第一篇：醫院自評報告

醫院自評報告

衛生局醫政科：

自收到市衛生局轉發衛生部關于印發《人工髖關節置換技術管理規范（2012版）》的通知后，我院領導高度重視，責令骨科嚴格按照文件有關要求，認真開展自評工作，現將有關情況匯報如下：

一、基本情況：

1、骨科情況

我院骨科，成立10余年，現開放床位40余張，醫生5名，護士10名，均經過外出進修培訓，分別進修于河北醫科大學第三醫院、中國人民解放軍三○四醫院、中國人民解放軍海軍總醫院、北京大學第三醫院、天津骨科醫院。幾年來，我院獨立開展了四肢復雜骨折、關節骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統內固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術；腰椎骨折椎弓根系統內固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復位椎弓根系統內固定，腰椎骨折前路釘板系統內固定等手術治療。手外科能開展血管、神經吻合修復、手功能重建、大面積復雜皮膚缺損等多項手術治療。2005年即可獨立完成人工全髖關節置換術、人工全膝關節置換術等手術，每年各類髖關節手術量達100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機以利髖關節術后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機預防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進口心電監測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術后平穩及及時搶救。

2、手術室情況：

我院手術室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護條件的C臂X線機、多功能麻醉機、進口多功能呼吸機、監護儀、多功能手術床等設備。能夠滿足人工髖關節置換手術需要。

3、其他相關科室和設備：

（1）我院設有麻醉科、重癥監護室、心血管內科、呼吸內科、內分泌科及康復科等專業科室和專業醫師團隊，具備全身合并癥、并發癥的綜合處理和搶救能力。

（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機、骨密度掃描儀、CR、數字胃腸遙控、1

惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產全自動生化分析儀、血細胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統；康復科具備微波治療儀、下肢多功能康復治療儀等有利于術后功能康復設備。

二、人員基本要求

（一）開展人工髖關節置換技術的醫師。

1.骨科醫師均取得《醫師執業證書》，執業范圍為外科專業。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科臨床診療工作經驗，具有副主任醫師專業技術職務任職資格，人員梯隊結構合理，具有良好的職業道德素質。

3.近3年作為術者的主任每年完成髖關節相關手術不少于30例。

4.骨科醫師均經過衛生行政部門認定的人工髖關節置換技術培訓基地系統培訓并考核合格。

（二）其他相關專業技術人員經過相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

1、為確保醫療質量和醫療安全，降低醫療風險，我院制定醫療技術臨床應用管理辦法、醫療技術準入制度、醫療技術損害處置預案、重大醫療技術準入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術、新項目，尤其是醫療風險大或對社會倫理道德產生重大影響的技術嚴格按規定審批，降低了醫療風險，確保了 醫療安全。

2、嚴格遵守骨科相關疾病的診療指南和技術操作規范，根據患者病情、選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工髖關節置換技術的適應證和禁忌證。

3、人工髖關節置換手術由2名以上具有人工髖關節置換技術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定,術者由具有人工髖關節置換技術臨床應用能力的本院醫師擔任。制訂合理的治療方案和術前、術后管理方案。

4、我院在實施人工髖關節置換手術前，均能向患者、被授權人或法定監護人告知手術目的、手術風險、可替代治療方案、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。

5、我院要求骨科對每一位術后病人在出院一周內做好隨訪工作，尤其人工髖關節置換手術后的患者，并能夠按規定做好跟蹤隨訪記錄。

6、建立人工髖關節器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病

歷的手術記錄背面留存人工髖關節假體條形碼。多年來沒有違規重復使用一次性人工髖關節植入材料現象。

7、髖關節置換技術手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近3年內未發生與開展人工髖關節手術直接相關的醫療事故。

