàn)演習(xí)情況記錄資料等）

1.3.2.2-3 醫(yī)院總值班人員職責(zé)

1.3.2.2-4 醫(yī)院總值班應(yīng)急處臵突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作流程 1.3.2.2-5 醫(yī)院各部門、各科室負(fù)責(zé)人在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵工作中的具體職責(zé)與任務(wù)

1.3.2.2-6 員工（主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、總值班）做接受訪談準(zhǔn)備（訪談內(nèi)容：相關(guān)流程或職責(zé)）

（查閱相關(guān)資料并訪談3名員工——主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、總值班各1人）

1.3.3（2分）應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)、工作隊伍 1.3.3.1（0.5分）

1.3.3.1-1 醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件（院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人）

1.3.3.1-2 醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（成員工作分工）（查閱相關(guān)資料）1.3.3.2（0.5分）

1.3.3.2-1 應(yīng)急工作的院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制 1.3.3.2-2 應(yīng)急工作協(xié)調(diào)機(jī)制執(zhí)行情況資料（明確協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人的文件、協(xié)調(diào)工作制度、協(xié)調(diào)工作記錄等）

（查閱相關(guān)資料）1.3.3.3（1分）

1.3.3.3-1 醫(yī)院建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵工作隊伍的文件（要求隊伍人員構(gòu)成合理并職責(zé)明確）

1.3.3.3-2 醫(yī)院建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍文件（要求隊伍人員構(gòu)成合理并職責(zé)明確）

（查閱相關(guān)資料）

1.3.4（1分）應(yīng)急指揮系統(tǒng)、應(yīng)急預(yù)案 1.3.4-1 醫(yī)院應(yīng)對主要突發(fā)公共衛(wèi)生事件策略

1.3.4-2 醫(yī)院建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)的文件 1.3.4-3 醫(yī)院應(yīng)急工作預(yù)案 1.3.4-4 醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 1.3.4-5 醫(yī)院各種專項應(yīng)急預(yù)案

1.3.4-6 不同突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵標(biāo)準(zhǔn)操作程序（查閱相關(guān)資料）

1.3.5（2分）應(yīng)急培訓(xùn)和演練 1.3.5.1（1.5分）

1.3.5.1-1 安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計劃

1.3.5.1-2 安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計劃實(shí)施情況記錄資料（培訓(xùn)簽到表、培訓(xùn)授課人及授課內(nèi)容、培訓(xùn)效果測試卷及成績冊、培訓(xùn)工作總結(jié)等）

1.3.5.1-3 醫(yī)務(wù)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談3名醫(yī)務(wù)人員）1.3.5.2（0.5分）

1.3.5.2-1 各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練開展情況資料

1.3.5.2-2 突發(fā)大規(guī)模傳染病疫情爆發(fā)防控綜合演練開展情況資料 1.3.5.2-3 醫(yī)務(wù)人員做接受訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并訪談3名醫(yī)務(wù)人員）

四、臨床醫(yī)學(xué)教育（7分）

1.4.1（2分）基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)

1.4.1-1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)資料（政府分配指令性任務(wù)文件、本院落實(shí)政府分配指令性任務(wù)的文件、指令性任務(wù)完成工作記錄資料等）

1.4.1-2 培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才工作制度 1.4.1-3 培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才工作計劃 1.4.1-4 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)工作實(shí)施方案 1.4.1-5 接受培養(yǎng)的基層中醫(yī)藥人才管理制度 1.4.1-6 培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才師資隊伍管理制度 1.4.1-7 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)具體保障措施

1.4.1-8 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)具體保障措施落實(shí)情況資料 1.4.1-9 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

40（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

1.4.2（2分）醫(yī)學(xué)院（校）學(xué)生實(shí)習(xí)管理

1.4.2-1 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院（校）學(xué)生臨床實(shí)習(xí)任務(wù)相關(guān)資料（有關(guān)醫(yī)學(xué)院校與本院簽訂的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)協(xié)議、實(shí)習(xí)學(xué)生分配計劃、實(shí)習(xí)學(xué)生管理制度、實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)情況記錄、實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)情況鑒定表存根等）

1.4.2-2 承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)相關(guān)資料（本地區(qū)政府衛(wèi)生主管部門下達(dá)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)文件、培養(yǎng)工作計劃、培養(yǎng)工作記錄、培養(yǎng)人員管理制度、培養(yǎng)工作總結(jié)、培養(yǎng)人員名單等）

1.4.2-3 專（兼）職負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)院（校）實(shí)習(xí)學(xué)生管理工作人員基本情況資料

