第一篇：庫車縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審工作自評報告

二級綜合醫(yī)院評審 工作自評報告

新疆庫車縣人民醫(yī)院 2012、10、20

庫車縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審

工作自評報告

根據(jù)阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生局《關(guān)于上報地區(qū)二級醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃和等級醫(yī)院評審工作進展情況的通知》（阿地衛(wèi)傳發(fā)【2012】140號）文件精神，現(xiàn)就我院開展二級甲等醫(yī)院評審工作進展情況及自評情況匯報如下：

一、醫(yī)院概況：

庫車縣人民醫(yī)院建院于1946年，占地面積30800平方米，醫(yī)療用房建筑面積為42321平方米，綠化面積11630平方米,固定資產(chǎn)16405萬元，是一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的綜合性“二級甲等醫(yī)院”。醫(yī)療服務(wù)半徑150公里，服務(wù)人群達130多萬人,是阿克蘇地區(qū)東部區(qū)域醫(yī)療中心。我院床位編制550張，人員編制649人，實際人員缺編231人。截止2012年10月我院實際正式在編在崗人員492人。從事衛(wèi)生技術(shù)人員419人（其中醫(yī)療225人；護理194人；其中從事臨床一線的護理人員161人，非臨床33人）；其它技術(shù)人員17人；后勤人員40人；管理人員16。

我院現(xiàn)設(shè)科室43個，其中臨床科室20個；其中特色專科有六個：心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、肝膽外科、血液透析中心、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）；醫(yī)技科室有9個（分別為：CT、核磁、放射、B超、心電圖、腦超、胃鏡、檢驗、藥劑）;人員配置：CT4人、核磁4人、放射3人、B超5人、心電圖5人、腦超2人、胃鏡2人、檢驗15人、藥劑12人）目前正在籌備申請開展心腦血管介入技術(shù)。醫(yī)院年門診量為16萬余人次、年住院 2.5萬余人次、年手術(shù)近4千人次（不含門診手術(shù)病人）。

醫(yī)院先后引進1.5T核磁共振、雙排螺旋CT、C型臂X光機、數(shù)字化X光機（DR）、全自動生化分析儀、全自動細菌分析儀、血液透析機、MGB腹腔鏡系統(tǒng)、心腹兩用彩色超聲診斷儀等先進的醫(yī)療設(shè)備。

醫(yī)院先后榮獲自治區(qū)級“精神文明單位”和“衛(wèi)生紅旗單位”、衛(wèi)生廳、地區(qū)級文明醫(yī)院稱號，自治區(qū)“十佳醫(yī)院”，衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，全國衛(wèi)生應(yīng)急救治先進單位等一系列稱號。醫(yī)院榮獲“2011年新疆醫(yī)護技能大賽全疆團體亞軍”。

為全面提高醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院先后與自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作關(guān)系，擁有衛(wèi)生部縣級標準化建設(shè)的遠程網(wǎng)絡(luò)中心，是新疆醫(yī)科大學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)基地，建立了“寧波——庫車醫(yī)療衛(wèi)生實習(xí)培訓(xùn)基地”。

二、開展二級綜合醫(yī)院評審思路、方法及自評情況：

1、頂層設(shè)計、高位推動，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善迎評工作機制 我院自2012年6月開展二級綜合醫(yī)院評審工作以來，醫(yī)院黨委、院委會高度重視，把這項工作列入2012年度及今后一段時期的一項重要工作來抓。工作伊始，我院就制定了切實可行的實施方案，分十個階段展開工作，分別是

1、前期準備階段，2、宣傳動員階段，3、學(xué)習(xí)掌握標準階段，4、對照自查階段，5、改進提高階段，6、督查促進階段，7、查漏補缺階段，8、全面自評階段，9、現(xiàn)場初評階段，10、正式迎評階段；及時成立由院長任迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，院黨總支書記任常務(wù)迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長，其他副院長任副組長的迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在行政樓7樓，由一名副院長任辦公室主任，院辦主任和醫(yī)務(wù)科主任任迎評辦辦公室負責人，同時以紅頭文件