四、下一步計劃

目前醫院正在改擴建，計劃在短期內增加骨科床位、改善就醫環境，繼續選派骨科優秀的醫護人員到省級以上三級甲等專科醫院進修培訓，使骨科技術力量保持穩步提升。

綜上所述，我院無論從科室、人員、設備、設施還是技術管理等條件均符合《人工髖關節置換技術管理規范（2012版）》的要求，可以開展此項技術。

二〇一二年八月一日

第二篇：醫院愛嬰醫院自評報告

醫院愛嬰醫院自評報告

×××：

根據省市衛生行政部門要求，我院領導積極部署愛嬰醫院自評工作，召開“愛嬰醫院自評工作動員會”提高認識，統一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階，達到國家衛計委愛嬰醫院自評估標準要求，下面就我院開展的各項工作情況報告如下。

一、貫徹執行本院促進母乳喂養的規定和 “國際雙十條。為了保證促進母乳喂養政策的實施，制定了以院長為組長的領導小組，制定了書面母乳喂養政策，并傳達到所有的衛生保健人員，保證母乳喂養政策的實施。并將母乳喂養的三個十條規定張貼在母嬰所到之處，醫院內不準張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，醫務科將母乳喂養知識的培訓納入崗前培訓的內容，經過考核合格后方能上崗。利用繼續教育的時間對產、兒科醫務人員進行母乳喂養知識的復訓，并把母乳喂養納入查房的內容。2012年至2014年參與母乳喂養培訓的婦產科、兒科臨床工作人員數156人次，參與母乳喂養培訓的兒科醫務人員數120人次，新員工崗前母乳喂養培訓人員數30 人次，通過培訓使

醫務人員對母乳喂養知識及其技能掌握達到90%以上。

二、把有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供 后續服務。通過孕婦學校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播母乳喂養的知識和技巧。孕婦學校老師由具有孕婦學校師資培訓合格證書的醫護人員擔任。定期安排授課，授課內容包括母乳喂養知識，孕產期保健，地貧防治知識、艾滋病、乙肝、梅毒防治知識，優生優育知識、出生醫學證明辦理與發放，降消項目內容、計劃免疫的重要性等，并張貼宣傳板報及標語，發放母乳喂養知識宣傳單，使前來接受產前檢查的孕婦均能接受母乳喂養知識的培訓，2012年至今我院接受母乳喂養培訓的孕婦數600余人次，通過不斷培訓、宣教，讓孕產婦及家屬掌握母乳喂養知識并實施。開設母乳喂養咨詢電話2159331, 2159813,讓出院的產婦在母乳喂養遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養宣教。2012年至今在我院接受母乳喂養的所有產婦，通過宣教、指導，使廣大母親都能正確進行純母乳喂養，能堅持純母乳喂養6個月，純母乳喂養率達到100%。同時對有醫學指征進行人工喂養的母親提供指導和幫助，使他們正確掌握人工喂養。

三、實行24小時母嬰同室，指導母親喂奶。對入院待產的孕婦和6個月以內嬰兒，由責任護士進行母乳喂養知識的入院宣教，住院產婦均由主管醫生、責任護士繼續母乳喂

養知識的的宣教，對于有母乳喂養指征的新生兒均按照要求進行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產后6個月純母乳喂養，指導產婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導產婦在母嬰分離時如何保持泌乳。

四、改善產科基礎設施，完善服務功能。產房流程符合規范化要求，配備有紅外線輻射嬰兒搶救臺，嬰兒吸痰器、新生兒復蘇囊，新生兒喉鏡、新生兒藍光箱、胎兒監護儀，多參數監護儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設備、冷暖空調機等，使產科設備達到標準要求，完善了產科服務功能。同時為產婦提供人性化服務，對住院分娩的產婦，由助產士進行全程陪伴助產，開展腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，減輕產婦分娩疼痛。

五、注重醫療質量，確保母嬰安全。嚴格執行資格技術準入制度，依法規范執業。目前我們產科醫務人員34人，持有助產技術資格證書20人。凡未取得相應執業資格證書的醫務人員，一律在上級醫務人員的指導下跟班學習，不予單獨上崗，盡量避免安全隱患。多渠道多途徑強化醫務人員專業知識的培訓，通過派送醫護人員到上級醫院進修婦產科醫療護理，醫護人員積極參加降消項目業務學習活動，科室每月進行業務學習一次，提高婦產科診療技術水平，提升整