1.4.2-4 專（兼）職負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)院（校）實(shí)習(xí)學(xué)生管理工作人員職責(zé) 1.4.2-5 專（兼）職負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)院（校）實(shí)習(xí)學(xué)生管理工作人員工作制度

（查閱相關(guān)資料）

1.4.3（1分）衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1.4.3-1 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度 1.4.3-2 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度 1.4.3-3 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育保障措施

1.4.3-4 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育保障措施落實(shí)記錄 1.4.3-5 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計劃 1.4.3-6 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作記錄 1.4.3-7 衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié)（查閱相關(guān)資料）

1.4.4（1分）常見病多發(fā)病調(diào)研

1.4.4-1 醫(yī)院關(guān)于開展常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的文件 1.4.4-2 醫(yī)院關(guān)于開展常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的激勵措施 1.4.4-3 醫(yī)院關(guān)于開展常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施提供的規(guī)定

1.4.4-4 開展常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的激勵措施、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施落實(shí)記錄

1.4.4-5 常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作制度

1.4.4-6 常見病多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作開展情況資料（調(diào)研題目、調(diào)研進(jìn)展等資料）

（查閱相關(guān)資料）

1.4.5（1分）中醫(yī)藥科研工作

1.4.5-1 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作制度

1.4.5-2 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的措施及措施落實(shí)辦法。1.4.5-3 醫(yī)院提供中醫(yī)藥科研工作經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施的規(guī)定及提供憑證資料

1.4.5-4 中醫(yī)藥科研工作開展情況資料（查閱相關(guān)資料）

第二章 患者安全（30分）

2.1（11分）患者身份查對制度 2.1.1（3分）

2.1.1-1 患者身份標(biāo)識制度 2.1.1-2 患者身份標(biāo)識管理辦法

2.1.1-3 科室歸檔病歷做接受隨機(jī)抽查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并隨機(jī)抽查評審前一年至少兩個科室歸檔病歷5份，要求病歷信息準(zhǔn)確）

2.1.2（4分）

2.1.2-1 患者身份查對制度

2.1.2-2 做接受實(shí)地考查或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）檢查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查或模擬兩種以上診療行為）2.1.3（3分）

2.1.3-1 患者轉(zhuǎn)科醫(yī)療制度 2.1.3-2 患者轉(zhuǎn)科醫(yī)療管理辦法 2.1.3-3 患者轉(zhuǎn)科交接登記制度

2.1.3-4 患者轉(zhuǎn)科交接程序（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科室之間的患者交接流程）

2.1.3-5 患者轉(zhuǎn)科交接記錄（要求完整）2.1.3-6 轉(zhuǎn)科交接的患者身份識別措施

（查閱相關(guān)資料并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況）2.1.4（1分）

2.1.4-1 ?腕帶?使用制度 2.1.4-2 ?腕帶?使用辦法 2.1.4-3 ?腕帶?使用記錄

2.1.4-4 ICU、新生兒科室、手術(shù)室、急診室（及意識不清、語言交流障礙患者）使用?腕帶?情況做接受抽查準(zhǔn)備

42（抽查2名患者——ICU、新生兒科室、手術(shù)室、急診室及意識不清、語言交流障礙的患者等）

2.2（6分）手術(shù)安全核查制度 2.2.1（3分）

2.2.1-1 手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度 2.2.1-2 手術(shù)安全、風(fēng)險評估辦法 2.2.1-3 手術(shù)安全、風(fēng)險評估工作流程 2.2.1-4 手術(shù)安全核查制度

2.2.1-5 手術(shù)安全核查記錄（要求完整）2.2.1-6 做接受現(xiàn)場考查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并抽查5份三步安全核查記錄、現(xiàn)場考查）2.2.2（3分）

2.2.2-1 手術(shù)部位識別標(biāo)識制度 2.2.2-2 手術(shù)部位識別標(biāo)識辦法 2.2.2-3 手術(shù)部位識別標(biāo)識工作流程

2.2.2-4 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)部位（手術(shù)側(cè)）標(biāo)記制度

2.2.2-5 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)部位（手術(shù)側(cè)）標(biāo)記辦法

2.2.2-6 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)部位（手術(shù)側(cè)）標(biāo)記工作流程

2.2.2-7 手術(shù)部位標(biāo)識記錄

2.2.2-8 手術(shù)醫(yī)生做接受訪談準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生）

（注：手術(shù)部位識別、標(biāo)記制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與要有明確的規(guī)定）

