第一篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院自評報告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院自評報告

一、醫(yī)院功能服務(wù)

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔(dān)常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊與醫(yī)療技術(shù)基本能達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制，醫(yī)院始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認(rèn)真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機(jī)制完善，責(zé)任落實，儲備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務(wù)

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺專人負(fù)責(zé)咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設(shè)計合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負(fù)責(zé)制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，特別是在開展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達(dá)100%；認(rèn)真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標(biāo)識，有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標(biāo)

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1、確立查對制度、識別患者身份。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度準(zhǔn)確識別患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達(dá)醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補(bǔ)記。病房嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識別標(biāo)志，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險評估制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進(jìn)行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。

5、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險藥品實行專人專柜專管，有標(biāo)識，毒麻藥品使用后有詳細(xì)的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都進(jìn)行了嚴(yán)格核對并簽名。

6、認(rèn)真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢

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驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程。“危急值”項目實行嚴(yán)格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計劃。對高危患者及操作有防護(hù)措施，如約束帶床欄保護(hù)，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當(dāng)位置并指導(dǎo)患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，實施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員對輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，業(yè)務(wù)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)組

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織檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。科主任、科護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進(jìn)行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”知識培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機(jī)制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價；醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目嚴(yán)格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實際情況對醫(yī)療技術(shù)狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實施，對實施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行分級管理和準(zhǔn)入制。醫(yī)院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

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物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴(yán)格掌握臨床檢驗、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項目適應(yīng)癥，能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價、核準(zhǔn)簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責(zé)明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見；科室成立有由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評價結(jié)果有反饋，甲級病歷達(dá)90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認(rèn)真落實患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時與安全。切實做好與手術(shù)患

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者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險，高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過程和術(shù)后注意事項都詳細(xì)告知并準(zhǔn)確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護(hù)理情況記錄在病歷中。科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險利弊進(jìn)行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理有記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術(shù)中輸血及時、合理、安全。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責(zé)和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實有專職人員承擔(dān)本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關(guān)疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達(dá)到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓(xùn)，落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時危險性程度，采取分級防護(hù)的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網(wǎng)絡(luò)直報，有全員傳染

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病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，定期開展相關(guān)知識的培訓(xùn)，能適時開展傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

設(shè)立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責(zé)，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務(wù)工作。

11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開專題會議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負(fù)責(zé)，年初有工作計劃，年度有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負(fù)責(zé)人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應(yīng)的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關(guān)職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總

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結(jié)分析，通報相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務(wù)，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗報告。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）

17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防

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護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

認(rèn)真落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價指標(biāo)；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國

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家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對，做到準(zhǔn)確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時改進(jìn)存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認(rèn)真落實相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，提出改進(jìn)意見，第 13 頁

并及時改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關(guān)記錄和改進(jìn)措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進(jìn)行分析、討論有記錄，有專人負(fù)責(zé)按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

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設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，有病案工作流程，并能認(rèn)真履行職責(zé)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%；制定有保護(hù)病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓(xùn)、有計劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進(jìn)行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準(zhǔn)確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請核查與病案信息核查，有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、確立護(hù)理管理組織體系。醫(yī)院成立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，第 15 頁

分管業(yè)務(wù)副院長任主任，護(hù)理部主任為副主任，護(hù)理組織管理體系健全，制定有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，定期研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管理，對各層次護(hù)理管理者有崗位職責(zé)和管理目標(biāo)考核；醫(yī)院實行院科兩級護(hù)理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護(hù)士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護(hù)理管理職責(zé)；建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案和具體措施；護(hù)士知曉本部門、本崗位職責(zé)要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施，科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理管理目標(biāo)的落實，護(hù)理部對科室管理目標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，對護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)考核。各護(hù)理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)，護(hù)士能較熟練掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)。制定有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃，有培訓(xùn)記錄。

2、護(hù)理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護(hù)士管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護(hù)理單元護(hù)士人力配置與功能任務(wù)一致，滿足臨床工作要求，護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護(hù)理人員的預(yù)案；根據(jù)收住患者的特點、護(hù)理等級比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實行彈性人力資源調(diào)配。有護(hù)士在職培訓(xùn)教育計劃和考評制度，并能經(jīng)常性開展護(hù)理相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)。