個科室的應急能力，為提高產科質量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎。認真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產婦保健手冊和兒童保健手冊，嚴格執行產科診療技術規范，確保醫療安全和母嬰安全。對住院分娩的產婦，由助產士進行全程陪伴助產。按規范要求進行產程監護，正確繪制產程圖，產程處理恰當，無滯產發生。正確掌握剖宮產及會陰側切指征，積極防治產科并發征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫生對病情較重新生兒隨時會診，及時積極處理或轉院。2012年至今我院的分娩人數為2739人，剖宮產人數1374人，陰道助產人數1363人，剖宮產率為50.2%，產后出血率1人，產褥感染1人，均在控制指標范圍內。無安全事故發生。

六、存在問題及努力方向。我院在鞏固愛嬰醫院工作中，取得了很好效果，除有醫學指征外純母乳喂養率達100%。由于推行了母乳喂養，嬰兒的健康狀況比以往明顯好轉，生理體重下降后一周內回升較快，肺炎、腹瀉等病發生率明顯下降，顯示出母乳喂養的優越性。存在不足的方面：目前新生兒泳池不能使用、在有醫學指征進行人工喂養方面仍存在指導不到位的地方。今后我們繼續加強愛嬰醫院管理，進一步完善產兒科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

二0一四年七月三十日

第三篇：醫院愛嬰醫院自評報告

愛嬰醫院匯報材料

南安市**醫院（2016.6.20）

根據《泉州市衛生計生委員關于踴躍組織參評愛嬰醫院的通知》精神，我院領導積極部署評估迎檢工作，進一步提高認識，統一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階。現匯報如下：

一、基本情況

水頭鎮面積127平方公里。全鎮劃為3個社區居委會和28個行政村，城鎮區面積８平方公里，戶籍人口11.8萬人。自我院被授予愛嬰醫院以來，全院不斷加強愛嬰醫院管理，尤其是婦產科、兒科兩個科室。

婦產科現有人員26人，其中主任醫師1人，副主任醫師1人，主治醫師5人，副主任護師1人，主管助產士2人。開設產科病床35張，2015年病床使用率為 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周轉次數39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩產婦共 1199人次，婦科門診48752人次，產科門診7261人次。

兒科現有人員26人，其中主治醫師3人，副主任護師 1 人，主管護師1人。開設病房50張，2015年病床使用率為80.71%。平均住院日3.89天；病床周轉次數76.34次/年。出院病人3808人次，門診24175人次。

二、愛嬰醫院工作開展情況

（一）制定母乳喂養規定，并傳達到全院職工。

1、我院重新調整了“愛嬰醫院領導小組”、愛嬰醫院技術領導小組”，由書記為組長，業務院長為副組長，醫務科、護理部、產科、兒科、公共衛生科等科室主任及護士長等組成。制定了分工明確的工作職責，印發給各科室，并組織學習。

2、在產科病區、兒科病區、產科門診、兒科門診、產房、病房張貼《促進母乳喂養成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《新生兒管理制度》，相關醫務人員均能熟悉掌握。

3、有愛嬰醫院工作總結，制定了詳細的母乳喂養工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施。

4、各科室沒有發現張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。無母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料。

（二）對全體衛生人員進行必要的技術培訓，把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、設置宣教室，配備電視等宣教設備，每年對全體醫護人員開展不同形式的母乳喂養政策和知識培訓，尤其對產科、兒科人員進行復訓，對新入崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗。

2、產科門診、病房通過發放宣傳資料、定期利用工休座談會、“母乳喂養宣傳”專題會、護士指導、視頻電視等對產婦及其家屬進行母乳喂養知識宣教。

3、所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養宣教。

（三）幫助母親在產后1小時內開始母乳喂養、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實行責任責任到人，順產后1小時內、剖宮產母親應答后由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識、哺乳技能。

2、除有醫學指征的新生兒外，100%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養。通過母乳喂養宣教和醫務人員指導讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢和正確的擠奶手法，在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。時間不少于30分鐘。

3、保護、促進、支持自然分娩，嚴格控制剖宮產率。2015年剖宮產率24.34%；2014年剖宮產率24.54%；2013年剖宮產率26.07%。嚴格控制非醫學需要剖宮產，近三年來剖宮產率有逐年下降的趨勢。