2.3（8分）臨床?危急值?報告制度 2.3.1（3分）

2.3.1-1 ?危急值?項目表 2.3.1-2 ?危急值?管理制度 2.3.1-3 ?危急值?管理辦法

2.3.1-4 ?危急值?管理工作流程 2.3.1-5 ?危急值?管理工作記錄

2.3.1-6 醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員做接受訪談準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1名）

2.3.2（3分）

2.3.2-1 ?危急值?報告制度 2.3.2-2 ?危急值?報告辦法 2.3.2-3 ?危急值?報告流程 2.3.2-4 ?危急值?報告記錄 2.3.2-5 ?危急值?處理制度 2.3.2-6 ?危急值?處理辦法

2.3.2-7 ?危急值?處理工作流程 2.3.2-8 ?危急值?處理工作記錄

2.3.2-9 做?危急值?處理記錄接受抽查和現(xiàn)場追蹤考查準(zhǔn)備（抽查5項?危急值?處理記錄并現(xiàn)場追蹤考查）2.3.3（2分）

2.3.3-1 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度 2.3.3-2 醫(yī)療安全（不良）事件主動報告辦法 2.3.3-3 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件工作記錄 2.3.3-5 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和壓瘡防范 2.4.1（3分）

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件報告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件報告辦法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件報告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件處理預(yù)案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件處理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落實(shí)記錄（查閱相關(guān)資料）2.4.2（2分）

2.4.2-1 壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 2.4.2-2 壓瘡風(fēng)險評估與報告辦法 2.4.2-3 壓瘡風(fēng)險評估與報告流程 2.4.2-4 壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 2.4.2-5 壓瘡預(yù)防措施

2.4.2-6 壓瘡風(fēng)險評估與報告記錄

2.4.2-7 壓瘡預(yù)防措施落實(shí)記錄 2.4.2-8 護(hù)士做接受現(xiàn)場訪談準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場訪談2名護(hù)士）

第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1（3分）醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

3.1.1-1 建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系的醫(yī)院文件（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）

3.1.1-2 建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的文件資料（科主任為負(fù)責(zé)人）（查閱評審前3年相關(guān)資料）

3.1.2（3分）醫(yī)療質(zhì)量管理工作機(jī)構(gòu)

3.1.2-1 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成立及成員調(diào)整文件 3.1.2-2 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成立及成員調(diào)整文件 3.1.2-3 醫(yī)院感染管理委員會成立及成員調(diào)整文件 3.1.2-4 病案管理委員會成立及成員調(diào)整文件 3.1.2-5 輸血管理委員會成立及成員調(diào)整文件 3.1.2-6 護(hù)理質(zhì)量管理委員會成立及成員調(diào)整文件

3.1.2-7 各質(zhì)量管理委員會定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題的會議記錄

3.1.2-8 各質(zhì)量管理委員會職責(zé)、工作制度 3.1.2-9 各質(zhì)量管理委員會工作記錄（查閱評審前3年相關(guān)資料）

3.1.3（4分）醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案 3.1.3-1 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

3.1.3-2 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案實(shí)施記錄 3.1.3-3 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3.1.3-4 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案實(shí)施記錄 3.1.3-5 醫(yī)療質(zhì)量考核辦法 3.1.3-6 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 3.1.3-7 醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)

3.1.3-8 醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄（要求祥實(shí)）3.1.3-9 醫(yī)療質(zhì)量指導(dǎo)、檢查記錄（查閱評審前3年相關(guān)資料）

二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

3.2.1（7分）醫(yī)療技術(shù)管理情況

3.2.1-1 指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作的醫(yī)院文件 3.2.1-2 醫(yī)療技術(shù)管理法律法規(guī)

3.2.1-3 醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)章制度（衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的、本院制定的）

3.2.1-4 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

3.2.1-5 醫(yī)療技術(shù)操作記錄（操作登記本、報告單存根資料等）3.2.1-6 醫(yī)療技術(shù)設(shè)備檔案資料

3.2.1-7 醫(yī)療技術(shù)設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修工作記錄 3.2.1-8 醫(yī)療技術(shù)開展的審批制度 3.2.1-9 醫(yī)療技術(shù)開展的審批流程 3.2.1-10 醫(yī)療技術(shù)管理工作流程 3.2.1-11 醫(yī)療技術(shù)管理工作檔案 3.2.1-12 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱評審前3年相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.2.2（3分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用