3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定有符合本院實際的分級護(hù)理制度，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實分級護(hù)理中對存在的問題與缺陷的改進(jìn)措施；依據(jù)《護(hù)士條例》等法規(guī)，制定有相關(guān)制度及實施方案，護(hù)理部對相關(guān)制度及實施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點工作，組織機(jī)構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標(biāo)明確，保障措施到位，有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。病區(qū)實行責(zé)任制整體護(hù)理模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量小于8個，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)士知曉率達(dá)100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定有實施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)，健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院制定有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施，大多數(shù)護(hù)士具備有對危重患者的常規(guī)護(hù)理、生命支技設(shè)備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務(wù)和護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時觀察、了解患者反應(yīng)，應(yīng)對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設(shè)備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指

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導(dǎo)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，制定有書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診，解決患者實際問題。

4、護(hù)理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會下設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理組織，業(yè)務(wù)副院長、護(hù)理部主任和科護(hù)士長為護(hù)理安全責(zé)任人，職責(zé)明確，定期召開護(hù)理質(zhì)量與安全工作會議，提出改進(jìn)具體措施；制定有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進(jìn)措施，有護(hù)理風(fēng)險防范措施和緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高了應(yīng)急護(hù)理執(zhí)行能力。

5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)健全完善。能認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%；消毒供應(yīng)室相對獨立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、監(jiān)測制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，對科室工作人員有培訓(xùn)計劃，適時進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

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1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

2、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制。醫(yī)院實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)，制定有全院性工作制度和流程，能認(rèn)真履行職責(zé)，職能部門和各科室的責(zé)任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調(diào)落實相應(yīng)的管理職責(zé)和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級管理人員進(jìn)行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運(yùn)行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達(dá)到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%以上，護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護(hù)士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門存有個人資質(zhì)文件和個人技術(shù)檔案。實行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點專科的學(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實現(xiàn)。認(rèn)真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機(jī)構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度計劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關(guān)臨床科室實用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財務(wù)與價格管理

制訂有相關(guān)財務(wù)管理制度，設(shè)置有財務(wù)機(jī)構(gòu)，財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機(jī)制和醫(yī)藥價格管理制度，實行醫(yī)藥價格公示，收費透明，能根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格。因本院系民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開支、監(jiān)管、審計等均由董事會直接管理。

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7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門負(fù)責(zé)管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎懲措施，并能認(rèn)真落實。有制度和相關(guān)措施對醫(yī)務(wù)人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益進(jìn)行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責(zé)明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應(yīng)等有專人負(fù)責(zé)，并有記錄。醫(yī)院落實有專人負(fù)責(zé)食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責(zé)任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責(zé)明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有嚴(yán)格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強(qiáng)易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，第 21 頁

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務(wù)。

9、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機(jī)房，防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，有上崗資格。有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度和定期檢測和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護(hù)、維修和整改。

10、院務(wù)公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細(xì)的費用清單。

11、醫(yī)院社會評價

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醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價工作。

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第二篇：創(chuàng)建平安醫(yī)院自評報告

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院“平安醫(yī)院”創(chuàng)建自評報告

根據(jù)《省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動實施方案（實行）的通知》精神，按照衡陽市衛(wèi)計委、綜治辦、公安局、司法局關(guān)于創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的安排意見，我們結(jié)合本醫(yī)院的具體實際，扎扎實實的開展了創(chuàng)建工作，取得了顯著成效，符合市級“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建要求，現(xiàn)將我院的創(chuàng)建工作自評如下:

一、醫(yī)院符合衡陽市“平安醫(yī)院”創(chuàng)建的基本條件

我院為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療秩序井然有條，近半年來醫(yī)院無因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛激化釀成重大群體性事件；無發(fā)生醫(yī)務(wù)人員集體上訪、罷工、聚集滋事等影響社會穩(wěn)定事件；未發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或發(fā)生醫(yī)護(hù)人員和患者群死群傷安全事件等。

二、創(chuàng)建了“平安醫(yī)院”的領(lǐng)導(dǎo)組織 1．明確目標(biāo)

在醫(yī)院十三五規(guī)劃中已經(jīng)明確把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動納入了醫(yī)院整體工作目標(biāo)，并有平安建設(shè)的總體規(guī)劃，已在醫(yī)院第八屆第二次職代會通過。

2.健全組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立了創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)，由王誠喜院長和龍 雙才書記擔(dān)任創(chuàng)建活動小組組長，制定了“平安醫(yī)院” 創(chuàng)建工作方案，并定期召開工作會議，開展了橫幅、宣傳欄、水牌、電子屏、微信、QQ群等多種形式的宣傳活動。明確保衛(wèi)科申建國科長與公安部門對接事宜，投訴科資源科長與司法、宣傳等部門對接事宜。