（四）實行24小時母嬰同室；鼓勵按需哺乳；不給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

1、母親產房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

2、母嬰同室，無嬰兒室，除打預防針、洗澡之外，母親和嬰兒都在一起。

（五）開展預防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測和RPR檢測。2015年未發現HIV抗體陽性孕婦，發現RPR陽性3例，均及時上報市疾控中心和南安婦幼保健院。

（六）促進母乳喂養組織的建立，給產婦提供后續服務。開展愛嬰醫院咨詢門診，安排專業人員接診，公開母乳喂養咨詢電話。婦幼人員隨同公共衛生科下鄉建檔，并提供母乳喂養幫助。

（七）提高產時保健質量，預防控制產科并發癥，建立孕產婦死亡及產科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養周活動，發放宣傳資料，鼓勵孕婦自然分娩；并通過醫院網站等媒體宣傳母乳喂養知識。

2、開展了孕產婦高危篩查，按照規定轉診。

3、醫務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，嚴格遵循掌握剖宮產指征。

4、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。

（八）嚴格執行《出生醫學證明管理辦法》，開展《出生醫學證明》簽發工作，沒有私自收費和變相收費現象。

第四篇：醫院健康促進醫院自評報告

XX健康促進醫院自評報告

XX始建于1946年，前身為煤礦醫院，1966年更名為XX，1993年增設XX，2005年成為蘇州大學臨床八系和附屬xx醫院，同時是南京醫科大學、東南大學生物科學與醫學工程學院等醫學院校的教學醫院,是一所集醫、教、研為一體的三級醫院。2014年4月29日我院按照省衛計委《健康促進醫院評價指標體系)》精神，成立健康促進醫院領導小組和獨立的健康教育科，以保證組織工作的貫徹實施，并對醫院創建健康促進醫院活動提出了要求。通過創建工作，把健康教育與健康促進工作與醫院整體發展相結合，與醫院管理相結合，與環境美化相結合，與病人需求相結合，充分發揮醫院特色，力爭打造醫療機構的健康教育品牌。針對醫院創建健康醫院工作要求，我科用多種形式，開展了以下一些工作，現簡要總結如下：

（一）、加強領導，健全組織，強化制度

1、成立醫院健康促進領導小組，分管院長擔任組長，負責院內外健康教育與健康促進工作的全面管理。各職能科室負責人為組織成員，負責協調全院健康教育具體工作的順利進行。

2、成立健康教育科，科室設專職人員負責全院健康教育與健康促進工作的業務技術指導、組織、協調和管理。制定具體的工作計劃、總結、活動組織實施。各臨床、醫技科室指定健康教育兼職人員負責本科室健康教育工作，共同保障醫院健康教育工作順利開展。

3、醫院制定了詳細的健康促進活動計劃，并進行全院動員，融入醫院醫療護理工作之中，將健康教育工作納入醫院2015重點工作內容之一，采用PDCA循環程序開展工作。

4、醫院制定了健康促進與健康教育相關工作制度和政策，并納入臨床科室目標責任管理考核。

5、醫院制定醫務人員安全防護須知、醫務人員職業安全防護應急預案，以及優化醫療服務，實施患者安全等相關制度，保證患者和醫務人員安全，權利、文化與價值觀得到尊重。

6、醫院制定體檢相關政策保證醫護人員每年接受體檢和疾病防治服務。開展繼續醫學教育，鼓勵各種形式的在職培訓。嚴格執行勞動法，保證職工社會保障和合理休息。

7、完善院內門診、病區健康教育考核標準，將健康教育工作納入醫療管理規劃中，加強醫療部門及行政管理部門對健康教育工作的參與指導、監督和管理力度。

（二）、注重醫院環境建設，建設安全、和諧、有益健康的診療環境

1、醫院建適宜的診療和就醫環境，包括門診病房建筑設備、設施、衛生、照明、通風、采暖、院內綠化等，均符合國家有關規定、標準和要求。在門診及病房為患者及醫護人員提供安全的食品和飲水。