形式從相關(guān)科室抽調(diào)4人到迎評辦工作，與原來科室工作脫離，專門負責迎評辦的日常工作；并成立了行政管理、醫(yī)療、護理、院感等4個迎評檢查工作小組，保證了各項工作有序進展。領(lǐng)導(dǎo)小組與成員，分管領(lǐng)導(dǎo)與科室，科室與員工層層簽訂責任書，形成主要領(lǐng)導(dǎo)全面抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、部門領(lǐng)導(dǎo)各負其責的全員迎評工作格局，同時按照工作進度與迎評工作方案及時召開迎評工作動員會、推進會、專題會、培訓(xùn)會，使全院上下統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動，為二級綜合醫(yī)院評審的順利開展提供了強有力的組織保障。

2、加大迎評工作各項工作落實力度，注重持續(xù)改進的執(zhí)行力 ——院領(lǐng)導(dǎo)班子專門召開專題會議，專門研究創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的工作。

——派出相關(guān)人員參加醫(yī)院等級評審標準學(xué)習(xí)班，以便吃透新標準的要求、精神，便于今后順利開展評審工作。

——立即制訂醫(yī)院等級評審實施方案，進行全面發(fā)動、全員動員、讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。

——院迎評辦按照評審標準七大部分進行任務(wù)分解，下發(fā)到各科室，在認真學(xué)習(xí)解讀的同時，要求各科室認真開展自查自評，熟悉標準找差距，擺問題，盤清家底。

——成立醫(yī)院等級評審督導(dǎo)組，深入科室進行檢查督導(dǎo)，掌握面上的動態(tài)。

——立即召開等級評審動員大會，廣泛發(fā)動全院干部職工，立即行動起來，以營造等級評審的氛圍。院長與科主任簽訂等級評審責任狀，任務(wù)完不成、不達標，將按照規(guī)定處理。

——編輯出版了庫車縣人民醫(yī)院《二級甲等醫(yī)院評審員工應(yīng)知應(yīng)會手冊》，建立完善以醫(yī)技核心制度為主要內(nèi)容的醫(yī)院規(guī)章制度，創(chuàng)新院長行政大查房工作機制。

——成立醫(yī)院等級評審督導(dǎo)組，深入科室進行督導(dǎo)檢查，掌握面上動態(tài)及工作進程。

——加強院科兩級質(zhì)控，地毯式全面檢查包括運行病歷在內(nèi)的所有病歷，如有丙級病歷，將按績效考核重罰。

——加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本等臺帳的督導(dǎo)檢查，并在內(nèi)涵方面給予必要的指導(dǎo)。

——在自查自評的基礎(chǔ)上打分、扣分，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進作為衡量科室工作的一個重要標準，進入迎評階段仍不達標者，按醫(yī)院績效考核扣分。

——在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)考試也在緊張的進行，這對包括院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的全院干部職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個很大的觸動。——醫(yī)院委托醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院迎評辦公室制訂專門的《醫(yī)院等級評審獎懲辦法》，以激勵和鼓舞士氣，鞭策后進。

——我們下發(fā)了科室等級評審資料的目錄，要求各科室在收集、整理科室資料完整的同時，對本科室的狀況進行認真的清理和疏理，存在問題和不足，認真整改，并以此為起點，更好地謀劃科室今后發(fā)展的藍圖。——嚴查細排不留死角，突出持續(xù)改進時效。結(jié)合迎評工作進度表下到各職能科室檢查指導(dǎo)工作，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，目前各職能科室都對照評審細則完成自查自糾，上交了自查報告，對照《二級綜合醫(yī)院評審標