3.2.2-1 《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（上級文件）3.2.2-2 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度 3.2.2-3 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理辦法 3.2.2-4 醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度 3.2.2-5 醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價辦法 3.2.2-6 醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度 3.2.2-7 醫(yī)療技術(shù)檔案管理辦法 3.2.2-8 臨床應(yīng)用新技術(shù)報批制度

3.2.2-9 臨床應(yīng)用新技術(shù)報批辦法及流程

3.2.2-10 二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告 3.2.2-11 二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案（查閱相關(guān)資料）

3.2.3（5分）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范 3.2.3.1（2分）

3.2.3.1-1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 3.2.3.1-2 醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案 3.2.3.1-3 醫(yī)療技術(shù)損害處臵記錄 3.2.3.1-4 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理制度 3.2.3.1-5 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理辦法

3.2.3.1-6 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中的保障患者安全措施

3.2.3.1-7 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中的保障患者安全措施落實(shí)記錄 3.2.3.1-8 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險處臵預(yù)案 3.2.3.1-9 新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險處臵記錄（查閱相關(guān)資料）3.2.3.2（3分）

3.2.3.2-1 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度（包括立項、論證、審批等）3.2.3.2-2 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技術(shù)、新項目全程追蹤管理制度 3.2.3.2-4 新技術(shù)、新項目全程隨訪評價制度 3.2.3.2-5 新技術(shù)、新項目開展工作記錄

3.2.3.2-6 新技術(shù)、新項目全程追蹤管理工作記錄

3.2.3.2-7 新技術(shù)、新項目全程隨訪評價工作記錄（評價內(nèi)容：新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等）

3.2.3.2-8 新技術(shù)、新項目檔案資料（查閱相關(guān)資料）

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1（5分）臨床檢驗部門設(shè)臵 3.3.1.1.1（1分）

3.3.1.1.1-1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法》（上級文件）3.3.1.1.1-2 全院臨床實(shí)驗室集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理辦法 3.3.1.1.1-3 臨床實(shí)驗室設(shè)備配臵清單 3.3.1.1.1-4 臨床實(shí)驗業(yè)務(wù)開展項目清單 3.3.1.1.1-5 臨床實(shí)驗室工作制度

3.3.1.1.1-6 臨床實(shí)驗業(yè)務(wù)開展項目技術(shù)操作規(guī)范 3.3.1.1.1-7 臨床實(shí)驗室工作人員技術(shù)檔案 3.3.1.1.1-8 臨床實(shí)驗室工作人員職責(zé) 3.3.1.1.1-9 臨床實(shí)驗室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1.1.1-10 臨檢、微生物、免疫、生化等項目做接受抽查準(zhǔn)備 3.3.1.1.1-11 臨床實(shí)驗室做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查、抽查臨檢等專業(yè)項目）3.3.1.1.2（1分）

3.3.1.1.2-1 臨床需要的檢驗項目與開展的臨床檢驗項目相對應(yīng)的資料（要求臨床檢驗項目能滿足臨床需要）

3.3.1.1.2-2 委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特殊檢驗項目服務(wù)管理制度

3.3.1.1.2-3 委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特殊檢驗項目服務(wù)工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特殊檢驗項目服務(wù)協(xié)議書（須有質(zhì)量保證條款）

3.3.1.1.2-5 微生物檢驗項目清單

3.3.1.1.2-6 院內(nèi)感染控制及合理用藥對微生物檢驗的需求資料 3.3.1.1.2-7 微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥能夠提供充分支持的依據(jù)資料

3.3.1.1.2-8 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.3.1.1.3（2分）

3.3.1.1.3-1 24小時急診檢驗服務(wù)工作制度（明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告）

3.3.1.1.3-2 急診檢驗服務(wù)工作記錄（值班安排表、檢驗登記本等）3.3.1.1.3-3 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

3.3.1.1.3-4 做檢驗項目（臨檢、生化、免疫）接受抽查準(zhǔn)備（實(shí)地考查并抽查3個檢驗項目——臨檢、生化、免疫各1項）3.3.1.1.4（1分）

3.3.1.1.4-1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品準(zhǔn)入規(guī)定

3.3.1.1.4-2 衛(wèi)生行政部門關(guān)于檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1.1.4-3 醫(yī)院關(guān)于檢驗項目使用設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品的采供制度 3.3.1.1.4-4 醫(yī)院關(guān)于檢驗項目使用設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 醫(yī)院關(guān)于檢驗項目使用設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品的采購、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 檢驗項目使用設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品采購、管理、使用臺賬

3.3.1.1.4-7 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

3.3.1.2（7分）實(shí)驗室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）

3.3.1.2.1-1 實(shí)驗室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 實(shí)驗室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 實(shí)驗室安全防范設(shè)施