3.宣傳發(fā)動到位

醫(yī)院多次在院務(wù)會、周會上廣泛深入宣傳教育，要求全院職工 積極參與，為“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建盡心盡力，構(gòu)建和諧醫(yī)院。全院無職工參與邪教組織和非法宗教等活動。

二、積極進(jìn)行“四室”建設(shè) 1.投訴室

我院建立了暢通、便捷的投訴渠道，設(shè)立了投訴辦公室和投訴接待室，配備資源和李娜兩名專職工作人員，薪金系數(shù)高于同級別管理人員，投訴室設(shè)在門診一樓大廳，面積約二十平方米，配套有音視頻設(shè)備，存查時間可達(dá)一個月，在一樓門診大廳有明顯的標(biāo)識，明確投訴的地點、接待投訴的時間和投訴的聯(lián)系方式。配備有制作成冊《醫(yī)院投訴登記表》進(jìn)行受理登記，按《醫(yī)院投訴管理辦法》的要求時限答復(fù)投訴人。

2.調(diào)解室

我院在蒸湘區(qū)司法局的指導(dǎo)下設(shè)立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室，位于醫(yī)技樓的一樓，標(biāo)識明顯，在調(diào)解室內(nèi)配備有音視頻設(shè)備，存查時間可達(dá)一個月。有關(guān)人民調(diào)解工作制度已經(jīng)上墻，調(diào)解室內(nèi)配備飲水機(jī)等。

3.監(jiān)控室

監(jiān)控室目前沒有實行24小時值班班制，因人員不夠，監(jiān)控系統(tǒng)全院覆蓋率現(xiàn)達(dá)到80%，住院部各樓層全覆蓋，全院現(xiàn)有攝像頭總數(shù)138個，其中高清數(shù)字?jǐn)z像頭62個，模擬攝像頭76個。為了達(dá)到安

防覆蓋要求，醫(yī)院已決定更換模擬攝像頭改造提升為高清數(shù)字?jǐn)z像頭，對還沒有安裝攝像頭的地方在9月底安裝到位，確保全院覆蓋率達(dá)到100%。

4.警務(wù)室

根據(jù)四室建設(shè)要求，將原醫(yī)院東門傳達(dá)室改建成了警務(wù)室，蒸湘區(qū)派遣的1名民警和2名協(xié)警已到位。警務(wù)室辦公桌椅已購置到位，電腦及資料柜于9月8日前可全部到位。

三、加強(qiáng)了醫(yī)院安全防范能力 1.制定了安全防范制度

醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前實際情況，建立并完善了醫(yī)院安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度，根據(jù)《衡陽市醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預(yù)防與應(yīng)急處置流程（試行）》，制定了重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置機(jī)制和預(yù)案，并組織了演練。

2.人防系統(tǒng)建設(shè)

人防配備現(xiàn)有22名保安，確保各崗位24小時在崗，加強(qiáng)安全巡邏以及重點區(qū)域的排查，每月都有對保安人開展安全管理知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化工作責(zé)任和應(yīng)對突發(fā)性事件的處理。

3.物防系統(tǒng)建設(shè)

物防配備器材，外線電話1部、移動對講機(jī)12臺、防身警棒12根、防割刺手套3雙、防暴頭盔3個、防刺衣服3套、防暴盾牌2塊、防衛(wèi)鋼叉3套，電筒2個。

4.技防系統(tǒng)建設(shè)

各科室以及重點部位等，一鍵式報警裝置目前沒有安裝，已經(jīng)院務(wù)會研究討論，盡快按照技防要求落實到位。

5.對重點人群進(jìn)行了安全防范

醫(yī)院重點加強(qiáng)對多次無理取鬧、揚(yáng)言報復(fù)醫(yī)務(wù)人員、嚴(yán)重精神障礙、酗酒的人群的防范，列出了清單，通知各臨床科室重點關(guān)注，向派出所報告。

6.各類通道暢通、標(biāo)識清晰

急救車有專車位停放，保障了進(jìn)出院內(nèi)口和院內(nèi)環(huán)形通道暢通無堵塞。院內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施運(yùn)行正常，樓層各疏散出口無阻礙，安全指引標(biāo)志明顯，應(yīng)急照明和疏導(dǎo)指示牌燈完好無損，滅火器無損壞無過期。