準及實施細則C級標準》自查并做好筆記，通過自查，各職能科室目前完成實施細則C級標準率達到78.3%。

——在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院再次組織全體員工進行二次培訓(xùn)，利用院長行政大查房工作機制，按照二甲醫(yī)院考評標準對各科室各項迎評及日常工作進行全面檢查，對檢查出來的共性問題反饋意見在院OA網(wǎng)上發(fā)布，其他科室對照自查，有則改之無則加勉，對相對科室要求在1 周內(nèi)向醫(yī)院迎評辦 上報整改措施，醫(yī)院迎評辦再根據(jù)迎評工作方案再次到科室 檢查合適工作的整改情況，并以信息及簡報形式通過院 OA 網(wǎng)發(fā)布。達到持續(xù)改進的目的要求。

（3）、通過前期的各項工作的不斷深化和展開，醫(yī)院 凸顯以患者為中心的理念

目前醫(yī)院精神面貌和工作環(huán)境均有明顯改善，工作人 員熟悉崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范，衛(wèi)生部十三個核心制度的 知曉及執(zhí)行率達到100%，我院開展的6 個單病種質(zhì)量及臨床 路徑管理制度得到很好執(zhí)行，同時規(guī)范了庫車縣人民醫(yī)院三 級醫(yī)師查房制度，要求臨床一線科室醫(yī)護人員嚴肅查訪紀 律，要求科主任做到“背、查、問、講、解”六字要求、主 治醫(yī)生做到“驗、查、問、講、定”五項要求，住院醫(yī)師做 到“查、察、問、聽、記”五項要求、死亡病例與疑難病例 討論、運行病例及病歷書寫制度得到進一步加強和規(guī)范，平安醫(yī)院建設(shè)、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、臨床檢驗危機值等規(guī)程均有不 同程度改進。通過問卷調(diào)查，患者對院容院貌、醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量滿意度達到95%。

4、自評情況

目前，我院組織二級綜合醫(yī)院評審內(nèi)審小組按照 PDCA 方法，對照《二級綜合醫(yī)院評審評審【2012】實施細則》條 款要求，實事求是地進行逐條對照檢查和評價，現(xiàn)將自評結(jié) 果詳述如下：

《二級綜合醫(yī)院評審評審【2012】實施細則》的前六章共 63 節(jié)321 條583 款，其中核心條款33 條。衛(wèi)生部要求A 級 標準達到或大于 20%，我們現(xiàn)在達到 A 級標準的條款為 11.58%；衛(wèi)生部 B 級標準要求達到或大于 60%，現(xiàn)在我們 B 級標準達到 33.2%，衛(wèi)生部 C 級標準要求達到或大于 90%，現(xiàn)在我們C 級標準達到82%；核心條款衛(wèi)生部要求達到C 級 標準100%，現(xiàn)在我們現(xiàn)在達到89%，B 級標準要求達到70%，我們現(xiàn)在只達到24.4%，A 級標準要求達到20%，現(xiàn)在我們只 達到12.12%。

例如：按每床配備 0.88 名衛(wèi)生技術(shù)人員計算，應(yīng)配備 484 名衛(wèi)生技術(shù)人員。我院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員 419 人。每床 配備0.4 名護士，應(yīng)配備220 人，現(xiàn)有護士194 人。實際從 事臨床工作的護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員

總數(shù)的38%。（這條不 達標）；我院重癥臨護室8 張床位護士配備12 人，手術(shù)室護 士14 人，手術(shù)臺10 張。（不達標）

三、下一步工作計劃： 是按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》及我院工作進 度表收集各類迎評資料，繼續(xù)努力、查漏補缺，不斷完善迎 評工作資料； 是各部門及所有職工熟練掌握《二級綜合醫(yī)院評審標 準》，自覺加強訓(xùn)練，提高技能，通過學(xué)習(xí)參觀開拓視野； 是集中所有的人力資源進行創(chuàng)建迎檢，把二級綜合醫(yī)院 評審應(yīng)知應(yīng)會知識落到實處； 是要繼續(xù)進行院長行政大查房工作，保持醫(yī)療質(zhì)量安全 工作持續(xù)改進； 是要加強督導(dǎo)檢查，每周最少召開一次督導(dǎo)會，通過督 導(dǎo)查找不足，總結(jié)經(jīng)驗； 是要通過檢查督導(dǎo)迎評工作，不斷完善我院的各項工作 規(guī)章制度、操作規(guī)范與服務(wù)流程。是把二級綜合醫(yī)院評審工作信息及時上報。