2、院內垃圾嚴格按照醫療廢物處理制度分類收集處理，醫療垃圾實行集中和無害化處理。

3、定期開展職業教育活動，提高醫護人員職業素養，不斷學習醫護人員行為規范，營造良好的醫醫、醫護和醫患關系，倡導文明、禮貌、溫馨、關愛的診療和就醫行為（一站式服務、禮儀講座）。

4、醫院為醫護人員提供休息室、乒乓球、籃球、健身器械等設施。

5、在院內環境和門診病房候診區域，利用電子顯示屏、展板、宣傳手冊、內部電視/視頻等形式，在不影響正常診療秩序、患者就醫和住院治療的情況下，開展健康保健和疾病防治知識傳播，內容定期更換。

6、醫院按照衛生部《無煙醫療衛生機構標準》要求，落實無煙醫院各項工作，嚴格執行無煙醫院規章制度，建立首診詢問吸煙史、宣傳吸煙危害及勸阻戒煙制度。同時，結合世界無煙日、世界衛生日等在社區、學校等開展健康教育宣傳活動，包括展板、橫幅、健康課堂、發放宣傳材料等多種形式。

（三）、開展多種方式健康促進活動，提高患者、家屬和社區居民及醫務人員的知識及技能

1、在診療過程中，提供系統化的門診、住院和出院教育，結合患者所患疾病，通過咨詢，提供個性化健康指導處方，發放手冊、折頁等傳播材料，2015年投入19889.5元制作387本健康教育手冊，發放到全院各個病區向患者及家屬傳授疾病預防、治療、康復、保健和健康生活方式知識和技能，2、在門診、各病區通過健康教育宣傳欄、咨詢等形式向就診患者及家屬宣傳衛生科普知識，內容定期更換。主要介紹健康教育知識，心理健康知識，控煙知識，傳染病預防、急救常識，安全知識等，指導患者就診。

3、病區開展多種形式的健康教育工作。護士、醫生向病人傳播健康知識，宣傳內容通俗易懂，宣教覆蓋率100%。根據病人住院期間的不同階段有針對性地開展健康教育工作。手術室繼續做好手術病人術前、術后訪視宣教工作，減輕病人術前的焦慮心情，指導術后病人的恢復,新生兒保健、母乳喂養等。建立病房健康教育室，出院病人進行隨訪，同時做好病人的健康教育。健康教育科訂閱《江蘇衛生健康》等雜志供病區醫務人員及患者閱覽。

4、醫務人員隨時對患者及家屬開展針對性的健康教育指導。定期組織面向社會開放的健康課堂和專題健康講座、社區健康教育講座。在世界衛生日開展健康教育活動，如愛耳日、愛牙日等，對社區居民普及健康教育知識。

5、醫院門戶網站設有健康教育專欄，內容定期更換。加強與媒體合作，通過電視、電臺等方式宣傳健康教育知識。定期組織由醫護人員參加的自我保健、生活方式、心理調適和疾病防治等方面的健康教育活動。

（五）、醫院特色健康教育，聯合相關部門，開展腫瘤防治宣傳周活動

1、我院于2015年3月11日—4月月30日在開展腫瘤防治宣傳周活動。本次宣傳周主題為“科學抗癌 關愛生命”，作為xx地區唯一一所以腫瘤預防和規范治療為特色的專科醫院，XX聯合市抗癌協會、市癌癥康復協會、市疾病預防控制中心和部分新北區鄉鎮衛生院合作，開展以腫瘤預防、早期發現、規范治療相關知識的專家講座和腫瘤專家義診活動，如“霧霾與肺癌”、“腫瘤防治典型誤區專家指導會”等，總計共安排8次下鄉義診及講座。通過此次活動，幫助廣大群眾了解癌癥，抗擊癌癥，通過網絡、電臺、講座、義診等方式，向公眾傳遞科學理念、普及抗癌知識、堅定抗癌信念從而戰勝癌癥惡魔。2、2015年4月16日建立微信“心理公共平臺”，定期更換每月兩篇，至今共發布20篇心理健康相關文章