7.治安秩序井然有條

醫(yī)院積極打擊職業(yè)醫(yī)鬧、醫(yī)托和號販子，醫(yī)院無重大刑事案件發(fā)生，院內(nèi)治安秩序良好。

四、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管 1．開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制教育

醫(yī)院成立了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了《醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)實施方案》，要求全院職工遵紀(jì)守法、遵守醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，組織職工學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”“五不準(zhǔn)”。

2.依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

加強(qiáng)醫(yī)院普法教育工作，切實地提高職工法制觀念。新到崗人員

進(jìn)行崗前法制教育，按年初工作計劃實施，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理條例》、《藥品管理法》全院職工每年兩次集中法制知識培訓(xùn)，切實提高職工的遵紀(jì)守法觀念。醫(yī)護(hù)藥技都依法執(zhí)業(yè)，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范，院感和血液管理控制嚴(yán)格。

3.落實日常監(jiān)管

組織全院醫(yī)務(wù)人員簽訂了衡陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任狀，每半年進(jìn)行一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，如實填寫考核評價表。建立了“巡查、點評、約談”為核心的醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系，近期就對5病區(qū)主任和護(hù)士長進(jìn)行了約談。推行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)查房制，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房、行政查房，加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度落實情況的督查。

4.醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全分析，定期分析醫(yī)療糾紛事故案例，召開了2017年上半年業(yè)務(wù)總結(jié)及醫(yī)療質(zhì)量安全會議，會上提出了提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的持續(xù)改進(jìn)措施。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、投訴科、護(hù)理部、院感科不定期下臨床科室排查、研判醫(yī)療安全狀況，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

5.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯（事故）發(fā)生率

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）人數(shù)為65人，總診治總?cè)舜螢?29801，發(fā)生率為0.00712%。

6.醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額為2405805.34，業(yè)務(wù)總收入為940712953.9，比例為0.2633333%。

五、確保醫(yī)院安全生產(chǎn)工作 1.嚴(yán)格執(zhí)行精麻和危險品管理制度

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)制定了醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》、《醫(yī)療用毒性藥品管理制度》、《放射性藥品管理制度》等管理制度。每年組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行特殊藥品的專業(yè)知識培訓(xùn)并考試考核。對特殊藥品從采購、驗收、保管、調(diào)撥、調(diào)配、使用等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，定期檢查。從未發(fā)生丟失、非法轉(zhuǎn)讓等事件。

2.規(guī)范血液管理

醫(yī)院成立了臨床輸血管理委員會，制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院輸血安全管理措施》，規(guī)范了血液管理，嚴(yán)禁擅自采集血液，規(guī)范使用血液。

3.供餐安全

我院內(nèi)無便利店；食堂油米提供均由衡陽市福滿多糧油有限公司提供，并提供每月出廠檢驗報告，食堂主食由食堂采購人員自行采購，院方每天取樣并記錄，每次取樣不少于100克，保留48小時留置總務(wù)科冰箱；食堂內(nèi)部管理制度上墻，制定食堂突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，安排應(yīng)急處置小組，并留組長電話號碼，制定了食堂衛(wèi)生檢查制度，食物中毒應(yīng)急處理預(yù)案，食堂食品留樣制度；并安排人員監(jiān)督。

4.消防安全

為保障各項安全，在進(jìn)入高溫季節(jié)前，5月18日組織全體保安人員開展了消防演練，并強(qiáng)化安全責(zé)任，要求每名保安懂消防知識，熟悉消防設(shè)備設(shè)施的操作和使用。7月底至8月初，醫(yī)院邀請省會安防火中心陽敢德和周宇翔倆位教官，分別下各科室開展了消防知識講座，觀看近年來發(fā)生多起火災(zāi)案例視屏，對遇突發(fā)火災(zāi)情況，作為工作人員如何處置以及報警和有序疏導(dǎo)人群，做好初起火能補(bǔ)救，遇大火能自救和逃生，盡最大能力把損失降至最低。

5.供電、供氣、供水、供暖、電梯安全

供電方面制定了以下保障制度：高低壓配電房設(shè)備安全檢查制度，電工班工作細(xì)則，電工管理制度，電工值班制度，高壓配電室管理制度和職責(zé)，高壓值班巡查制度，發(fā)電機(jī)房安全管理制度和職責(zé)，后勤用電工作制度和職責(zé)；制定了醫(yī)院停電應(yīng)急預(yù)案，具備高壓配電房和配電柜；具備應(yīng)急發(fā)電機(jī)；電工班定時巡查做好記錄并安排值班表，電工班應(yīng)急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