庫車縣人民醫(yī)院 二○一二年十月二十日

第二篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院自評報告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院自評報告

一、醫(yī)院功能服務(wù)

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊與醫(yī)療技術(shù)基本能達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機制，醫(yī)院始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務(wù)

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺專人負責咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設(shè)計合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開醫(yī)療服務(wù)收費標準各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認真履行告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，特別是在開展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標

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1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴格落實手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識別標志，嚴格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險評估制度，嚴格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。

5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都進行了嚴格核對并簽名。

6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢

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驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程。“危急值”項目實行嚴格質(zhì)控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計劃。對高危患者及操作有防護措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導(dǎo)患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規(guī)范，實施有效的預(yù)防壓瘡護理。

9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員對輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，業(yè)務(wù)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能科室負責組

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織檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。科主任、科護士長全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進任務(wù)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴”知識培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進效果評價；醫(yī)院定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目嚴格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實際情況對醫(yī)療技術(shù)狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實施，對實施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行分級管理和準入制。醫(yī)院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

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物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項目適應(yīng)癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負責評價、核準簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評價結(jié)果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規(guī)定的控制目標。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

醫(yī)院實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認真落實患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時與安全。切實做好與手術(shù)患

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者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險，高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過程和術(shù)后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中。科室質(zhì)控小組由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成，負責質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結(jié)果和處理有記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術(shù)中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進

醫(yī)院認真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關(guān)疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓(xùn)，落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用標準，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網(wǎng)絡(luò)直報，有全員傳染

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病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，定期開展相關(guān)知識的培訓(xùn)，能適時開展傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

設(shè)立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務(wù)工作。

11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開專題會議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應(yīng)的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細則，并有執(zhí)行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，臨床科主任負責監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進行了相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關(guān)職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負責質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進行總

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結(jié)分析，通報相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務(wù)，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗報告。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結(jié)果準確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進（缺科）

17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護。技術(shù)指標和安全防

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護性能符合有關(guān)標準；醫(yī)學(xué)影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進

認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國

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家標準，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，第 13 頁

并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關(guān)記錄和改進措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

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設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓(xùn)、有計劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

五、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

1、確立護理管理組織體系。醫(yī)院成立有護理質(zhì)量管理委員會，第 15 頁

分管業(yè)務(wù)副院長任主任，護理部主任為副主任，護理組織管理體系健全，制定有護理工作中長期規(guī)劃、計劃，定期研究護理管理工作，實施目標管理，對各層次護理管理者有崗位職責和管理目標考核；醫(yī)院實行院科兩級護理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護理管理職責；建立了護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案和具體措施；護士知曉本部門、本崗位職責要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認真履行職責，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實行護理目標管理責任制，有全院護理管理目標及各項護理標準并實施，科護士長負責落實本科護理管理目標的落實，護理部對科室管理目標，護理質(zhì)量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護理常規(guī)和操作規(guī)程，對護理核心制度和崗位職責有培訓(xùn)考核。各護理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)，護士能較熟練掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)。制定有護理管理制度培訓(xùn)計劃，有培訓(xùn)記錄。

2、護理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護理單元護士人力配置與功能任務(wù)一致，滿足臨床工作要求，護理部制定有護士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護理人員的預(yù)案；根據(jù)收住患者的特點、護理等級比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實行彈性人力資源調(diào)配。有護士在職培訓(xùn)教育計劃和考評制度，并能經(jīng)常性開展護理相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)。