（六）、職工保健與干預

1、全體職工每年體檢一次，按分析評估，掌握職工健康水平，并根據職工主要健康問題和暴露的職業危害，增加專項體檢項目和體檢次數。

2、根據職工主要健康問題，找出主要危險因素，制定干預方案，實施健康干預，評估干預效果。

3、對特殊崗位如放射人員佩戴個人放射劑量儀，加強防護措施，保障職工身體安全。

4、對職業暴露加強培訓，對醫務人員及時注射疫苗，減少職業感染風險。并對職業暴露采取防護措施。

（六）、健康促進培訓和考核

1、每年對新職工進行健康教育培訓并定期開展院內醫務人員健康教育基本理論與技能、行為危險因素等知識培訓。指定健康教育專兼職人員指導開展全院健康教育工作。

2、院內健康教育專欄發放健康教育內容：如醫務人員心理保健等內容。

3、醫院健康教育科和護理部定期組織對各病區和門診進行考核。健康教育科每月對患者的健康教育效果進行滿意度調查，2015年1月-9月患者滿意度率達到99%。

4、2015年08月被市婦女聯合會評為“xx市優秀巾幗志愿服務團隊”。

健康教育科、預保科

第五篇：醫院落實公立醫院自評報告

醫院落實公立醫院

改革重點任務工作情況自評報告

一、醫院基本情況

醫院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健于一體的某省屬綜合性三級甲等醫院，擔負著浙南閩東地區兩千多萬人口的醫療保健及危重疑難病癥救治任務。醫院核定床位1600張，在崗職工3556人，其中高級職稱428人。設6個臨床醫療中心，42個病區，47個臨床科室，8個醫技科室，1個外科實驗中心和1個內科實驗中心；2009年門急診204.9萬人次，最高日門診量達1萬多人次，出院病人4.96萬人次，住院手術2.6萬例次。

二、落實公立醫院改革重點任務工作情況

（一）醫院落實開展對口支援基層醫療機構、優質護理服務示范工程工作、門診預約診療服務、臨床路徑管理等工作情況。

1、對口支援工作情況

醫院積極響應“萬名醫師支援農村衛生工程”和衛生服務“三下鄉”活動的號召，充分發揮自身優勢，積極組建醫療隊，通過專家坐診、義診、會診、健康咨詢等形式，積極幫助基層衛生提高醫療技術水平,為群眾診病治病，健康體檢，宣傳和普及科學防病知識。兩年來，共有30余支醫療隊、專家骨干近300人次陸續前往七家結對衛生院開展幫扶工作，開展健康和學術講座20余次，聽課人數千余人，協助開展各類門診小手術13次，贈送分發健康宣傳資料3000余份，贈送藥品5萬余元，共有5000余名基層百姓從中受益。進一步提升了基層衛生院醫療水平，大大方便了老百姓就診，引起溫州市各大媒體的密切關注，溫州電視臺、溫州日報、溫州都市報、溫州晚報、溫州商報等媒體競相報道我院衛生支農工作達30多次。

2、優質護理服務示范工程工作

加強護理管理工作，提高護理服務質量。貫徹落實今年全國衛生工作會議精神及深化醫藥衛生體制改革意見，積極開展“優質護理服務示范工程”活動。心臟病區作為試點科室之一，在“示范工程”活動中，緊扣活動主題，切實加強護理管理，規范護理服務，夯實基礎護理，發揮積極的作用。胃腸外科制定創優活動實施方案，通過建立責任組長負責制的護理查房，完善護理質控模式。設立基礎護理工作量統計表與基礎護理執行單，讓護士更加科學地執行基礎護理工作。在病房走廊上共識護理服務項目表，接受患者，社會監督。為患者進行床上洗頭、擦浴、足部清潔等基礎護理工作，滿足了患者護理需求，使家屬放心回到工作崗位。開展多形式優質服務特色，提供人性化服務，每張病床的床頭上方墻壁上都貼有一張“咨詢請找”，床頭柜上放臵溫馨提示牌。不斷加強臨床基礎護理，為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。