3.3.1.2.1-4 實(shí)驗室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 實(shí)驗室安全工作記錄（查閱相關(guān)資料）3.3.1.2.2（2分）

3.3.1.2.2-1 實(shí)驗室生物安全管理分區(qū)圖 3.3.1.2.2-2 實(shí)驗室生物安全管理等級標(biāo)志 3.3.1.2.2-3 實(shí)驗室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 實(shí)驗室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 實(shí)驗室避免交叉污染措施落實(shí)記錄 3.3.1.2.2-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.3.1.2.3（2分）

3.3.1.2.3-1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于實(shí)驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識的管理規(guī)定

3.3.1.2.3-2 醫(yī)院關(guān)于實(shí)驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識的管理制度 3.3.1.2.3-3 醫(yī)院關(guān)于實(shí)驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識的管理辦法 3.3.1.2.3-4 實(shí)驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應(yīng)急處臵預(yù)案 3.3.1.2.3-5 實(shí)驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應(yīng)急處臵登記本 3.3.1.2.3-6 實(shí)驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應(yīng)急處臵隨訪記錄 3.3.1.2.3-7 實(shí)驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)志設(shè)臵資料 3.3.1.2.3-8 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）3.3.1.2.4（1分）

3.3.1.2.4-1 實(shí)驗室消毒制度

3.3.1.2.4-2 實(shí)驗室消毒措施（針對不同情況制訂）3.3.1.2.4-3 實(shí)驗室消毒記錄

3.3.1.2.4-4 實(shí)驗室消毒用品有效性定期監(jiān)控制度

3.3.1.2.4-5 實(shí)驗室消毒用品有效性定期監(jiān)控措施（方法）3.3.1.2.4-6 實(shí)驗室消毒用品有效性定期監(jiān)測記錄（查閱相關(guān)資料）3.3.1.2.5（1分）

3.3.1.2.5-1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于實(shí)驗室廢棄物、廢水處臵規(guī)定 3.3.1.2.5-2 實(shí)驗室廢棄物、廢水處臵制度 3.3.1.2.5-3 實(shí)驗室廢棄物、廢水處臵辦法 3.3.1.2.5-4 實(shí)驗室廢棄物、廢水處臵流程

3.3.1.2.5-5 實(shí)驗室廢棄物、廢水處臵記錄 3.3.1.2.5-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查）

3.3.1.3（1分）檢驗質(zhì)控人員資質(zhì)

3.3.1.3-1 從事檢驗質(zhì)量控制活動人員人事檔案

3.3.1.3-2 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動的有關(guān)證明資料（畢業(yè)證、任職資格證、執(zhí)業(yè)證等或檢驗專業(yè)學(xué)習(xí)進(jìn)修證明等）

（查閱相關(guān)資料）

3.3.1.4（5分）檢驗報告質(zhì)量

3.3.1.4-1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于檢驗報告時間、報告單書寫、報告結(jié)果審核等方面的規(guī)定（要求）

3.3.1.4-2 檢驗質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 3.3.1.4-3 檢驗結(jié)果報告制度

3.3.1.4-4 檢驗結(jié)果報告審核制度

3.3.1.4-5 檢驗室質(zhì)控實(shí)施辦法（采用量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評方法）

3.3.1.4-6 做接受實(shí)地考查準(zhǔn)備

3.3.1.4-7 做檢驗報告單接受抽查準(zhǔn)備

（查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查、抽查10份檢驗報告單）3.3.1.5（2分）檢驗質(zhì)量與安全管理

3.3.1.5-1 檢驗工作質(zhì)量與安全管理小組成立文件 3.3.1.5-2 檢驗工作質(zhì)量與安全管理計劃

3.3.1.5-3 檢驗工作質(zhì)量與安全管理計劃落實(shí)記錄 3.3.1.5-4 檢驗工作質(zhì)量控制指標(biāo)

3.3.1.5-5 POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗、參加室間質(zhì)評實(shí)施方案

3.3.1.5-6 POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄 3.3.1.5-7 超出允許范圍項目的校準(zhǔn)和糾正措施 3.3.1.5-8 對超出允許范圍項目的校準(zhǔn)和糾正記錄（查閱評審前3年相關(guān)資料）

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）3.3.2.1（6分）醫(yī)學(xué)影像部門設(shè)臵 3.3.2.1.1（3分）

3.3.2.1.1-1 《放射診療管理規(guī)定》（上級文件）3.3.2.1.1-2 《放射診療許可證》