3、臨床護理質(zhì)量管理與改進。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定有符合本院實際的分級護理制度，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，認真落實分級護理中對存在的問題與缺陷的改進措施；依據(jù)《護士條例》等法規(guī)，制定有相關(guān)制度及實施方案，護理部對相關(guān)制度及實施方案的執(zhí)行情況進行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點工作，組織機構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標明確，保障措施到位，有推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。病區(qū)實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者數(shù)量小于8個，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理，對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，護士知曉率達100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定有實施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)，健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)；醫(yī)院制定有危重患者護理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施，大多數(shù)護士具備有對危重患者的常規(guī)護理、生命支技設(shè)備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務(wù)和護理措施，嚴格執(zhí)行查對制度，及時觀察、了解患者反應(yīng)，應(yīng)對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設(shè)備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指

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導(dǎo)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，制定有書寫標準及質(zhì)量考核標準；定期進行護理查房、護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診，解決患者實際問題。

4、護理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會下設(shè)有護理質(zhì)量管理組織，業(yè)務(wù)副院長、護理部主任和科護士長為護理安全責任人，職責明確，定期召開護理質(zhì)量與安全工作會議，提出改進具體措施；制定有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進措施，有護理風(fēng)險防范措施和緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案，并進行培訓(xùn)和演練，不斷提高了應(yīng)急護理執(zhí)行能力。

5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)健全完善。能認真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%；消毒供應(yīng)室相對獨立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責、工作流程、監(jiān)測制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，對科室工作人員有培訓(xùn)計劃，適時進行相關(guān)知識培訓(xùn)，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

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1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。

2、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制。醫(yī)院實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責，制定有全院性工作制度和流程，能認真履行職責，職能部門和各科室的責任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調(diào)落實相應(yīng)的管理職責和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級管理人員進行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%以上，護士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門存有個人資質(zhì)文件和個人技術(shù)檔案。實行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點專科的學(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實現(xiàn)。認真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和計劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關(guān)臨床科室實用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財務(wù)與價格管理

制訂有相關(guān)財務(wù)管理制度，設(shè)置有財務(wù)機構(gòu)，財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，實行醫(yī)藥價格公示，收費透明，能根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格。因本院系民營醫(yī)療機構(gòu)，財務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開支、監(jiān)管、審計等均由董事會直接管理。

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7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門負責管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴格執(zhí)行首診負責制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎懲措施，并能認真落實。有制度和相關(guān)措施對醫(yī)務(wù)人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益進行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應(yīng)等有專人負責，并有記錄。醫(yī)院落實有專人負責食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標準，并有嚴格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負責，有維護、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，第 21 頁

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務(wù)。

9、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標準的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機房，防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，有上崗資格。有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度和定期檢測和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護、維修和整改。

10、院務(wù)公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細的費用清單。

11、醫(yī)院社會評價

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醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價工作。

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第三篇：西寧中心醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”自查、自評自糾工作正式啟動

西寧中心醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”

自查、自評自糾工作正式啟動

（賀毅、侯月）根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于2012醫(yī)院評審工作安排的通知》（以下簡稱《通知》）要求，公司醫(yī)院“二級綜合醫(yī)院評審”自查、自評自糾工作于8月8日下午正式啟動。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部等17人參加了評審培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科主任、護理部總護士長分別講解了衛(wèi)生部制定的《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則》（以下簡稱《實施細則》）的內(nèi)容章節(jié)，并將《實施細則》目標任務(wù)逐項分解落實到各部門、各科室。

《實施細則》共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審和用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測評審后的追蹤評價。

席少春副院長結(jié)合《通知》和《實施細則》要求，對評審自查、自評自糾工作做了具體要求，并希望各部門、各科室立即行動起來，按照《實施細則》的各項目標任務(wù)，對照檢查，落實到位、責任到位，積極完成評審工作的前期任務(wù)。

醫(yī)院評審工作是國家衛(wèi)生部要求實施的醫(yī)院分級管理

標準，是醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)，衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)院評審工作每四年進行一次。根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，公司西寧中心醫(yī)院1997年達標后被評審為二級甲等醫(yī)院范疇，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，參加二級綜合醫(yī)院評審。

二〇一二年八月九日

第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復(fù)審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務(wù)

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學(xué)習(xí)動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。“創(chuàng)建”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作