供水方面制定了以下制度：水工班工作細(xì)則，后勤用水工作制度和職責(zé)；制定了醫(yī)院停水應(yīng)急預(yù)案，水工班定時巡查做好記錄并安排值班表，水工班應(yīng)急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

供暖方面制定了以下制度：中央空調(diào)機(jī)房安全管理規(guī)章制度，中央空調(diào)工作規(guī)章制度，中央空調(diào)運(yùn)行管理制度和職責(zé)，總務(wù)科定期清理并做好記錄，應(yīng)急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

電梯方面制定了以下制度：電梯機(jī)房制度；制定了電梯應(yīng)急預(yù)案，具有電梯應(yīng)急演練記錄，電梯每月定期維保2次，并按國家規(guī)定定期檢測，應(yīng)急電話24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

鍋爐供氣方面制定了以下制度：鍋爐房崗位職責(zé)，司爐工崗位

責(zé)任制，巡回檢查制度，鍋爐設(shè)備維修保養(yǎng)制度，司爐工交接班制度，鍋爐水質(zhì)管理制度，水處理人員交接班制度，鍋爐安全保衛(wèi)制度，鍋爐房清潔衛(wèi)生制度，鍋爐操作規(guī)程，制定了蒸汽鍋爐事故應(yīng)急救援預(yù)案，每月定期檢查與維護(hù)設(shè)備，備有鍋爐專項安全檢查表做好記錄并安排值班表，備有鍋爐日常維護(hù)保養(yǎng)記錄表，鍋爐運(yùn)行事故記錄表，工作記錄本；應(yīng)急電話院24小時暢通，并能及時趕到現(xiàn)場。

近5年未發(fā)生一起安全事件，無負(fù)面事件。

六、科學(xué)引導(dǎo)應(yīng)對涉醫(yī)輿情 1．科學(xué)應(yīng)對涉醫(yī)輿情

為科學(xué)引導(dǎo)應(yīng)對涉醫(yī)輿情，醫(yī)院制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導(dǎo)應(yīng)對方案》，建立了醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導(dǎo)應(yīng)對工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對涉醫(yī)輿情做好跟蹤、督查和協(xié)調(diào)工作。

2．加強(qiáng)了正面宣傳引導(dǎo)

加大對先進(jìn)人員事跡的正面宣傳，我院賀新明主任醫(yī)師榮獲“全國醫(yī)德標(biāo)兵”稱號，醫(yī)院在衡陽日報、衡陽晚報等報刊上進(jìn)行了宣傳，樹立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)者仁心的良好風(fēng)范和精誠大醫(yī)的形象，讓廣大患者了解我們、信任我們，增加醫(yī)患相互了解，構(gòu)建和諧醫(yī)患。

七、信息報送

制定了《衡陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程》，并嚴(yán)格落實，對涉醫(yī)案件事件能做到及時報送。

目前，我院的創(chuàng)建工作己初見成效，但是我們深知“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建不是一朝一夕的事，而是需要在創(chuàng)建過程中不斷完善，不斷創(chuàng)

新的長久性工作，我院將保持己取得的成績，繼續(xù)努力，為創(chuàng)建平安醫(yī)院做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院

2017年8月29日

第三篇：創(chuàng)建文明醫(yī)院自評報告

鎮(zhèn)安縣婦幼保健院語言文字工作自評報告

為認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，確保我院2014年順利通過國家三類城市語言文字工作評估，按照《商洛市國家三類城市語言文字工作實施方案》和《商洛市國家三類城市語言文字工作評估標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語委辦下發(fā)的通知要求，將自評情況匯報如下：

一、建立機(jī)構(gòu)，制定措施，明確目標(biāo)，落實責(zé)任

為積極響應(yīng)上級有關(guān)部門和主管部門的號召，加強(qiáng)語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進(jìn)本單位用語用字規(guī)范化，我院于2014年5月成立了以院長為組長、以副院長為副組長，營銷組為成員的語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在基層保健科設(shè)立辦公室，具體負(fù)責(zé)語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層抓落實、各部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強(qiáng)了對全院語言文字規(guī)范化應(yīng)用的監(jiān)督管理。