3、門診預約診療服務

優化門診服務流程，方便病人就診。2006年開始我院開始提供門診預約服務，歷經4年的持續改進，我院預約工作已經日趨成熟。預約范圍已經從初期的專家預約擴展到普通門診；預約方式從現場預約拓展為電話預約、現場預約、網絡預約、醫師站預約等多種預約方式并舉；預約人群從只對復診病人預約擴展到對初診、復診病人均可提供預約；預約人次更是從初期的寥寥無幾到現在的平均每月預約人次2-3萬，平均預約率在20%左右，其中專家預約率在50%以上。越來越多的患者成為預約就診的受益者。

4、臨床路徑管理

我院是衛生部確定為全國73家臨床路徑管理試點醫院之一。我院立足本院實際情況，高起點、高定位、高標準，積極推進此項工作。我院2009年11月開展初期就下發相關文件，成立各類組織，并派人至臺州醫院考查，同時加強針對相關病種對相關科室人員進行培訓，穩步推進信息化管理。目前已建立相對完善的信息化管理系統，病例逐步進入信息化臨床路徑管理系統。我院總計入路徑95例。

（二）推薦申報國家臨床重點學科開展以上工作的有關情況。

我院已于今年4月底和11月底分兩批次向浙江省衛生廳推薦產科、婦科、消化內科、骨科、檢驗科、麻醉科和血液內科等七個專科申報國家臨床重點專科。

我院目前推薦申報的七個專科中除麻醉科尚未開展對口支援，檢驗科以每年2-3次短期衛生下鄉的方式進行對口支援，其他專科都有參與對口支援醫院的門診和住院病人的診治、開展手術、進行學術講座、參與疑難死亡病例討論、開展教學查房、義診等工作。目前主要以派駐文成縣人民醫院為主，其中婦科、產科和骨科從今年年初開始還要定期派駐到貴州省畢節市人民醫院進行對口支援。

參照衛生部的標準，我院臨床路徑管理工作已經全面實現信息化。在推薦申報的七個專科中，婦科、產科和骨科已經開展了臨床路徑管理，病種分別為子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和股骨干骨折。就目前的實施情況來看，相關病種的平均住院日和住院費用均有所降低，患者的滿意度有所提高。今后，我院還要根據衛生部的規定，結合消化內科和血液內科的具體情況，制定切實可行的相關臨床路徑，并進一步完善信息化管理工作。

（三）公立醫院改革中其他工作落實情況。

三、取得的成效，以及患者和社會的反映情況

1、對口支援

經過幾年來的努力，對口支援工作取得了良好的社會效益。我們充分利用醫院的科研教學優勢，以“選派專家下去帶教”和“接受人員來院進修”兩種途徑幫助基層衛生院培訓業務骨干。使受援單位的業務技術和管理水平進一步提高，服務進一步規范，真正做到“輸血”與“造血”并舉。通過結對幫扶，我院的醫療服務領域進一步拓展，城市優質衛生資源輻射全市各鄉村，使農村一些常見病、多發病就近得到了診治，使大部分急、難、危、重癥患者及時得到搶救，切實方便了群眾就診，節省了醫療費用。農民群眾的健康和防病意識增強，通過開展常見疾病預防、食品衛生、地方病防治等知識的普及宣傳，使當地群眾的健康意識有了較大程度的提高，進一步提高了公共衛生管理水平。

2、優質護理

通過開展優質護理工程，進一步改變觀念，讓護士回歸本職工作。全面優化護理模式，落實護理責任包干；優化患者服務流程，創建溫馨病房；改變護理工作模式，全方位解決病人的護理問題；落實基礎護理職責，公開護理服務內涵和項目；通過人性化服務溫暖患者及其家屬的心，真情付出主動服務，提高患者滿意度，同時也使得病房秩序進一步好轉。

3、門診預約

我院推出的電話號碼、身份證實名制預約、掛號，為醫院臨床醫療、病人信息管理、科研等帶來了極大便利。通過網絡預約掛號，一方面可以吸收溫州市優質客戶，另外可以通過鄉村互聯網，讓疑難重病人直接轉送到我院就診。通過網絡預約，截止09年底，我院和10多個基層衛生機構建立了雙向轉診機制，開通短短幾個月，就實現雙向轉診10余例，網絡預約500余例。