為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接省語委辦對我院語言文字工作評估的各項準(zhǔn)備工作，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2014年5月下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院關(guān)于加強(qiáng)語言文字規(guī)范化工作的具體要求》，對普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標(biāo)，使普通話成為我們的工作用語和服務(wù)用語，用字規(guī)范化水平得到提高。

二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進(jìn)

按照上級部門的有關(guān)要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護(hù)士長學(xué)習(xí)了《鎮(zhèn)安縣語言文字工作委員會關(guān)于做好國家三類城市語言文字工作預(yù)評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達(dá)到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認(rèn)識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達(dá)標(biāo)。

在縣語委辦的統(tǒng)一部署下，我院積極開展推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標(biāo)語，在院內(nèi)醒目處設(shè)立了永久性宣傳標(biāo)牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規(guī)范用字行為。活動開展以來，通過加大語言文字工作督查力度，并結(jié)合《鎮(zhèn)安縣關(guān)于加強(qiáng)語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對書寫不規(guī)范的病歷進(jìn)行處罰，醫(yī)護(hù)人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進(jìn)了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認(rèn)識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務(wù)人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的需要，是“婦幼人”不斷向前發(fā)展的需要。

三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字”

為進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務(wù)水平，我院在2014年6月印制下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院文明用語和醫(yī)療服務(wù)忌語的規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行窗口服務(wù)規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護(hù)人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強(qiáng)調(diào)窗口部門必須說好普通話。

為慶祝國際護(hù)士節(jié)，弘揚(yáng)南丁格爾精神，展示我院護(hù)理隊伍良好的精神風(fēng)貌和職業(yè)風(fēng)范，激發(fā)護(hù)士工作熱情，全面提升護(hù)理隊伍整體素質(zhì)，積極推動護(hù)理工作全面發(fā)展。護(hù)理部組織舉辦了以“提升護(hù)士榮譽(yù)感、增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心”為主題的系列活動。演講比賽當(dāng)天，對本次護(hù)士節(jié)活動中獲得各項比賽的前三名頒發(fā)了榮譽(yù)證書及獎品，并公布了本次活動團(tuán)體獎的前三名科室：第一名是手術(shù)室；第二名是注射室；第三名是6樓婦產(chǎn)科護(hù)理部。另外，我們后期還開展了護(hù)士招聘工作、規(guī)范用語用字的培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)全員營銷的培訓(xùn)、全員服務(wù)禮儀的培訓(xùn)、母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及演示等系列活動。

在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實際，將重點放在醫(yī)療文書的書寫和院內(nèi)宣傳標(biāo)語的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機(jī)抽查，對不合格者進(jìn)行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標(biāo)識牌、公示欄、印刷體標(biāo)語等方面的規(guī)范用字進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，具體責(zé)任落實到人。

四、嚴(yán)格自查，落實整改，不斷提高

在語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，我院近期進(jìn)行了自查工作，督促用語用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進(jìn)行了重點檢查，其中標(biāo)識牌、院務(wù)公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務(wù)人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規(guī)范行為。對檢查中存在的問題，對責(zé)任人提出批評并責(zé)令立即整改。通過嚴(yán)格自查，提高了我院語言文字規(guī)范化應(yīng)用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機(jī)制，使講普通話、寫規(guī)范字成為廣大醫(yī)務(wù)人員展現(xiàn)文明新風(fēng)尚的自覺行動。

第四篇：醫(yī)院自評報告

醫(yī)院自評報告

衛(wèi)生局醫(yī)政科：

自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)令骨科嚴(yán)格按照文件有關(guān)要求，認(rèn)真開展自評工作，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一、基本情況：

1、骨科情況

我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護(hù)士10名，均經(jīng)過外出進(jìn)修培訓(xùn)，分別進(jìn)修于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨立開展了四肢復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術(shù)治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術(shù)；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復(fù)位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復(fù)、手功能重建、大面積復(fù)雜皮膚缺損等多項手術(shù)治療。2005年即可獨立完成人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)，每年各類髖關(guān)節(jié)手術(shù)量達(dá)100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機(jī)以利髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機(jī)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進(jìn)口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術(shù)后平穩(wěn)及及時搶救。

2、手術(shù)室情況：

我院手術(shù)室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護(hù)條件的C臂X線機(jī)、多功能麻醉機(jī)、進(jìn)口多功能呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、多功能手術(shù)床等設(shè)備。能夠滿足人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要。

3、其他相關(guān)科室和設(shè)備：

（1）我院設(shè)有麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復(fù)科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。

（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機(jī)、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1

惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復(fù)科具備微波治療儀、下肢多功能康復(fù)治療儀等有利于術(shù)后功能康復(fù)設(shè)備。

二、人員基本要求

（一）開展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師。

1.骨科醫(yī)師均取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。

3.近3年作為術(shù)者的主任每年完成髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)不少于30例。

4.骨科醫(yī)師均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

1、為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險，我院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、重大醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術(shù)、新項目，尤其是醫(yī)療風(fēng)險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術(shù)嚴(yán)格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風(fēng)險，確保了 醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

3、人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由2名以上具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術(shù)者由具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任。制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。

4、我院在實施人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、可替代治療方案、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。

5、我院要求骨科對每一位術(shù)后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。

6、建立人工髖關(guān)節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病

歷的手術(shù)記錄背面留存人工髖關(guān)節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復(fù)使用一次性人工髖關(guān)節(jié)植入材料現(xiàn)象。

7、髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)直接相關(guān)的醫(yī)療事故。

四、下一步計劃

目前醫(yī)院正在改擴(kuò)建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到省級以上三級甲等專科醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，使骨科技術(shù)力量保持穩(wěn)步提升。

綜上所述，我院無論從科室、人員、設(shè)備、設(shè)施還是技術(shù)管理等條件均符合《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術(shù)。

二〇一二年八月一日

第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)自評報告[定稿]

***區(qū)***醫(yī)院

創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)第二次自評報告

為了全面提升我院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員的“有力、有序、有效”處置突發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急綜合能力，我院根據(jù)《國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范（市、區(qū)）創(chuàng)建工作指導(dǎo)方案》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)?2011?135 號）和《***區(qū)創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作方案》（沙府辦發(fā)?2012?140號）要求，結(jié)合本院的實際，圍繞組織體系、指揮協(xié)調(diào)、預(yù)案體系、應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急處置等七方面，全面開展創(chuàng)建工作，本月上旬，我院對照《***區(qū)2012 年衛(wèi)生應(yīng)急創(chuàng)建工作督導(dǎo)方案》認(rèn)真開展第二次自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、組織體系建設(shè)

一是按照“崗位職責(zé)明確、人員明確、場所明確”的原則，依據(jù)我院《創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實施方案》成立了以院長為組長的醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和創(chuàng)建小組，并以文件形式下發(fā)全院；同時設(shè)立以醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科為主體的院衛(wèi)生應(yīng)急辦公室為醫(yī)院應(yīng)急管理部門，并作為醫(yī)院的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，由醫(yī)教科長任辦公室主任，院辦主任、急診科主任任副主任，設(shè)于急診科辦公室，由急診科主任負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理。

二是按照《***區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實施方案》，扎實推進(jìn)創(chuàng)建工作。

首先，應(yīng)急辦制訂了《***醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實施方案》，由醫(yī)院正式行文下發(fā)；結(jié)合職工會召開全院性創(chuàng)建啟動會，由院長強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)建工作重要性和創(chuàng)建工

作重點，有力地宣傳了創(chuàng)建工作，推動了全院創(chuàng)建氛圍的形成；其次，創(chuàng)建活動中，由應(yīng)急辦對創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行任務(wù)目標(biāo)分解，并布置到相應(yīng)職能和臨床科室，使各科（室）做到了標(biāo)準(zhǔn)明晰、目標(biāo)任務(wù)明確。重新擬定了應(yīng)急辦的工作制度和崗位職責(zé)，并統(tǒng)一規(guī)范上墻。根據(jù)創(chuàng)建計劃，全面推進(jìn)應(yīng)急人員培訓(xùn)、演練和考核。根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新梳理應(yīng)急隊伍成員，完成了2012版應(yīng)急隊構(gòu)成與成員的制訂和文件下發(fā)。第三是根據(jù)第一次自查評估情況，對自查中存在的“衛(wèi)生應(yīng)急后勤保障儲備未完成”等4項不足及時采取必要措施，進(jìn)行了有效的整改。

二、指揮協(xié)調(diào)能力建設(shè)

一是向本鎮(zhèn)社會事務(wù)辦提供我院醫(yī)療與突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助我鎮(zhèn)建立了鎮(zhèn)級衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，積極將我院應(yīng)急工作納入鎮(zhèn)突發(fā)事件預(yù)案體系中，建立了與我鎮(zhèn)各鎮(zhèn)村應(yīng)急單位的聯(lián)動應(yīng)急機(jī)制。