自我院推出看病預約服務以來，溫州多家、多種媒體進行了廣泛報道，受到了病人和社會的一致好評，看病難問題得到了一定程度的緩解。醫院自身也更好的優化了流程，原來門診面臨的每天忙閑不均、周一病人擁堵現象得到明顯改善，有效的保證了醫療安全，提高了運營效率。

4、臨床路徑

推行臨床路徑前期遇到不少困難，包括部分臨床科室不理解等，但我院逐步克服，先后成立組織機構，進行全院培訓和有關試點工作。實施診療過程的全程信息化控制和干預，達到減少質量波動，減少臨床工作的隨意性和人為性。目前，我院臨床路徑管理工作已經全面實現信息化。強制執行項目必須執行才允許進入下一步診療活動。實施臨床路徑管理工作以來，大部分病種的平均住院日和住院費用有所降低，患者滿意度有所提高，相關工作逐步完善中。

四、存在問題及下一步工作計劃

（一）存在問題

1、對口支援

在結對幫扶工作取得一些成效的同時也發現一些問題。如個別衛生院對幫扶工作重視程度有待加強；較多鄉鎮衛生院在建立農村健康檔案過程中因為資金匱乏的原因，使這一項較極其重要的工作臵于“擱淺”狀態；由于基層衛生院專業局限，經過幾次輪轉以后，下鄉的任務往往會在幾個主要科室重復，這給衛生支農人員的選派造成一定困難。

2、優質護理工程

在實施護理示范工程過程中，基礎護理工作包括日常的生活護理在重癥監護室由護士與護工完成是完全可以做到的。但普通病房日常生活護理都由護士及護工做是存在較大難度的，病人的洗澡難度最大，護士的主動服務意識不夠強，大部分的病人及其家屬對日常的護理由護士、護工擔任不愿意接受，人力資源的配臵及觀念的接受影響下一步工作的進一步開展。

3、門診預約

因我院空間有限，電話預約中心空間受到限制，設備、人員很難再增加配臵，電話預約服務處于供不應求狀態，而且目前我院預約信息系統尚未和公眾網實現數據直接對接，目前需要靠人工操作，每天將網上預約病人信息輸入到院內預約信息系統，所以外網預約功能受到極大限制。

4、臨床路徑

部分病種標準設立不符合我院專科情況，如腫瘤外科乳腺癌的治療，我院往往在手術后繼續住院化療，影響住院日期，急性闌尾炎一開始難以確定是單純性還是化膿性，而化膿性是要加強抗生素運用，單純性預防為主。部分軟件設計需改進。管理信息仍需完善，如增加相關數據分析功能等。

（二）下一步計劃

1、對口支援

（1）鞏固成果，不斷創新。繼續以進一步提高基層衛生的服務能力為目標，在幫助管理、提升技術上下功夫。

（2）加強培訓。切實從實際情況出發，按衛生院病人需求選派醫生下鄉開展義診、坐診和專題講座。今年重點培養基層醫務人員應急救治水平，以黨支部為單位落實工作任務，對七家衛生院的醫務人員實行基本急救知識培訓。繼續做好基層衛生院醫務人員和管理人員來院培訓工作。

（3）實行導師制。將衛生院醫務人員與我院專家骨干建立一對一導師制度，實行全程指導幫扶，切實提高醫務人員專業技術水平。

（4）探索做好雙向轉診與預約工作。

（5）定期到結對衛生院開展義診活動，送醫送藥方便當地百姓。

2、門診預約

（1）為進一步優化流程，我院擬推出“一卡通”預存款功能，病人看減少病人就診流程，環節看病難。在一卡通預存款功能的基礎上，將推出短信掛號（目前已推出）、短信預約門診醫生、檢查、化驗等功能。

（2）鑒于醫院自身能力的限制和人民群眾對預約服務的需求，醫院準備與社會機構合作開診預約服務，提高預約服務的可及性。目前已經與移動、電信開展合作細節的商定。