二是積極建立上、下級醫(yī)院三級聯(lián)動機(jī)制，結(jié)合二級醫(yī)院創(chuàng)建工作，我院與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等三甲醫(yī)院簽訂了醫(yī)療合作和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，確保了重大事件醫(yī)療技術(shù)支撐體系建設(shè)得以落實；同時與轄區(qū)三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生簽訂了技術(shù)指導(dǎo)和病人轉(zhuǎn)診協(xié)議，對其應(yīng)急工作提供力所能及的保障。

三是認(rèn)真組織職能科室應(yīng)用重慶市應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)平臺，基本完成應(yīng)急人員、物資儲備等數(shù)據(jù)初始化工作，在“8.30”突發(fā)事件中得以初步應(yīng)用，通過該平臺與區(qū)應(yīng)急指揮部建立和保持聯(lián)系，具備信息共享、決策支持等基本功能。在8-30重大突發(fā)交通事件后在該平臺及時更新相關(guān)信息。

三、預(yù)案體系建設(shè)

創(chuàng)建工作中，院應(yīng)急辦結(jié)合《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范》、《***區(qū)應(yīng)急工作手冊》等規(guī)范性文件，對我院《突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急及醫(yī)療搶救總預(yù)案》和專項預(yù)案均進(jìn)行了修訂，總預(yù)案中強(qiáng)化了各應(yīng)急組工作人員職責(zé)、對事件響應(yīng)進(jìn)行更細(xì)化的梳理，專項預(yù)案中進(jìn)一步完善突發(fā)批量傷病員應(yīng)急預(yù)案、急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物意外事故緊急處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案、緊急人力設(shè)備床位調(diào)配預(yù)案等十余項衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案。

四、應(yīng)急準(zhǔn)備工作

工作中，按照我院突發(fā)公共衛(wèi)生和醫(yī)療救治總體預(yù)案和突發(fā)批量傷病員應(yīng)急預(yù)案要求，制訂2012年版救災(zāi)防病醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急隊構(gòu)成與成員并以文件下發(fā)，共計43人。

制定了衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊伍的培訓(xùn)和演練計劃，共開展了5次衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)、3次衛(wèi)生應(yīng)急演練。其中，我院急診科全體醫(yī)護(hù)人員按照衛(wèi)生局要求，參加急救技能考核并全部通過。

依據(jù)“必要、合理、能承擔(dān)”的原則，初步建立我院物資儲備庫，制訂了衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備目錄，物資涵蓋了藥物、衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療器械等。同時，完善了應(yīng)急物資管理制度，建立了明確的應(yīng)急物資儲備管理人員的崗位職責(zé)和效期管理制度。

五、監(jiān)測預(yù)警工作

工作中，由醫(yī)教科會同***社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科每月進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測數(shù)據(jù)及分析。實現(xiàn)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報覆蓋率達(dá)100%、完整率、及時率均達(dá)100%、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處置率達(dá)100%。本，報告、處置突發(fā)公衛(wèi)事件3例（突發(fā)交通事故事件1例、突發(fā)傳染病疫情事件2例）。

在醫(yī)院門診設(shè)置了預(yù)檢分診處，預(yù)檢分診流程較為合理，門診病預(yù)檢分診覆蓋率近100%。按時設(shè)立腸道門診和感染門診于急診科，實現(xiàn)了相對獨立的區(qū)域，嚴(yán)格按規(guī)范運(yùn)行。

六、應(yīng)急處置

“8.30交通事故”中，我院迅速啟動批量傷病員應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，采取相應(yīng)措施，及時高效承擔(dān)了病人現(xiàn)場救治、接診、收治和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，及時完成事件上報工作。事件后對衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備與保障、應(yīng)急處置與救援措施、危害及處置效果等內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，形成評估報告，做好了善后工作。本次突發(fā)事件處置中，我院展現(xiàn)出的應(yīng)急能力和應(yīng)急處置成效得到了區(qū)委區(qū)府的高度肯定。

七、社會動員

工作中，制定了衛(wèi)生應(yīng)急知識宣傳教育計劃。利用講座、指導(dǎo)操作、展示等形式開展衛(wèi)生應(yīng)急知識的培訓(xùn)共計4次，對象包括了社區(qū)居民、煤礦職工、衛(wèi)生應(yīng)急志愿者隊伍等，通過培訓(xùn)讓他們掌握基本救援知識與技能。

二〇一二年九月十一日